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339 – SCA et angor

Anatomie coronaire
Coronaire gauche Coronaire droite (en forme de C)
Tronc commun à IVA au niveau du sillon interventriculaire (qui donne des branches CD contourne le sillon auriculo-ventriculaire droit et donne un IVP (=
septales et diagonales) + circonflexe au niveau du sillon auriculoventriculaire gauche système équilibré / Cx dominante si IVP né de la circonflexe) et si elle
(qui donne des marginales). Entre IVA et circonflexe : bissectrice donne la rétro-ventriculaire postérieure (= dominante)

Angor chronique stable
Physiopathologie
Lésions fibro-athéromateuses responsable d’un rétrécissement de la lumière 3 facteurs régulant les besoins en oxygène :
coronaire à inadéquation entre besoins en oxygène et les apports au myocarde • Fréquence cardiaque
(qui sont quasi exclusivement lieu en diastole, avec pour seul mécanisme • Inotropisme cardiaque
d’adaptation : vasodilatation) •

Tension pariétale : T = P (post-charge) x D (pré-charge)/2 e (épaisseur
pariétale)
Clinique
• Douleur angineuse typique : Classification de l’angor en fonction de sa sévérité
o Rétro sternale en barre d’un pectoral à l’autre, parfois verticale ou précordiale
o Irradiant dans les 2 épaules, avant-bras, poignets, mâchoire, parfois dans dos Classe 1 Efforts soutenus, abrupts ou prolongés
o Constrictive, angoissante
o Intensité variable (de la simple gêne à une douleur syncopale) Limitation discrète lors des activités
o EXCLUSIVEMENT à l’effort (toujours pour le même type d’effort) et cède à l’arrêt de l’effort, Classe 2 quotidiennes : marche rapide, cote,
temps froid, air sec montagne, après repas
o Cèdes-en quelques secondes à la prise de trinitrine (< 1min)
o Dure < 20 min Limitation importante de l’activité
• Parfois moins typique (chez la femme ++) : mais tous les signes survenant à l’effort qui disparait à Classe 3 physique : moindre effort (marche à plat
l’arrêt de l’effort à une valeur diagnostique +++ sur courte distance)
o Siège épigastrique, douleur limitée aux irradiations, blockpnée d’effort, palpitations d’effort,
manifestation d’insuffisance ventriculaire gauche Impossibilité de mener la moindre
Classe 4
o Malaise : réaction vagale à la douleur, TDR ventriculaire ou supra ventriculaire, TDC activité physique sans douleur
Examens complémentaires
Examens biologiques Causes d’angors fonctionnels
• Faire une numération (anémie ?) • Tachycardie / bradycardie
• Rétrécissement aortique serré
• Bilan rénal (en vue d’une coronarographie) • Anémie/Hypoxémie
• Etat de choc
• Glycémie à jeun • Insuffisance aortique
• HTA maligne
• EAL • Cardiomyopathie hypertrophique
Examens morphologiques
ECG ETT Coroscanner
• Au repos : souvent normal, Une ischémie : SYSTEMATIQUE Pour un risque FAIBLE +++ acquisition en télédiastole
signes d’ischémie possible • Sous-endocardique : ondes T • Pour les • Sans injection : calcul du score calcique (reflet des
(ondes T négatives) amples et positives diagnostics calcifications coronaires) à valeur pronostic, reflet le
• En per critique : sus ST, • Sous-épidardique : ondes T différentiels ++ risque d’évènement CV global
sous ST, ondes T négatives négatives • Pathologies • Après injection : Détecte les sténoses coronariennes,
qui régressent après Une lésion : associées visualise l’anatomie coronaire sans renseignement sur
disparition de la douleur • Sous-endocardique : sous- le caractère fonctionnel (très bonne VPN, mauvaise VPP
(un ECG normal en per décalage du segment ST à si + test d’ischémie à réaliser avant la
critique élimine quasiment • Sous-épicardique : sus- coronarographie) /!\ mesure faussée en cas de
un angor) décalage du segment ST tachycardie (possible administration de BB-), si artères
calcifiées, artères distales
Coronarographie
• Au bloc de cardiologie interventionnelle • Ventriculographie : observe la Indications de la coro Complications/ risques
• Sous AL contraction et calcul de la
• Test d’ischémie positif
• Sonde par voies artérielle rétrograde (A. radiale fraction d’éjection globale • Complications locales au point
• D’emblée si de ponction (infection,
++ jusqu’à l’aorte et ostium des coronaires) • FFR : étude de la réserve
o Angor d’effort classe hématome) fréquentes
voie fémorale plus simple et plus rapide mais coronaire, reproduit les
3
plus de risque de complications conditions d’effort, • AVC
o FEVG altérée
• Avec injection de produit de contraste iodé = administration adénosine/ • Trouble du rythme
• Arythmie ventriculaire
visualisation de l’anatomie coronaire (avec dérivés nitrés (retentissement • Dissection ou thrombose
grave
dérivés nitrés) fonctionnel du sténose) à coronaire
• Récidive angineuse
• Permet une analyse des vx mais PAS DE LA seuil < 0,8 (P° en amont/ P° en • Infarctus du myocarde
précoce après
PAROI +++ aval) • Sd des emboles de cholestérol
revascularisation
• Enregistrement du début de l’injection à la • Echographie endocoronaire : • Réactions allergiques
• Examens fonctionnels
vidange complète de l’artère analyse de la paroi coronaire • Insuffisance rénale liée a
non contributifs (BBG
• Peut être réalisé en ambulatoire, le plus à permet de caractériser les l’injection de produit de
+++)
souvent en courte hospitalisation, surveillance lésions coronaires et de contraste à pas une CI en soit

