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Pylorotomie extramuqueuse
du nourrisson
V. Fouquet, P. Montupet, H. Martelli

La pylorotomie extramuqueuse représente le traitement chirurgical de la sténose hypertrophique du

pylore, affection fréquente et bénigne du nourrisson. Cette technique a été décrite pour la première fois en
France en 1908 par Fredet, suivi quelques années plus tard en Allemagne par Ramstedt. Si la voie d’abord
a évolué au cours des années (voie transombilicale et cœlioscopie), cette technique est restée la même
depuis près d’un siècle, permettant la guérison en quelques jours, au prix d’une faible morbidité.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Pylorotomie extramuqueuse ; Sténose du pylore

Plan ■ Techniques chirurgicales

¶ Introduction 1
Laparotomie
¶ Préparation préopératoire 1
¶ Techniques chirurgicales 1 Protocole anesthésique
Laparotomie 1
Cœlioscopie 2 La pylorotomie extramuqueuse selon Fredet est une interven-
tion chirurgicale de durée brève, plus douloureuse au moment
¶ Suites opératoires 4
de l’extériorisation de l’olive. La prémédication n’est pas
¶ Complications postopératoires 4 indispensable. L’installation au bloc opératoire doit respecter les
¶ Conclusion 4 impératifs de l’anesthésie pédiatrique néonatale (réchauffement,
monitoring habituel). Les gestes anesthésiques sont dans
l’ordre : la vérification de la fiabilité de la voie veineuse, la
vidange de l’estomac suivie d’une induction anesthésique rapide
■ Introduction permettant une intubation orotrachéale. La pylorotomie
nécessite le maintien d’une narcose profonde, mais l’utilisation
La sténose du pylore est une affection fréquente et bénigne de morphinomimétique n’est pas indispensable [1]. Il est alors
du nourrisson. Son diagnostic, suspecté sur la clinique, est possible d’adjoindre une anesthésie locale plan par plan ou
affirmé le plus souvent sur les mesures échographiques du locorégionale (bloc paraombilical) de Marcaïne ® à 0,25 %
pylore. Son traitement est chirurgical, après rééquilibration des (0,4 ml/kg de chaque côté de l’incision). La réanimation
troubles électrolytiques, et permet une guérison en quelques peropératoire comporte la poursuite d’une perfusion de base de
jours, au prix d’une morbidité faible. B46 au débit de 100 ml/kg.
Le temps de réveil peut être allongé du fait d’une correction
imparfaite des anomalies biologiques majorées par l’alcalose

■ Préparation préopératoire respiratoire liée à l’anesthésie, de l’effet résiduel de drogues

anesthésiques ou d’une hypothermie.

Le traitement chirurgical de la sténose du pylore n’est en Pylorotomie

aucun cas une urgence chirurgicale et ne doit être envisagé
qu’après une correction des troubles hydroélectrolytiques, afin
de limiter les risques d’apnées postopératoires. Il nécessite
souvent 24 à 36 heures et permet de corriger la déshydratation,
l’hypovolémie et l’alcalose hypochlorémique liées à plusieurs
jours de vomissements. Dès son admission, l’enfant est installé
en proclive avec mise en place par la bouche d’une sonde
gastrique (8 Ch) et perfusé après prélèvement d’un bilan
préopératoire (ionogramme sanguin, créatininémie, protidémie,
numération-formule sanguine, coagulation, groupe Rhésus,
recherche des anticorps irréguliers). La correction des différentes
perturbations ioniques est appréciée sur la clinique, pesée,
diurèse et les résultats des ionogrammes sanguins (chlorure >
95 mmol/l, réserve alcaline < 27 mmol/l) et urinaires.
L’enfant est placé en décubitus dorsal, l’adjonction d’un billot
sous le thorax étant optionnel. Quelles que soient la voie
d’abord et la technique employée (chirurgie par laparotomie ou
cœlioscopie), l’intervention reste la même et consiste en une
pylorotomie extramuqueuse [2].
Historiquement, il existe deux voies d’abord utilisables par
laparotomie :
• incision dans l’hypocondre droit, la plus ancienne. Elle est
horizontale, à deux travers de doigt sous le rebord costal,
d’environ 4 cm. L’incision des deux feuillets de l’aponévrose
du muscle grand droit est verticale [3] ;
• incision périombilicale, décrite pour la première fois en
1986 par Bianchi [4]. Elle consiste en une incision arciforme

