L’utilisation des indicateurs de

la performance pour améliorer

les systèmes de santé
Sheila Leatherman
Center for Health Care Policy and Evaluation, Minnéapolis, MN
Nuffield Trust, Londres, Grande-Bretagne
School of Public Health, University of North Carolina
Thèmes généraux

• Un cadre conceptuel
• Le rôle des rapports publics
• L’utilisation des indicateurs de performance
• Aller de l’avant : quoi faire ?
Évaluation de la performance et cycle
de production des rapports
• Établissement des objectifs
• Adoption de mesures et d’indicateurs spécifiques
• Analyse de la performance

• Production de rapports sur les données (rapports publics et

confidentiels)

• Interventions systématiques d’implantation et d’amélioration

• Suivi et rétroaction (feed-back)

 Organisation et intégration de la
performance
Niveau national
Formulation de
la politique et
infrastructure

Niveau régional
Suivi de la performance
Macrogestion

Gestion des opérations Niveau institutionnel

Exercice des pouvoirs

Niveau individuel Disposition du service clinique

Responsabilités individuelles
Organisation et intégration de la
performance

Formulation de
la politique et
infrastructure
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Suivi de la performance

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Macrogestion

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Gestion des opérations

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Exercice des pouvoirs

Disposition du service clinique

Obligations individuelles
Domaines de la performance
Aux niveaux de la population et de l’individu
– Efficacité
– Efficience
– Équité
– Réactivité
– Pertinence
– Sécurité

Qualité
Qualité

« Le degré auquel les services offerts

aux individus et à la population augmentent
la probabilité des résultats espérés en santé
et correspondent aux connaissances actuelles
des professionnels »

Définition de l’IOM (Institute of Medecine)

Utiliser les indicateurs de
performance pour améliorer les
systèmes de santé

• Mesure systémique et standardisée de la

performance
• Production de rapports publics sur les
données
• Utilisation des données sur la performance
pour accélérer les transformations positives
Pourquoi produire des rapports sur la
performance ?

• Suivi de la performance pour en arriver à une

réglementation
• « L’ère de l’information »
• Couverture médiatique
• Érosion de la confiance du public
• Popularisation du concept de
« responsabilité »
Préoccupations concernant la qualité

Préoccupations des médecins (1999-2000)

• Sondage mené dans cinq pays (Australie, Nouvelle-Zélande,
Grande-Bretagne, Canada et États-Unis)
• Proportion de médecins affirmant que leur aptitude à fournir des
soins de qualité se détériore après une période de cinq ans :
– Australie 38 %
– Canada 50 %
– Nouvelle-Zélande 53 %
– Grande-Bretagne 46 %
– États-Unis 57 %
Préoccupations concernant la qualité

Préoccupations du personnel infirmier

(1998-1999)
• Sondage mené dans cinq pays (Canada,
Allemagne, Écosse, Grande-Bretagne et
États-Unis)
• De 17 à 44 % des répondants ont remarqué
une détérioration de la qualité au cours de la
dernière année
Préoccupations concernant la qualité

Préoccupations du public (1998)

• Sondage mené dans cinq pays (Australie,
Canada, Nouvelle-Zélande, Grande-Bretagne
et États-Unis)
• Dans une très grande majorité, les répondants
ont affirmé que les réseaux de santé
nécessitaient « des changements
fondamentaux ou une révision en
profondeur »
Pour fins théoriques : les rapports
publics

• Réglementation
• Décisions d’achat ou de commande
• Facilitation du choix ou de la sélection pour
les consommateurs
• Changement de comportement dans les
réseaux et chez les fournisseurs de soins
• Responsabilité
 Responsabilité : modèles

Concept Méthodes d’assurance

de la responsabilité

Professionel Les patients reçoivent Permis d’exercer, certification,

les services d’un professionel poursuite pour négligence

Économique Les soins de santé sont une Choix et « sortie »

marchandise dans un marché
réglementé

Politique Les citoyens reçoivent un Pression exercée par

bien public offert par le le gouvernement pour la
gouvernement mise en place de réformes
Adapté de Emanuel et Emanuel
Annals of Internal Medicine, 15 janvier, 1996
Rapports sur la performance

