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PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS

Diálisis peritoneal
MARTÍ PONS-ÒDENA, SUSANA RUIZ GARCÍA-DIEGO Y ELISABET ESTEBAN-TORNÉ
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Agrupació Sanitaria Sant Joan de Déu. Hospital Clínic. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
mpons@hsjdbcn.org; 30209srg@comb.es; eesteban@hsjdbcn.org

La técnica de diálisis peritoneal se fundamenta en el aprove- Puntos clave


chamiento de la serosa peritoneal que funciona como una mem-
brana semipermeable permitiendo el paso libre de agua y solu- La diálisis peritoneal es una técnica de depuración
tos de pequeño tamaño. El proceso dialítico se produce en la extrarrenal que no precisa por sí misma acceso
vascular ni depende de la estabilidad hemodinámica del
cavidad peritoneal haciendo circular el líquido de diálisis a tra-
paciente.
vés del catéter insertado. La diálisis peritoneal ofrece ventajas
respecto de los otros sistemas de diálisis como ser una técnica La colocación del catéter peritoneal en el paciente
sencilla, económica, sin necesidad de equipamientos especiales, agudo puede realizarse por técnica de Seldinger o
y que además raramente alterará la situación hemodinámica del por disección; en el paciente crónico se realizará
mediante minilaparatomía para valorar si es necesaria
paciente. Como inconvenientes cabe destacar un menor rendi-
una omentectomía y con una tunelización subcutánea
miento y velocidad que otras técnicas de depuración extrarrenal. para minimizar el riesgo de fugas. La selección del
catéter dependerá de la indicación y la técnica de
implantación escogida. El uso de catéteres rígidos se
FUNDAMENTOS asocia a mayor número de complicaciones.

Es una técnica útil en el paciente agudo, pero cabe


Durante la diálisis se realiza la depuración sanguínea de solutos destacar su interés, en especial en el paciente
y toxinas utilizando el peritoneo como membrana semipermea- crónico por la comodidad y seguridad durante la edad
ble y una solución dializante que se infunde a la cavidad perito- pediátrica.
neal. El principio general de la diálisis se basa en las propieda-
Su eficacia viene determinada por el volumen y las
des de las membranas semipermeables para difusión de agua y
características de líquido de diálisis que se haga
solutos, por las cuatro leyes que rigen el intercambio: ósmosis, circular por la cavidad peritoneal.
difusión, convección y ultrafiltración. El propósito final del la-
vado con el líquido de diálisis no es lograr un equilibrio entre Las complicaciones más frecuentes suelen ser
ella y el plasma por lo que se necesita añadir una sustancia que mecánicas (obstrucción del catéter por epiplón,
fugas alrededor del punto de inserción) o infecciosas
favorezca un gradiente osmótico que facilite la difusión de so-
(peritonitis).
lutos, que tenga a su vez un lento tránsito hacia el intersticio y
el plasma, para que pueda producir una depuración convectiva
y, lo más importante, una ultrafiltración que permite la extrac-
ción de agua. La ultrafiltración dependerá de las concentracio-
nes crecientes de dextrosa y la reducción de los tiempos de per- diafragmática1,2; y fuera del período neonatal el paciente porta-
manencia (mayor velocidad de recambio)1. dor de derivación ventriculoperitoneal, cirugía abdominal re-
ciente o herida abdominal abierta, sospecha de adherencias pe-
ritoneales múltiples por cirugías anteriores, enfermedad de
INDICACIONES Crohn y carcinomatosis peritoneal (tabla 2).

En ellas distinguimos tanto causas renales (insuficiencia renal


aguda, tanto desde un punto de vista clínico, deterioro neuroló- INSERCIÓN DEL CATÉTER
gico, sobrecarga hipertensiva, hemorragia digestiva, como bio- DE DIÁLISIS
químico) o causas extrarrenales, tóxicos, alteraciones del meta-
bolismo, insuficiencia cardíaca congestiva (tabla 1). Lugar de inserción

– Menores de 15 días: se coloca entre los 2/3 superior y el 1/3


CONTRAINDICACIONES inferior de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca antero-
superior izquierda ya que en estos pacientes la situación de la
Aunque algunos autores relativizan la presencia de contraindi- vejiga es más alta.
caciones absolutas, existen situaciones en las que los riesgos pa- Mayores de 15 días: entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores de
recen inaceptables en pleno siglo XXI; en el período neonatal po- la línea que une el ombligo con la sínfisis del pubis. Material ne-
dríamos destacar el onfalocele, la gastrosquisis y la hernia cesario (tabla 3).