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

40-310 ¶ Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson
Figure 1. Incision de la séreuse.
au pli supérieur de l’ombilic, suivie d’un décollement sous-
cutané permettant une incision verticale de la ligne blanche.
En cas de grande difficulté à extérioriser l’olive, l’incision
cutanée peut être agrandie au moyen d’un refend vertical ou
d’une excision en « quartier d’orange ».
L’avantage de la voie ombilicale est de laisser une cicatrice
quasi inapparente. Elle nécessite une préparation préopératoire
par application d’antiseptiques locaux. Actuellement, la voie
transrectale est principalement réservée aux enfants présentant
un suintement ombilical [5, 6].
L’extériorisation de l’olive, premier geste quelle que soit la
voie d’abord, demande patience et expérience nécessitant une
très bonne analgésie. L’olive pylorique est la dénomination
habituelle de l’hypertrophie musculaire située au niveau du
pylore. Le foie est écarté avec précaution, pour éviter tout
saignement traumatique. L’antre gastrique est ensuite saisi avec
une pince de Kelly, à distance de l’olive et extériorisé. À l’aide
d’une compresse dépliée, on exerce une traction sur l’antre
permettant à l’aide de petits mouvements latéraux d’extérioriser
l’olive. Cette dernière apparaît comme une masse blanchâtre,
ferme, avec à sa surface les branches des vaisseaux pyloriques
sous-séreux. Sur le versant gastrique, il n’existe pas de ligne de
démarcation entre l’estomac et le pylore. À l’inverse, la limite
avec le duodénum gris rosé est nette, c’est l’endroit des brèches
muqueuses. L’olive est maintenue entre le pouce et l’index de
l’opérateur. La séreuse de l’olive est alors incisée au bistouri
froid longitudinalement sur la ligne antérieure avasculaire. Cette
incision doit remonter largement sur l’antre (environ 15 mm)
mais doit s’arrêter 2 mm avant la démarcation pylore-
duodénum (Fig. 1). Les berges de l’incision sont écartées à l’aide
d’une petite spatule. La dissociation des fibres musculaires se
fait alors à l’aide d’une pince mousse atraumatique, sur toute la
longueur et, en profondeur, jusqu’au plan muqueux. Ceci
permet d’obtenir une bonne hernie de la muqueuse (Fig. 2).
Cependant, cette dissociation doit être particulièrement pru-
dente sur le versant duodénal pour éviter toute brèche
muqueuse. La pylorotomie terminée, l’intégrité muqueuse est
vérifiée sous contrôle de la vue et l’olive est réintégrée. Ceci
permet la suppression de la stase veineuse faisant cesser toutes
les suffusions hémorragiques sur les berges de la pylorotomie.
Une dernière inspection intra-abdominale vérifie l’absence
d’hémopéritoine, avant la fermeture pariétale particulièrement
méticuleuse, plan par plan, aux fils résorbables.
Complications peropératoires
La difficulté d’extériorisation de l’olive est le plus souvent liée
à une incision insuffisante pour le volume de celle-ci. Il est alors
