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République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière

L’Institut National de Formation Supérieure Paramédicale


LAHMAR Abdelkader DE CONSTANTINE

Dr DERGUINI Meriem 06 Décembre 2020


Médecin Spécialiste en Cours destiné aux étudiants
Anesthésie-Réanimation AMAR 2ème année
CHU Constantine

Anesthésie pour Césarienne

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PLAN DU COURS :

I. Introduction
II. Problèmes posés
1. Par le malade (modifications physiologiques de la vieillesse)
2. Par l’anesthésie
3. Par la chirurgie
III. Évaluation préopératoire
IV. Conduite Anesthésique
1. Période préopératoire
2. Période peropératoire
3. Période postopératoire
V. Complications :
VI. Conclusion

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I. Introduction :

La césarienne est une intervention chirurgicale chez la femme enceinte ayant pour objectif l’extraction de
l’enfant par voie abdominale.

Elle s’accompagne d’une morbi-mortalité maternelle plus élevée que l’accouchement par voie basse.

Taux en augmentation croissante (environ 40 % des accouchements en Algérie)

II. Classification :

1. Césarienne en urgence :

Codifiée par la classification de LUCAS basée sur des codes couleurs

à Extrême urgence: délai < 5 min (code rouge)


à Urgence vrai, non différable: délai < 30 min (code orange)
à Urgence différable: délai > 30 min (code vert)

LUCAS 1: Extrême urgence LUCAS 2: Urgence vraie LUCAS 3: Urgence différable

• Procidence du cordon • Bradycardie fœtale avec récupération • Dystocie cervicale

• Hémorragie de BENKISER • Dystocie d’engagement • Présentation dystocique

• Hématome rétro placentaire • Placenta prævia hémorragique • Anomalies du rythme cardiaque fœtal

• Rupture utérine • Aggravation d’une pathologie • Souffrance fœtale chronique


maternelle
• Présentation dystocique en travail • PP non hémorragique
actif
• Patientes en travail spontané et ayant
• Arrêt cardiorespiratoire maternel en une césarienne prophylactique
rapport avec la grossesse prévue

• Chorioamniotite

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2. Césariennes programmées :

• Utérus multicicatriciel

• Disproportion fœto - pelvienne

• Malformation utérine

• Malformation fœtale

• Pathologie maternelle contrindiquant la voie basse

• Pathologie maternelle nécessitant une extraction avant terme

III. Problèmes posés :


1. Problèmes posés par la parturiente (Modifications physiologiques de la
grossesse)
Une grossesse entraîne des modifications physiologiques de tout l'organisme maternel; avec retour à
la normale après l'accouchement. En règle générale, les modifications sont plus accentuées lors d'une
grossesse multiple que lors d'une grossesse monofœtale.
v Modifications cardio-vasculaires :
↑ Qc ≈ 40 % due à l’↑ VES ≈ 30 %
↑ Fc ≈ 15 b/mn
↓ RVS ≈ 15% → ↓ PA
Compression aorto-cave (VCI → ↓ RV, aorte → ischémie fœto-placentaire)
v Modifications respiratoires :
Œdème et infiltration des VAS → IOT difficile
Risque d’intubation difficile x8
↑ Taille de l’utérus : aplatissement diaphragmatique
↑ Consommation d’O2 (20%, 100% travail)
↓ CRF et des réserves en O2 → risque d’hypoxie Intérêt de la pré oxygénation +++

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v Modifications sanguines et liquidiennes :
Volume sanguin circulant: ↑ 35 à 50 %
Hémodilution: anémie physiologique de dilution
↑ volume plasmatique plus que le nombre des GR
Hypercoagulabilité + hypofibrinolyse
Risque thromboembolique x 2 à 5
Hypo albuminémie: influence la fixation médicamenteuse et des produits anesthésiques.
v Modifications gastro-intestinales :
îMotricité gastro-intestinale
ìVolume et acidité du liquide gastrique
îTonus du sphincter œsophagien inferieur
RGO
Risque : Inhalation + régurgitation
v Modifications pharmacologiques :
Hypersensibilité aux anesthésiques locaux + réduction de l’espace péridural : î30% les doses
Hypersensibilité aux halogénés : îMAC 25 à 40%
Augmentation de la Fraction libre par hémodilution et hypoalbuminémie

