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1- Évaluation initiale et mise en condition

Liste des chapitres

1 1- Évaluation initiale et mise en condition


2 Objectifs
3 Introduction
4 Préparation
4.1 Phase préhospitalière
4.2 Phase hospitalière
5 Triage
5.1 Situation avec des victimes multiples
5.2 Masse de victimes
6 Bilan initial avec réanimation simultanée
6.1 Perméabilité des voies aériennes et protection du rachis cervical
6.2 Respiration et ventilation
6.3 Hémodynamique et contrôle des hémorragies
6.4 Etat neurologique
6.5 Déshabillage et contrôle de l'environnement
7 Mesures complémentaires au bilan initial avec réanimation
7.1 Monitorage électro-cardiographique
7.2 Oxymétrie de pouls
7.3 Débit ventilatoire, capnographie et gaz du sang artériels
7.4 Sondes urinaire et gastrique
7.5 Examens radiologiques et autres tests diagnostiques
8 Envisager la nécessité d'un transfert du traumatisé
9 Populations spécifiques
10 Bilan secondaire
10.1 Anamnèse
10.2 Examen clinique
11 Examens complémentaires du bilan secondaire
12 Réévaluation
13 Traitement définitif
14 Dossier médical et aspects médico-légaux
14.1 Dossier médical
14.2 Consentement aux soins
14.3 Preuves médico-légales
15 Travail en équipe
16 Résumé du chapitre
17 Bibliographie

1- Évaluation initiale et mise en condition

1 BILAN INITIAL ET MISE EN CONDITION


_________________________________________________________

L'évaluation primaire doit être répétée fréquemment pour identifier toute détérioration de l'état du patient qui
nécessiterait une action immédiate.

________________________________________________________

Objectifs

OBJECTIFS

Après avoir lu ce chapitre et en avoir assimilé les principes ATLS, vous serez capable de :

Expliquer l’importance des préparations préhospitalières et hospitalière pour faciliter une prise en
charge rapide des patients polytraumatisés.

Connaître l'ordre des priorités dans l'évaluation d'un polytraumatisé.

Expliquer les principes de l’examen primaire tels qu’ils s’appliquent à la prise en charge d’un
polytraumatisé.

Expliquer comment les antécédents médicaux du patient et le mécanisme de l'accident peuvent


aider à identifier les lésions.

Expliquer le besoin d’une réanimation immédiate durant l’examen primaire.

Décrire l’évaluation primaire d’un polytraumatisé en utilisant le bon ordre des priorités.

Reconnaître les pièges lors de l'évaluation initiale et de la prise en charge d'un traumatisé et
décrire les mesures pour les éviter.

Expliquer les techniques de traitement utilisé durant évaluation primaire et la phase de


stabilisation du patient.

Connaître les examens complémentaires de l’évaluation initiale et leurs contre-indications.

Savoir identifier les patients qui vont nécessiter un transfert pour leur traitement définitif.

Connaître les éléments de l’examen secondaire, y compris les examens complémentaires que l’on
peut faire durant cette évaluation.

Discuter de l’importance de la réévaluation d’un patient qui ne répond pas correctement au


traitement.

Expliquer l'importance du travail en équipe lors de la prise en charge initiale du traumatisé.

Introduction

La prise en charge des traumatisés graves nécessite une évaluation rapide des lésions et la réalisation de traitements salvateurs. Le temps étant un
aspect crucial, une approche systématisée rapide et efficace est essentielle. Cette approche est appelée « évaluation initiale » et comporte les éléments
suivants :

Préparation

Triage

Évaluation primaire (ABCDE) avec traitement immédiat des lésions menaçant directement la vie du patient

Examens complémentaires à l'évaluation primaire et à la réanimation

Évaluation de la nécessité d'un transfert vers un autre hôpital

Évaluation secondaire détaillée (examen de la tête aux pieds et anamnèse)

Examens complémentaires à l'évaluation secondaire

Surveillance continue post-réanimation et réévaluation

Traitement définitif

Les évaluations primaire et secondaire doivent être répétées fréquemment de façon à détecter toute détérioration de l'état du
patient qui indique la nécessité d'actions complémentaires. La séquence d'évaluation présentée dans le présent chapitre reflète une
progression linéaire ou longitudinale des événements. Dans une situation clinique réelle, nombre de ces activités se déroulent en parallèle ou
simultanément. La progression longitudinale du processus d'évaluation permet au médecin de revoir mentalement le déroulement d'une réanimation
réelle.

Les principes de l'ATLS ® guident l'évaluation et la réanimation des traumatisés. Il faut faire preuve de jugement médical pour
déterminer quelles procédures sont nécessaires et chez quels patients, car il se peut que toutes ne soient pas nécessaires.

Préparation

PRÉPARATION

Une préparation pour la prise en charge des polytraumatisés se passe dans 2 situations différentes : sur le terrain et à l’hôpital. Tout d’abord, pendant
la phase pré-hospitalière, la prise en charge doit être coordonnée avec les médecins de l’hôpital receveur. Ensuite, pendant la phase hospitalière, de
préparatifs doivent être entrepris pour faciliter une prise en charge rapide du patient.

Phase préhospitalière

PHASE PRÉ-HOSPITALIÈRE

La coordination avec les service de soins préhospitaliers et les équipes d'intervention peut grandement accélérer le traitement sur les lieux de
l'accident (Figure 1-1 ). Le système préhospitalier, idéalement, doit permettre une alerte précoce de l'hôpital de destination avant même que
l'équipe préhospitalière ne procède à l'évacuation. Cela permet de mobiliser l'équipe hospitalière (équipe de déchocage) afin que tout le personnel et
les ressources nécessaires soient présents au service d'accueil des urgences (SAU) au moment de l'arrivée du polytraumatisé.

Figure 1-1 Phase pré-hospitalière. Le système des secours pré-hospitaliers devrait être organisé de manière à prévenir l'hôpital receveur avant le
transport de la victime depuis le lieu de l'accident.
Au cours de la phase préhospitalière, l'accent doit être mis sur la libération et la protection des voies aériennes, le contrôle des hémorragies externes
et de l'état de choc, sur l'immobilisation du patient et son transport immédiat vers l'hôpital approprié le plus proche, de préférence un centre de
traumatologie agréé. Tous les efforts doivent être faits pour minimiser le temps passé sur le site de l'accident, un concept montré dans l'arbre
décisionnel de triage sur le terrain représenté dans la Figure 1-2

Figure 1-2 Schéma décisionnel du triage sur le terrain

L'accent doit également être mis sur l'obtention et la communication des informations nécessaires pour le triage à l'hôpital : délais depuis l'accident,
événements liés à l'accident et antécédents du patient. Le mécanisme lésionnel peut donner des indices importants sur le degré de gravité des
lésions ainsi que sur les lésions spécifiques qui doivent être recherchées chez le patient.

La National Association of Emergency Medical Technicians, en collaboration avec le Committee on Trauma(COT) de l'American College of
Surgeons(ACS), a élaboré un cours au format semblable à celui du cours de l'ATLS qui aborde les soins pré-hospitaliers pour les traumatisés:
le Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).

