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SEXUALITE, IDENTITE, CANCER

Martine DERZELLE Institut Jean-Godinot REIMS

Pourquoi s’intéresser à cette question? Comment l’aborder?

Poumon

Sein

Colon/rectum

Estomac

Foie

40

Poumon Sein Colon/rectum Estomac Foie 40 (France, 2000) Hommes

(France, 2000)

Hommes

Prostate Col de l’utérus Oesophage Vessie Lymphomes non Hodgkiniens Lèvre-Bouche-Pharynx Leucémies Pancréas Ovaire Rein

Lèvre-Bouche-Pharynx Leucémies Pancréas Ovaire Rein Femmes 42 Incidence Mortalité Epidémiologie des

Femmes

42

Femmes 42

IncidenceMortalité

MortalitéIncidence

Epidémiologie des cancers

42 Incidence Mortalité Epidémiologie des cancers 30 25 20 15 10 5 0 5 Milliers 10

30

25

20

15

10

5

0

5

Milliers

10

15

20

25

30

20 15 10 5 0 5 Milliers 10 15 20 25 30 Evolution de l’incidence et

Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2000, InVS 2003

Epidémiologie

Réduction Réduction des des décès décès par par cancer cancer du du sein sein grâce grâce

aux aux progrès progrès réalisés réalisés durant durant les les trente trente dernières dernières

années années

CT adjuvante

Dépistage

ER.PR

Cyclophosphami

Tamoxifène

de adjuvant HER2

Taxanes

BRCA 1.2

Médecine

personnalisée

selon la génomique Trastuzumab

1.2 Médecine personnalisée selon la génomique Trastuzumab 1978 Tumorectomie Doxorubicine adjuvante 1992 Inhibiteurs de
1.2 Médecine personnalisée selon la génomique Trastuzumab 1978 Tumorectomie Doxorubicine adjuvante 1992 Inhibiteurs de
1.2 Médecine personnalisée selon la génomique Trastuzumab 1978 Tumorectomie Doxorubicine adjuvante 1992 Inhibiteurs de
1.2 Médecine personnalisée selon la génomique Trastuzumab 1978 Tumorectomie Doxorubicine adjuvante 1992 Inhibiteurs de

1978

Tumorectomie

Doxorubicine adjuvante

1992

Inhibiteurs de l’aromatase

2007

Prévention

Ganglion

Thérapies

sentinelle

ciblées

Ganglion Thérapies sentinelle ciblées Décroissance Décroissance de de la la mortalité

DécroissanceDécroissance dede lala mortalitémortalité

SABCS 2007 - D’après Osborne CK, opening remarks

Épidémiologie

Réduction Réduction récente récente de de la la mortalité mortalité (âges (âges : : 35-69 35-69

Royaume-Uni Royaume-Uni et et États-Unis États-Unis 1950 1950 2004) 2004)

Royaume-Uni 70 70 60 60 50 États-Unis 50 40 40 30 30 20 20 10
Royaume-Uni
70
70
60
60
50
États-Unis
50
40
40
30
30
20
20
10
Source : WHO mortality &
UN population estimates
10
0
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
Taux de mortalité pour 100 000 femmes
standardisés selon l’âge

SABCS 2007 - D’après Peto R et al., lecture plénière 1.

La sexualité est un phénomène complexe, sculpté par des facteurs personnels, culturels et sociaux

Une composante de l’identité du patient bouleversée par le cancer ?