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Técnica controlar la existencia de hemorragias. En lactantes o pacientes


– Asegurarse previamente que la vejiga esté vacía (sonda de Fo- con problema respiratorios se utilizan volúmenes menores.
ley) para evitar su perforación. Hay que intentar el máximo volumen posible ya que volúmenes
– Sonda rectal previa para vaciar aire. más bajos al óptimo limitan la depuración y la ultrafiltración.
– En niños puede ser prudente, antes de colocar el catéter, in-
yectar en el peritoneo 20 ml/kg de líquido de diálisis, en el mis- Tiempo entrada/tiempo de permanencia/tiempo de drenaje
mo punto en que se introducirá éste, utilizando una aguja de
punción lumbar (21 gauches), lo que disminuye el riesgo de Entrada. El volumen entra por la fuerza de la gravedad con la
perforación intestinal o aórtica. bolsa ampliamente abierta. Un tiempo de entrada superior al
– La técnica más habitual es tipo Seldinger: punción con aguja, esperado (10 min) indica obstrucción del catéter. Es aconseja-
paso de una guía metálica a través de ésta, paso de un dilatador ble calentar el líquido (a temperatura corporal, 37º C), especial-
tras retirar la aguja y finalmente colocación y fijación del catéter. mente en el lactante para evitar una caída brusca de la tempera-
- Una vez efectuada la punción dirigir el catéter de diálisis ha- tura central; se aconseja calor seco (lámpara de infrarrojos), y no
cia el saco de Douglas. al “baño de María”, ya que aumenta el riesgo de peritonitis.
- En aquellos pacientes en que coloquemos catéteres rígidos Pe-
ritocath® o blandos tipo Tenhkoff (Cruz®) se realizará por di- Permanencia. El tiempo de permanencia afecta tanto a la depura-
sección o minilaparotomía por el cirujano. En el paciente cró- ción como a la ultrafiltración. Las moléculas pequeñas se depuran
nico se realizará mediante minilaparatomía para valorar si es rápidamente y tanto más cuanto mayor sea el flujo de líquido, su
necesaria una omentectomía y con una tunelización subcutánea depuración se ve más favorecida con un mayor número de ciclos
para minimizar el riesgo de fugas. que con un aumento del tiempo de permanencia, por tanto tiem-
pos largos no se justifican (tabla 4). El tiempo de permanencia
puede oscilar entre 20 min en pacientes agudos a horas en pa-
METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS cientes en programa de diálisis peritoneal domiciliaria (CAPD).

Intercambio de volumen
Según el tamaño de la cavidad abdominal: 40-60 cc/kg; máxi- Tabla 2. Contraindicaciones de la diálisis peritoneal
mo de 2 l.
Los 10 primeros ciclos de pases se puede reducir el volumen a
Contraindicaciones absolutas
20-30 cc/kg pases rápidos para evitar obstrucción del catéter y
Heridas abdominales con drenaje
Malformaciones: onfalocele, gastrosquisis,
Tabla 1. Indicaciones genéricas de la diálisis peritoneal hernias diafragmáticas

