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3-0810
Diabète non insulinodépendant
Encyclopédie Pratique de Médecine
C Sachon, A Grimaldi, N Masseboeuf, E Corset
L e traitement du diabète non insulinodépendant (DNID) a connu quatre évolutions. La diététique n’est ni
hypoglycémique ni hypolipidique ; il est tout aussi essentiel de combattre l’insulinorésistance grâce à une
activité physique quotidienne et à la prescription de médicaments insulinosensibilisants ; en cas d’échec, on a recours
plus précocement à l’insulinothérapie associée aux hypoglycémiants oraux ; le malade doit devenir son propre
thérapeute grâce à une autosurveillance glycémique. Le médecin quitte alors son rôle de prescripteur et
d’ordonnateur pour celui de conseiller et d’éducateur.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Le DNID résulte d’une insulinorésistance et d’une
insulinodéficience.
Au cours des années précédant le DNID, il existe
un hyperinsulinisme consécutif à une insulinorésis-
tance, essentiellement musculaire. Après cette phase
d’hyperinsulinisme euglycémique, l’insulinosécrétion
décroît, et la glycémie à jeun augmente
progressivement. L’insulinodéficience devient
absolue lorsque la glycémie à jeun atteint 2 g/L.
L’insulinorésistance responsable du diabète a trois
composantes.
Une composante génétique, retrouvée chez les
enfants ayant une tolérance glucidique strictement
normale, mais dont les parents sont diabétiques non
insulinodépendants.
Une composante hémodynamique, marquée par
une diminution de la densité capillaire musculaire
qui pourrait être responsable à la fois d’une
augmentation des résistances vasculaires favorisant
l’hypertension artérielle et d’une insulinorésistance.
Une composante métabolique secondaire à la
lipo-oxydation due à l’obésité et plus particuliè-
rement à l’excès de tissu adipeux viscéral libérant
une grande quantité d’acides gras libres. Le flux
portal d’acides gras libres favorise la synthèse
hépatique des triglycérides et stimule la
néoglucogenèse hépatique. De plus, au niveau
musculaire, l’oxydation des acides gras libres inhibe
l’oxydation du glucose.
■
Objectifs du traitement
‚ Prévention des complications
© Elsevier, Paris
de micro- et de macroangiopathie
Prévention de la microangiopathie
Il semble qu’il suffise d’obtenir une hémoglobine
(Hb) A1C inférieure à 7 % (N : 4-5 à 6 %), soit une
moyenne glycémique inférieure à 1,50 g/L. Cela
équivaut à obtenir une glycémie préprandiale
inférieure à 1,40 g/L, et postprandiale inférieure à
1,80 g/L. Ces objectifs glycémiques sont valables
pour la prévention de la rétinopathie et de la
glomérulopathie diabétique. Pour la neuropathie, les
objectifs glycémiques doivent être plus stricts. Ils
doivent être révisés lorsqu’il s’agit de personnes
âgées dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans
et qui ne présentent aucune complication
microvasculaire (pas de rétinopathie diabétique). Il
faut alors éviter prioritairement l’hypoglycémie, sans
opter toutefois pour une hyperglycémie trop
importante favorisant les infections à répétition. Des
glycémies préprandiales autour de 2 g/L paraissent
acceptables. En revanche, s’il existe une rétinopathie,
quel que soit l’âge, les glycémies préprandiales
doivent idéalement être inférieures à 1,60 g/L pour
limiter le risque d’aggravation.
Chez une jeune femme diabétique non
insulinodépendante ayant un désir de grossesse,
l’objectif glycémique doit être beaucoup plus strict :
glycémies à jeun inférieures à 0,90 g/L, glycémies
postprandiales inférieures à 1,20 g/L sous régime (et
arrêt des hypoglycémiants oraux), et si nécessaire
insulinothérapie avant même l’arrêt de la
contraception.
Objectifs glycémiques de prévention de