L'utilisation de protocoles préhospitaliers et la possibilité de contacter la régulation médicale peut faciliter et améliorer les soins débutés sur le terrain.
L’examen périodique multidisciplinaire des soins prodigués au patient dans le cadre d’un processus d’amélioration de la qualité est une composante
essentielle du programme de traumatologie de chaque hôpital.

Phase hospitalière

PHASE HOSPITALIÈRE
La préparation de l'arrivée du patient traumatisé est essentielle (voir MyATLS mobile app. : Checklist d’alerte). La transmission entre les professionnels
préhospitaliers et l’hôpital devrait se faire en douceur, sous la direction du « team leader » de traumatologie, afin de s’assurer que toutes les
informations importantes sont accessibles à toute l’équipe. Les aspects cruciaux d’une bonne préparation à l’hôpital sont les suivants :

Une zone de réanimation est disponible pour l'accueil des polytraumatisés graves.

Le matériel nécessaire aus voies aériennes (par exemple : laryngoscopes et sondes d'intubation) doit être préparé, vérifié et immédiatement
accessible.

Des solutés cristalloïdes réchauffés doivent être prêts à l'arrivée du patient de même que les appareils de monitorage appropriés.

Un protocole pour faire appel à du personnel supplémentaire si nécessaire est mis en place ainsi que pour obtenir rapidement des examens de
laboratoire et de radiologie.

Les accords de transfert avec les centres de traumatologie agréés doivent être préétablis et opérationnels (Cf.American College of Surgeons
Committee on Trauma ACS (COT), Resources for Optimal Care of the Injured Patient, 2014.)

En raison du risque de maladies transmissibles, en particulier l’hépatite et le SIDA, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et d'autres
organismes de santé recommandent fortement l'utilisation de précautions standard (gants, masque, lunettes de protection, surblouse imperméable,
sur-chaussures) pour toute personne susceptible d'entrer en contact avec des liquides corporels (Figure 1.3). L'ACS-COT les considère comme un
minimum de précautions et de protection pour tout le personnel soignant. Ces précautions standard constituent également une obligation légale aux
États-Unis conformément aux recommandations de l'Occupational Safety and Health Administration (OSHA).

Figure 1.3 Les membres du « trauma team » sont formés à l’utilisation des précautions standard, masque, lunettes, blouse imperméable et gants
lorsqu’ils risquent d’entrer en contact avec des fluides corporelles

Triage

TRIAGE

Le triage est le processus de tri des patients en fonction des ressources nécessaires aux soins et des ressources réellement disponibles. La prise en
charge se fera en fonction des priorités ABC (voies respiratoires avec maintien du rachis cervical, respiration et circulation avec contrôle de
l'hémorragie). D'autres facteurs tels la sévérité des lésions, le potentiel de survie et les ressources disponibles peuvent affecter le triage et la priorisation
des traitements.

Le triage concerne également le tri sur le terrain pour déterminer le choix de l'hôpital de destination. Il est de la responsabilité du personnel de soins
préhospitaliers et de leur directeur médical de s'assurer que les patients soient évacués vers les hôpitaux appropriés. Par exemple, il serait inapproprié
de la part du personnel préhospitalier d'évacuer un patient traumatisé grave vers un hôpital ne disposant pas d'un service de traumatologie, si un
service de traumatologie est disponible dans un autre hôpital (voir Figure 1-2). L'utilisation d'un score de gravité préhospitalier du traumatisé est
souvent utile pour identifier les traumatisés graves qui doivent impérativement être évacués vers un centre de traumatologie. Voir Scores de gravité
en traumatologie : score révisé et score pédiatrique
Les situations de triage sont divisées en situations avec de nombreuses victimes ou en situations de pertes massives.

Situation avec des victimes multiples

NOMBREUSES VICTIMES

Une situation avec de multiples victimes est un accident où le nombre de patients et la gravité de leurs blessures ne dépassent pas la capacité de
l’établissement de fournir les soins appropriés. Dans une telle situation, les traumatisés présentant des blessures potentiellement mortelles et les
polytraumatisés sont traités en priorité 1.

Masse de victimes

PERTES MASSIVES

Dans les situations de pertes massives, le nombre des victimes et la gravité de leurs lésions dépassent la capacité de l’établissement et de son
personnel. Dans ce cas, les patients ayant la plus grande chance de survie et nécessitant le moins de temps, d’équipement, de matériel et de
personnel sont traités les premiers. (Voir Appendice D).

Bilan initial avec réanimation simultanée

BILAN INITIAL AVEC RÉANIMATION SIMULTANÉE

Les patients sont évalués et les priorités de traitement sont établies en fonction de leurs blessures, de leurs signes vitaux, et du mécanisme lésionnel.
L'ordre des priorités et la séquence de traitement sont établis en fonction de l'évaluation globale du patient .

Les signes vitaux du patient doivent être évalués rapidement et efficacement. La prise en charge comprend une évaluation primaire rapide avec
réanimation des fonctions vitales, puis une évaluation secondaire plus détaillée, et enfin la mise en route du traitement définitif (voir la vidéo
d’évaluation primaire dans myATLS mobile app.).
L’examen primaire englobe l'ABCDE de la prise en charge du patient traumatisé et identifie les menaces vitales en suivant la séquence suivante :

A. Airway : perméabilité des voies aériennes et protection du rachis cervical

B. Breathing : respiration et ventilation

C. Circulation : hémodynamique (ou circulation) et contrôle des hémorragies

D. Disability : état neurologique

E. Exposure/Environmental control : déshabillage et contrôle de l'environnement

Une évaluation rapide des A, B, C et D d'un patient traumatisé peut être menée en 10 secondes en se présentant, en demandant au
patient son nom et en lui demandant ce qui s'est passé. Une réponse adéquate suggère qu'il n'y a pas de menace importante sur les voies
aériennes (capacité de parler clairement), que la respiration n'est pas en danger (capacité de générer le flux d'air nécessaire pour parler), et qu'il n'y a
pas d'atteinte du niveau de conscience (assez alerte pour décrire l'événement). Si le patient est incapable de répondre à ces questions, suggérant une
anomalie du A, B ou C, une évaluation et prise en charge urgente s'imposent.

Au cours de l'évaluation primaire, les atteintes potentiellement mortelles sont identifiées et traitées selon un ordre de priorité basé selon leur impact sur
la physiologie du patient, car il est fréquemment impossible d'identifier les lésions anatomiques spécifiques. Par exemple, l'obstruction des voies
aériennes peut être causée par un traumatisme crânien, des lésions menant au choc ou par traumatisme direct des voies aériennes. Peu importe la
cause de l'obstruction des voies aériennes, la priorité demeure la liberté des voies aériennes, c'est-à-dire, dégager les voies aériennes, aspirer,
administrer de l'oxygène et assurer une perméabilité des voies aériennes. Cette séquence prioritaire est basée sur le degré de menace pour la vie si
bien que les anomalies qui menacent la vie le plus sont traitées en premier.