Contraindicaciones relativas
Causas renales
Adherencias peritoneales extensas que tabiquen la cavidad
• Insuficiencia renal aguda (IRA) peritoneal
Indicaciones clínicas Hernias inguinales o de la pared abdominal
Deterioro del estado neurológico
Dilataciones del tubo digestivo
Sobrecarga de volumen y/o encefalopatía hipertensiva
Hemorragia gastrointestinal por disfunción plaquetaria crónica Hemorragias peritoneales graves y persistentes
Síndrome hemolítico-urémico Postoperados de colostomía e ileostomía
Indicaciones bioquímicas Enfermedades vasculares sistémicas
BUN > 125-150 mg/dl Hemorragia abdominal
K > 7 mEq/l
Intervenciones abdominales recientes o pacientes que van a
Bicarbonato < 12 mEq/l sufrir cirugía abdominal
Alcalosis metabólica
Niños portadores de válvula de derivación ventrículo-
Ácido úrico > 20 mg/dl
peritoneal
Na > 180 mEq/l
Hematoma retroperitoneal, neoplasias abdominales
• Insuficiencia renal crónica generalizadas
Causas no renales Ascitis a tensión
• Insuficiencia cardíaca congestiva resistente a tratamiento Poliquistosis renal
médico
Piodermitis o celutitis de la zona de punción
• Intoxicaciones por fármacos dializables
Anastomosis vascular intraabdominal reciente
Litio, salicilatos, etanol, metanol, etilenglicol,
aminoglucósidos Perforación diafragmática

• Alteraciones congénitas del metabolismo Enfermedad pulmonar grave


Hiperamoniemia, etc. Hipercatabolismo

• Hipotermia accidental Enfermedades abdominales no catalogadas

BUN: nitrógeno ureico en sangre.

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Drenaje. Depende del tamaño del paciente y del volumen del Normalmente se utiliza la solución de glucosa al 1,5%. No es
líquido de diálisis. Se recomiendan unos 15 min, pero en niños aconsejable conseguir concentraciones intermedias de glucosa
mayores puede llegarse a unos 20 min. Mientras el líquido sa- añadiendo glucosados hipertónicos, ya que se incrementa el
le de forma continua se ha de parar el drenaje y no esperar a las riesgo de infección pudiéndose obtener igualmente intercam-
fases de goteo lento, porque así se facilita la entrada del epiplón biando las concentraciones estándares en función del balance
en los agujeros del catéter y la obstrucción del mismo. Tiem- que se vaya logrando (que tenemos que asimilar al de una diu-
pos mayores al esperado han de hacer sospechar la existencia de resis convencional)4. La osmolaridad del líquido de diálisis de-
una obstrucción del catéter1,3. be ser 30-50 mOsm superior a la del plasma, pero sin superar
los 500 mOsm. Si se desconoce la osmolaridad plasmática pue-
Composición del líquido de diálisis de calcularse con la siguiente fórmula:
Existen composiciones estándar. La glucosa es el principal
agente osmótico; su concentración es variable, así existen al mOsm/l plasma = mEq/l Na X 2 + (Urea mg % × 10/28) +
1,5%, 2,5%, 3,5% y 4,25%. A mayor concentración de glucosa, (glucemia mg% × 10/180)
mayor velocidad de ultrafiltración. Las concentraciones de glu-
cosa elevadas pueden producir hiperglucemias. Por otra parte, Duración del tratamiento y número de ciclos
la carga de carbohidratos supone un incremento de la produc- Se realizan ciclos seguidos hasta que se haya conseguido el ob-
ción de CO2 y consecuentemente puede crear una mayor de- jetivo deseado; en unas ocasiones (fallo cardíaco con edema
pendencia del ventilador en el paciente intubado. pulmonar), eliminar gran cantidad de agua; en otras normali-
zar el K; en otras obtener una “diuresis” efectiva; en otras una
corrección metabólica, eliminación de tóxicos, etc. A medida
Tabla 3. Material necesario para la diálisis peritoneal que van disminuyendo las necesidades de la depuración se pue-
de incrementar el tiempo de permanencia.
Preparación de la diálisis
Aditivos
Tallas y gasas estériles
Cuanto menos se manipule la bolsa mejor.
Guantes, bata, mascarilla, gorro
– Heparina: 0,5 U/ml. Se añade siempre.
Pinzas
– K: el líquido de diálisis no contiene K; se añaden 3mEq/l,
Calor
cuando la caliemia está estabilizada.
Anestesia local
– Insulina: para corrección de hiperglucemias verdaderas y sig-
nificativas. Absorción eficaz.
Jeringa de 10 ml
– Antibióticos.
Aguja hipodérmica
– Aminoácidos (beneficio nutritivo); absorción y transporte di-
Mepivacaína al 1%
recto a hígado vía porta.
Punción del enfermo
– Calcitriol: evita la osteodistrofia renal en pacientes crónicos.
Bisturí de hoja fina (15)
Tijeras finas, curvadas, de punta roma
Gasas, esparadrapo, porta-agujas, hilo de sutura
MONITORIZACIÓN
Catéter y trocar de diálisis peritoneal: tipos de catéteres: Los aspectos a monitorizar en los pacientes en tratamiento con
Duros: diálisis peritoneal se detallan en la tabla 51.
Cook®: técnica de Seldinger 2 tamaños: 15 y 20 French
Peritocat®: técnica por disección: 2,5 × 3,5 × 280 mm
(niños mayores, adultos); 1,5 × 2,7 × 200 mm (niños Tabla 4. Parámetros que determinan la eficacia de la diálisis
pequeños). En desuso actualmente peritoneal
Blando:
Cruz® (Tenhkoff, o cola de cerdo). Técnica por
Factores dependientes de la membrana
disección. Indicado cuando se prevé diálisis de más
larga duración. Es de silicona. Tiene más orificios y se Área del peritoneo vascular
obstruye menos Tamaño y número de los poros capilares