2. Problèmes posés par l’Anesthésie:


A. Anesthésie générale :
• Effet des drogues: Le risque majeur est la dépression respiratoire fœtale (BZD, N2O,
morphiniques)
Halogénés : ↑ de la sensibilité
Propriété Utéro Relaxante
• Intubation: difficile désaturation rapide (3min) inhalation réaction adrénergique: TDR, ↑Fc et PA
• Réveil : inhalation - hypoxémie - douleur
• Effet de la ventilation mécanique:
↓ pré charge = aggravation du retour veineux
Hypocapnie → vasoconstriction utérine → ischémie fœtale
B. ALR :
Difficulté technique
Augmentation de la sensibilité aux anesthésiques locaux (cardiotoxicité)
Bloc sympathique
Hématome péri médullaire / Céphalées post rachianesthésie
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3. Problèmes posés par la chirurgie :
Position: Décubitus Dorsal à aggrave le syndrome aorto-cave et le syndrome respiratoire restrictif.
Risque hémorragique relativement faible (500 à 1000 ml)
Risque thromboembolique
Risque infectieux
Chirurgie douloureuse Risque d’hypoxie fœtale si temps d’extraction long.

IV. Evaluation préopératoire :


Consultation pré anesthésique :
Normalement chez toutes les parturientes au 3ème trimestre.

1. Interrogatoire :
Standard : antécédents (allergiques, médicaux, chirurgicaux, obstétricaux)
Anamnèse hémorragique
Recherche de la présentation fœtale, position du placenta, et les pathologies liées à la grossesse
2. Examen clinique :
Évaluation maternelle: poids - taille - critères d’intubation difficile - examen du rachis…
3. Examens complémentaires :
Bilan Standard + Bilan d’hémostase du 6ème mois + Gr-Rh + RAI.
Selon le terrain. Exemples:
- HTA gravidique: glycémie, ionogramme, urée, créatinine, protéinurie + TGO, TGP si pré
éclampsie...
- Anomalie de l’hémostase: GR-Rh, FNS, TP, TCA, fibrinogène, avis spécialisé
- Cardiopathie, prothèse sous anticoagulants: Bilan d’hémostase + ECG, Echocardiographie
récente < 1 mois avec avis spécialisé.
Au terme de ce bilan clinique et para clinique la patiente est classée selon la classification ASA.
Il faut connaitre impérativement l’indication de la césarienne, et préciser le degré d’urgence.
Sans oublier d’informer la gestante sur les techniques anesthésiques.

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Choix de la technique anesthésique :
L’ALR en absence de contre indications est mieux adaptée à la césarienne que l’anesthésie générale.
Même en cas d’urgence, il est conseillé de tenter une rachi anesthésie ou de faire une extension d’une
péridurale déjà en place. Sauf pour l’extrême urgence (code rouge de LUCAS) l’AG est plus adaptée
car plus rapide.

Comparaison des techniques anesthésiques :


Avantages Inconvénients

- Perte de conscience rapide - Difficulté d’intubation

- Risque d’inhalation
- Contrôle des voies aériennes - Risque allergique
AG - Complication de la ventilation
- Contrôle hémodynamique
- Analgésie par voie systémique
- Rapidité d’installation et extraction rapide d’un - Sédation du nouveau né
fœtus souffrant - Pic hypertensif à l’intubation

- Principale cause de mortalité maternelle liée à


l’anesthésie
- Pas de perte de la conscience - Délai d’installation variable

- Accueil de l’enfant - Difficulté technique du geste


- Pas d’intubation - Hypotension artérielle
ALR - Qualité de l’analgésie post opératoire - Complications infectieuses et neurologiques rares
- Pas d’anesthésie du nouveau né mais possibles
- Risque de rachi totale ou la non installation du
bloc



V. Conduite anesthésique :

1. Période pré opératoire:


- Gestion du traitement antérieur
- Prémédication
- Prévention de l’inhalation du contenu gastrique:
- Jeûne pré opératoire
- Cimétidine effervescente

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2. Période per opératoire:
Check list au bloc opératoire

Matériel de réanimation et d’intubation difficile

Plateau d’urgence composé de seringues prêtes d’un agent d’induction, curare, éphédrine,
ocytocine,....

L’accès aux produits sanguins doit être inférieur à 30 mn

Installation en Décubitus Latéral Gauche en attendant de commencer.

