Item

330 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes

ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES
Aspirine Thiénopyridines et Ticagrélor Anti GPIIb-IIIa Dipyridamole
Aspirine Protect, Kardégic, Ticlopidine, Clopidogrel, Prasugrel, Abciximab, Eptifibatide,
Molécules Persantine
Aspégic, Aspirine UPSA Ticagrélor Tirofiban
Inhibition de la cylo- Bloque le récepteur
Bloque la voie de ADP par blocage d’un Inhibe la captation
Mode d’action oxygénase Cox 1 ++ plaquettaire qui permet
récepteur plaquettaire P2Y12 de l’adénosine
irréversible adhésion au fibrinogène
- Clopidogrel : 75 mg/j (dose
d’attaque 300-600mg)
75 mg/j (dose d’attaque :
Posologie - Pasugrel : 10 mg/j (dose d’attaque Uniquement voie
300mg)
Administration 60mg) veineuse sur courte durée
Administration per os ou IV
- Ticagrélor : 90 mg x 2/J (dose
d’attaque 180 mg)
En salle d’angioplastie lors
Prévention secondaire de la SCA en association à aspirine (ou en cas Associé à Aspirine e
des dilatations
Indications coronaropathie, AOMI, AVC de CI a Aspirine Clopidogrel) traité par prévention
coronariennes à haut
Traitement a vie +++ angioplastie pour 1-12 mois secondaire des AVC
risque de thrombose
Surveillance Aucune Aucune Aucune
- Syndrome de Widal
- CI absolue : Prasugrel et ATCD
(asthme + polypose + - Risque hémorragique
d’hémorragie cérébrale
Effets allergie à aspirine) important +++
- CI relative : Prasugrel et < 60kg et >
indésirables - Saignement et - Thrombopénie
75 ans
intolérance gastrique - Cout
- Ticagrélor : dyspnée et bradycardie

Gestion de l’aspirine en cas de geste

Arrêt Pas d’arrêt
- Geste rhumatologique sur disque ou corps vertébral - Extraction dentaire
- Néphrostomie /PBR percutanée - Biopsie de prostate
- Biopsie pleurale à l’aveugle - Fibro/colo même avec biopsie
- Biopsie ganglionnaires profonde
- Mucosectomie

Indication à la prévention d’une MTEV

En milieu chirurgical En milieu médical
- Risque modéré : chirurgie générale + âge > 40 ans - IDM, AVC ischémique, IC ou insuffisance respiratoire
sans FDR - Affection rhumatologique, maladie inflammatoire
- Risque élevé : chirurgie de hanche ou genou, intestinale + un facteur parmi : âge > 75 ans, cancer,
chirurgie carcinologique, anomalie de la coagulation, ATCD MTEV, obésité, varices, oestro-progestatif,
âge > 40 ans + ATCD de MTEV insuffisance respiratoire ou insuffisance cardiaque

 Item 330 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes

ANTICOAGULANT : action INDIRECTE +++ en se liant à l’anti-thrombine

HNF HBPM Fondaparinux
Administration Injectable : sous cutanée ou IV Injectable : sous cutanée Injectable : sous cutanée
Activité Anti Xa et anti IIa Anti Xa Anti Xa
Demi-vie 4h (SC) /60-120 min (IV) 3-6h 17-21h
Elimination Cellules endothéliale et rénale Rénale Rénale
Biodisponibilité Très variable 90% (meilleure que HNF) 100%
Enoxaparine : 1 seule injection par jour - Médecine : 2,5 mg/0,5 ml SC/j
- Médecine : 4 000 UI/0,4 ml SC/j pendant 7-14 jours
pendant 7-14 jours - Chirurgie à risque modéré : 2,5 mg/0,5
- Chirurgie à risque modéré : 2 000 UI/0,2 ml ml SC/j 2h après intervention pendant
Prophylaxie 5 000 UI toutes les 12h
SC/j 2h avant intervention pendant 10 jours 10 jours
- Chirurgie à risque élevé : 4 000 UI/0,4 ml - Chirurgie à risque élevé : 2,5 mg/0,5
SC/j 12h avant intervention pendant 10-15 ml SC/j 6h après intervention pendant
jours ap PTG / 4-6 s ap PTH 5-9 jours ap PTG / 35 jours ap PTH
500 UI/ kg/24h 2 injection par jour : 7,5 mg SC/j
Curatif Bolus de 50-70 UI/kg avant débuter le 80-100 UI/kg/12h - < 50 kg : 5 mg /j
traitement (1 injection par jour : 160-175 UI/kg) - > 100 kg : 10 mg / j
Uniquement si :
Quotidienne : activité anti Xa = 0,3-
- Poids extrême, sujet âgé, enfant
0,7 (ou TCA = 2-3)
- Insuffisance rénale légère ou modérée
Surveillance 4h après instauration, après
- Risque hémorragique ou manifestation Aucune
activité changement de dose, à la moitié du
hémorragique
temps qui sépare deux injections en
- Grossesse
cas de traitement sous cutanée ème
4h après la 3 injection
- Chirurgie orthopédique, traumatologie
Aucune
Surveillance - Prise préalable HNF
plaquettes Avant le traitement puis 2 fois par semaine pendant les 3 premières semaines et une