du point de ponction mesurer la surface artérielle mais hydratation et
Sténose significative > 70%
• On implante un stent après dilatation au au niveau des zones surveillance de la créat et iono
(> 50% si tronc commun)
ballonnet pathologiques

Devant des palpitations et douleurs thoraciques avec coronarographie normale : faire ETT, TSH, D-dimères et troponine

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Examens fonctionnels
Adénosine à perfusion Détection d’une ischémie silencieuse :
Dobutamine à cinétique • Symptômes atypiques chez un patient
avec probabilité importante
CI persantine : asthme, BPCO, BAV • Nombreux FDR CV
• Autre localisation d’athérome
Ischémie induite silencieuse possible : • Dans les suites d’une revascularisation
test fonctionnels - /!\


ECG d’effort Scintigraphie myocardique d’effort ETT d’effort IRM de stress
Ø injection radiomarqueur Traceur isotopique (tallium / technétium) • Effort • Dobutamine
• Effort sur bicyclette ou tapis roulant • Effort • Dobutamine • Vasodilatateurs : adénosine ou
(charge en watt ou MET) • Dobutamine Ø injection de dipyridamol
Surveillance clinique, ECG et TA • Vasodilatateur : dipyridamol = radiomarqueur Ø injection radiomarqueur
Persantine, ou adénosine
ère
1 intention (le - bon ++, Se = Sp = 80%) Etudie la perfusion myocardique lors d’un Anomalies de la contraction Trouble de cinétique segmentaire
• Epreuve positive = effort ou avec vasodilatateur et lors de la = cinétique lors de l’effort après administration de Dobu ou
o Douleur thoracique récupération (4h plus tard) dans un territoire d’anomalie de perfusion après
o Sous décalage du ST horizontal ou • Normal : fixation normale à l’effort et en • Ischémie : hypokinésie adénosine (seule technique
descendant > 1 mm > 0,08s récupération ou épaississement permettant de retrouvé des signes
• Epreuve négative = asymptomatique, • Ischémie : diminution de la fixation à pariétal d’infarctus sous endocardique passés
85% FMT, pas de modification ECG l’effort et normalisation en récupération • Nécrose : akinésie cliniquement inaperçu)
• Nécrose : absence de captation à l’effort
et en récupération
PAS valeur localisatrice +++
Pb interprétation si PM, BB Pb interprétation si BBG Opérateur dépendant Disponibilité limitée
Pas envisagé si sous ST > 0,1mm
Valeur localisatrice, Se et Sp Valeur localisatrice, patient
Peu couteux Valeur localisatrice, Se et Sp > ECG d’effort
= scinti, faible cout anéchogène, si effort ou adénosine CI
Déterminer la probabilité pré-test : Critères d’arrêt Contre-indications
• Type de douleur • Bas risque (mortalité < 1%) : pas • Mauvaise tolérance : • C : Insuffisance cardiaque congestive
• Age d’examen ou coroscanner (femme, hypotension, dyspnée, • H : HTA sévère au repos
• Sexe < 50 ans, douleur atypique) angor typique • A : Angor instable / SCA récent