Cas clinique

Mary ,41 ans Hystérectomie suivie de radiothérapie pour cancer de l’endomètre A récupéré de son intervention ,se porte bien physiquement Mariée depuis 10 ans,le sexe a toujours été pour elle et son mari important Elle rapporte une dyspareunie 3 semaines auparavant Elle est trop effrayée pour refaire un essai Elle est émotionnellement bouleversée ,s’inquiète pour son couple Elle dit ne pas avoir eu d’information sur le risque de dysfonction sexuelle et envisage une plainte…

PREVALENCE DE LA dysfonction sexuelle dans la POPULATION GENERALE

Etude NHSLS

Américains de18 à 59 ans

Prévalence des troubles :

31 % des hommes,

43 % des femmes

Facteurs associés:maladie,âge, ATCD trauma sexuel Pfizer Global Study

28 pays,âge 40 à 80 ans

Prévalence :1 homme sur 3, 1 femme sur 2

Dysfonction:éjaculation précoce, défaut de désir

Chez le patient ayant été atteint de cancer, la dysfonction sexuelle est plus souvent due à un impact du traitement qu’au cancer lui-même A l’exception de :

Prostate envahissant les nerfs de l’érection

Cancers gynécologiques

Patients les plus à risque du fait du traitement : tumeurs pelviennes Médicaments utilisés en cas de dépression, anxiété, douleur,nausées peuvent aussi être en cause

MODIFICATIONS CORPORELLES, UN DEFI A l’IDENTITE?

IMPACT DU CANCER

Fatigue, douleur, impotence fonctionnelle…

Cicatrices,défiguration ,cachexie, oedème altèrent…

capacité « d’être sexuel »

attraction du partenaire

A. Chez l’homme

Gynécomastie liée au traitement hormonal,ressentie comme une féminisation

Dysfonction érectile,perçue comme une perte de la masculinité

Réduction de la libido, moins d ’impact ?

A. Chez l’homme

Les hommes atteints de cancer de prostate sont les plus à risque de dysfonction sexuelle.

Dans une étude portant sur 31 742 personnes, les risques sont 10 à 15 fois plus élevés chez ce type de patients que chez les hommes du même âge (53 à 90 ans).

En dépit des améliorations récentes de la chirurgie et de la radiothérapie, des études de cohortes sur de larges populations suggèrent que 75 à 85 % des hommes traités pour un cancer de la prostate localisé auront un problème à long terme de dysfonctionnement érectile.

Ces troubles sont encore augmentés par l’impact du traitement hormonal sur le désir sexuel et l’excitabilité .

Chez l’homme

Autres traitements impliqués :

La cystectomie radicale pour cancer de la vessie donne des taux similaires de dysfonction érectile.

Le traitement du cancer colorectal a un impact dans une moindre mesure.

Dans le cancer du testicule, le curage ganglionnaire rétropéritonéal peut provoquer un phénomène d’éjaculation rétrograde. Les nouvelles techniques de dissection limitée permettent de préserver une éjaculation normale dans 75 à 90 % des cas.

La chimiothérapie peut probablement entraîner une baisse des taux sanguins de testostérone, facteur d’une perte d’intérêt sexuel.

Perception de la déprivation d’androgène(ADT)

Valeur péjorative de « l ’identité eunuque »

AUCOIN (Soc Sci med, dec 2006) propose de fonder une vision positive sur l’historique de la sexualité et de l ’importance sociale des eunuques

Selon GRAY(CanJ Urol,aug 2005) les patients refusent de se situer dans un sexe intermédiaire et ne se sentent ni moins masculins ni plus féminins

Pour OLIFFE(Soc Sci Med may 2005) la reconstruction de la masculinité varie grandement

Testicule :

RISQUES à long terme

Cancer secondaire: RR 1,43% Cancer controlatéral: 5% Toxicité gonadique :10 à15% Toxicité neurologique Toxicité rénale:8 à 56% Toxicité cardiovasculaire:

syndrome de Raynaud 20 à30 % Toxicité GI

Testicule :

RISQUES à long terme

Relation avec partenaire

Modification de l’image corporelle

Interventions psychologiques

B.Chez la femme pré-ménopausée

La chimiothérapie peut entraîner une suppression de la fonction ovarienne qui s’associe souvent à une dysfonction sexuelle avec perte du désir, sécheresse vaginale, dyspareunie.

Dans une étude chez 153 femmes traitées en situation préménopausale par chimiothérapie pour un cancer du sein 20 ans avant, 30 % d’entre-elles attribuent des problèmes sexuels aux traitements antérieurs du cancer.

