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Concours Midi Libre - Centenaire de Brassens

AUTORISATION PARENTALE
(à compléter et à signer par les deux parents si le candidat est mineur)

Parent 1 Parent 2

Nom / Prénom : Nom / Prénom :


………………………………………….……… ………………………………………….………
Représentant légal de : Représentant légal de :

Nom et prénom de l’enfant mineur :


…………………….……………………………………………...……………………………………….
Demeurant :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………………………………….………………

 Autorise Midi Libre, à utiliser les images  Autorise Midi Libre, à utiliser les images
transmises dans la cadre du concours transmises dans la cadre du concours
organisé pour le centenaire de Georges organisé pour le centenaire de Georges
Brassens. La présente autorisation Brassens. La présente autorisation
comprend la reproduction, la publication et comprend la reproduction, la publication et
la diffusion des images sous leur forme la diffusion des images sous leur forme
initiale ou après adaptation pour des raisons initiale ou après adaptation pour des raisons
techniques, par tout procédé, sur tous les techniques, par tout procédé, sur tous les
supports de Midi Libre, sans limitation de supports de Midi Libre, sans limitation de
durée et à titre gracieux. durée et à titre gracieux.
 Autorise Midi Libre à citer le nom et le  Autorise Midi Libre à citer le nom et le
prénom du candidat mineur dans le cadre prénom du candidat mineur dans le cadre
strict du concours organisé pour le strict du concours organisé pour le
centenaire de Georges Brassens. centenaire de Georges Brassens.

Date : …………………………………………… Date : ……………………………………………

Signature Signature

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