utile d’agrandir l’incision aponévrotique mais surtout cutanée et
d’enlever tout écarteur.
2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Figure 2. Écartement des berges musculaires.
La brèche muqueuse est la complication la plus fréquente
(5 %) [3]. Si elle est de petite taille, elle est simplement suturée
par un point séromusculaire extramuqueux avec un fil de
PDS® 6/0. Plus importante, la pylorotomie est alors suturée et
une deuxième est alors réalisée parallèle.
Cœlioscopie
L’historique de la technique de pyloromyotomie sous cœlio-
scopie date de 1991 [7, 8] par Alain et Grousseau. Depuis, malgré
de bons résultats publiés par les équipes françaises et surtout
étrangères [9, 10], la progression de cette nouvelle méthode est
lente.
La seule contre-indication à la chirurgie sous cœlioscopie
chez le nouveau-né serait une anomalie cardiorespiratoire sévère
responsable d’hypoxémie. Si en effet le pneumopéritoine reste
utile pour éclaircir le champ opératoire en évitant la brillance
des sécrétions séreuses, la pression recommandable à cet
âge peut et doit être contrôlée en dessous de 6 mmHg. Ce
niveau met à l’abri de toute complication ventilatoire ou
hémodynamique.
Pour la pyloromyotomie en vidéochirurgie, plusieurs condi-
tions doivent être réunies. La première est de disposer d’un
matériel performant parce qu’adapté, c’est-à-dire d’une optique
de 5 mm angulée à 30°, d’un bistouri cœlioscopique à lame
rétractable, et d’un distracteur spécialement conçu pour écarter
les berges musculaires de l’olive. Les mises au point successives
depuis 15 ans ont permis la commercialisation d’instruments
parfaitement efficaces. La deuxième condition est une désinfec-
tion préalable de l’ombilic comme dans la voie décrite par
Bianchi. La troisième est le propre de toute chirurgie, qui
requiert un apprentissage encadré ou bien une expertise de la
technique dont les principes sont aujourd’hui largement
décrits [11-13].
Notre description fait suite à une expérience ayant commencé
en 1991 qui a fait que, pour l’auteur de ce chapitre (Montupet),
la pyloromyotomie laparoscopique est un standard : la qualité
de vision, l’absence de toute traction viscérale intempestive, la
précision atraumatique des gestes afin de respecter les principes
généraux de la chirurgie pédiatrique.
Installation et anesthésie en cœlioscopie
L’anesthésie générale avec intubation, évitant le protoxyde
d’azote, reste la règle ; la curarisation est inutile dans la majorité
des cas. En revanche le bloc paraombilical est très recomman-
dable [14, 15]. La sonde gastrique est gardée en place pour la
durée de l’opération. Le nouveau-né est allongé en travers du
haut de la table d’opération, permettant l’accès facile pour
l’anesthésiste, et une bonne proximité du chirurgien ; la
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Figure 3. Prise et incision de l’olive en cœlioscopie. Figure 4. Écartement des berges musculaires en cœlioscopie.