Rappelons que l’évaluation et la prise en charge par priorités décrites dans ce chapitre sont décomposées en étapes successives pour des raisons de
clarté. Cependant, en pratique, plusieurs actions sont accomplies simultanément par une équipe de professionnels de la santé. ( voir Travail en
équipe et appendice E)

Perméabilité des voies aériennes et protection du rachis cervical

PERMÉABILITÉ DES VOIES AÉRIENNES ET PROTECTION DU RACHIS CERVICAL

L'évaluation initiale d'un patient traumatisé commence par l'examen des voies aériennes pour s’assurer de leur perméabilité. Cette évaluation rapide
comprend la recherche de corps étranger dans la bouche, de fracture mandibulaire, trachéale ou laryngée susceptibles de provoquer une obstruction
des voies aériennes ainsi que l’aspiration du sang et des sécrétions pouvant conduire à une obstruction. Les gestes pour dégager les voies aériennes
doivent être réalisés tout en protégeant le rachis cervical.

Si le patient est capable de parler normalement, les voies aériennes ne sont probablement pas en danger immédiat ; il est cependant prudent de les
revérifier périodiquement. En outre, les traumatisés crâniens graves et tout patient présentant une altération de l'état de conscience avec un score
de Glasgow (GCS) de 8 ou moins ont généralement besoin d'un contrôle définitif des voies aériennes (c.-à-dire un tube avec ballonnet, sécurisé dans
la trachée). (Le GCS est expliqué plus loin dans le chapitre 6 : Traumatismes crâniens). Dans un premier temps la relève du menton ou la
subluxation antérieure de la mâchoire suffisent pour rétablir la perméabilité des voies aériennes. Si le patient est inconscient et n’a pas de réflexe
nauséeux, on peut placer provisoirement une sonde oropharngée (Guedel). Une voie aérienne définitive doit être posée si il y a le moindre
doute sur la capacité du patient à maintenir ses voies aériennes perméables.
L'absence de mouvements dirigés suggère fortement la nécessité d'une intubation afin de protéger les voies aériennes. La gestion des voies
respiratoires chez les enfants nécessite la connaissance des particularités anatomiques du larynx chez les enfants, ainsi que des équipements
spéciaux. Voir chapitre 10 : Traumatismes pédiatriques.

Au cours de l'examen et du dégagement des voies aériennes du patient, il faut veiller à empêcher tout mouvement de la colonne
cervicale. Il faut toujours se méfier d’un atteinte de la colonne cervicale chez tout patient victime d'un traumatisme. L'examen
neurologique à lui seul ne permet pas d'exclure une lésion du rachis cervical. Toute la colonne vertébrale doit être protégée pour éviter toute
apparition ou progression d’un déficit neurologique. La colonne cervicale est immobilisée par un collier cervical rigide. Lorsqu’il faut intuber le patient,
le collier doit être ouvert et un membre de l'équipe doit stabiliser manuellement la tête et le cou du patient en utilisant une technique
d'immobilisation (Figure 1-4).

Figure 1.4 Immobilisation de la colonne cervicale par un membre de l'équipe de déchocage. Lorsque le collier cervical est enlevé, un membre de l'équipe de déchocage
maintient manuellement la tête et le cou du patient

Alors que l’on doit absolument reconnaître rapidement toutes compromissions des voies aériennes, il est tout aussi important de reconnaître la
possibilité d’une perte progressive des voies respiratoires. Un examen répété de la perméabilité des voies aériennes est essentiel pour identifier et
traiter les patients qui la perdent progressivement.

Il faut établir une voie aérienne chirurgicale si l’intubation est contre-indiquée ou ne peut être réalisée.

Respiration et ventilation

RESPIRATION ET VENTILATION

La perméabilité des voies aériennes à elle seule ne garantit pas une ventilation adéquate. Des échanges gazeux appropriés sont nécessaires pour
maximiser l'oxygénation et l'élimination du dioxyde de carbone. La ventilation nécessite une bonne fonction des poumons, de la paroi thoracique et
du diaphragme. Chacune de ces composantes doit être examinée et évaluée rapidement.

Le cou et le thorax du patient doivent être exposés, examinés et afin d'évaluer la distension des jugulaires, la position de la trachée et l'excursion de
la paroi thoracique. L'auscultation des poumons permet d’en évaluer la ventilation. L'inspection visuelle et la palpation permettent de détecter des
lésions de la paroi thoracique susceptibles de compromettre la ventilation. La percussion thoracique peut aussi être utile mais elle est difficile et
souvent peu fiable dans l’ambiance bruyante d’une salle de réanimation.

Les lésions qui peuvent compromettre la ventilation à court terme comprennent le pneumothorax sous tension, , les lésions trachéales et
bronchiques, l'hémothorax massif et le pneumothorax ouvert. Ces lésions doivent être identifiées lors de l'évaluation primaire et exigent souvent une
action immédiate pour assurer une ventilation efficace. Un pneumothorax compressif compromet à la fois la ventilation et l’hémodynamique de façon
dramatique. Une manœuvre de décompression doit être effectuée immédiatement lorsqu’il est suspecté.

Chaque polytraumatisé devrait recevoir de l’oxygène. Si le patient n’est pas intubé, on lui mettra un masque à réservoir pour assurer une
oxygénation optimale. Il faut utiliser un oxymètre de pouls pour surveiller la saturation. Un pneumothorax simple ou un hémothorax, des fractures de
côtes, un volet costal et une contusion pulmonaire peuvent également compromettre la ventilation, mais à un moindre degré et sont habituellement
identifiés au cours de l'évaluation secondaire. Un simple pneumothorax peut se transformer en pneumothorax sous tension lorsque le
patient est intubé et ventiler sous pression positive avant la pose d'un drain thoracique de décompression.

Le traitement des voies aériennes est décrit plus en détail dans le chapitre 2.

PIÈGES PRÉVENTION

Tester régulièrement l'équipement.


Matériel défectueux S'assurer que le matériel de rechange et les
piles sont facilement disponibles.

Identifier les patients avec des voies


respiratoires d'abord anatomique difficile

Identifier dans l'équipe le réanimateur le plus


expérimenté / qualifié pour la gestion des voies
aériennes.
Échec de l'intubation
S'assurer qu'un équipement approprié est
disponible pour un abord alternatif des voies
aériennes.

Etre prêt à effectuer un abord chirurgical


des voies aériennes.

Reconnaître le statut dynamique des voies


respiratoires.

Identifier les blessures pouvant


entraîner une détérioration progressive des
Détérioration progressive des voies aériennes
voies respiratoires.

Réévaluer fréquemment le patient pour


identifier les signes de détérioration des voies
respiratoires.

Hémodynamique et contrôle des hémorragies

HÉMODYNAMIQUE ET CONTRÔLE DES HÉMORRAGIES

De multiples lésions différentes peuvent compromettre l’état circulatoire chez les patients traumatisés. Les paramètres circulatoires dont il faut
surtout tenir compte sont le volume sanguin, le débit cardiaque et les saignements.

Volume sanguin et débit cardiaque

L'hémorragie est la cause numéro un de mort évitable après un traumatisme. L'identification et l'arrêt de l'hémorragie sont des étapes cruciales dans
l'évaluation et la prise en charge de tels patients. Une fois que le pneumothorax sous tension a été éliminé comme cause potentielle de choc, une
hypotension persistante doit être considérée comme étant due à l'hypovolémique et ceci jusqu'à preuve du contraire. L'évaluation rapide et précise
de l'état hémodynamique du patient traumatisé est essentielle. Les signes permettant d'évaluer en quelques secondes l'état hémodynamique sont
l'état de conscience, la couleur de la peau et le pouls.

