SERVICE D'IMAGERIE MEDICALE

Chef de Service : Docteur Magali BARRAT

Février 2020

QUESTIONNAIRE AVANT UNE IRM

► Veuillez remetre ce questonnaire rempli et votre ordonnance à la secrétaire le jour de votre examen.

Prénom : …............................................................. Nom : …......................................................................................................

Date de naissance : …..... / …..... / …........... Poids : ….............. kg
Adresse : ….....................................................................................................................................................................................

Nous avons besoin de connaître vos antécédents (cochez la bonne réponse) :

TENUE AVEZ-VOUS DEJA PASSÉ UNE IRM ? Si oui, quand ? ….............................................................. □ Oui □ Non
L'IRM utlise un champ ETES-VOUS CLAUSTROPHOBE ? □ Oui □ Non
magnétque intense ETES VOUS PORTEUR D’UN PACEMAKER ? (ou pile cardiaque) □ Oui □ Non
qui nécessite le retrait
de tout objet ► Si oui, il vous est interdit de passer l’examen IRM
métallique pour passer ÊTES-VOUS PORTEUR D’UN NEUROSTIMULATEUR ? □ Oui □ Non
l'examen : bijoux,
TRAVAILLEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS TRAVAILLÉ AVEC DES METAUX ? □ Oui □ Non
barretes, lunetes,
prothèse auditve, AVEZ-VOUS REÇU DES CORPS ÉTRANGERS MÉTALLIQUES DANS LES YEUX ? □ Oui □ Non
appareil dentaire, AVEZ-VOUS ÉTÉ OPÉRÉ DE LA TÊTE, DES YEUX OU DES OREILLES ? □ Oui □ Non
souten gorge,
vêtements avec bouton ► Si oui, date de l’interventon ? : ……………...... (apportez votre compte-rendu opératoire)
ou fermeture éclaire, ÊTES-VOUS PORTEUR D’UN STENT OU D’UNE VALVE CARDIAQUE ? □ Oui □ Non
chaussures.
► Si oui, quelle est la référence du stent ou de la valve ? : ………..........................……………....
Pas de maquillage.
ÊTES-VOUS PORTEUR DE CLIPS MÉTALLIQUES (INTRACÉRÉBRAL, VASCULAIRE, AUTRE) ? □ Oui □ Non
Pas de laque sur les
cheveux. ► Si oui, date de l’interventon ? ............................................................................................
► Et dans quelle parte de votre corps ?..................................................................................
PRODUIT DE POUR LES FEMMES, ÊTES-VOUS PORTEUSE D’UN STÉRILET ? □ Oui □ Non
CONTRASTE
► Si oui, quelle est la référence du stérilet ? : ……………………………...........................................
Produit permetant un
ÊTES-VOUS PORTEUR D’UNE PROTHÈSE ARTICULAIRE ? □ Oui □ Non
meilleur contraste des
images. Son utlisaton ► Si oui, date de l’interventon ? .............................................................................................
sera décidée en cours ► Et dans quelle parte de votre corps ? ..................................................................................
d'examen.
ÊTES-VOUS PORTEUR D’UN APPAREIL DENTAIRE ? □ Oui □ Non
ÊTES-VOUS PORTEUR DE MATÉRIEL D'ORTHODONTIE ? □ Oui □ Non
RESULTATS
ÊTES-VOUS PORTEUR D’APPAREIL(S) AUDITIF(S) ? □ Oui □ Non
Votre compte-rendu
ÊTES-VOUS PORTEUR D’IMPLANT(S) COCHLÉAIRE(S) ? □ Oui □ Non
d'examen accompagné
des images imprimées ÊTES-VOUS PORTEUR DE BIJOUX, PIERCINGS, TATOUAGES, MAQUILLAGE PERMANENT ? □ Oui □ Non
sur papier seront ► Si oui, avertssez la secrétaire médicale
disponibles dans un
délai de 48h max. POUR LES FEMMES, AVEZ-VOUS UN RISQUE DE GROSSESSE ? □ Oui □ Non
Pour toute queston, ALLAITEZ-VOUS ACTUELLEMENT ? □ Oui □ Non
notre secrétariat est ► Si oui, avertssez la secrétaire médicale
ouvert du lundi au
ACCEPTEZ-VOUS L'INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE SI NÉCESSAIRE ? □ Oui □ Non
vendredi de 8h30 à
20h00 et le samedi de AVEZ-VOUS DÉJÀ EU UNE RÉACTION ALLERGIQUE AU PRODUIT DE CONTRASTE ? □ Oui □ Non
8h30 à 16h00. ÊTES-VOUS EN INSUFFISANCE RÉNALE ? □ Oui □ Non
Téléphone :
01.44.39.53.00 Pour les patents de +65 ans ayant eu une consigne du secrétariat (examens injectés) :
(Choix 1 puis 3) ► Fournir un résultat de clairance de la créatnine datant de moins moins de 3 mois

Date : Signature :