fois par semaine si traitement prolongée
- Hypersensibilité - Hypersensibilité
- Hypersensibilité
- Saignement évolutif, hémorragie - Saignement évolutif
- Saignement évolutif, hémorragie
cérébrale - Endocardite aigue bactérienne
cérébrale
Contre- - Endocardite aigue bactérienne - Anesthésie péridurale ou
- Endocardite aigue
indications - Anesthésie péridurale ou rachianesthésie
- Anesthésie péridurale ou
rachianesthésie - IR sévère (DFG < 30 mL/min),
rachianesthésie
- ATCD de TIH prudence si DFG < 50 mL/min
- ATCD de TIH
- IR sévère (DFG < 30 mL/min) - Femme enceinte ou allaitement
Antidote Sulfate de protamine 1mg/100 UI HNF Mauvaise efficacité du Sulfate de protamine Non
Accidents des héparines
Thrombopénie induite à l’héparine Hémorragie
- Epidémiologie : 0,05-3%, plus fréquente avec HNF ++, plus élevée en milieu chirurgical - 1-4% lors d’un traitement curatif, 1-2% lors
(haute en chirurgie cardiaque et orthopédique), absence de TT = 50% mortalité d’un traitement préventif
- 2 types : - Facteurs associés à la survenue d’un accident
o TIH 1 : précoce, bénin, non immunologique, régression malgré poursuite de hémorragique : âge, sexe féminin, faible
l’anticoagulant poids, intensité et durée de l’anticoagulation
o TIH 2 : grave, d’origine immunologique, 5-21 jours - Comorbidités susceptibles de favoriser la
- Induit par des anticorps qui reconnaissent dans la plupart des cas le facteur 4 modifié par survenue d’un accident hémorragique :
héparine, il en découle une activation plaquettaire et activation de la coagulation pathologie digestive ou cérébrale,
- Clinique : insuffisance hépatocellulaire, traumatisme ou
o Plaquettes < 100 000 ou chute de 50% chirurgie récente, thrombopénie, troubles
o Apparition de thromboses artérielles (aspect de thrombus blanc riche en plaquettes congénitaux de la coagulation, insuffisance
+++) ou veineuses ou extension du thrombus initial rénale (HBPM), administration d’un autre
o Résistance biologique à l’HNF antithrombotique
o Placards inflammatoires au site d’injection des héparines SC - Tableau clinique : hémorragie ± grave ou
o Rarement, insuffisance surrénalienne aigue (nécrose des surrénales) asymptomatique
- Diagnostic : score T4, test immunologique (anticorps anti PF4) et test fonctionnel - CAT en cas d’accident :
d’activation plaquettaire o Mineur : adaptation posologies et
- CAT : hospitalisation, arrêt de toute héparine, relais par Argatroban (anti-IIa) ou surveillance
Danaproïde sodique (puis relais possible par AVK, Fondaparinux et AOD), délivrance o Majeur : ± arrêt de l’héparine, remplissage
d’une carte de TIH, déclaration centre de pharmacovigilance cristalloïdes et CGR, Sulfate de Protamine
Autres complications : ostéoporose, élévation des transaminases, hyperkaliémie