Etat de conscience : lorsque le volume de sang circulant est réduit, la perfusion cérébrale peut être insuffisante, ce qui va provoquer une
altération de l'état de conscience.

Couleur de la peau : la couleur de la peau peut être très utile pour évaluer le patient traumatisé hypovolémique. Un patient ayant une peau rose
et bien colorée, surtout au niveau du visage et des extrémités, a peu de chance d'être en hypovolémie critique. Au contraire, le patient en état
d'hypovolémie peut présenter un teint gris et marbré du visage et des extrémités pâles.

Pouls : Un pouls rapide et filant est un signe typique d'hypovolémie. Le pouls, facilement accessible au niveau central (fémoral ou carotidien) doit
être évalué des deux côtés quant à sa qualité, son rythme et sa régularité. L'absence d'un pouls central sans causes locales signe la nécessité d'une
réanimation immédiate dans le but de restaurer un volume circulant et un débit cardiaque efficace.

Saignement

La source du saignement peut être identifiée comme étant externe ou interne. Toute hémorragie externe doit être identifiée et contrôlée dès
l'évaluation primaire. Une perte rapide de sang d'une hémorragie externe est contrôlée par une compression manuelle de la plaie. Des garrots
peuvent aider à contrôler des hémorragies massives d'une extrémité, mais elles doivent être utilisées prudemment car leur utilisation peut causer
l'ischémie de l'extrémité. Elles doivent donc seulement être utilisées quand la compression manuelle est inefficace. L'utilisation de pinces
hémostatiques à l'aveugle peut endommager les nerfs et des veines.

Les principales zones de perte sanguine occultes sont le thorax, l'abdomen, le rétro-péritoine, le bassin et les os longs. La source de saignement est
habituellement identifiée par l'examen physique et l'imagerie (par ex. radiographie du poumon, radiographie du bassin, FAST (focused assessment
with sonography in trauma ou le lavage péritonéal). La prise en charge immédiate inclut la décompression thoracique, la ceinture pelvienne,
l'application d'attelles. Le traitement définitif peut être chirurgical ou radiologique. Il faudra penser à une consultation chirurgicale ou un transfert
rapidement chez ses patients.

Un contrôle définitif de l’hémorragie ainsi qu’un remplacement du volume intravasculaire approprié est essentiel. Un accès veineux
doit être établi : en général, 2 cathéters veineux périphériques de gros calibre sont placés pour administrer liquide, sang et plasma. Des échantillons
de sang sont prélevés pour les examens de laboratoire, compris un test de grossesse chez toutes les femmes en âge de procréer, ainsi que le groupe
sanguin et le cross-match. Pour évaluer la présence et le degré de l’état de choc, on dosera les gaz sanguins et/ou les lactates. Lorsqu’il n’est pas
possible de poser une voie veineuse périphérique, une voie intra-osseuse, une voie centrale ou une veinosection peut être effectué, dépendant de
l’état du patient et de l’habilité du médecin.

L’administration agressive et continue de volume n’est pas un substitut au contrôle définitif de l’hémorragie. Le choc associé au
traumatisme est le plus souvent hypovolémique. Un traitement de cristalloïdes est à instaurer. Toutes les perfusions devraient être réchauffées à 37-
40 °. Un bolus de 1 L de solution isotonique peut être nécessaire pour obtenir une réponse d’un patient adulte. Si le patient ne répond pas au
traitement, il devra recevoir des produits sanguins. Les liquides doivent être administrés avec discernement, comme il a été démontré qu’une
réanimation agressive peut augmenter la mortalité et la morbidité.

Les patients polytraumatisés graves sont à haut risque de coagulopathie qui peut être également alimentée par les mesures de réanimation. Cela
induit un cercle vicieux où les saignements continuent, nécessitant plus de liquide. On peut atténuer ce phénomène en utilisant des protocoles de
transfusion massive (voir chapitre 3 choc). Une étude a montré qu’une perfusion de plus de 1.5 L de cristalloïde augmente le taux de mortalité.
Certains patients arrivent à l’hôpital avec une coagulopathie ce qui a poussé certains à introduire l’acide tranexamique préventivement chez les
polytraumatisés graves. Des études militaires européennes et américaines ont montré un taux de survie meilleur si l’acide tranexamique est
administré dans les 3 heures après l’accident. Lorsqu’il est administré sur le terrain, une deuxième dose sera donnée dans les 8 heures à l’hôpital
(voir Guidance Document for the Prehospital Use of Tranexamic Acid in Injured Patients).
Etat neurologique

ETAT NEUROLOGIQUE

Un examen neurologique détermine le niveau de conscience du patient, la taille des pupilles et leur réactivité, recherche des signes de latéralisation
et d'atteinte de la moelle épinière et leur niveau.

L'échelle de Glasgow (GCS) est une manière rapide et simple de déterminer le niveau de conscience qui est un facteur prédictif du devenir du
patient, particulièrement la meilleure réponse motrice. Un état de conscience altéré peut indiquer une diminution de l’oxygénation et/ou de la
perfusion cérébrale, il peut aussi être causé par une lésion cérébrale directe. Un état de conscience altéré nécessite une réévaluation immédiate de
l’oxygénation, la ventilation et la perfusion du patient. L’hypoglycémie, l’alcool, les drogues peuvent également altérer le niveau de conscience du
patient. Jusqu’à preuve du contraire, assumez toujours que les changements d’état de conscience sont le résultat d’une lésion cérébrale. Souvenez-
vous que les drogues et l’alcool peuvent accompagner un traumatisme crânien.

Les lésions cérébrales primaire résultent directement du traumatisme. La prévention des lésions cérébrales secondaires par le maintien d’une
oxygénation et d’une perfusion adéquate est le principal objectif du traitement initial. Comme les preuves de lésion cérébrale peuvent être absentes
ou minimes au moment de l’examen initial, il est crucial de le répéter. Les patients présentant des signes de lésion cérébrale doivent être
admis dans un établissement qui dispose du personnel et du matériel nécessaire à la prise en charge de ces patients. En cas
d’absence de ces ressources, un transfert doit être envisagé. De même, un neurochirurgien doit être appelé dès qu’une lésion cérébrale est
découverte.

Déshabillage et contrôle de l'environnement

DÉSHABILLAGE ET CONTRÔLE DE L'ENVIRONNEMENT

Lors de l’examen initial, le patient doit être complètement déshabillé, normalement en découpant ses habits, afin de faciliter un examen complet et
méticuleux. Une fois les habits du patient enlevés et l'examen terminé, il faut couvrir le patient avec des couvertures chaudes ou avec un appareil de
réchauffement externe afin de prévenir une hypothermie. Les solutés doivent être réchauffés avant leur administration et maintenez un
environnement chaud. Un patient peut arriver déjà hypotherme ou le devenir rapidement dans la salle d’urgence s’il est découvert ou
reçoit des solutés ou du sang rapidement à température ambiante. Comme l’hypothermie est une complication potentiellement
mortelle, il faut prendre des mesures énergiques pour éviter la déperdition de chaleur et maintenir la température corporelle à la
normale. La température corporelle du patient est plus importante que le confort de l'équipe soignante et la température de la salle doit être
augmentée pour minimiser les pertes. Il est recommandé de chauffer les cristalloïdes à 39°. On peut utiliser un micro-ondes pour ce faire, mais jamais
s'il s'agit de produits sanguins.