Factores vasculares
Material de diálisis
Flujo de los capilares peritoneales
Solución de diálisis Volumen esplénico
Equipo de diálisis y tubo espiral
Factores que dependen del soluto
Recipiente graduado para drenaje
Tamaño, carga y configuración de los solutos
Gráfica de control
Gradiente de concentración
Heparina al 1%
Factores que dependen de la diálisis
Jeringa de 20 ml
Volumen
Reloj de alarma de tiempos programables
Tiempo
Sistema calefactor
Composición

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PROBLEMAS Y COMPLICACIONES de los autores rellenan de activador tisular del plasminógeno re-
combinante (r-TPA) el volumen del catéter con una concentra-
Mecánicos ción de 1 mg/ml durante un período de 1-2 h5.
Son los más frecuentes: – La falta de recuperación del líquido puede deberse a un acu-
mulo en pulmón: se aconseja la elevación de la cama6.
1. La obstrucción es tal vez la complicación más habitual, que – Finalmente, si todo ha fallado se debe volver a colocar un nue-
provoca un mal funcionamiento del catéter y un bajo rendi- vo catéter.
miento de la depuración renal; se debe sospechar ante un dre- – La extravasación del líquido dializante en el tejido subcutáneo
naje inadecuado (si se recupera menos del 80% del líquido in- con edema de la pared y de la zona genital se debería a una ma-
fundido) y puede deberse a: la colocación del catéter, insuficientemente introducido.
– Las fugas alrededor del agujero de inserción aumentan el ries-
– Acodamiento de los extremos. go de peritonitis; en general, la sutura adecuada minimizará es-
– Taponamiento por coágulos de fibrina o sangre (sospecha de tas pérdidas.
infección). – La perforación de la vejiga o el recto si no son debidamente
– Mala posición o emigración del catéter. vaciados antes puede producirse durante la cateterización; se
– Obstrucción por epiplón. detectará rápidamente al observarse salida de líquido abundan-
te por recto o sonda vesical al iniciar los pases.
El manejo conlleva revisar todas estas posibles hipótesis: – La presencia de dolor progresivo al introducir el líquido es un
signo de infección, pero también puede deberse a la tempera-
– Lavar el catéter con suero estéril (cada manipulación del ca- tura o pH del líquido. Algunos autores añaden bicarbonato al
téter supone un riesgo de peritonitis). En caso de tratarse de fi- líquido de diálisis para minimizar los síntomas.
brina puede ser útil la irrigación con fibrinolíticos. La mayoría – El sangrado se presenta raramente, pero debe vigilarse espe-
cialmente en pacientes plaquetopénicos (síndrome hemolítico
urémico)7.
Tabla 5. Monitorización en diálisis peritoneal
Inflamatorios: peritonitis
Control riguroso de entradas y salidas con balance
Pueden ser bacterianas, fúngicas, alérgias o químicas. La perito-
después de cada ciclo. En los primeros pases el balance nitis bacteriana puede diagnosticarse por la existencia de más de
acostumbra ser positivo. Si dos balances seguidos son 100 neutrófilos/mm3, dolor abdominal, líquido de diálisis tur-
positivos, plantearse cambio de líquido de diálisis bio. La existencia de fiebre no es un dato fiable y los cultivos
Tira reactiva urinaria del líquido de diálisis cada 12 h pueden ser negativos. La peritonitis fúngica tiene especial gra-
Cultivos de líquido peritoneal, mínimo de uno al día vedad por su mayor incidencia de fibrosis, con el consiguiente
riesgo de perder la posibilidad de realizar CAPD si el paciente
Monitorización de constantes frecuencia cardíaca,
respiratoria y presión arterial horarias entra en insuficiencia renal crónica, o tener que pasar a progra-
ma de hemodiálisis si ya es nefrópata crónico.
Temperatura central y periférica/4 h
Los signos de sospecha más habituales son: fiebre y escalofríos,
Electrocardiograma, sobre todo en postoperatorio dolor abdominal acompañado a veces de náuseas, vómitos y dia-
cardíaco o niños digitalizados
rrea; el líquido peritoneal estará más turbio (presencia de microor-
Control de la presión venosa central ganismos en el Gram, posteriormente cultivos positivos, elevación
de las proteínas [4 g/l] y leucocitos [100% de polimorfonucleares])
y en el hemograma aparece leucocitosis.
Tabla 6. Antibioterapia en la peritonitis Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus
(aureus, epidermis), Pseudomonas, Candida, Streptococcus
Fármacos iniciales Dosis iniciales Dosis de mantenimiento viridans o gérmenes intestinales1.