Voie veineuse de gros calibre

Monitorage standard: PNI, saturomètre, scope, capnographe.

Monitorage Invasif si saignement abondant, ou cardiopathie: PI, PVC, SWAN GANZ...

a. Anesthésie générale:
§ Pré remplissage
§ Préoxygénation : FeO2 > 95% au moins 8 Capacités Vitales (15 l/mn)
§ Protocole de gestion d’Intubation Difficile disponible et connu + Chariot d’ID disponible et à
la vue de tout le monde
§ Induction, chirurgien prêt à inciser
§ Crash induction: Thiopental = 4 - 6 mg/kg

Succinylcholine 1 mg/kg

Manœuvre de sellick

Propofol comme alternative : 2 à 2,5 mg/kg

Etomidate, Kétamine: Hémodynamique précaire

Rocuronium avec antagonisation disponible ( sugammadex) si pas de célocurine

§ Intubation oro- trachéale sonde < 7


§ Morphinique après clampage du cordon sauf si patiente cardiaque ou hypertendue (dépression
fœtale) : Alfentanil 10 µg/kg, Remifentanil 0,5-1 µg/kg Fentanyl (3-5µ/kg) ou sufentanyl
(0,5µ/kg)
§ Entretien : Ventilation en circuit ouvert
§ Halogénés MAC : 0,5 - 0,75 si pas de SFA jusqu’à l’hystérotomie

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§ Après clampage du cordon :

à Antibioprophylaxie: 2g C2G : céfazoline, cefoxitine (Dose unique après clampage). Si allergie : clindamycine

à Utérocontractants : Ocytocine : 5UI en IV d’une minute. puis 10 UI en IVL Ou Carbétocine: 100 µg en IVD
§ Extubation sur table
§ Prévention des NVPO : Dexaméthasone 4mg avant extraction

Dropéridol 0.625 mg après extraction.

b. ALR :

v Rachianesthésie:

Technique de choix pour les césariennes non urgentes.

Aiguilles pointes crayon 25 à 27G

Position assise, jambes non pendantes

L3- L4 ou L4- L5 injection lente (2ml / mn)

Niveau requis < T4

• AL: Bupivacaine 0,5% (10 à 12,5 mg) On peut utiliser Ropivacaine, Levobupivacaine

• Analgésie: Sufentanil 2,5 à 5 µg - Fentanyl 10 Ŕ 25 µg + Morphine 100 µg

• Adjuvants : Catpressan 0,5 -1 µg /kg (prolonge la durée et améliore la qualité du bloc)

• Co-remplissage :10 à 20 ml / kg

• DLG

• Ephédrine 3 -6 mg / bolus, phényléphrine 100µg / bolus

• Maintenir PA ≥ 90 % de la valeur de base

• Ocytocine - ATB

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v Péridurale :

Extention d’une analgésie péridurale en cours

Injection par bolus fractionnés de 15- 20 ml de lidocaine adrénalinée + 25 µg fenta ou 10 µ sufenta

Efficacité chirurgicale dans 5 à 12 mn

Hypotension plus rare, à corriger par bolus d’éphédrine mais sa qualité anesthésique <<<
rachianesthésie

v Rachianesthésie – péridurale combinée:

• Meilleure qualité, plus rapide, plus constante que la péridurale seule.

• Prolonge l’effet de la rachianesthésie

• Indication: situations à risque hémodynamique ou durée d’intervention longue

• Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable

• Inconvénient: installation moins rapide que la RA, risque de brèche dure-merienne.

3. Période Post opératoire :


• Surveillance Clinique : récupération de l’ALR, diurèse, conscience, drains. Surveillance
Scopique et Paraclinique.
• Analgésie efficace : multimodale, débuté en per op Paracétamol 1g/6h

Kétoprofène 50mg / 6h

Morphine: orale (10mg) + (2mg) en péridurale

TAP bloc bilatéral Échoguidé si AG

• Maintien de la perfusion de l’ocytocine 12h à 24h


• Retrait de la VVP le lendemain

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ème
• Réhabilitation précoce : Boisson à H1 post op, alimentation légère à H4, 2 repas complet.
Ablation de la sonde vésicale à la sortie de SSPI
ème
Lever dès la 6 heure
• Anti D si mère RH négatif durant les 72h post op
• Prophylaxie thromboembolique: le risque thromboembolique est multiplié par 2 à 5
à Risque faible = bas de contention
à Césarienne en urgence sans autre FDR : HBPM dose modérée (2000 UI) 7 à 14
jours
à Risque modéré, élevé: HBPM dose forte pendant 6 semaines