la microangiopathie
Glycémie à jeun < 1,40 g/L
Glycémie postprandiale < 1,80 g/L
HbA1C ≤ 7 %, voire ≤ 7,5 % (N : 4-5 à
6 %)
(glycémie moyenne ≤ 1,50 à 1,60 g/L)
Prévention de la macroangiopathie
La pression artérielle doit être inférieure à
140/90 mmHg.
Les triglycérides doivent être inférieurs à 1,50 g/L
et l’HDL-cholestérol (hight density lipoprotein)
supérieur à 0,35 g/L chez l’homme et 0,40 g/L chez
la femme.
1
La glycémie n’est qu’un marqueur de
risque et il convient de normaliser les
autres facteurs de risque vasculaires.
L’arrêt de l’intoxication tabagique est d’autant
plus justifié que 65 % des accidents cardiovascu-
laires des diabétiques surviennent chez les patients
tabagiques. Une aide antitabac doit être proposée si
besoin.
Difficultés de prise en charge du
DNID
La prise en charge du DNID sous-
entend des changements de
comportement, tant de la part des
patients, que des soignants
✔ Difficultés liées à la maladie :
– maladie asymptomatique = malade
insouciant...
✔ Difficultés liées au malade :
– il doit être actif dans sa prise en
charge ;
– sentiment de culpabilité lié à l’excès
de nourriture, au plaisir de manger,
au regard des autres...
– sentiment d’incapacité à faire face
aux difficultés, engendrant le
fatalisme et la « politique de
l’autruche ».
✔ Difficultés liées aux soignants :
« perte du pouvoir » :
– ils sont plus formés à la prise en
charge de la maladie aiguë que de la
maladie chronique ;
– nécessité de partage de
connaissances avec les malades :
formation des patients ;
– nécessité de travail d’équipe.
3-0810 - Diabète non insulinodépendant
L’exercice physique doit être fortement conseillé
aux diabétiques non insulinodépendants.
Chez la femme, le traitement hormonal substitutif
de la ménopause comportant des œstrogènes
naturels par voie percutanée n’est pas contre-
indiqué, au contraire.
■
Traitement du DNID
‚ Principes diététiques chez
le diabétique non insulinodépendant
En fait, la composition du régime diabétique
correspond à celle qui est conseillée pour l’ensemble
de la population.
Restriction calorique
La restriction calorique dépend des résultats de
l’enquête alimentaire. Il est totalement irréaliste de
proposer un régime qui donne faim. En règle
générale, on ne descendra pas en dessous de
1 500 cal/j. Elle doit porter sur la diminution de la
consommation des graisses et de l’alcool. Les
glucides doivent être présents, c’est pourquoi, pour
éviter la faim, on conseillera une consommation
associée de féculents et de légumes verts. Pour éviter
les grignotages de fin d’après-midi et les
compulsions alimentaires, il faut proposer au moins
trois repas équilibrés par jour, petit déjeuner,
déjeuner et dîner, et il est même parfois souhaitable
de proposer la prise d’une collation systématique
vers 16 ou 17 heures (fruit ou laitage + boisson
chaude, thé ou café).
Comment prescrire un régime ?
✔ Tenir compte de l’enquête
alimentaire et comportementale.
✔ Quel qu’il soit, un régime n’est pas
réaliste s’il s’accompagne d’une
sensation de faim.
✔ Il doit comporter trois repas par
jour avec, si besoin, des collations.
Graisses
On conseille aux diabétiques de diminuer leurs
apports en graisses, surtout saturées, celles-ci
favorisant l’insulinorésistance et l’athérosclérose. On
recommande donc l’augmentation relative de la
consommation en poisson et en huiles végétales
poly- et mono-insaturées (huile d’olive, d’arachide et
de colza) (tableaux I, II).
Attention aux graisses !
Apports caloriques des pommes de
terre selon le mode de préparation
200 g de purée (15 % de glucides) + 1
noix de beurre = 300 calories.
100 g de frites (50 % de glucides) = 15
frites = 400 calories.
100 g de chips (50 % de glucides) = 1