• FDR cardio- • Intermédiaire (> 1% et < 3 %) : • HTA sévère > 210 mmHg • R : RA serré symptomatique / sténose tronc commun
vasculaire imagerie fonctionnelle (le reste) • Critères de positivité • I : IDM < 5 j
• Aspect de la • Forte (mortalité > 3%) atteints • O : orthopédiques
repolarisation sur coronarographie (homme, > 40 ans, • FMT atteinte • T : Troubles du rythme et de la conduction graves
l’ECG de repos douleur typique) • TDR ventriculaire Autres : EP, myocardite, péricardite, endocardite
Mauvais pronostic
• Clinique : angor classe 3 ou 4 • Epreuve d’effort précocement positive < 6 min
• FEVG < 40% • Ischémie d’effort étendue > 10% du VG
Traitement
Traitement de la crise : arrêt de l’effort + dérivés nitrés par voie sublinguale
Autres traitements
(=Trinitrine) doit agir en quelques secondes, prise assise
BASIC : • Statine • Inhibiteurs calciques : bradycardisants prescrit si CI au BB-
• Bétabloquant UNIQUEMENT si FEVG < • IEC ou ARA2 UNIQUEMENT si • Ivabradine : traitement symptomatique de l'angor stable chez l'adulte
40% FEVG < 40%, HTA, diabète ou coronarien en RS avec FC > 70 bpm, /!\ plus remboursée, prescrite si BB
• Antiagrégant plaquettaire : insuffisance rénale chronique mal tolérés ou CI et peut leur être associé, ES : phosphènes +++
o Aspirine 75-100mg 1 sachet/jour Correction des facteurs de risques • Nicorandil : activateur des canaux potassiques ATP dépendant
o + Deuxième antiagrégant plaquettaire : cardio-vasculaire à vasodilatateur et de préconditionnement à l'ischémie
UNIQUEMENT SI STENT myocardique /!\ ulcérations buccales, périanales et intestinales
Clopidogrel 75 mg : biantiagrégation • Dérivés nitrés a LP : favorise la sécrétion de NO veineuse et coronarienne,
pendant 6 mois si stent actif / stent nu peuvent être prescrit PO ou transdermique, risque d’échappement
1mois thérapeutique / céphalées CI avec inhibiteurs de la phosphodiestérase 5
• Molsidomine : semblable au dérivés nitrés, même effets indésirables
Indications à la revascularisation Technique
A visée symptomatique lorsque la sténose persiste malgré le traitement médical ou a Pontage sous CEC le plus souvent, rarement cœur Angioplastie : Le
visée pronostic lorsque le patient est à haut risque battant reste
• Sténose du tronc commun > 50% /!\ pontage coronarien (artère mammaire provenant
• Sténose de l’IVA proximale > 50% de la sous-clavière) ≠ pontage aorto-coronarien (veines Stent actif : avec
• Un seul vaisseau restant avec sténose > 50% saphène ou radiale) induit antimitotique
• Atteinte bi ou tri-tronculaire (sténoses > 70%) avec altération de la FEVG ou • Tri-tronculaire / Bi-tronculaire diabétique
insuffisance cardiaque • Tronc commun coronaire gauche Stent nu : sans rien
• Toute sténose > 70% avec symptômes limitants malgré traitement médical • Echec de l’angioplastie
optimal • Lésions complexes
• Ischémie large > 10% du VG • Autre geste nécessaire