Chez la femme ComplicationsComplications dede lala suppressionsuppression oestrogoestrogééniquenique

TROUBLES FONCTIONNELS SEXUELS

Ralentissement et réduction de la lubrification

Réduction de la réponse érotique

Réduction des sensations tactiles

Réduction de la capacité à déclencher un orgasme

Modifications anatomiques

Réduction pilosité pubienne

Réduction taille lèvres, clitoris

Réduction de la tumescence clitoridienne

Réduction de l’élasticité

Pas de contraction du rectum

D’après – Krychman ML., session orale

Chez la femme

Par contraste avec la chimiothérapie, l’hormonothérapie par Tamoxifène n’est pas associée à une diminution du désir sexuel, de l’excitabilité ou une altération de la lubrification.

En opposition aux idées reçues, la perte du sein par mastectomie n’est pas un facteur crucial de ce type de problème. Les comparaisons entre femmes ayant subi une mastectomie sans reconstruction et les femmes ayant bénéficié d’une chirurgie conservatrice ou d’une reconstruction ne retrouvent pas de différence significative dans la préservation de la fonction sexuelle ou de la satisfaction.

Evidence based medicine ?

« Une différence essentielle est observée en fonction du sexe » :

« Que ce soit chez les femmes en bonne santé ou chez les survivantes du cancer, la satisfaction sexuelle n’est pas étroitement liée au fonctionnement physique mais plutôt à la sensation de bien-être et à la qualité de la relation et de l’affectivité développée avec le partenaire. »

Intervention médicale pour troubles sexuels au cours du cancer :

un manque d’essais cliniques

Evaluation des interventions pour dysfonction sexuelle chez les patients atteints de cancer Analyse Cochrane

11 études portant sur 1 743 patients

Qualité des études pauvre

10 essais explorent les interventions pour dysfonction sexuelle chez les hommes pour les cancers de la prostate

1 essai s’intéresse au problème gynécologique post- radiothérapie dans les cancers du col de l’utérus

Seuls les inhibiteurs de phosphodiesterase semblent efficaces pour les troubles secondaires à la radiothérapie ou à la prostatectomie dans les cancers de la prostate.

De nouvelles évaluations sont nécessaires.

Survivantes du cancer du sein Symptômes rémanents

Sécheresse vaginale… Baisse de la libido… Fatigue… Bouffées de chaleur…

SABCS 2007 - D’après Loprinzi C et al., lecture plénière 5.

Chez la femme ComplicationsComplications dede lala suppressionsuppression oestrogoestrogééniquenique

ALTERNATIVES AU TRAITEMENT HORMONAL

CONSEIL NUTRITIONNEL

EXERCICE

ACUPONCTURE,YOGA

VENLAFAXINE(Effexor) a démontré une efficacité significative dans des essais randomisés contre placebo

VITAMINE E,ISOFLAVONES DU SOJA : pas d’effet démontré

D’après – Krychman ML., session orale

SoinsSoins dede supportsupport

9292

Impact du yoga sur la qualité de vie de patientes traitées par radiothérapie pour cancer du sein

patientes traitées par radiothérapie pour cancer du sein ASCO 2006 - D’après L. Cohen et al.,
patientes traitées par radiothérapie pour cancer du sein ASCO 2006 - D’après L. Cohen et al.,
patientes traitées par radiothérapie pour cancer du sein ASCO 2006 - D’après L. Cohen et al.,
patientes traitées par radiothérapie pour cancer du sein ASCO 2006 - D’après L. Cohen et al.,
patientes traitées par radiothérapie pour cancer du sein ASCO 2006 - D’après L. Cohen et al.,
patientes traitées par radiothérapie pour cancer du sein ASCO 2006 - D’après L. Cohen et al.,

ASCO 2006 - D’après L. Cohen et al., abstract 8505 actualisé

Épidémiologie

Variation de la libido depuis l’inclusion

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

de la libido depuis l’inclusion 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Période

Période 1

p = 0,58

Période 2

p = 0,71

Placebo9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Période 1 p = 0,58 Période

Testosterone5 4 3 2 1 0 Période 1 p = 0,58 Période 2 p = 0,71

SABCS 2007 - D’après Loprinzi C et al., lecture plénière 5.

