(à cocher, compléter, signer et renvoyer à chantonsbrassens@midilibre.com)
à compléter et à signer par les deux parents
Parent 1 Parent 2 Nom / Prénom : Nom / Prénom : ………………………………………….………… ………………………………………….………… ………………. ………………. Représentant légal de : Représentant légal de :
Nom et prénom de l’enfant mineur :
…………………….………………………………………………………………. Demeurant : …………………………………………………………………………………………………………… …..………….. Date de naissance : …………………………………………………………………………………………….……………… …….
❑ Autorise Midi Libre, à utiliser les images ❑ Autorise Midi Libre, à utiliser les images transmises dans la cadre du concours transmises dans la cadre du concours organisé pour le centenaire de Georges organisé pour le centenaire de Georges Brassens. La présente autorisation Brassens. La présente autorisation comprend la reproduction, la publication comprend la reproduction, la publication et la diffusion des images sous leur et la diffusion des images sous leur forme initiale ou après adaptation pour forme initiale ou après adaptation pour des raisons techniques, par tout procédé, des raisons techniques, par tout procédé, sur tous les supports de Midi Libre, sans sur tous les supports de Midi Libre, sans limitation de durée et à titre gracieux. limitation de durée et à titre gracieux.
Date : Date : …………………………………………………… …………………………………………………… ….…. ….…. Signature Signature