Item 339 – SCA et angor

SCA sans sus décalage du ST = SCA ST -


Physiopathologie Clinique
Rupture ou érosion de la plaque ce qui induit une réaction Douleur angineuse :
thrombotique à thrombus favorise la vasoconstriction, • Prolongée > 20 min, régressif spontanément ou après trinitrine
fragmentation possible à migration en distalité • Inaugural, apparu récemment (de novo) moins d’un mois
• Aggravation récente d’un angor jusque-là stable : efforts moins important, cède plus lentement à
l’arrêt de l’effort
• Angor qui apparait dans le mois après un IDM
Examens complémentaires
er
• ECG (< 10 min après le 1 contact médical ++) : modification de la repolarisation Causes de troponine + (pas dosage en ville +++)
++++ (ST ou onde T) • Dissection aortique • Insuffisance cardiaque aigue ou
o Sous décalage du ST horizontal ou descendant > 1mm dans 2 dérivations • Valvulopathie aortique chronique
contiguës à Faire ECG 18 dérivations pour éliminer un miroir • Myocardites • Embolie pulmonaire
o Sus décalage convexe vers le haut qui régresse a la prise de TNT (donc NON • Bradycardie, tachycardie • Insuffisance rénale
PERSISTANT) ce qui permet de faire la différence avec le ST + sévère • AVC, hémorragie méningée
o Ondes T négatives > 1mm • Crise aiguë hypertensive • Choc, défaillance viscérale
• Dosage de la troponine (nouveau dosage H3) • Spasme coronaire • Sepsis
o Tropo + : IDM non ST + • Anémie • Cardiomyopathie
o Tropo - : angor instable • Toxique : anthracycline, hypertrophique
• ETT : en URG si diagnostic incertain, surtout si douleur sans modification ECG 5FU, trastuzumab • Sd de tako-tsubo
(recherche dissection, péricardite, dilatations des cavités droites pour EP) • Hypothyroïdie/ • Rhabdomyolyse / brulures
• Radiographie de thorax Hyperthyroidie • Post coro (mais peu élevé)
Traitement de l’urgence (IDM non ST +)
• Hospitalisation en USIC avec monitoring ECG (dosage de tropo, créat, glycémie, NFS)
• Coronarographie : Score GRACE (âge, Fc, PAS, créat, signes IVG, arrêt cardiaque, sous décalage, élévation de la troponine), score TIMI
Evaluation du risque hémorragique : score CRUSADE
• Traitement médicamenteux
Coronarographie Traitement médicamenteux
• < 2h si très haut risque • Aspirine 150 mg IVD ou 300 mg PO (dépistage d’une CI à AAP :
o OAP ou choc interrogatoire, formule sanguine, score CRUSADE) à SEUL TTT qui a
o Angor réfractaire, persistant ou récidivant malgré le ttt optimal prouvé une baisse de la mortalité en pé-hospitalier chez SCA ST-
o Troubles du rythme grave ou ACR • Inhibiteur des P2Y12 : prescrit pour 12 mois sauf CI
o Complications mécaniques de IDM o Ticagrelor 90 mg x 2 per os
o Sus décalage ST paroxystique ou modification récidivantes du segment ST ou o Prasugrel 10mg x 6 per os (/!\ CI si ATCD d’AVC, a mettre APRES la
de l’onde T coronarographie) : mis chez patients ayant eu une ICP
• < 24h si haut risque Préférer Prasugrel/ Ticagrelor si tropo +
ème
o Elévation et décroissance de la troponine o Clopidogrel 600mg per os (en 2 intention)
o Modifications dynamiques du ST ou de l’onde T sans sus décalage ST • Anticoagulant (ARRET après la coro)
ère
transitoire o Fondaparinux 2,5 mg/ j en sous cutanée en 1 intention
ème
o GRACE risk score > 140 o Enoxaprine 1mg soit 100 UI/kg/12h en sous cutané (2 intention)
ème
• < 72h si risque intermédiaire : o HNF 50 UI/kg IVD puis 480 UI/kg/jour IVSE (2 intention)
o Terrain à risque : diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque o Bivalirudine indication marginale
chronique ou FEVG < 40%, IDM récent < 1 mois, ATCD angioplastie /pontage • Bétabloquant / anticalciques si CI au BB- : si tachycardie et absence de
o Grace intermédiaire entre 140-109 manifestation d’IC après évaluation ETT de la FEVG sous 24h
• Bas risque : pas groupe précédents, proposition de suivi cardiologique, RAD • Dérivés nitrés en sublingual
Traitement au long cours
BASIC
• Bétabloquant UNIQUEMENT si FEVG < 40% • Statine
• Antiagrégant plaquettaire : • IEC ou ARA2 UNIQUEMENT si FEVG < 40%, HTA ou diabète
o Aspirine 75mg 1 sachet/jour • Correction des facteurs de risques cardio-vasculaire
o Inhibiteur des P2Y12 (pour 12 mois) : Ticagrelor 90mg x 2 /j OU Prasugrel
ème
10mg OU Clopidogrel 75 mg (en 2 intention) cf SCA ST +
Item 339 – SCA et angor