PIÈGES PRÉVENTION

Assurer un environnement chaud

L'hypothermie peut être présente à l'admission Utiliser des couvertures chaudes

Administration de solutés réchauffés

Contrôler rapidement l'hémorragie

Administration de produits réchauffés


L'hypothermie peut apparaître après l'admission
Assurer un environnement chaud

Utiliser des couvertures chaudes

Mesures complémentaires au bilan initial avec réanimation

MESURES COMPLÉMENTAIRES AU BILAN INITIAL AVEC RÉANIMATION

Les examens complémentaires utilisés lors de l'évaluation primaire et pendant la phase de réanimation comportent l’ECG,, l'oxymétrie, la tension
artérielle, la fréquence respiratoire, la gazométrie, cathéter urinaire pour mesurer le débit et évaluer une éventuelle hématurie, cathéter gastrique pour
décomprimer. D’autres tests peuvent être utiles comme le lactate sanguin, les examens radiologiques (thorax et bassin), le FAST, l’e-FAST et le lavage
péritonéal.

Les paramètres physiologiques tels que le pouls, la tension, la fréquence respiratoire, la gazométrie, la température et le débit
urinaire sont des mesures appréciables qui reflètent l’adéquation de la réanimation. Ces valeurs devraient être obtenues dès que
possible pendant ou après l’évaluation primaire, et doivent être répétées régulièrement.

Monitorage électro-cardiographique
MONITORAGE ELECTRO-CARDIOGRAPHIQUE

L’électro-cardiogramme (ECG) est important pour tous les patients polytraumatisés. Les troubles du rythme, y compris les tachycardies inexpliquées,
les fibrillations auriculaires, les modifications du segment ST et les troubles de la repolarisation, peuvent orienter vers un traumatisme cardiaque
fermé. Une dissociation électromécanique ou une activité électrique sans pouls peuvent indiquer une tamponnade cardiaque, un pneumothorax sous
tension et/ou une hypovolémie sévère. En présence d'une bradycardie et de troubles de la conduction, il faut savoir penser à une hypoxie et une
hypoperfusion. De même, une hypothermie majeure peut engendrer ce genre de troubles du rythme.

Oxymétrie de pouls

OXYMETRIE DE POULS

L'oxymétrie de pouls est un complément précieux pour surveiller l'oxygénation chez le patient traumatisé. Il s'agit d'un petit capteur qui est placé sur
le doigt, l'orteil, le lobe de l'oreille ou tout autre endroit pratique. La plupart des appareils mesurent la fréquence cardiaque et la saturation en
oxygène de manière continue. L'oxymètre de pouls mesure la saturation en oxygène de l'hémoglobine par colorimétrie, mais il ne mesure pas la
pression partielle en oxygène, ni du dioxyde de carbone. Une mesure quantitative de ces paramètres doit être effectuée dès que possible et répétée
régulièrement.

Les données de saturation de l'hémoglobine fournie par l'oxymètre de pouls devraient être comparées avec les valeurs obtenues à partir de la
gazométrie. Une incohérence entre les deux mesures indique qu'au moins une des deux mesures est erronée.

Débit ventilatoire, capnographie et gaz du sang artériels

FRÉQUENCE RESPIRATOIRE, CAPNOGRAPHIE ET GAZ DU SANG ARTÉRIELS

La fréquence respiratoire, la capnographie et la gazométrie servent à évaluer l'efficacité de la respiration. La ventilation peut être évaluée en utilisant
les niveaux de dioxyde de carbone en fin d’expiration. Le CO2 expiré peut être détecté par colorimétrie, capnométrie ou capnographie – une
technique de surveillance non invasive qui donne une idée de la ventilation, la circulation et le métabolisme du patient. Comme une sonde
d'intubation endotrachéale peut se déplacer lors de la mobilisation du patient la capnographie peut être utilisée pour confirmer l’intubation
endotrachéale versus l’œsophage. Elle ne confirme pas la bonne position du tube dans la trachée (voir chapitre 2). Le CO2 expiré peut également
être utilisé pour contrôler la ventilation et éviter l’hypo ou l’hyperventilation. Il reflète également le débit cardiaque et est utilisé pour prévoir le retour
d’une circulation spontanée lors d’une réanimation cardio-pulmonaire.

La gazométrie apporte des informations la ventilation et l’oxygénation mais aussi sur l’équilibre acido-basique. Lors d’un traumatisme, un pH bas et
un excès de base sont signes de choc. C’est la raison pour laquelle ces valeurs peuvent refléter une amélioration de l’état du patient durant la
réanimation.

Sondes urinaire et gastrique

SONDES URINAIRES ET GASTRIQUES

La mise en place des sondes urinaire et gastrique se fait durant ou après l’examen primaire.

Sonde urinaire

Le débit urinaire est un indicateur très sensible du degré de remplissage du patient et de la perfusion rénale. Le monitoring du débit urinaire est
réalisé au mieux par l'insertion dans la vessie d'un cathéter. Un échantillon d’urine doit être envoyé au laboratoire pour un examen de routine. La
pose d'un cathéter intra vésical par voie trans-urétrale est contre-indiquée pour les patients chez qui on suspecte une lésion urétrale. Un traumatisme
urétral devrait être suspecté en présence de sang au niveau du méat urétral ou une ecchymose périnéale.

Pour cette raison, une sonde urinaire ne devrait pas être posée chez le polytraumatisé avant un examen rectal et génital. En cas de doute, l'intégrité
de l'urètre devrait être confirmée par une urétrographie rétrograde avant que la pose de la sonde.

Parfois, des anomalies anatomiques (par exemple, une sténose uréthrale ou une hypertrophie de la prostate empêchent la pose de la sonde malgré
un technique appropriée. Un non-spécialiste devrait éviter des manipulations excessive et une consultation urologique rapide devrait être demandée.

Sonde gastrique

La pose d'une sonde gastrique est indiquée afin de réduire la distension de l'estomac et de diminuer le risque d'inhalation. La décompression de
l'estomac réduit donc le risque d'inhalation, mais ne l'élimine pas entièrement. Les contenus gastriques semi-solides ou bien les morceaux ne seront
pas aspirés au travers de cette sonde gastrique. De plus le passage de la sonde peut également provoquer des vomissements. Pour que la sonde
gastrique soit efficace, elle doit être positionnée de manière adéquate, raccordée à une aspiration efficace, et être fonctionnelle. La découverte de
sang dans le liquide d'aspiration gastrique peut indiquer soit un saignement oropharyngé, une pose traumatique de la sonde ou une lésion du tube
digestif. Si une fracture de la lame criblée de l'éthmoïde est connue ou suspectée, la sonde gastrique doit être insérée par la bouche afin d'éviter tout
risque de passage intracrânien. Dans une telle situation, tout dispositif naso-pharyngien est potentiellement dangereux et la voie orale est
recommandée.