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ANTIVITAMINE K
Molécules
Fluindione Warfarine Acénocoumarol
- Risque immuno-allergique avec risque IR grave donc
- AVK de référence
réservé au renouvellement - Demi-vie courte : 8-9h
- Demi-vie : 35-45h
- Demi-vie 30h
Mode d’action et administration
- Bloque la synthèse hépatique de la synthèse des facteurs II, VII, IX, - En cas d’oubli de prise
X et aussi de la protéine C et protéine S o < 8h : prise du traitement
- Délai d’action long o > 8h : saut d’une prise (ne surtout pas prendre double
- Voie orale, la prise s’effectue le soir dose +++)
Cible INR
Facteurs de risque lié au patient :
- Position mitrale, tricuspide ou
pulmonaire de la prothèse
- ATCD thrombo-embolique
- Grosse OG > 50 mm
- Sténose mitrale
- FEVG < 35%
- Trouble du rythme auriculaire (FA,
flutter, tachycardie atriale)
Relai AVK-héparine Interactions
En général environ 1 semaine - Interactions alimentaires ++ (légumes verts) : pas de restriction
- Introduction dès J1 possible (entre J1-J3) - Interactions médicamenteuses :
- Posologie réduit de moitié > 75 ans ou > 65 ans et o Contre-indications association :
polypathologique § AINS doses anti-inflammatoire
- Chevauchement de minimum 5 jours § AINS à doses antalgiques ou antipyrétiques en cas ATCD ulcère
er ème ème
- 1 contrôle après la 3 prise AVK (c’est-à-dire le 4 matin) § AINS pyrazolés
o INR > 2 = surdosage (hypersensibilité) à réduire la posologie § Miconazole (même gel buccal)
o INR < 2 : posologie identique § Millepertuis
ème
- 2 contrôle 2-4 jours après o Déconseillés avec : Autres AINS, Aspirine, 5 FU
- Arrêt de l’héparine si INR dans la cible thérapeutique à 2 o Co prescription avec ATB contrôle plus rapproché de
reprise et au moins 24-48h d’intervalle l’INR (fluoroquinolones, macrolides, cyclines, cotrimoxazole,
- Contrôle INR 2 fois par semaine, puis 1 fois par semaine, puis certaines céphalosporines)
2 fois par mois puis au maximum 1 fois par mois - Contre-indication : grossesse +++, allaitement, insuffisance
hépatique
Accidents des AVK
- Environ 1% de la population reçoit un traitement par AVK
er
- Accidents hémorragiques : 1 rang des accidents iatrogènes, 13% des hospitalisations pour effets indésirables médicamenteux
Surdosage AVK asymptomatiques Hémorragie sur AVK
Hospitalisation si : (sinon prise en charge en ambulatoire) Critère de gravité : (hémorragie non grave à ambulatoire)
- Sujet âgé - Abondance du saignement
- ATCD hémorragique - Retentissement hémodynamique
- Comorbidité - Localisation pouvant engagé le pronostic vital ou fonctionnel
- Absence de contrôle par les moyens usuels
- Nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique en
milieu hospitalier

Dans tous les cas : contrôle de INR le lendemain +++

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Produit Posologie Administration Délai d’action Durée d’action

PPSB 1 mL/kg 30 UI/kg IVL 15min Immédiat 6 heures
Vitamine K 2,5-10mg Per os ou IVL 1h 6 heures Prolongée
Traumatisme crânien sous AVK
- Hospitalisation SYSTEMATIQUE +++, surveillance d’au moins 24h
- Scanner cérébral
o Immédiat : symptômes neurologiques
o Différé 4-6h dans les autres cas
- Si hémorragie intra crânienne : Vitamine K + PPSB
- Si pas d’hémorragie : vitamine K pour adapter INR
Chirurgie et actes invasifs
Actes pouvant être réalisé sous AVK
Condition Actes
- Chirurgie cutanée
- Chirurgie de la cataracte
- INR 2-3 à contrôler avant le geste
- Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique (ponction)
- Absence de risque médical associé
- Certains actes de chirurgie bucco-dentaire
- Certains actes d’endoscopie digestive
Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK : objectif INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie
Pas de nécessité d’un relais Nécessité d’un relais Relais
Ø FA SANS ATCD Ø FA AVEC ATCD embolique 1. Mesurer INR 7-10 jours avant intervention : si INR dans la
embolique Ø MTEV à haut risque (TVP proximale cible arrêt des AVK 4-5 jours avant intervention et
Ø MTEV à risque modéré ou EP < 3 mois, MTEV récidivante introduction héparine (48h après la dernière prise de
idiopathique à mise en place d’un Warfarine)
Arrêt des AVK pendant 3-4 filtre cave discuté au cas par cas) 2. Mesurer l’INR la veille de l’intervention : si INR > 1,5 à 5 mg
jours sans relais, reprise des Ø Valve mécanique (tout type) de vitamine K per os (INR de contrôle le matin de
AVK dans les 24-48h (si l’intervention)
impossible héparine après 6h Arrêt des AVK et relais par héparine à 3. Il est souhaitable que l’intervention ait lieu le matin
post-op) dose curative, reprise des AVK dans les 4. Arrêt préopératoire des héparines
24-48h (si impossible héparine après 6h o HNF IV : 4-6h avant la chirurgie
post-op) o HNF SC : 8-12h avant la chirurgie
o HBPM : 24h avant la chirurgie
Actes non programmés
- Mesurer INR à admission et administrer 5 mg de vitamine K
- Si délai requis pour intervention ne permet pas d’attendre le seuil hémostatique (INR < 1,5 ou 1,2 en cas neurochirurgie) : administrer du
CCP
- Contrôle de l’INR réalisée 6-8h après l’intervention

