paquet moyen = 500 calories.
Tableau I. – Les différentes graisses.
Graisses saturées Graisses mono-insaturées
(À consommer modérément) (À privilégier en priorité)
Lait entier, fromage, beurre, Huile d’olive, d’arachide, de
crème fraîche colza
Margarines ordinaires (envelop- Avocat, olives
pées dans du papier aluminium),
végétaline
Noix de coco
Pâtisseries, viennoiseries
Charcuterie, viandes grasses, abats, œufs
Saindoux, graisse d’oie
Chocolat
Tableau II. – Teneur en matières grasses des fromages.
Fromages
Fromage blanc ou petits-suisses
Fromage blanc ou petits-suisses
Fromage blanc ou petits-suisses à 0 %
Yaourt
Camembert, brie, chaource
Gruyère, roquefort, reblochon, munster, raclette
Doubles et triples crèmes : Boursault, Boursin,
Caprice des Dieux
Une portion de fromage = 30 à 40 g.
Une portion de fromage blanc = 100 g.
Le taux de matières grasses
correspond au taux de matières
grasses contenu dans « l’extrait sec »
du fromage lorsque l’eau contenue a
été entièrement éliminée.
Le vin, le whisky, la vodka et le rhum
ne contiennent pas de sucre, mais ils
contiennent des calories !
Un verre de vin ou une dose d’alcool
fort = 70 calories.
Apéritif anisé, bière et cidre
contiennent 5 % de glucides.
Liqueurs et vins cuits contiennent
15 % de glucides.
Glucides
En ce qui concerne les glucides, on distingue
aujourd’hui deux notions.
D’abord la rapidité de l’ascension glycémique
après l’ingestion de glucides, qui dépend du temps
de transit gastrique et de l’accessibilité aux enzymes
digestifs. La vidange gastrique est ralentie par
l’augmentation de la teneur en graisses et en
protéines et par la richesse en fibres alimentaires. De
la même façon, les aliments solides sont digérés plus
lentement que les aliments liquides, et les aliments
froids sont moins rapidement absorbés que les
aliments tièdes. Au cours d’un repas mixte, il existe
une vitesse moyenne de transit gastrique.
L’accessibilité aux enzymes digestifs dépend surtout
2
Graisses poly-insaturées
(À privilégier)
Poissons gras
Huile de tournesol, de maïs, de
soja, de noix, de pépins de raisin
Margarine au tournesol ou au
maïs (en barquettes)
Huile IsioTM 4
Noix, noisettes, amandes
% matières grasses % réel de graisses
40 10
20 5
0 0
1
45 20 à 25
50 à 55 25 à 30
60 à 65 35 à 40
de l’existence éventuelle d’une enveloppe fibreuse
plus ou moins respectée par les préparations
industrielles et par la cuisson.
Ensuite, l’index glycémique : c’est l’importance de
l’hyperglycémie provoquée par un aliment en
relation avec un aliment de référence (glucose ou
pain).
Le pain, la pomme de terre, la semoule et les
carottes, qui ont comme le glucose un index
glycémique élevé (70 à 100), sont fortement
hyperglycémiants.
Les fruits, les pâtes alimentaires, le riz et le sucre
(saccharose) ont un index glycémique moyen (40 à
60), c’est-à-dire modérément hyperglycémiant (le riz
a un index variable selon sa provenance, son
raffinement et son degré de cuisson).
Le fructose, les laitages, les légumineuses (haricots
blancs, lentilles...) ont un index glycémique bas (20 à
40), et sont donc peu hyperglycémiants.
Les glucides doivent être présents à chaque repas.
Ce n’est pas un régime hypoglucidique.
Le pain est très hyperglycémiant.
Les fruits sont modérément
hyperglycémiants.
Les légumineuses sont peu
hyperglycémiantes.
Conseil diététique
Il doit également porter sur la façon de manger. Il
est conseillé de s’asseoir pour manger, et de fixer
avant les repas la quantité d’un certain nombre
d’aliments dont la consommation doit être limitée.
En règle générale, on ne fixe pas d’interdit. Prendre
des féculents, mais ne pas se resservir, prendre des
légumes verts à volonté, boire entre les plats et