SCA avec sus décalage du ST = STEMI


Type d’infarctus Physiopathologie Clinique
IDM type 1 Spontanée Occlusion coronaire aigue épicardique est Douleur thoracique
Secondaire à un déséquilibre entre apports et besoins en responsable d’une anoxie et donc d’une nécrose constrictive angineuse
IDM type 2
O2 du myocarde myocardique. typique :
Décès du patient au décours d’un SCA avec sus ST avant Initialement akinésie de la zone ischémié • AU REPOS
IDM type 3 dosage de troponine (sidération / réversible) et hyperkinésie des • PROLONGEE
segments controlatéraux qui s’atténue avec • TRINITRORESISTANTE
IDM type 4 Survenant au décours d’une ICP
réduction de la FEVG (/!\ trouble du rythme) et Signes végétatifs : nausées,
IDM type 5 Survenant au décours d’un pontage coronaire dilatation à anévrisme vomissements
Examens complémentaires Causes de sus décalage ST Topographie
er
ECG : 18 dérivations (< 10 min après 1 contact médical) • P : péricardite aigue Coronaire gauche :
• Sus décalage du ST convexe vers le haut ³ 1mm dérivations frontales et ³ • A : anévrisme du VG • IVA :
2mm dérivations précordiales + retrouvé dans au moins 2 dérivations • R : repolarisation o Antéro-septale : V1-V2-V3
contiguës précoce o Apical : V4
• TOUT BBG récent a valeur de sus décalage • I : infarctus du o Antérieur étendu : V1 à V6, D1, aVL
• Sous décalage en miroir /!\ toujours faire ECG 18 dérivations pour voir myocarde • Circonflexe :
l’extension au VD • S : spasme coronaire o Latéral haut : D1, aVL
ETT : • S : sd de Brugada o Latéral bas : V5-V6
• SCA compliqué (choc cardiogénique, tamponnade, OAP…) o Postérieur : V7, V8, V9
• Souffle perçu Coronaire droite :
• Sinon après revascularisation • Inférieur : D2, D3, aVF
DOSAGE DE TROPONINE mais on n’attend pas le résultat +++ forcement élevée • Ventriculaire droit : aVR, V3r, V4r
è Diagnostic positif = douleur thoracique prolongée + modification ECG • Inférieur + antéro-septal = septal profond
Evolution
Clinique : syndrome de ECG : onde Q de nécrose (diagnostic a
Biologique : élévation de la troponine
reperfusion postériori)
Régression rapide des Régression du sus décalage, puis négativation Marqueur de nécrose : myoglobine (le + précoce), CPK, ASAT, LDH.
douleurs, puis un fébricule des ondes T puis apparition d’une onde Q > Niveau corrélé à la taille, pronostic IDM
24-48h 0,04s et profonde (qui persiste) Pour la récidive à CPK +++
Complications précoces
Troubles du rythme et de la conduction
TDR ventriculaire TDR supra-ventriculaire TDC Bradycardie sinusale
Fréquent et indépendant de l’étendue de la zone d’ischémie FA • Transitoire : IDM inférieur, BAV de Hypervagotonie
/!\ tb rythme ventriculaire ap stenting à TOUJOURS éliminer /!\ pas de digitaliques ni bas degré de mécanisme vagal, ttt = (bradycardie,
une thrombose de stent anti-arythmiques IA et IC atropine hypoytension)
• ESV • Définitif : IDM antérieur, ttt = sonde Dans l’IDM inf
• TV non soutenue ou soutenue d’entrainement electro-systolique + TTT : atropine et
• ≠ RIVA = TV lente à 80 bpm pas de TT ++ (signe de anticoagulation (préférer SEES à remplissage
reperfusion efficace dure qqh max) l’Isoprénaline : car risque de TDR)
• FV
TT : CEE, lidocaïne / amiodarone
Complications Thrombotiques Complications péricardiques Complications ischémiques
• TVP/ EP Douleurs thoraciques, infarctus étendu Récidive d’IDM (ré ascension des CK MB)
• Thrombus intra VG (IDM antérieur) : dépister par ETT TTT : AINS ou Aspirine forte dose Epreuve d’effort à J5
dans 48h suivant admission
TTT anticoagulant
Complications hémodynamiques
IVG Choc cardiogénique Infarctus du VD
Conséquence directe de l’étendue de la nécrose, favorisé par Associée à une nécrose étendue du VG, occlusion IDM inférieur + triade
la survenue d’une arythmie ou traduit une complication proximale de IVA et/ou lésions pluritronculaires • Hypotension
mécanique ou conséquence d’une complication mécanique • Champs pulmonaires claires
Classification de Killip : • Hypotension (PAS < 90, Pcap > 20, IC < 1,8) • TJ +++
• Stade 1 : absence de crépitants ne répondant pas au remplissage Sus décalage en V3R-V4R
• Stade 2 : crépitants des bases • Après correction d’une bradycardie Dilatation et hypokinésie du VD, dilatation
• Stade 3 : > 50% champs pulmonaires + galop • Pronostic très mauvais +++ mortalité > 70% OD, insuffisance tricuspide
• Stade 4 : choc cardiogénique TTT : Dobutamine, ECMO, CPBIA, cœur artificiel Souvent associé FA
Facteur de mauvais pronostic ++ TTT : expansion volémique + ionotrope /!\ CI
TTT : diurétiques, IEC, éplérénone aux BB-, vasodilatateurs, diurétiques
Complications mécaniques
Rupture de la paroi libre du VG Rupture septale Insuffisance mitrale
• Collapsus avec dissociation EM • Dans les 24-48h • IM massive par prolapsus, apparition d’un souffle
• Augmentation brutale douleur et • CIV : souffle précordial systolique irradiant en systolique souvent discret
élévation ST rayon de roue • IVG brutale
• Hypotension artérielle brutale • Mortalité ++ • TTT chirurgical : remplacement valvulaire
• Signe de tamponnade TTT : chir = suture d’un patch de fermeture Peut aussi être dû à une dysfonction d’un pilier mitral (IDM
inférieur) : régression après reperfusion
Item 339 – SCA et angor