Cefoxitina 500 mg/l 250 mg/l Tratamiento


Tobramicina 1,35 mg/kg/l 8 mg/l
La infección suele responder a la antibioterapia intraab-
dominal en 7-14 días sin necesidad de retirar el catéter.
Según cultivo y antibiograma Dosis iniciales Dosis de mantenimiento La infección fúngica sí precisa retirada de catéter y ad-
ministración de anfotericina intraperitoneal. Otros tra-
Ampicilina 500 mg/l 50 mg/l
tamientos adyuvantes son:
Cloxacilina 1.000 mg/l 100 mg/l

Ticarcilina 1.000 mg/l 100 mg/l


– Proseguir con los intercambios de diálisis
– Heparina 1.000 U/l de líquido de diálisis.
Cotrimoxazol 400/80 mg/l 25/5 mg/l – Reducir los volúmenes de lavado para mejorar el bie-
Clindamicina 300 mg/l 50 mg/l nestar del paciente.
– Cambiar a cada 4-6 h la duración de los pases, y con-
Amikacina 250 mg/l 50/l
tinuar hasta que la solución sea estéril durante 4 días más.
Penicilina 1 millón U/l 500 millones U/l – Antibioterapia: inicialmente, sólo un antibiótico (ta-
bla 6)8.

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Prevención 4. •Nephrol.
Schroder CH. New peritoneal dialysis fluids: practical use for children. Pediatr
2003;18:1085-8.
El uso de mupirocina profiláctica en la mucosa nasal del pa- 5. Zorzanello MM, Fleming WJ, Prowant BE. Use of tissue plasminogen activator in
ciente y los cuidadores en CAPD se ha sustituido en algunos peritoneal dialysis catheters: a literature review and one center’s experience. Nephrol
Nurs J. 2004;31:534-7.
centros por la administración de la mupirocina en el punto de 6. Szeto CC, Chow KM. Pathogenesis and management of hydrothorax complicating
inserción del catéter peritoneal, obviando la necesidad de con- peritoneal dialysis. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:315-9.
7. Mital S, Fried LF, Piraino B. Bleeding complications associated with peritoneal dialy-
trolar el estado de portador. sis catheter insertion. Perit Dial Int. 2004;24:478-80.
En los pacientes con alto riesgo de contraer una peritonitis por ■ ••
8. Strippoli GF,Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC. Antimicrobial agents for
preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev.
Candida (inmunodeprimidos, tratamiento prolongado con an- 2004;(4):
tibióticos y aquellos con peritonitis bacteriana recidivante) es ■9. Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). Evidence for peritonitis tre-
atment and prophylaxis: The influence of peritoneal dialysis systems and solutions on
adecuado administrar nistatina a 10.000 U/kg/día para minimi- the incidence of peritonitis and catheter-related infections. Nephrology (Carlton).
zar esta posibilidad8-11. 2004;9 Supl 3:S41-4.
10. •Piraino B. New insights on preventing and managing peritonitis. Pediatr Nephrol.
2004;19:125-7.
Metabólicos 11. •Sansone G, Cirugeda A, Bajo MA, Del Peso G, Sanchez Tomero JA, Alegre L, et