PIÈGES PRÉVENTION

Etre prêt à tourner le patient sur le coté


La sonde naso-gatrique peut provoquer un
vomissement au moment de la pose S'assurer su'une aspiration est immédiate
fonctionnelle

Les chifrres de l'oxymètre de pouls Placer le capteur en aval du brassard de


pression artérielle
peuvent être faussés.
Confirmer les chiffres avec ceux de la gazométrie

Examens radiologiques et autres tests diagnostiques

EXAMENS RADIOLOGIQUES ET AUTRES TESTS DIAGNOSTIQUES

Les examens radiologiques devraient être utilisés de manière judicieuse et leur réalisation ne doit en aucun cas retarder la réanimation du patient, ni
son transfert. Les clichés antéro-postérieurs du thorax et du pelvis fournissent souvent des indications qui permettent de guider les efforts de
réanimation du patient victime d'un traumatisme contondants. La radiographie pulmonaire permet de mettre en évidence des lésions
potentiellement létales qui nécessitent un traitement ou des examens plus poussés, alors que les clichés pelviens peuvent montrer des fractures du
bassin qui indiquent la nécessité de transfusion sanguine précoce. Ces clichés peuvent être pris en salle de réanimation avec un appareil radio mobile
mais ne doivent en aucun cas interrompre les manœuvres de réanimation. (FIGURE1.5). Le diagnostic radiographique est essentiel même chez la
femme enceinte.

FIGURE 1.5 Les clichés radiologiques sont des compléments importants dans le bilan initial

Le FAST, e-FAST et le lavage péritonéal diagnostic sont des outils utiles pour détecter rapidement un saignement intra-abdominal, un pneumo ou un
hémothorax. Leur utilité dépend de l'expérience et de l'habitude du médecin en charge de la réanimation. Le lavage péritonéal peut être difficile à
réaliser chez les femmes enceintes ou chez les patients ayant déjà eu une laparotomie ou chez les obèses. Un avis chirurgical devrait être demandé
avant cette procédure. D’autre part, l’obésité et les gaz intestinaux peuvent fausser le FAST. L'identification de sang intra-abdominal indique la
nécessité d’une intervention chirurgicale chez les patients hémodynamiquement instables. La présence de sang chez un patient stable implique la
prise en charge par un chirurgien, car tout changement chez ce patient peut laisser présager une intervention chirurgicale.

Envisager la nécessité d'un transfert du traumatisé

ENVISAGER LA NÉCESSITÉ D'UN TRANSFERT DU TRAUMATISÉ

Généralement, l’examen primaire nous donne assez d’information pour déterminer la nécessité d’un transfert d’un patient dans un autre établissement
à fin thérapeutique définitive. Le personnel administratif peut commencer le processus de transfert sous la direction du « Team leader » alors que
l’examen et la réanimation du patient se poursuivent. Il est important de ne pas retarder un transfert pour faire des examens et une
réanimation plus poussée. Les seuls examens à faire sont ceux qui facilitent la réanimation, la stabilisation du patient ainsi q’un
transfert sans danger. Une fois que la décision est prise, il est important que les médecins envoyeur et receveurs communiquent La FIGURE 1.6
montre un patient monitoré durant un transfert.
FIGURE 1.6 Une surveillance rapprochée est aussi nécessaire lorsque le transfert a lieu au sein d'une institution

Populations spécifiques

POPULATIONS SPÉCIFIQUES

Certains groupes de patients comme les enfants, les femmes enceintes, les adultes âgés, les athlètes et les patients obèses méritent une attention
particulière.

Les priorités de prise en charge et de traitement de ces patients sont les mêmes que pour tous les patients traumatisés, mais ces
individus ont des réponses physiologiques qui ne suivent pas les schémas habituels et des différences anatomiques qui requièrent un
équipement particulier.

La population pédiatrique a une anatomie et une physiologie unique. Le dosage des médicaments et des liquides et du sang varie avec la taille de
l’enfant. De plus, le degré et la rapidité de la perte de chaleur et le type de blessures rencontrées sont différents. Les enfants ont une grande réserve
physiologique et donc montrent peu de signes d’hypovolémie, même après une perte sanguine relativement importante. Lorsque l’enfant se détériore,
c’est rapide et catastrophique. Les particularités de la prise en charge de l'enfant traumatisé sont décrites dans le chapitre 10 : Traumatismes
pédiatriques.
Les changements physiologiques et anatomiques dus à la grossesse peuvent modifier la réaction de l'organisme au traumatisme. La reconnaissance
précoce d'une grossesse par la palpation abdominale à la recherche d'un utérus gravide, par les examens de laboratoire (par ex. hormone
gonadotrophine chorionique, ou HCG) et la prise en charge précoce du fœtus sont importantes autant pour la survie de la mère et que pour celle du
fœtus. Les particularités de la prise en charge des femmes enceintes en traumatologie sont décrites dans le chapitre 12 : Traumatismes chez la
femme et violences faites aux femmes.
Le traumatisme est une cause fréquente de décès chez les personnes âgées, Bien que les maladies cardiovasculaires et le cancer dépassent les
traumatismes comme principales causes de décès, chez la personne âgée, le traumatisme comme cause de décès est en augmentation. La
réanimation d'adultes âgés mérite une attention particulière. Le vieillissement diminue la réserve physiologique chez les personnes âgées traumatisées.
Ainsi, les maladies chroniques cardiaques, respiratoires et métaboliques peuvent nuire à leur capacité de répondre aux lésions de la manière que les
patients plus jeunes le font. Les comorbidités tels le diabète, l'insuffisance cardiaque, la maladie cardiovasculaire athéro-sclérotique, les maladies
pulmonaires restrictives et obstructives, les coagulopathies, la maladie hépatique et la maladie vasculaire périphérique sont plus fréquents chez les
patients âgés et peuvent avoir une incidence négative après un traumatisme. De plus, l'utilisation à long terme de médicaments peut altérer la réponse
physiologique normale à une blessure, ce qui mène souvent à une sous-réanimation ou une sur-réanimation dans ce groupe de patients. Malgré ceci, la
plupart des patients âgés traumatisés récupèrent s'ils sont traités de manière appropriée. Les particularités liés à cette population sont décrit dans le
chapitre 11 : Traumatismes gériatriques.
Les patients obèses représentent un défi particulier dans une situation de trauma car leur anatomie rend les procédures comme l'intubation difficiles et
dangereuses. Les tests diagnostiques comme l'échographie, le lavage péritonéal diagnostique (LPD) et la tomodensitométrie (TDM) sont également plus
difficiles. De plus, les patients obèses ont souvent des maladies cardio-pulmonaires qui limitent leur capacité de compenser lors de traumatismes et de
stress. Une réanimation liquidienne rapide peut aggraver leurs comorbidités sous-jacentes.

Bilan secondaire
BILAN SECONDAIRE

L'évaluation secondaire ne commence pas avant que l'évaluation primaire (ABCDE) ne soit complète, que les efforts de réanimation
soient en cours et que les fonctions vitales ne soient normalisées. Quand du personnel supplémentaire est disponible, une partie de
l'évaluation secondaire peut être commencée pendant que le restant de l’équipe s'occupe de l'évaluation primaire. Dans ces cas, l'évaluation
secondaire ne devrait jamais interférer avec l'évaluation primaire qui prime.