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ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS

Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis)
Action Anti-IIa Anti-Xa Anti-Xa
Administration 2 fois par jour 1 fois par jour 2 fois par jour
Prévention
110 mg x 2/j 10 mg x 1/j 2,5 mg x 2/j
TVP-EP
150 mg x 2/j 20 mg x 1/j 5 mg x 2/j
FA
Posologie Contre-indication en cas de FA avec valves mécaniques et RM serré
Curatif AMM mais pas utilisation Dose de charge 15 mg x 2/j pendant Dose de charge 10 mg x 2/j pendant
TVP- EP 21 jours, puis 20 mg x 1 /j 7 jours, puis 5 mg x 2/j
Post-SCA Pas AMM 2,5 mg x 2/j Pas AMM
Efficacité Environ 2h après la première prise
80% 30% 25%
Elimination rénale
Bilan rénale systématique avant la mise sous AOD, IR avec DFG < 30 mL/min contre-indiqué
Surveillance Aucune
Antidote

Idarucizumab Possibilité d’utiliser PPSB en cas d’hémorragie
Hémorragie sous AOD

Geste invasif programmés à faible risque hémorragique Acte invasif programmé

Procédure urgente à risque hémorragique Procédure semi-urgente à risque hémorragique

 Item 330 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes

THROMBOLYTIQUES
Médicaments et mode d’action Contre-indications
- Lyse d’un caillot constitué - Allergie
- Activateurs de la fibrinolyse - Risque hémorragique accru : trouble de la coagulation congénitale ou acquis,
- Molécules : streptokinase, urokinase, thrombopénie ou thrombopathie sévère
altéplase, ténectéplase - Poussée ulcéreuse < 6 mois
Indications - Intervention chirurgie générale < 10 jours
- IDM datant de moins 6-12h lorsqu’il n’y a - Intervention de chirurgie vasculaire < 1mois
pas de possibilité d’angioplastie - Traumatisme grave ou ponction récente de gros vaisseaux non compressibles
- AVC vue dans les 4h 30 - Réanimation cardiopulmonaire prolongée
- EP grave - Anévrisme ou malformation artérielle ou veineuse, malformation vasculaire cérébrale
Surveillance - HTA non contrôlée > 200 mmHg
- Risque hémorragique +++ (hémorragie - AVC étendu < 6 mois
intracérébrale 0,7-2%) - Traitement par AVK
- Surveillance des saignements clinique et - Insuffisance hépatique sévère
infraclinique - Pericardite aigue
- Groupe sanguin systématique en vue d’une - Endocardite aigue ou subaiguë
transfusion - Grossesse













