colonne vidéo est à droite de la table, l’opérateur lui fait face à

gauche de celle-ci ; l’assistant est à gauche ou à droite de
l’opérateur selon les préférences, son rôle unique étant la tenue
de l’optique.

Technique en cœlioscopie
Le premier trocart est introduit sous contrôle de la vue
(technique dite open vivement recommandée) dans le pli
supérieur de l’ombilic et admet un endoscope de 4 ou 5 mm
angulé de 30 ou 45°, ce qui permet de voir l’olive par sa face
antérieure. Les deux trocarts latéraux, de 5 ou mieux 3 mm,
sont introduits sous contrôle vidéoscopique aux bords latéraux Figure 5. Versant antral de l’olive en cœlioscopie.
des muscles grands droits, symétriquement et le plus souvent
dans le pli abdominal supérieur ; si ce dernier n’est pas appa-
rent, la ponction est faite 2 à 3 cm au-dessus du niveau
ombilical, à l’aide d’abord d’une lame de bistouri n° 11, puis du
trocart. Il est important que l’opérateur contrôle sa pression
d’introduction en maintenant de l’autre main la paroi en
contre-pression, et ce geste constitue habituellement une étape
essentielle et un peu difficile de l’apprentissage. Certains passent
directement les instruments sans trocart au travers de la paroi,
avec l’inconvénient qu’il est plus difficile de changer d’instru-
ment et que cela les abîme rapidement.
Le choix d’instruments de 3 mm permet, par la rigidité de
leurs mors requise, une meilleure efficacité. Une pince atrauma-
tique, au mieux de type Babcock, est introduite par le flanc
droit, et le manche du bistouri rétractable par le flanc gauche.
Le rebord inférieur du foie est soulevé, l’olive apparaît d’emblée,
Figure 6. Versant duodénal de l’olive en cœlioscopie.
parfois recouverte d’un voile épiploïque qu’il faut récliner vers
le bas. La pince saisit le milieu du relief de l’olive dans sa partie
la plus épaisse et résistante. Nous évitons ainsi, à la différence
d’autres auteurs, de saisir le duodénum car des plaies ou inférieure et améliorer l’exposition. Les limites de l’incision sont
déchirures de ce dernier ont été décrites. Il est plus simple de atteintes et soigneusement respectées (Fig. 5, 6). La sécurité
mobiliser l’olive elle-même, et d’orienter sa face antérieure et sa exige un contrôle de l’étanchéité muqueuse : l’anesthésiste
ligne avasculaire longitudinale devant l’optique (Fig. 3). La lame insuffle par la sonde gastrique 60 ml d’air qui doivent dilater la
du bistouri rétractable de 3 ou 5 mm qui a été introduit par le muqueuse en passant au travers du pylore dilacéré pour attein-
trocart de gauche est sortie de son fourreau, et l’incision dre librement le duodénum (Fig. 7). Les trocarts sont retirés sous
commence au centre de l’olive, là où elle est la plus épaisse. La contrôle vidéoscopique, et chaque orifice est soigneusement
profondeur de l’incision à ce niveau peut atteindre sans danger refermé avec un point (4 ou 5/0) dans l’épaisseur pariétale. Des
plusieurs millimètres. Son étendue progresse ensuite vers adhésifs suffisent au rapprochement cutané. La durée de
l’estomac et entame sa musculeuse en remontant d’environ l’intervention peut varier de 10 à 20 minutes, ce qui la rend
2 cm sur l’antre. Enfin, vers le cul-de-sac duodénal, l’incision plus courte en général que l’approche ouverte, grâce à l’absence
s’arrête au niveau de l’artériole pylorique qui est visible et des temps d’extériorisation de l’olive et d’ouverture/fermeture
perpendiculaire. Une fois la pylorotomie effectuée, la lame est pariétale. La courbe d’apprentissage requise est de dix à 15 opé-
rétractée dans son fourreau, et la pince distractrice remplace le rations, c’est-à-dire conforme à ce qui est usuel pour toute
bistouri. La dilacération des fibres musculaires va être débutée chirurgie simple.
également au centre de l’olive. C’est là qu’il est le plus facile L’accès cœlioscopie chez le nouveau-né est particulier par
d’insinuer entre les berges de l’incision préalable cet instrument l’élasticité de la paroi abdominale. Le trocart ombilical peut
fin aux « dents de souris » dirigées à l’extérieur, connu sous le induire une fuite de CO2, ou encore sortir de l’incision lors
nom de distracteur pylorique, dont plusieurs modèles sont d’une traction par l’aide. Il faut donc le fixer initialement par
commercialisés (Fig. 4). L’écartement des mors produit la un simple point en U passé dans le fascia ombilical, qui servira
dilacération des fibres musculaires et laisse rapidement apparaî- d’ailleurs à sa fermeture ultérieure. La pénétration des deux
tre la muqueuse. Ceci est fait de proche en proche, la pince de trocarts instrumentaux est gênée par un péritoine qui a ten-
Babcock pouvant saisir alternativement les berges supérieure ou dance à se décoller, ce qui rend le geste potentiellement