Catégories de risque de MTEV maternelle

Risque faible Risque modéré Risque élevé Risque majeur


Aucun facteur de risque
- Césarienne en urgence, - Antécédents de MTEV - Antécédents de MTEV
ou présence de < 3
facteurs suivants : sans facteur de risque multiples
- Césarienne et chirurgie retrouvé.
pelvienne majeure associée - Maladies traitées au
- Age> 35ans - Antécédents de MTEV long cours par
- Obésité anticoagulant avant la
associé à l’un des
- Varices - Présence ≥ 3facteurs de grossesse pour MTEV
facteurs biologiques de en rapport avec une
- HTA risque faible
risque suivants : Déficit thrombophilie
- Césarienne
- Multiparité > 4 - Antécédents de MTEV avec en AT3, SAPL
- Pré éclampsie facteur de risque déclenchant
- Alitement prolongé
temporaire lors de
- Hémorragie du post
l’épisode antérieur
partum
- Syndrome néphrotique
- Infection intercurrente - Antécédents de MTEV avec
- Maladie inflammatoire facteur biologique de risque
de l’intestin
- Présence d’un des facteurs
biologiques SAPL .

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VI. Complications :

1. Hypotension artérielle pendant la Césarienne :

La fréquence des hypotensions en cas de rachianesthésie est importante de l’ordre de 50 à 70%.

Cette hypotension menace le débit utérin qui est directement proportionnel à l’hémodynamique
maternelle.
La compression cave qui apparait en décubitus dorsal strict réduit le débit cardiaque.

Une bascule latérale de la table de 15° est recommandée, ne serait-ce avant de débuter l’acte
chirurgical.

Préremplissage adéquat par cristalloïdes.

Co-remplissage en peropératoire par cristalloïdes.

La phényléphrine (PHE) a été introduite comme vasopresseur en première intention dans les
césariennes programmées. Ce vasopresseur entraine des bradycardies maternelles et ne doit pas
être donné si la fréquence cardiaque est inférieure à 60-70/min.

Les doses en bolus vont de 50 à 150 µg.

L’éphédrine (EPHE) est le choix de 2ème intention pour une césarienne programmée. Elle est
administrée par boli de 3 à 6 mg sans dépasser un total de 30 mg.

2. Choc hémorragique :
Complication assez fréquente, corrélée à certaines pathologies de la grossesse, du travail ou des
malformations utérines. Exemple : placenta preavia / acreta, inertie utérine, rupture de varices
utérines.
Conduite à tenir :
- Voie veineuse Centrale
- Drogue Vasopressive : Noradrénaline
- Transfusion de culots globulaires iso groupe iso rhésus en fonction des pertes sanguine (voir
bocal d’aspiration et compter les compresses et champs imbibés)
- Transfusion complète à partir de 4 culots globulaires à 4 PFC + 1 culot plaquettaire
- Administration de facteurs de la coagulation (Fibrinogène – Facteur VII – Exacyl ) en
prévention d’une CIVD (complication fatale d’un choc hémorragique dépassé)

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3. Complications post opératoires :

- Infection
- Douleur post opératoire
- Céphalées post rachi : dues à une brèche rachidienne, traitées par paracétamol en première
intention, ingestion de caféine si pas de résultat à Blood Patch (injection du sang de la
patiente fraichement prélevé au niveau du point de ponction rachidienne)
- Thrombophlébite cérébrale : faire un scanner cérébral avec injection de PC devant toute
altération de l’état de conscience.

VII. Conclusion:
Dans l’anesthésie pour césarienne toujours privilégier une anesthésie locorégionale, parfois même si
cette césarienne a un caractère urgent.

En cas d’anesthésie générale, il faut tenir compte du risque d’intubation difficile et du risque de
Mendelson, et anticiper la douleur postopératoire par la réalisation d’une analgésie multimodale.

Comme pour d’autres chirurgies, il faut essayer d’autonomiser le plus rapidement possible les
patientes (réhabilitation précoce) pour faciliter la constitution du lien mère-enfant, et pour éviter
l’alitement qui peut favoriser la survenue d’une thrombose.

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