manger lentement en posant la fourchette entre
chaque bouchée favorisent l’apparition plus rapide
de la sensation de satiété.
Les édulcorants sont autorisés, toutefois, il faut
savoir que « sans sucre » signifie seulement sans
saccharose et non sans glucides ; ainsi, un produit
sans sucre peut contenir du fructose, des polyols ou
du sorbitol. Attention aux produits allégés : le
chocolat light contient moins de glucides, mais plus
de lipides que le vrai chocolat !
Attention : sans sucre signifie
seulement sans saccharose et non sans
glucides !
Les substituts de repas peuvent présenter un
intérêt chez les diabétiques obèses, ils peuvent être
prescrits soit comme un substitut d’un des trois repas,
en y ajoutant un fruit et un laitage, afin de respecter
l’équilibre alimentaire, soit comme collation en fin
d’après-midi pour éviter compulsion ou grignotage.
Éducation du patient
Il est indispensable que le diabétique sache que le
pain contient 50 % de glucides, c’est-à-dire que dans
50 g de pain, il y a 25 g de sucre, soit cinq morceaux
de sucre n° 4. Il est important de rappeler que toutes
les huiles sont aussi caloriques les unes que les
autres, à l’exclusion de l’huile de paraffine qui est
acalorique.
D’autres erreurs sont classiques en matière de
diététique : le gruyère est considéré comme un
fromage de régime, le vin est suspect de contenir du
sucre... autant d’erreurs qu’il faut corriger en
apprenant au malade à composer des repas
équilibrés et à utiliser les équivalences qui
permettent de consommer tous les aliments sans
excès.
50 g de pain = cinq morceaux de sucre
n° 4 = 25 g de sucre.
Un fruit moyen = trois à quatre
morceaux de sucre n° 4 = 15 à 20 g de
sucre.
‚ Exercice physique
Arguments physiopathologiques
L’importance de l’activité physique est essentielle
dans le traitement du DNID. En effet, le tissu
musculaire est quantitativement le tissu le plus
important pour le métabolisme du glucose. Les
muscles oxydent et stockent 70 % des glucides
ingérés. L’insulinorésistance observée dans le DNID
prédomine au niveau du tissu musculaire, alors que
le tissu adipeux reste relativement sensible à
l’insuline. L’insuline augmente le transport
intramusculaire du glucose, mais elle facilite en
même temps la prise de poids. Le médicament idéal
du DNID devrait donc avoir les mêmes effets que
l’insuline sur le tissu musculaire, en particulier sur le
transport du glucose, et avoir des effets opposés à
ceux de l’insuline sur le tissu adipeux : c’est le cas de
l’exercice musculaire. En effet, l’exercice physique
augmente les besoins en acide adénosine
triphosphorique (ATP) au niveau de la cellule
musculaire, ce qui stimule la glycogénolyse
musculaire puis entraîne une activation et une
translocation des transporteurs de glucose, dits GLUT
4, de la même façon que le fait l’insuline.
L’augmentation du transport intramusculaire du
glucose persiste 12 à 24 heures après un effort
suffisamment intense. Par ailleurs, l’activité physique
entraîne une augmentation du débit sanguin
musculaire chez les sujets entraînés, et une
augmentation de la densité des capillaires
musculaires. L’activité physique augmente
également la masse musculaire, en particulier le
pourcentage des fibres musculaires au métabolisme
gluco-oxydatif insulinosensible.
Effets bénéfiques de l’exercice
musculaire. Intérêt chez le DNID
✔ Augmentation du transport
intramusculaire du glucose.
✔ Augmentation du débit sanguin
musculaire.
✔ Augmentation de la densité des
capillaires musculaires.
✔ Augmentation de la masse
musculaire, d’où amélioration de la
sensibilité à l’insuline, baisse de la
pression artérielle, amélioration du
bilan lipidique...
L’exercice musculaire a les mêmes
effets que l’insuline au niveau du tissu
musculaire mais non au niveau du
tissu adipeux.
Comment prescrire l’activité physique ?
Il est indispensable d’en expliquer l’importance
au malade, voire même de lui faire mesurer sa
glycémie avant et 2 heures après une activité
physique importante. L’évaluation de l’efficacité de
l’activité physique sera source de motivation
importante pour le diabétique.
Pour être efficace, l’activité physique doit être
suffisante et régulière, avec au moins 30 minutes