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

40-310 ¶ Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson
Figure 7. Test à l’air en cœlioscopie.
dangereux en raison de la pression à exercer. La solution est
de créer la brèche péritonéale au moyen de la pointe de la
lame 11 du bistouri.
L’incision de l’olive doit être franche et précise, ni trop
superficielle ni trop profonde. À défaut du bistouri adapté, on
peut utiliser la lame fine d’un urétrotome, mais celle-ci, trop
souple et s’émoussant au fil des utilisations, peut mâchurer
l’olive. En s’éloignant du centre, l’olive perd de l’épaisseur, et la
profondeur de l’incision doit être réduite en conséquence pour
éviter toute perforation. L’introduction du distracteur peut être
difficile si l’incision préalable au centre de l’olive a été d’une
profondeur insuffisante, empêchant l’écartement de ses berges.
Complications peropératoires en cœlioscopie
Les perforations accidentelles sont de trois types :
• soit au niveau du cul-de-sac duodénal comme en chirurgie
ouverte ;
• soit sur l’antre par dilacération trop poussée ;
• soit sur le duodénum, raison pour laquelle nous déconseillons
la saisie du duodénum comme moyen de présenter l’olive.
Les saignements sont plus qu’inhabituels, d’autant que
l’absence de traction sur l’olive évite toute hyperpression
veineuse, et que l’on respecte soigneusement l’artériole préduo-
dénale. L’électrocoagulation est proscrite. Ainsi le taux de
conversion est proche de zéro, à moins d’une perforation dont
la suture sous cœlioscopie paraîtrait aléatoire à l’opérateur. Les
hernies incisionnelles doivent être prévenues par la fermeture
soigneuse des points de ponction. La dernière et très rare
complication peut venir d’une longueur insuffisante de la
pyloromyotomie. Toutes ces complications ont été décrites en
chirurgie ouverte, et doivent être éradiquées par le respect des
règles d’apprentissage. La comparaison des techniques ouverte
et sous cœlioscopie a été bien documentée [16-18].
■ Suites opératoires
Le réveil sur table se fait sur un nourrisson ayant repris une
ventilation spontanée, normothermique. La sonde gastrique est
retirée, en l’absence de brèche muqueuse (dans ce cas, elle sera
laissée en place 24 à 48 h, jusqu’à reprise du transit). L’alimen-
tation par eau sucrée est reprise à la sixième heure puis par du
lait, à doses fractionnées, progressivement croissante, en
fonction de la tolérance. La ration préopératoire est atteinte en
3 à 4 jours, permettant le retour à domicile, sans traitement
particulier (sauf en cas de reflux gastro-œsophagien associé).
■ Complications postopératoires
La mortalité de la pylorotomie extramuqueuse est « quasi »
nulle (un décès sur une série américaine de 901 patients lié à
une maladie de Hirschsprung méconnue). La morbidité est
faible, entre 4 et 6 % [19].
4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Les complications sont par ordre de fréquence :
• la persistance de vomissements postopératoires, au-delà de
48 heures (3 % dans cette même série). Elle est le plus
souvent liée à l’existence d’un reflux gastro-œsophagien
associé, nécessitant la mise en place ou la poursuite d’un
traitement médical associé à la mise en position proclive. Plus
rarement, ces vomissements sont liés à la persistance de
troubles hydroélectrolytiques ou un retard diagnostic avec un
estomac dilaté et atone. Exceptionnellement, il s’agit d’un
défaut technique lié à une pylorotomie insuffisante, notam-
ment sur le versant gastrique. Son diagnostic est difficile et
nécessite une pylorotomie itérative. La persistance de vomis-
sement semble plus rare avec un abord cœlioscopique [17] ;
• les complications infectieuses à type d’abcès de paroi (2 à
3 %). Il nécessite en général uniquement des soins locaux. Le
pourcentage est le même quelle que soit la voie d’abord, à
condition d’avoir préparer l’ombilic en préopératoire ;
• l’éventration est liée à un mauvais état nutritionnel, souvent
associé à un défaut technique lors de la fermeture (fermeture
en tension, pince traumatique, réveil précoce...) ;
• une brèche muqueuse méconnue peut entraîner une périto-
nite postopératoire nécessitant une reprise chirurgicale en
urgence ;
• un hémopéritoine lié à une plaie hépatique méconnue ou un
saignement occulte des berges de l’olive doit être diagnosti-
qué rapidement pour permettre une laparotomie d’hémos-
tase ;
• l’éviscération est devenue exceptionnelle du fait de la
précocité du diagnostic et de l’amélioration de l’état nutri-
tionnel des enfants en préopératoire ;
• l’occlusion sur brides est rare, particulièrement après cœlio-
scopie.
■ Conclusion
Le traitement de la sténose du pylore est donc chirurgical. Il
impose une vraie phase préopératoire. Cette intervention est
délicate, mais garde une morbidité faible. Différentes voies
.1 d’abord ont leur place, en ajoutant aujourd’hui l’approche
cœlioscopique. Une hospitalisation de 3 à 5 jours est nécessaire
dans cette pathologie fréquente et bénigne du nouveau-né.
.
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V. Fouquet, Praticien hospitalier (virginie.fouquet@bct.aphp.fr).

P. Montupet, Attaché-consultant.
H. Martelli, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie pédiatrique, Centre hospitalier universitaire de Bicêtre, 78, avenue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fouquet V., Montupet P., Martelli H. Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-310, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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