Complications tardives
Dysfonction ventriculaire gauche Péricardite Trouble du rythme ventriculaire
ème
Complique IDM étendu Syndrome de Dressler (> 3 semaine) • + imp en cas de nécrose imp
• Remodelage progressif • Epanchement pleural • DAI prophylactique si FEVG < 35% à 6
• Constitution d’un anévrisme • Arthralgies semaines de IDM
Tests fonctionnels a distance pour évaluer la viabilité • Fièvre
• SIB imp
Traitement de l’urgence
Angioplastie Fibrinolyse
Délai pour angioplastie (pas du début des /!\On revascularise jusqu’à 48h Contre-indications absolues Contre-indications relatives
er
symptômes mais du 1 contact médical) SAUF dans les cas suivants (on • Hémorragie cérébroméningée et • AIT < 6 mois
• < 120 min : angioplastie = revascularise toujours) ATCD quel que soit l'antériorité • TT par AVK/NACO
thromboaspiration par KT, dilatation par • Persistance des symptômes • AVC ischémique < 6 mois • Grossesse ou 1ère
ballonnet et endoprothèse /!\ on ne (angor) • Traumatisme crânien ou grave < 3 semaine post partum
traite que l’artère présumé responsable • Trouble du rythme semaines • Cirrhose
de IDM • Instabilité hémodynamique • Chirurgie majeure < 3 semaines • Endocardite infectieuse
• > 120 min : fibrinolyse (TNK-tPA = Succès de l’angioplastie : • Hémorragie digestive < 1 mois • HTA incontrôlée PAS >
Métalyse) è permet une reperfusion • Ø douleur • Troubles de l'hémostase 180 mmHg / PAD > 110
dans les 90min (possible au domicile du • > 50% de régression du sus ST • Dissection aortique mmHg
patient ou dans le camion du SAMU), 3 moments ICP : • Ponction percutanée • Age > 70 ans
désobstruction 1fois/ 2 après 90min • Primaire incompressible < 24h • Ulcère gastroduodénaux
En cas d’échec faire ICP sauvetage, si • Sauvetage : échec FIV • Atteinte sévère SNC • Réa prolongée et/ou
succès : coro entre 3-24h (ICP IIaire) • Secondaire : distance de FIV • Cancer évolutif trauma