d’activité comportant une suée, 2 heures de marche
tous les 2 jours, ou encore 1 heure de marche
chaque jour.
L’activité doit être adaptée aux goûts et aux
possibilités du malade : marche, natation, jardinage,
sport collectif, inscription à un club de gymnastique...
La tenue d’un carnet de surveillance pourra aider
le patient à respecter son contrat. Sur ce carnet, le
malade pourra indiquer la nature et la durée
quotidienne de l’activité physique, mais également
les écarts diététiques (« en plus ou en moins ») et les
résultats glycémiques. Ce carnet permettra un
dialogue avec le médecin traitant et l’adaptation de
la prise en charge en fonction des résultats.
Si le diabétique a plus de 50 ans et s’il présente
des facteurs de risque vasculaires, il sera prudent de
réaliser un test d’effort avant de prescrire l’activité
physique de façon à rechercher l’existence d’une
ischémie myocardique silencieuse.
Il faudra vérifier l’absence de risque podologique
(ni artérite, ni neuropathie). En cas de risque, des
précautions particulières doivent être prises,
concernant notamment la qualité des chaussures
utilisées et la durée plus limitée de la marche.
Il faudra informer le patient du risque
hypoglycémique au cours de l’activité physique et
3
Diabète non insulinodépendant - 3-0810
l’éduquer à adapter son traitement lorsqu’il fait du
sport : diminution éventuelle des sulfamides
hypoglycémiants avant une activité physique
importante. Cette mesure devra bien sûr
s’accompagner d’un autocontrôle glycémique avant
et après l’activité physique.
‚ Hypoglycémiants oraux
Il existe actuellement trois familles d’antidiabé-
tiques oraux : les sulfamides hypoglycémiants, les
biguanides et les inhibiteurs des α-glucosidases.
Sulfamides hypoglycémiants (tableau III)
Ils agissent en se liant à un récepteur spécifique
présent sur la membrane de la cellule B
pancréatique. Il s’agit en réalité d’une sous-unité du
canal potassique ATP dépendant dont ils
provoquent la fermeture. Cette fermeture entraîne
une modification des flux ioniques (potassique puis
calcique) et des modifications électriques à l’origine
de l’excrétion d’insuline. Physiologiquement, le canal
potassique est sous la dépendance du rapport
ATP/ADP (acide adénosine diphosphorique)
intracellulaire ; l’élévation de ce rapport par
l’oxydation intramitochondriale du glucose lors de
l’hyperglycémie déclenche la fermeture du canal. Les
sulfamides hypoglycémiants sont inefficaces chez les
diabétiques insulinodépendants, incapables de
sécréter de l’insuline. Les sulfamides hypoglycé-
miants stimulent donc l’insulinosécrétion et peuvent
être responsables d’une prise de poids de 2 à 3 kg. Ils
comportent un risque hypoglycémique. Ce risque
s’observe avec tous les sulfamides hypoglycémiants.
Il est cependant plus important avec les sulfamides
de première génération, à durée d’action
particulièrement longue (Diabinèset et Glucidoralt,
qui ne doivent plus être utilisés), et avec le Daonilt,
sulfamide hypoglycémiant le plus puissant dont la
demi-vie plasmatique de 5 heures masque en réalité
une durée d’action prolongée. Le Daonilt existe sous
trois formes : le Daonilt 5 mg, l’Hémi-Daonilt 2,5 mg
et le Daonilt Faible 1,25 mg. Classiquement, on
prescrit les sulfamides à raison d’un comprimé avant
chaque repas. Il semble cependant que leur durée
d’action, suffisamment prolongée pour la plupart,
permette leur administration en deux prises, 1
comprimé le matin, 2 le soir, ou l’inverse, voire en
une seule prise. Cela peut permettre d’éviter la prise
du midi, souvent oubliée par le malade.
Les sulfamides hypoglycémiants
stimulent la sécrétion d’insuline. Ils
comportent donc un risque
d’hypoglycémie.
Les hypoglycémies sous sulfamides
hypoglycémiants surviennent surtout
en fin d’après-midi (vers 18 heures).
Un diabétique traité par sulfamides
hypoglycémiants doit être averti du
risque d’hypoglycémie et avoir du
sucre sur lui.
¶ Règles à respecter lors de la prescription
de sulfamides hypoglycémiants
Attention aux risques hypoglycémiques, en
particulier chez le sujet âgé.
Commencer par des posologies faibles en
augmentant progressivement en fonction des
résultats glycémiques et des objectifs fixés.
3-0810 - Diabète non insulinodépendant

