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FICHE PATIENT COVID Réservé pour étiquette Infirmier

Date : _ _ / _ _ /_ _ Heure : Lieu/Cabinet/Pharmacie :

NOM DE
NOM USUEL
NAISSANCE

PRENOMS
SEXE ☐ FEMININ
DATE DE NAISSANCE
☐ MASCULIN
ADRESSE de la
résidence principale

CODE POSTAL VILLE

TELEPHONE
INDICATIF
PORTABLE
Merci d’indiquer le tel du parent si le patient est mineur
Ville d’exercice
MEDECIN TRAITANT

N° DE SECURITE _ __ __ __ ___ ___ /__


SOCIALE : Merci d’indiquer le N°SS de l’assuré (ex : celui du parent pour un enfant)

Ordonnance ☐ OUI ☐ NON Si OUI, la joindre

☐ OUI (PESCV) ☐ NON (PEACV) Si oui depuis quand :


Symptômes

☐ Test PCR Positif (POCCV)


Contexte pour la ☐Test Antigénique Positif (POTAG)
réalisation du test ☐ Bilan pré-op ou entrée en j’ai eu un Variant (POCVA) ☐
établissement de santé
☐ OUI (PECCV) ☐ NON Vous avez reçu un SMS de l’ARS ?
Personne contact
☐ OUI ☐ NON
N° de Vol :
☐ J+2 à J+7 (V27CV) Date du vol :
☐ J-3 (V-3CV) Pays d’origine du vol :
Voyage / Avion
☐ Dans les 14 jours précédant le prélèvement, j’ai séjourné ou transité par :
(Précisez le pays)

☐ Je suis un professionnel de santé


Commentaires ☐ Prélèvement salivaire (enfant très jeune ou prlvt nasopharyngé impossible et symptomatique ou
contact)
………

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