• Rapports de qualité nationale

• « Fiches de rendement »
• Système de classement selon la performance
• Profils des fournisseurs de soins
• Presse grand public : campagne dans les
médias
• Initiatives commerciales
État de la situation

• Mesure et rapports publics inévitables

• Recherche inadéquate sur l’évaluation - qu’est-ce qui
fonctionne ?
• Défi : trouver le moyen d’aller de l’avant de façon
responsable
 Buts de la divulgation de
l’information au public
Réglementation Achat Facilitation du Changement de Responsabilité
choix pour le comportement
consommateur dans les réseaux
et chez les
fournisseurs
Public

Fournisseurs

Acheteurs

Décideurs
Indices de l’efficacité des rapports
sur la performance : États-Unis

• Public
• Fournisseurs de soins
• Acheteurs - payeurs
• Décideurs
Le public
Preuves touchant les États-Unis

• Sous-utilisation des données sur la performance

• Majeure partie des données conçues pour d’autres fins
• Données difficilement comprises ou matières à
poursuite
• Données peu évidentes (ex: taux de mortalité à la suite
d’un pontage aorto-coronarien par greffe [PACG])
• Absence de motivation; impression que les soins
individuels sont adéquats
 Les fournisseurs de soins
Preuves touchant les États-Unis

• Les institutions (hôpitaux, systèmes) tiennent

compte des données et les utilisent pour :
– Améliorer l’efficacité des soins
– Identifier ceux dont la performance est piètre
– Modifier le processus de réponse aux plaintes

• Les fournisseurs individuels ont une moins grande

tendance à tenir compte des données
Étude de cas : rapport new-yorkais
sur la performance

• Rapport public sur le risque rajusté de

mortalité à la suite d’un PACG
• New-York a montré le plus bas taux de risque
rajusté de mortalité aux É.-U. après 4 ans
• Le taux de mortalité a chuté de 41 % durant
les 3 premières années
• En 5 ans, le taux de déclin est devenu 2 fois
supérieur au taux national
Étude de cas : New-York

• Actions du personnel hospitalier ayant mené à des améliorations

– Changement sur le plan du leadership
– Restriction des privilèges d’opération
– Intensification des examens par les pairs
• Consommateur ou loi du marché : action minimale

MAIS …. LA DIVULGATION DE L’INFORMATION AU

PUBLIC A-T-ELLE ÉTÉ L’ÉLÉMENT MOTEUR DE CES
CHANGEMENTS ?
Acheteurs, consommateurs ou commissaires
Preuves touchant les États-Unis

• Peu d’indices que la performance influence le marché

• Deux grandes études (15 000 employeurs à l’échelle du pays)
– Les données sont sous-utilisées
– Le prix demeure le principal facteur de sélection
– Les données ne sont pas conçues en fonction de la prise
de décision par les acheteurs
• Tenir pour acquis que les acheteurs et les payeurs utilisent les
données sur la performance serait une erreur stratégique
Décideurs

• Quelques indices montrent que les décideurs

utilisent les indicateurs de performance
• Nouvelles initiatives nationales prises au Canada,
en Australie, en Grande-Bretagne et aux États-Unis
pour la production de rapports sur la performance
Aller de l’avant : considérations
• Les rapports de performance n’ont pas atteint leur plein
potentiel
• Les rapports publics présentent des risques
– Manipulation des données
– Vision télescopique
– Effets non désirés de l’accès aux données
– Diminution de la confiance chez les patients
– Commercialisation
– Risque de compromettre les efforts de contrôle de la qualité
des professionnels
• Les rapports publics ne sont qu’un des aspects d’une stratégie
globale
La connaissance seule ne
suffit pas;
il faut l’appliquer…
Goethe
Application des indicateurs aux
initiatives de changement