Tableau III. – Sulfamides hypoglycémiants.

Nom de Dénommination Demi-vie Durée d’action Puissance Posologie Prix 1997

spécialitét commune plasmatique d’action (francs)
Sulfamides Glucidoral Carbutamide 45 h plusieurs jours +++ 1-3 cp/jour 11,90/30 cp
hypoglycémiants Dolipol Tolbutamide 4-6 h < 24 h + (cp à 500 mg) 8,90/20 cp
de première géné- 1-3 cp/jour
ration
Daonil Faible Glibenclamide 5-10 h ≥ 24 h + 1-3 cp/jour 22,40/60 cp
1,25 mg (cp à 1,25 mg)
Hémi-Daonil Glibenclamide 5-10 h ≥ 24 h ++ 1-3 cp/jour 31,90/60 cp
2,5 mg (cp à 2,5 mg)
Miglucan
Daonil 5 mg Glibenclamide 5-10 h ≥ 24 h +++ 1-3 cp/jour 19,80/20 cp
(cp à 5 mg)
Englucan
Sulfamides hypo-
Glutril Glibornuride 8h ≥ 24 h ++ 1-3 cp/jour 21,40/20 cp
glycémiants de
(cp à 25 mg)
deuxième généra-
tion Diamicron Gliclazide 10-12 h ≥ 24 h ++ 1-3 cp/jour 48,80/20 cp
(cp à 80 mg)
Glibénèse Glipizide 2-4 h < 24 h ++ 1-3 cp/jour 33,40/20 cp
(cp à 5 mg)
Minidiab Glipizide
Ozidia Glipizide 2-4 h ≥ 24 h ++ 5 à 20 mg/jour en
une seule prise
(cp à 5 mg) 47,30/30 cp
(cp à 10 mg) 81,10/30 cp

Recommander l’autosurveillance glycémique :
une fois par semaine si les objectifs glycémiques
sont atteints, chaque jour si les glycémies restent
supérieures à 2 g/L de façon à mobiliser le
diabétique sur l’activité physique et le régime. Il faut
proposer une autosurveillance en fin d’après-midi
chez les patients présentant des épisodes de fringale
pouvant correspondre à d’authentiques
hypoglycémies...
Le patient doit être averti du risque hypoglycé-
mique lié aux sulfamides hypoglycémiants et avoir
toujours sur lui trois morceaux de sucre.
Les sulfamides ne doivent pas être pris en
l’absence de repas ou si une activité physique
importante est prévue.
Il faut conseiller au malade d’avoir un double de
son ordonnance sur lui de façon à pouvoir la
montrer à tout nouveau médecin consulté. En effet,
certains médicaments sont susceptibles de
potentialiser l’action des sulfamides hypoglycé-
miants : le Daktarint, le Bactrimt, les fibrates,
l’Antalvict, le Di-Antalvict, les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC), ainsi que tous les
médicaments susceptibles d’entraîner une
insuffisance rénale aiguë diminuant l’élimination
urinaire des sulfamides hypoglycémiants.
Comme le rappelle la règle des références
médicales opposables (RMO), il n’est pas utile
d’associer deux sulfamides hypoglycémiants.
Biguanides
Les biguanides ont une action d’épargne
insulinique. Ce sont les médicaments de première
intention en cas d’insulinorésistance.
Seule la metformine est aujourd’hui commercia-
biguanides n’ont pas d’action insulinosécrétrice,
mais une action d’épargne insulinique. Ils n’ont une
action hypoglycémiante qu’en présence d’insuline.
Leur action essentielle se situe au niveau du foie et
du tissu musculaire dont ils augmentent
l’insulinosensibilité. Les biguanides sont donc
actuellement le médicament de première intention
dans le traitement du DNID avec insulinorésistance.
Leur prescription doit être progressive en raison de
leur mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes
épigastriques, inconfort abdominal, diarrhée
motrice) : 1 seul comprimé par jour, puis 2, puis 3,
pris en milieu ou en fin de repas. On peut envisager
l’association d’un demi-sachet de Questrant, pris 30
minutes avant les repas pendant quelques semaines,
afin d’améliorer la tolérance digestive. Le risque
principal des biguanides est l’acidose lactique. Elle est
Les biguanides sont formellement
contre-indiqués :
✔ en cas d’insuffisance rénale ;
✔ en cas d’insuffisance cardiaque
décompensée ;
✔ en cas d’ischémie coronarienne
évolutive ;
✔ en cas d’insuffisance respiratoire
sévère ;
✔ en cas d’infection suraiguë ;
✔ en cas de gangrène ou d’ischémie
critique des membres inférieurs ;
✔ en cas d’accident vasculaire
cérébral récent.
Les biguanides doivent être arrêtés 2
exceptionnelle, mais d’une particulière gravité,
puisque mortelle une fois sur deux. Il faut redouter
l’acidose lactique dans deux situations : d’une part
lorsque le biguanide s’accumule en raison d’une
insuffisance rénale, entraînant alors un blocage de la
néoglucogenèse hépatique, d’autre part lorsque la
production de lactate est pathologiquement
augmentée.
Les biguanides peuvent être associés aux
sulfamides hypoglycémiants ainsi qu’à l’insuline
chez les diabétiques non insulinodépendants en
raison de leur rôle sur l’épargne insulinique. Ils
peuvent ainsi limiter la prise de poids favorisée par
l’insuline.
Inhibiteurs des α-glucosidases
Ils sont représentés sur le marché essentiellement
par le Glucort (acarbose). Les glucides absorbés sont
dégradés par l’amylase salivaire et pancréatique en
disaccharides, puis par les α-glucosidases en
monosaccharides, qui seuls peuvent franchir la
barrière intestinale. Les inhibiteurs de l’α-glucosidase
inhibent le dernier stade de la digestion des sucres.
Ceux-ci sont donc absorbés au niveau colique et non
au niveau intestinal. L’hyperglycémie postprandiale
est ainsi réduite. L’inconvénient majeur de ces
médicaments est la stagnation et la fermentation
des sucres non digérés dans l’intestin, responsables
de flatulences, de douleurs digestives et de diarrhée,
surtout en début de traitement. Il faut commencer
par des posologies faibles de 50 mg par jour, à
augmenter progressivement jusqu’à 100 mg par
jour en trois prises.