Délai idéal entre arrivé du patient et • Maladie artérioveineuse


angioplastie : 60 min si équipé d’une salle de
coro sinon 90 min
• Traitement médicamenteux :
o Aspirine 150 mg IVD ou 300 mg per os
o 2ème AAP :
§ Ticagrelor 90 mg x 2 per os
§ Prasugrel 10mg x 6 per os (/!\ CI si ATCD d’AVC)
ème
§ Clopidogrel 600mg per os (en 2 intention) : SI FIBRINOLYSE +++
o Anticoagulant : à ARRET après la revascularisation ICP / poursuivi jusqu’à la coro si FIV
§ HNF 50 UI/kg IVD puis 480 UI/kg/ jour IVSE
§ Enoxaparine 0,5 mg /kg IVD
§ Bivalirudine
o Bétabloquant : précocement mais avec prudence /!\ IDM inférieur +++
o IEC : dans les premières 24h a doses progressives
o Inhibiteurs des récepteurs aux minéralocorticoïdes (éplérénone) : FEVG < 40% ou signes d’insuffisance cardiaque
o Traitement antalgique, morphine en titration, anxiolytique
o O2 : si dyspnée, sat < 90%, insuffisance cardiaque
• Hospitalisation en USIC, alité les 12 premières heures, monitoring
• Absence de complications : assis au bord du lit H12, marche a plat à J2, sortie entre J3-J7, arrêt des activités professionnelle pour 1 mois, PEC 100%
Traitement au long cours
BASIC : visite chez le cardio à 1 mois puis 2 fois/ an
• Bétabloquant è OBJECTIF : Fc < 60/min au repos et < 130/min à l’effort
• Antiagrégant plaquettaire :
o Aspirine 75mg 1 sachet/jour
o + Deuxième antiagrégant plaquettaire :
§ Ticagrelor 90mg x 2 /j
§ Prasugrel 10mg
ème
§ Clopidogrel 75 mg (en 2 intention)
Haut risque de saignement ? Non à biantiagrégation 12mois / Oui à préférer Clopidogrel ou Ticagrelor au Prasugrel pendant 6 mois
• Statine FORTE DOSE 80mg (objectif de LDLc < 0,55 g/L)
• IEC ou ARA2
• Correction des facteurs de risques cardio-vasculaire : arrêt du tabac ++
• + Antialdostérone : FEVG < 40% ou diabète ou ayant eu des signes d’insuffisance cardiaque
• DAI prophylactique si FEVG < 35% 6 semaines après IDM
• Réadaptation cardiaque après infarctus ou insuffisance cardiaque











Item 339 – SCA et angor

Diagnostic différentiel
Angor Prizmetal
• Réduction du calibre d’une ou plusieurs artères dû à un vasospasme entrainant une ischémie
• Sujets jeunes ++, autres symptômes vasopastiques (Raynaud)
• Tabac = rôle aggravant ++
ème
• Clinique : douleur thoracique AU REPOS, en 2 partie de nuit, petit matin ou lors d’efforts, épisodes prolongés > 10 min, sueurs, sensible a la TNT
• ECG : Sus décalage ST avec hyperexcitabilité ventriculaire ou BAV
• Coronarographie : pas de sténose significative è Test de provocation du spasme par Méthergin (vasoconstricteur méthylergométrine) = occlusion artérielle à
la coronarographie
• Traitement : inhibiteurs calciques fortes doses et dérivés nitrés. BB contre indiqué
Myocardite aigue
• Clinique : Douleur thoracique
• ECG : Sus décalage ST
• Biologie : Augmentation de la troponine
• Coronarographie : normale
• IRM : rehaussement tardif, prise de contraste sous épicardique
• PEC : hospitalisation en USIC
Syndrome de Tako-Tsubo
• Clinique : Douleur thoracique chez la femme après la ménopause +++
• ECG : Sus décalage ST, évoluant vers des ondes T négatives profondes et symétriques en pré-cordiale, parfois ondes Q en antérospetal
• Biologie : Augmentation de la troponine
• Echographie : akinésie de l’apex ++ (apical ballooning) et de la région médioventriculaire
• Coronarographie : pas d’occlusion, ballonisation bien visible (ventriculographie)
• IRM : pas de rehaussement tardif
• Facteurs déclenchants : stress aigu, sidération myocardique (décharge de catécholamine)
• Evolution : récupération spontanée
• Traitement : IEC + BB-

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