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AUTORISATION PARENTALE

(à cocher, compléter, signer et renvoyer à chantonsbrassens@midilibre.com)

à compléter et à signer par les deux parents

Parent 1 Parent 2
Nom / Prénom : Nom / Prénom :
………………………………………….………… ………………………………………….…………
………………. ……………….
Représentant légal de : Représentant légal de :

Nom et prénom de l’enfant mineur :


…………………….……………………………………………………………….
Demeurant :
……………………………………………………………………………………………………………
…..…………..
Date de naissance :
…………………………………………………………………………………………….………………
…….

❑ Autorise Midi Libre, à utiliser les images ❑ Autorise Midi Libre, à utiliser les images
transmises dans la cadre du concours transmises dans la cadre du concours
organisé pour le centenaire de Georges organisé pour le centenaire de Georges
Brassens. La présente autorisation Brassens. La présente autorisation
comprend la reproduction, la publication comprend la reproduction, la publication
et la diffusion des images sous leur et la diffusion des images sous leur
forme initiale ou après adaptation pour forme initiale ou après adaptation pour
des raisons techniques, par tout procédé, des raisons techniques, par tout procédé,
sur tous les supports de Midi Libre, sans sur tous les supports de Midi Libre, sans
limitation de durée et à titre gracieux. limitation de durée et à titre gracieux.

Date : Date :
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Signature Signature

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