■
lisée en France avec quatre produits : le jours avant toute anesthésie générale Quand recourir à l’insulinothérapie
Glucophaget 500 mg, le Glucophaget 850 mg ou radiographie comportant une chez le diabétique non
(retard), le Glucinant et le Stagidt 700 mg. Le plus injection de produit iodé (urographie insulinodépendant ?
puissant est le Glucophaget 850 mg, qui est intraveineuse, coronarographie,
également le moins bien toléré sur le plan digestif. scanner avec injection...). À court terme, l’insulinothérapie peut améliorer
Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, les l’équilibre glycémique, mais à long terme, elle

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 Diabète non insulinodépendant - 3-0810

favorise une prise de poids qui à son tour risque
d’aggraver l’insulinorésistance et de détériorer
l’équilibre glycémique. Un certain nombre
d’arguments laissent penser que l’hyperinsulinisme
favorise la répartition androïde des graisses.
L’insulinothérapie risque donc d’aggraver le cercle
vicieux à la base de la physiopathologie du DNID :
insulinorésistance musculaire → hyperinsulinisme →
obésité de type androïde → insulinorésistance.
Avant de prescrire l’insulinothérapie chez un
diabétique non insulinodépendant, il convient donc
de respecter quelques règles :
– ne pas prescrire d’insuline en cas de prise de
poids récente ;
– en cas d’amaigrissement au contraire, après
avoir vérifié l’absence de pathologie sous-jacente,
l’insulinothérapie doit être prescrite ;
– avant de prescrire une insulinothérapie, il faut
s’assurer de l’optimisation du traitement classique ;
au cours d’une hospitalisation ou d’une consultation
spécialisée, il peut être nécessaire de vérifier la
diététique, l’activité physique et la prise réelle des
hypoglycémiants oraux. Devant une hypertriglycéri-
démie associée, il ne faut pas hésiter à prescrire un
fibrate dont l’association avec la metformine semble
avoir un effet synergique. En cas d’hypertension
artérielle, le traitement par l’IEC ou traitement par
alpha-1-bloquant peut également améliorer
l’équilibre glycémique. Enfin, il est souvent utile de
vérifier l’absence de dépression, qui pourrait
bénéficier d’un traitement par antidépresseur
sérotoninergique (Prozact, Floxyfralt, Deroxatt) ;
– avant de prescrire une insulinothérapie chez un
spécialisée. Parfois, cela suffit à améliorer l’équilibre
du diabète, sans avoir à recourir d’emblée à
l’insulinothérapie.
L’insulinothérapie ne doit pas être
prescrite en cas de prise de poids
récente chez le DNID.
Il faut, avant de la prescrire, renforcer
la diététique, l’exercice physique et le
traitement oral.
L’apprentissage de l’autocontrôle
glycémique peut être une aide
importante à la prise en charge du
DNID, en permettant au malade de
juger des résultats de ses efforts et des
conséquences de ses actes ; il permet
souvent d’éviter ou de retarder
l’insulinothérapie.
DNID déséquilibré + amaigrissement
= insulinothérapie.
¶ Quel type d’insulinothérapie prescrire ?
Le mieux est de recourir à une insulinothérapie
minimale, c’est-à-dire une injection le soir en
conservant les hypoglycémiants oraux dans la
journée. On pourra choisir une insuline type NPH
(neutral protamine hagedorn), injectée le soir au
coucher, ou, si les glycémies sont très élevées après
le repas du soir, une insuline biphasique type
Mixtardt ou Umuline Profil, injectée le soir avant le
cas, les sulfamides seront arrêtés, les biguanides
seront le plus souvent possible conservés, en
espérant réduire les besoins en insuline et la prise
pondérale. Pour une meilleure acceptation de
l’insulinothérapie chez le diabétique non
insulinodépendant, il est souvent souhaitable de lui
proposer un contrat de courte durée, par exemple
une insulinothérapie le soir au coucher pendant 1
mois, puis un essai d’arrêt de l’insulinothérapie avec
autosurveillance glycémique de façon à évaluer les
résultats. Si les glycémies remontent au-dessus de
l’objectif fixé, 1,60 g/L au réveil, le malade est le plus
souvent très motivé pour reprendre
l’insulinothérapie.
Insulinothérapie de première intention
chez le DNID
=
traitement oral dans la journée + une
injection d’insuline semi-retard au
coucher.
L’insulinothérapie ne résout cependant pas
toujours les problèmes de déséquilibre du diabète
chez le diabétique non insulinodépendant. Si elle ne
permet pas d’améliorer les résultats glycémiques
évalués par l’HbA1C à raison de 3 injections par jour
avec prise de poids, il faut sûrement se poser la
question de l’intérêt de l’insulinothérapie et
envisager une hospitalisation en unité d’éducation
diabétologique.