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ANTI-INFLAMMATOIRES
AIS = Corticoïdes AINS
Phospholipides mb à phospholipase A2 à acide
arachidonique à cyclo-oxygénase
• Action anti-inflammatoire • Cox 1 (constitutive) : protection muqueuse dig,
• Pas d’effet antalgique régulation de la fonction rénale et CV, fonction plq
Mode d’action
• Action antiallergique • Cox 2 (inductible) : libération de prostaglandine et
• Immunosuppresseur gourverne la synthèse de prostacycline vasodilatatrice
et AAP
Anipyrétique, antalgique, anti-inflammatoire
Infiltrations : arthrite inflammatoire, arthrose en poussée, tendinopathie, bursite,
Indication
radiculalgies sciatiques
Voie • Voie orale +++ • Voie orale
d’administration • Infiltration • Voie IV : douleurs post-op, colique néphrétique
• Poids, IMC, TA
• Recherche de foyers infectieux (ORL, stomatologie, urinaire), ATCD digestifs
• FDR CV, ECG
Bilan pré-
• IDR ou Quantiféron, radio de thorax
thérapeutique
• Ostéodensitométrie / Radio du rachis si douleurs ou perte de > 3 cm
• NFS, iono, GAJ, bilan phosphocalcique, 25 OH vit D, EAL, sérologies hépatites,
Examen parasitologique des selles
• Obésité facio-tronculaire
• Tb hydro-electrolytique : Hypokaliémie, rétention hydro sodée
• Métabolique : intolérance au Glc, décompensation d’un diabète, dyslipidémie
• Cutanée : atrophie, fragilité peau et capillaires, acnée, hypertrichose, • Digestives : dyspesie, gastralgies, nausées, UGD,
vergetures, folliculites, retard à la cicatrisation des plaies hémorragie digestive, perforation, ulcération du
• Musculaire : myopathies des ceintures, atrophie, faiblesse musculaire colon et grêle
• Osseux : ostéoporose, ostéonécrose épiphysaire (têtes fémorales = adulte / • Allergique : éruption urticarienne, toxidermies,
condyles fémoraux = enfant) dermatoses bulleuses
• Tendineux : fragilisation et rupture tendineuse • Asthme allergique
• Retard de croissance chez l’enfant • Complications rénales : IRF, HTA, IRC, syndrome
Effets
• Endocrinien : Aménorrhée, impuissance, insuffisance surrénalienne néphrotique (LGM, GEM)
secondaires
• Digestif : dyspepsie, UGD, stéastose hépatique, pancréatite aiguë, perforation • Risque CV : thrombose artérielle, insuffisance
sur diverticulose colique cardiaque, MTEV
• Risque infectieux : bactérien, viral, parasitaire, fongique • Complications gynéco : fermeture prématurée du
• Hémato : hyperleucocytose à PNN tube neural, insuffisance rénale
• Psy : boulimie, oréxigène, insomniant, excitatrice, dépression, délire, • Tb neurosensoriel : céphalées, vertiges, acouphène
hallucination, agitation manique • Cytopénie
• Oculaire : HTO, cataracte sous capsulaire postérieure • Hépatite
• Sd de sevrage : nausées, fatigue, faiblesse, arthralgies, sd dépressif
• Liées aux infiltrations : flush, hypersensibilité immédiate, arthrite
microcristalline, septiques, rupture tendineuse, atrophie cutanée
• Allergie
Aux infiltrations : max 4/ an/ site • UGD et ATCD ulcère peptique, hémorragique
• Infection locale ou générale récurrente
Contre-
• Trouble de la coagulation • Asthme à aspirine, allergie croisée aux autres AINS
indications
• Hypersensibilité • Insuffisance rénale, IHC sévère, IC sévère
• Matériel étranger • Grossesse
• Maladies hémorragiques
• Poids, TA, œdèmes des MI, signes IC, examen cutané, musculaire, dépistage • TA, poids, œdème
des infections • Manifestations cutanées
• EAL à 6 mois • Infection
Surveillance
• Iono, GAJ à J14, 1 mois, puis tous les 3 mois /HbA1C tous les 3 mois si DT • Biologie : Hb, DFG, enzymes hépatiques, pro-BNP en
• OH vit D3 fonction du contexte
• Examen oph, ostéodensitométrie 1 an après le début • Lithémie : si ttt par Lithium
• Limiter les sucres rapides, apports sodés
• Supplémentation en K
• Régime enrichie en Ca et protides
Mesures • Activité physique régulière
adjuvantes • Vaccination anti-grippal et pneumocoque
• Biphosphonate si homme > 50 ans ou femme ménopausée et équivalent > 7,5
mg de prednisone ou ATCD de fracture ou > 70 ans, ou TSCORE > -2,5
Décharge de l’articulation pdt 24h post-infiltrations