al. Clinical practice protocol update in peritoneal dialysis-2004. Nefrologia.
– Hiperglucemias: insulina intraperitoneal: 4-5 U/l con líquido 2004;24:410-45.
dextrosa al 1,5%; 5-7 U/l con dextrosa al 2,75%; 7-10 U/l con
dextrosa al 4,25%. La hiperglucemia disminuye la ultrafiltración.
– Hipopotasemia.
– Pérdidas proteicas (más elevadas si presenta peritonitis). BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
– Hipernatremia por pérdida excesiva de agua.
Piraino B. New insights on preventing and managing peritonitis.
– Alcalosis metabólica por pérdida de hidrogeniones. Pediatr Nephrol. 2004;19:125-7.
Revisión de las actuaciones más eficaces (profilaxis
Pulmonares antiestafilocócica, entrenamiento de la familia, profilaxis
– Disminución de la capacidad vital. antifúngica en pacientes de alto riesgo) para reducir la
– Atelectasias basales. incidencia de peritonitis en los niños en programa de diálisis
peritoneal crónica.
– Hidrotórax.
– Edema pulmonar.
Sansone G, Cirugeda A, Bajo MA, Del Peso G, Sánchez Tomero JA,
Alegre L, Hernandez Y, et al. Clinical practice protocol update in
Cardiovasculares peritoneal dialysis-2004. Nefrologia. 2004;24:410-45.
– Concentración volumen, disminución de la presión arterial. En este artículo se presentan protocolos de actuación en forma
– Fallo cardíaco. algorítmica para los problemas de manejo en la diálisis
peritoneal crónica ambulatoria en el adulto; es una
– Incremento agudo de la presión sanguínea. información extrapolable en algunas situaciones a la diálisis
peritoneal en el paciente agudo pediátrico.

BIBLIOGRAFÍA Schroder CH. New peritoneal dialysis fluids: practical use for children.
Pediatr Nephrol. 2003;18:1085-8.
Revisión clara y razonada sobre las características ideales de
los líquidos de diálisis peritoneal en el niño.

Zorzanello MM, Fleming WJ, Prowant BE. Use of tissue plasminogen


activator in peritoneal dialysis catheters: a literature review and one
• Importante •• Muy importante center’s experience. Nephrol Nurs J. 2004;31:534-7.

■ Metaanálisis Se presenta la experiencia de los autores y una revisión de la


bibliografía sobre el uso de fibrinolíticos (r-TPA [activador
1. •• Daugirda J, Blake P, Ing T. Manual de Diálisis 2.ª ed. Barcelona: Ed. Masson; 2003.
2. Haycock GB. Management of acute and chronic renal failure in the newborn. Semin
tisular del plasminógeno]) para rescate de catéteres de diálisis
obstruidos por fibrina. La mayoría de los autores rellenan el
Neonatol. 2003;8:325-34. volumen del catéter con una concentración de r-TPA de 1
3. Locatelli F, Buoncristiani U, Canaud B, Kohler H, Petitclerc T, Zucchelli P. Dialysis
dose and frequency. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:285-96.
mg/ml durante un período de 1-2 h.

An Pediatr Contin. 2006;4(2):129-33 133