diabétique non insulinodépendant, il est nécessaire
de l’informer sur l’intérêt de l’insulinothérapie en ce
qui concerne les complications microangiopa-
thiques, et de lui présenter les inconvénients
potentiels sur la prise de poids. Une formation
préalable du malade à la prise en charge de son
diabète s’impose, avec formation diététique,
entraînement physique et apprentissage de
l’autocontrôle glycémique, grâce à l’hospitalisation
de semaine en unité d’éducation diabétologique
dîner. Cette insulinothérapie nécessite un
autocontrôle glycémique chaque matin au réveil,
l’objectif à atteindre étant d’obtenir une glycémie au
réveil inférieure à 1,60 g/L. L’insuline sera
augmentée de 2 unités en 2 jusqu’à obtenir cet
objectif.
Si, malgré cette injection effectuée le soir en
association avec les antidiabétiques oraux, les
résultats glycémiques ne sont pas satisfaisants, on
passera alors à 2, voire 3 injections par jour. Dans ce
■
Médicaments de demain...
Des médicaments qui stimuleront l’insulinosé-
crétion : ligand endogène des récepteurs des
sulfamides, inhibiteurs α2-adrénergiques, glucagon
like peptide 1.
Des médicaments améliorant l’insulinorésistance :
thiazolidine-diones, inhibiteurs de la lipolyse...

Claude Sachon : Attaché des Hôpitaux.

André Grimaldi : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Nathalie Masseboeuf : Diététicienne.
E Corset : Diététicien.
Service de diabétologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Sachon, A Grimaldi, N Masseboeuf et E Corset. Diabète non insulinodépendant.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0810, 1998, 5 p

Références

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Autosurveillance glycémique chez le diabétique. Recommandations de l’Alfé-
diam. Diabete Metab 1995 ; 21 : 285-289
[2] Felber JP, Acheson K, Tappy L. From obesity to diabetes. Chichester : John
Wiley
[3] Ferrannini E. Insulin resistance and disease. Clin Endocrinol Metab 1993 ; vol
13
[5] Tchobroutsky G, Slama G, Assan R, Freychet P. Traité de diabétologie. Paris :
Pradel, 1990
[6] Warram J, Hopczynski J, Janka H, Krolewski A. Epidemiology on non-insulin-
dependent diabetes mellitus and its macrovascular complications: a basis for the
development of cost- effective programs. Endocrinol Metab Clin North Am 1997 ;
26 : 165-188

[4] Grimaldi A, Cornet P, Massebœuf N, Popelier M, Sachon C. Guide pratique

du diabète. Paris : Collection médiguides, 1997