Épidémiologie

Schéma de l’étude

8 semaines

Double aveugle

PlaceboSchéma de l’étude 8 semaines Double aveugle American ginseng 750 mg R American ginseng 1000 mg

Schéma de l’étude 8 semaines Double aveugle Placebo American ginseng 750 mg R American ginseng 1000
Schéma de l’étude 8 semaines Double aveugle Placebo American ginseng 750 mg R American ginseng 1000
Schéma de l’étude 8 semaines Double aveugle Placebo American ginseng 750 mg R American ginseng 1000
Schéma de l’étude 8 semaines Double aveugle Placebo American ginseng 750 mg R American ginseng 1000
Schéma de l’étude 8 semaines Double aveugle Placebo American ginseng 750 mg R American ginseng 1000
Schéma de l’étude 8 semaines Double aveugle Placebo American ginseng 750 mg R American ginseng 1000
Schéma de l’étude 8 semaines Double aveugle Placebo American ginseng 750 mg R American ginseng 1000
Schéma de l’étude 8 semaines Double aveugle Placebo American ginseng 750 mg R American ginseng 1000

American ginseng 750 mgSchéma de l’étude 8 semaines Double aveugle Placebo R American ginseng 1000 mg American ginseng 2000

R
R

American ginseng 1000 mg8 semaines Double aveugle Placebo American ginseng 750 mg R American ginseng 2000 mg SABCS 2007

American ginseng 2000 mgPlacebo American ginseng 750 mg R American ginseng 1000 mg SABCS 2007 - D’après Loprinzi C

SABCS 2007 - D’après Loprinzi C et al., lecture plénière 5.

Épidémiologie

Perception du bénéfice

35 30 25 20 15 10 5 0 Placebo 750 mg 1000 2000 mg mg
35
30
25
20
15
10
5
0
Placebo 750 mg
1000
2000
mg
mg
p = 0,58
p = 0,71

Perception d'une amélioration modérée ou importante (%)5 0 Placebo 750 mg 1000 2000 mg mg p = 0,58 p = 0,71 Patients

Patients satisfaits du traitement (%)d'une amélioration modérée ou importante (%) SABCS 2007 - D’après Loprinzi C et al., lecture

SABCS 2007 - D’après Loprinzi C et al., lecture plénière 5.

SABCS 2007 - D’après Loprinzi C et al., lecture plénière 5.

SABCS 2007 - D’après Loprinzi C et al., lecture plénière 5.

Barrières à la communication….

Point de vue du patient

L’enjeu vital

Point de vue du médecin

Embarras avec sa propre sexualité

Sous- estimation de l ’importance du trouble

Absence de formation

Sentiment d ’être intrusif

Attente d’une initiation par le patient

Concentration sur le traitement de la tumeur

Modèles pratiques d’information

PLISSIT Model

Permission au patient d’en parler

Li:limited information

SS:specific suggestion

IT intensive therapy BETTER Model

Bringing

Explaining

Telling

Timing

Education

Record

Autre cas clinique

Sylvie 48 ans,cadre d’entreprise Divorcée ,2 grands enfants,un nouveau compagnon Opérée par chirurgie conservatrice du sein droit Chimiothérapie adjuvante Radiothérapie adjuvante Ménopausée,résultats esthétiques satisfaisants Hormonothérapie Rapporte lors de la consultation de surveillance:dyspareunies itératives

ENQUETE NEAGO

Dysfonction sexuelle chez 40 à 100 % des femmes atteintes de cancer

Étude chez les gynécologues oncologues:

Moins de 50% demande renseignements sur sexualité chez nouveaux patients

80% ressentent n’avoir pas suffisamment de temps pour aborder les problèmes sexuels

Conclusion : nécessité de programmes d’information vis-à-vis de ces questions