• Supervision externe
• Participation du patient – habilitation des
consommateurs
• Réglementation
• Connaissance - amélioration des aptitudes des
fournisseurs
• Mesures incitatives
Supervision externe

• Examen et inspection externes

• Accréditation, certification et émission de
permis
• Établissement d’objectifs de
performance
Supervision externe :
Établissement d’objectifs de performance

Pourquoi ?
• Rendre explicites les politiques
prioritaires
• Définir les responsabilités et les
attentes
• Inciter à la responsabilité
• Concentrer les ressources
Supervision externe : établissement des objectifs
de performance

Étude de cas : sécurité et événements défavorables au

sein du NHS
• Priorité : problème de qualité des soins
• Problème de ressources : réclamations faramineuses
pour négligences cliniques de 3, 9 milliards de livres
(5, 6 milliards de dollars US)
• Le gouvernement a établi une politique dans son
Livre blanc au printemps 2001
• Établissement d’objectifs mesurables dans quatre
secteurs (réduction des erreurs de prescription
de 40 % d’ici 2005)
Amélioration des connaissances et
des compétences

• Examen par les pairs et rétroaction sur

les données
• Utilisation de lignes directrices et de
protocoles
Amélioration des connaissances et
des compétences
•Problèmes liés à la VOLONTÉ et aux
COMPÉTENCES
•Impossibilité d’assimilier les nouvelles
connaissances
– Nombre d’articles publiés par le RCTs
•1960 1 000 par année
•1990 10 000 par année
– Écart de 15 à 20 ans entre la recherche et sa
mise en application
Amélioration des connaissances et
des compétences
• Indices montrant la nécessité de multiples interventions :
– Convergence de plusieurs indicateurs explicites
– Établissement de lignes directrices, de protocoles et
d’indicateurs
– Examen par les pairs
• Adhésion à « l’étalon-or »
• Comparaison de la pratique entre pairs
– Rapports publics
– Apport de l’informatique pour le soutien et la prise de
décision
– Mesures incitatives
Participation du patient – habilitation
du consommateur

• Deux applications des indicateurs de

performance au niveau individuel
– Rôle d’usager d’un service
– Rôle de patient
• « Coproducteur » de la santé
Participation du patient – habilitation du
consommateur

Données publiées encore peu utilisées

Utilisation de l’information par le patient : preuves

•Utilisation de l’information sur la santé;
accroissement du niveau de santé
•Partage de la prise de décision;
diminution des choix de procédures à risques
•Information sur les erreurs;
diminution des litiges et des réclamations
Mesures incitatives

• Sélection des objectifs de performance

• Mesures standardisées et production de rapports
• Rémunération en fonction du rendement
– Exemple de l’Australie et de la Grande-Bretagne :
incitatifs financiers pour l’immunisation
• Incitatifs non financiers
– Exemple de la Grande-Bretagne :
« autonomie acquise » et « feux de circulation »
Que faut-il pour renforcer les
capacités ?
•Une volonté de traiter les problèmes
•Une politique nationale élaborée
•L’établissement de priorités

•Une capacité d’effectuer une surveillance de la performance

•Une « infrastructure indispensable »
– nouvelles organisations
– réseau législatif
– technologie de l’information
•Soutiens cognitifs (protocoles, DSS, etc.)

•Des mesures incitatives

Organisation et intégration de la
performance Établissement des priorités
nationales
Formulation
de la politique
et
Cadre national de performance
infrastructure
Établissement des mesures Cadre législatif
Suivi de la performance
Macrogestion
Conception des formats de
rapport

Mesures incitatives Gestion des opérations

Exercice des pouvoirs
Soutien technologique Professionnalisme

Soutiens cognitifs Implication du

Disposition du service clinique patient
Responsabilités individuelles
 La connaissance seule
ne suffit pas;
il faut l’appliquer.
La volonté seule ne suffit pas;
il faut agir.
Goethe