L'évaluation secondaire est un examen de la tête aux pieds du patient traumatisé, c'est-à-dire, un examen complet reprenant les antécédents du
patient et incluant la réévaluation de tous les signes vitaux. Toutes les zones du corps doivent être entièrement examinées. Le risque d'omettre une
lésion, ou la mauvaise appréciation de la gravité d'une lésion sont grandes, surtout dans le cas du patient inanimé ou instable. (Voir examen
secondaire sur MyATLS mobile app)

Anamnèse

ANAMNÈSE

Toute prise en charge médicale doit inclure une recherche du mécanisme de l'accident. Souvent le patient n'est pas en état de fournir ces
renseignements, l'équipe préhospitalière et la famille devront les donner-. Un moyen mnémotechnique est utilisé à ce propos et résumé par le mot
AMPLE.

Allergies (Allergie)

Medications currently used (médication du patient)

Past illnesses/Pregnancy (antécédents / grossesse)

Last meal (dernier repas)

Events/Environment related to the injury (événement et environnement lié à l'accident)

L'état du patient dépend largement du mécanisme de l'accident. Connaître le mécanisme de l’accident peut améliorer la compréhension de l’état
physiologique du patient ainsi que fournir des indices sur les lésions attendues. Certaines lésions peuvent être soupçonnées sur la base de la quantité
d’énergie associée au mécanisme lésionnel. (TABLEAU 1.1) Le traumatisme est habituellement classé en deux catégories, les traumatismes
contondants et les traumatismes pénétrants. (Voir: biomécanique des blessures). Les autres types de blessures dans lesquelles l'anamnèse est
importante comprennent les brûlures et les traumatismes liés à un environnement dangereux.
Traumatismes fermés

Les traumatismes fermés résultent le plus souvent d'un accident de la voie publique, d'une chute et d'autres accidents reliés aux transports, aux
loisirs ou à la profession. Ils peuvent être également découler de violence interpersonnelle. Les informations importantes à obtenir lors d'un accident
de la circulation sont le port de la ceinture, la déformation du volant, la présence et l’activation des Air-bags, la direction de l'impact, les dommages à
l'automobile en termes de déformation majeure ou d'intrusion dans l'habitacle et la position du patient dans le véhicule. L'éjection d'un véhicule
augmente de manière importante le risque de lésion grave.

Traumatismes pénétrants

Dans les traumatismes pénétrants, les facteurs déterminant le type et la gravité des blessures et la prise en charge qui doit en découler comprennent
la zone anatomique touchée par ce type de blessure, les organes pouvant se situer sur la trajectoire du projectile et sa vitesse du projectile. Par
conséquent, dans le cas d'une blessure par arme à feu, la vélocité de la balle, le calibre de l'arme et le trajet présumé de la balle ainsi que la distance
séparant l'agresseur de la victime, peuvent fournir des renseignements permettant d'évaluer l'étendue et la gravité des
blessures. (Voir biomécanique des blessures.)

Lésions thermiques
Les brûlures sont un type de traumatisme particulier à part entière et peuvent survenir isolément ou en association avec des traumatismes
contondants ou pénétrants comme par exemple une automobile en feu après accident, une explosion, une chute de débris, un patient essayant de
s'échapper d'un feu. L'inhalation et l'empoisonnement au monoxyde de carbone peuvent également venir compliquer les blessures par brûlure. Les
circonstances de la brûlure peuvent nous orienter sur des inhalations, des expositions à certains toxiques à la suite de combustion de plastiques ou
de produits chimiques .

L'hypothermie, qu'elle soit aiguë ou chronique, sans une protection correcte contre la perte de chaleur, peut produire des lésions locales ou
généralisées dues au froid, Une perte de température significative peut survenir même à température ambiante modérée (entre 15°C à 20°C), ceci
est d'autant plus vrai si le patient est vêtu d'habits mouillés, est immobilisé et/ou présente une vasodilatation engendrée par l'alcool ou si la prise de
drogues compromet la capacité du patient à conserver sa température. De telles informations peuvent être obtenues en interrogeant l'équipe de
soins préhospitaliers. Les brûlures thermiques sont abordées plus en détails dans le chapitre 9 : Lésions thermiques et Appendix B :
hypothermie et lésions thermiques.

Environnement dangereux

La notion d'une exposition à des produits chimiques, toxiques et des radiations ionisantes est importante à savoir pour deux raisons principales :
premièrement, ces agents peuvent produire de multiples lésions, tant au niveau pulmonaire et cardiaque qu'au niveau des autres organes internes
chez le patient traumatisé. Deuxièmement, ces agents peuvent également présenter un danger pour la santé des équipes soignantes. Le plus
souvent, le seul moyen pour le médecin d'être préparé face à ces situations est de comprendre les principes généraux de prise en charge de ces
situations et d'établir un contact immédiat avec le centre antipoison dont il dépend. L 'Appendice D : Disaster Management and Emergency
Prepardness donne des informations supplémentaires à ce sujet.

Examen clinique

EXAMEN CLINIQUE

Durant l'évaluation secondaire, l'examen physique suit la séquence suivante : tête, structure maxillo-faciale, colonne cervicale et cou, thorax,
abdomen, périnée/rectum/vagin, système musculosquelettique et système neurologique.

Tête

L'évaluation secondaire commence par un examen de la tête du patient à la recherche de toutes les lésions neurologiques ou autres lésions
significative. Le scalp doit être entièrement examiné à la recherche de lacérations, de contusions ou de fractures évidentes. (Voir chapitre 6 :
Trauma crânien.)
Du fait qu'un œdème autour des yeux peut survenir rapidement et rendre impossible un examen approfondi, les yeux doivent être réévalués
rapidement pour déterminer :

l'acuité visuelle

la taille des pupilles

la présence d'une hémorragie conjonctivale et/ou du fundus

la présence d'un traumatisme pénétrant

le port de lentilles de contact (à enlever avant que l'œdème n'apparaisse)

la luxation du cristallin

le compression du globe oculaire

Un test rapide de l'acuité visuelle des deux yeux peut être facilement réalisé en demandant au patient de lire les indications imprimées sur du
matériel utilisé par l'équipe de soins, par exemple, un tableau de Snellen, les mots indiqués sur les poches de solutés de remplissage ou sur les
emballages des pansements. La mobilité oculaire devrait être évaluée pour exclure toute incarcération des muscles oculomoteurs par une fracture de
l'orbite. Ces procédures d'examen permettent facilement d'identifier des lésions du système optique qui ne sont pas évidentes par ailleurs. L'Annexe
A : Traumatismes oculaires donne des informations plus détaillées à ce sujet.

Traumatismes maxillofaciaux

L'examen physique du visage devrait inclure la palpation de toutes les structures osseuses, l'évaluation de l'occlusion, l'examen oral, et l'évaluation
des tissus mous.

