Vous êtes sur la page 1sur 7

GUÍA N° 7

GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN DVC

ASPECTOS GENERALES
El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una
parte del cerebro dando origen a una alteración de la perfusión hística cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el paciente
ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusión hÍstica.

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia

OBJETIVO
Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades
Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLI INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA CACIONES SEGUIMIENTO
ARIA IA

Alteración de la -El paciente - Evalue estado de conciencia.(escala - Hipertensión Coordinar con: Grado III Evidencia :
perfusión tísular mantendrá de coma de Glasgow) y pupilas. endocrane médico de - PA: 110/70 mmHg
cerebral relacionado una ana. guardia,
- Mantenga vía área permeable. - PAM > 90 mmHg. .
con interrupción o adecuada - Herniación
aumento del flujo perfusión - Aspire secreciones a demanda. cerebral. - SO2: >95%
venoso o arterial. tisular (GP A2). Personal de - FR: 14- 16 X'
cerebral laboratorio
- Administre O2 según necesidad.
(GP A1). radiólogo

- Colabore en la entubación
endotraqueal. AGA :
- Monitoree y controle funciones - PH :7.4 ±4
vitales, coloque oxímetro de pulso - PAO: 95mmHg
para valorar saturación de oxigeno. - CO2: 35-40mmHg
- Canalice vía endovenosa periférica Glasgow: ≥9
con catéter de grueso calibre y - Pupilas
administre solución salina según Isocoricas-
indicación médica. normoreactivas
- Mantenga al paciente en posición
semifowler (cabecera a 30°) y en
reposo estricto
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLI INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA CACIONES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Tome y monitoree gases


arteriales y electrolitos y agilice la
toma de muestra para hemograma,
bioquimica perfil de coagulación y
los que requiera el paciente.

- Administre medicamentos según


prescripción médica .
- Prepare al paciente para toma de
examenes especiales (TAC,Rayos x)
- Toma de EKG. (GP B1)
- Prepare físicamente al paciente para
SOP. según requerimiento
- Transporte al paciente adecuada
mente con personal médico,
enfermera, técnico con oxígeno y
maletín de vía aérea.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

Riesgo de -El paciente - Evalúe patrón respiratorio: Mantenga - Insuficiencia - Coordinar Grado II El paciente mantiene
aspiración R/C, mantendrá listo equipo para entubación. respiratoria intensivista la vía aérea
reducción del nivel las vías aguda. anestesista permeable libre de
- Coloque tubo de mayo
de conciencia. aéreas secresiones
- Aspire secrecienes a demanda y de - Neumonía
permeables
acuerdo a guía de procecimiento aspirativa.
( GP A2) - Atelectasía. - Saturación de
- Mantenga la cabeza en posición
neutra permitiendo la ventilación.
- Fisioterapia respiratoria: vibroterapia
(GP A5)
- Coloque SNG para evacuar conte
nido gástrico (GP C1 y C2),
Alteración del -El paciente ú i di escala
- Monitoree ió édi
de coma de - Lesiones - Coordinar Grado II El paciente evidencia
sensorio perceptual mantendrá Glasgow (GP E1) dérmicas. con emergen su integridad física.
sinestesico R/C. integridad - Mantenga vigilancia estricta sobre el cista, - Glasgow ≥9
Trastorno de la física. paciente. neurólogo y
función cerebral. - Brinde seguridad fisica(colocación neurociruja
de barandas) y mantenga alejado no de turno
objetos punzocortantes.
- Colocación mecanico-sujeción según
requerimientos evitando presión
excesiva.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Administre medicamentos según


prescripción medica (anticonvulsi
vantes).
Transtorno de la -El paciente - Coloque sonda foley con drenaje - ITU - Coordinar GradoII El paciente
eliminación urinaria mantendrá cerrado en fase aguda, - Alteración con el mantendrá una
y fecal R/C una posteriormente colocar colector de la médico diuresis de .5ml/kg/hr.
deterioro sensitivo y adecuada y/o pañales (GP D1). integridad tratante,
motor. eliminación - Observe características de la orina. de la piel. nutricionista
urinaria e y personal
intestinal - Tome muestra para análisis de orina. de labora Evaluación Diaria
- Aseo de genitales cada vez que se torio Integridad de la piel
requiera.
- Coordine y monitoree electrolitos
- Controle diuresis horarias las
primeras 24 horas.
Riesgo de lesión y/o -El Paciente - Movilize con frecuencia al paciente - Contrac - Coordinar Grado I -El paciente no
deterioro de la no cada 2 horas realizando fricciones y turas. con emergen evidencia lesiones
integridad cutánea evidenciara masajes utilizando lociones que no - Escaras. ciolo de tur corporales
R/C. Alteración de lesión y/o resequen la piel. no y medici
la movilidad o alteración de - Coloque dispositivos para mitigar na fisica y
inmovilización la integridad zonas de presión. rehabilita
física. cutánea. ción.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Realice baño de esponja del paciente


manteniendo ropa de cama limpia,
alisa y seca.

- Colocación sujeción mecánica


- Sujeción según requerimiento
evitando presión excesiva. (GP K)

- Valore y registre ulceras por decúbito.

Trastorno de la -El paciente - Explique al pacientes los - Ansiedad - Coordinar Grado I El paciente se
comunicación R/C mantendrá procedimientos que se le van a - Aislamiento evaluación comunica
afasia, déficit motor una realizar. por psicólo
y/o cognoscitivo. adecuada - Darle seguridad al paciente de que la - Depresión go de turno
comunicación comunicación que el establezca será
verbal y no entendida.
verbal - Coordinar
- Permanezca con el paciente y estar evaluación
atento a su intento de comunicación. médica fisi
- Proporciónele lápiz, papel, explicarle ca y rehabili
que estaremos atentos y podemos tación.
entenderlo a través de mímicas.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

Trastorno de la -El paciente - Mantenga al paciente con posturas - Anquilosa - Coordinar Grado II -El paciente mejora
movilidad física recuperará y fisiológicas. miento. con medi su movilidad
R/C, hemiplejia, mantendrá la - Evite movimientos exagerados. cina física y funcional.
debilidad y/o espasticidad rehabilitación
- Realice masajes en cada - Ulceras por
espasticidad. funcional
movilización. decúbito.
residual.

Déficit del auto -El paciente - Bríndele apoyo emocional - Depresión. - Coordinar Grado I -El paciente mejora
cuidado e imagen mejorará su - Mantenga al paciente con posturas - Aislamiento. con psicó su imagen corporal
corporal R/C imagen - Baja logo evidenciado por el
fisiológicas. -Coordine con
deterioro corporal autoestima. cuidado personal.
medicina
neuromuscular paulatinamen - Realice masajes en cada
movilizacion. física y
te.
rehabilitación
- Oriente a la familia.