Les traumatismes maxillo-faciaux qui ne sont pas associés à une obstruction des voies aériennes supérieures ou à un saignement majeur devraient
être traités seulement après que le patient ait été complètement stabilisé et que toutes les lésions vitales aient été prises en charge. Sur l'avis d'un
spécialiste approprié, le traitement définitif peut être repoussé ceci sans compromettre les soins. Les patients souffrant d'une fracture de la partie
centrale de la face peuvent également présenter une fracture de la lame criblée de l’ethmoïde. Pour ces patients, une intubation gastrique (avec
tube gastrique) par voie orale doit être effectuée. (Voir chapitre 6 : Traumatismes crâniens).

PIÈGES PRÉVENTION

Réaliser l'examen oculaire avant que l'œdème ne


se développe.
Une blessure faciale massive avec œdème facial peut Minimiser le développement de l'œdème par
empêcher un examen complet des yeux. élévation de la tête de lit (Trendelenburg
inversé quand des lésions de la colonne
vertébrale sont suspectées).

Certaines fractures maxillo-faciales, telles que la


fracture nasale non déplacée, la fracture des Rester très vigilant et obtenir des images
radiologiques quand
zygomatiques et la fracture du bord orbitale,
peuvent être difficiles à identifier au début nécessaire.
du processus d'évaluation. Réévaluer les patients très régulièrement.

Colonne cervicale et cou

Les patients présentant un traumatisme maxillo-facial ou crânien doivent être considérés comme souffrants d'une lésion instable du
rachis cervical (c.-à-d. fracture et/ou lésion ligamentaire) et leur colonne cervicale doit être immobilisée. L'absence de déficit
neurologique n'exclut en rien une lésion de la colonne cervicale, et on devrait soupçonner la présence d'une lésion instable du rachis jusqu'à ce que
des radiographies standard du rachis cervical et un scanner cervical revu par un radiologue aient exclu toute fracture de la colonne cervicale. Un
examen radiologique peut être évité chez les patients qui satisferont aux critères du National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ou
Low-Risk Criteria (NLC) ou Canadian C-spine Rule (CCR). (Voir Chapitre 7, Traumatismes de la colonne et de la moelle épinière)

L'examen clinique du cou comprend l'inspection, la palpation et l'auscultation. Des contractures au niveau de la colonne cervicale, un emphysème
sous cutané, une déviation trachéale et une fracture laryngée peuvent être découvert à l'aide d'un examen minutieux. Les artères carotides devraient
être palpées et auscultées à la recherche de souffle. Un signe fréquent de lésion potentielle est le signe de la ceinture. La plupart des lésions
vasculaires graves cervicales sont le résultat d’un traumatisme pénétrant : cependant, un traumatisme fermé lié à la ceinture peut produire des
lésions intimales, des dissections et des thromboses. Une lésion carotidienne fermée peut se présenter sans coma ou atteinte neurologique.
L’angioCT, l’angiographie ou le Doppler peuvent être nécessaires pour exclure une telle lésion, si le mécanisme lésionnel est adéquat.

La protection d'un rachis cervical potentiellement instable est impérative pour un patient portant un casque de protection et une prudence extrême
est de mise lors du retrait de ce casque. Le retrait du casque de protection est expliqué au chapitre 2 : Prise en charge des voies aériennes et
de la ventilation .
Les lésions pénétrantes au niveau du cou peuvent léser plusieurs organes. Les plaies avec effraction des muscles peauciers du cou ne devraient pas
être explorées manuellement, ni avec des instruments, ou traitées par du personnel dans le département d'urgence qui n'est pas formé pour gérer
de telles lésions. Une consultation chirurgicale est nécessaire pour évaluer et traiter de telles lésions. La découverte d'un saignement artériel actif,
d'un hématome expansif, d'un souffle artériel ou d'une atteinte des voies aériennes nécessite habituellement une exploration chirurgicale. La
découverte d'une paralysie inexpliquée et isolée d'un membre supérieur devrait faire évoquer une possible lésion d'une racine nerveuse cervicale et
devrait être documentée de manière précise.

Thorax

L'inspection visuelle du thorax antérieur et postérieur permet d'identifier des lésions évidentes de type pneumothorax ouvert ou large volet
thoracique. Une évaluation complète de la paroi thoracique nécessite la palpation de toute la cage thoracique incluant les clavicules, les côtes et le
sternum. La palpation du sternum peut être très douloureuse si celui-ci est fracturé et si le patient souffre de disjonctions chondrocostales. La
présence de contusions et d'hématomes cutanés de la paroi thoracique doit alerter le médecin de la possibilité d'une lésion occulte du thorax.

Une lésion significative au thorax peut se manifester par des douleurs, une dyspnée, et une hypoxie. L'examen clinique comprend l’inspection, la
palpation et l’auscultation du thorax ainsi qu'une radiographie pulmonaire. Le murmure vésiculaire est recherché au niveau supéro-antérieur de la
paroi thoracique à la recherche d'un pneumothorax et au niveau des bases en postérieur à la recherche d'un hémothorax. Bien que l'auscultation
pulmonaire puisse être difficile à évaluer dans un environnement bruyant, elle peut être extrêmement utile. L'auscultation de bruits cardiaques
lointains associée à une diminution de la différentielle (TA pincée) peut indiquer une tamponnade cardiaque. De plus, une tamponnade cardiaque et
un pneumothorax sous tension sont suggérés par la présence de veines distendues au niveau du cou, cependant, en présence d'une hypovolémie, ce
signe peut être diminué ou absent. Des bruits respiratoires diminués associés à une hyper résonance à la percussion et à un état de choc, peuvent
alors être les seuls indicateurs d'un pneumothorax sous tension nécessitant une décompression immédiate à l'aiguille.

Une radiographie pulmonaire ou un e-FAST peut confirmer la présence d'un hémothorax ou d'un pneumothorax simple. Des fractures de côtes
peuvent alors être présentes, mais ne sont pas toujours visibles sur la radiographie initiale. La présence d'un médiastin élargi ou d'autres signes
radiographiques peuvent également suggérer une rupture aortique. (Voir chapitre 4 : Traumatismes thoraciques. )

Abdomen et bassin

Les lésions abdominales doivent être identifiées et traitées de manière agressive. Dans ce cas, le diagnostic précis est moins important que la
reconnaissance d'une lésion et la nécessité d'une intervention chirurgicale. Un premier examen normal de l'abdomen ne permet en rien d'exclure une
lésion intra-abdominale significative. L'examen clinique minutieux et une réévaluation fréquente de l'abdomen, de préférence par le même opérateur,
sont importants dans la prise en charge des traumas fermés abdominaux, car les signes cliniques de l'examen peuvent évoluer. L‘implication
précoce d'un chirurgien est essentielle.

Une fracture du bassin peut être suspectée en cas d’ecchymoses sur les crêtes iliaques, le pubis, les grandes lèvres ou le scrotum. Une douleur à la
palpation de l’anneau pelvien est déterminante chez le patient conscient. De plus, la palpation des pouls périphériques peut indiquer des lésions
vasculaires.

Tout patient présentant une hypotension inexpliquée, des lésions neurologiques, un état de conscience diminué secondaire à une prise d'alcool et/ou
d'autres drogues, ainsi qu'un examen abdominal équivoque doit être considéré comme candidat au lavage péritonéal, à l'échographie abdominale ou,
s'il est hémodynamiquement stable, à une tomodensitométrie abdominale. Les fractures du pelvis et des dernières côtes peuvent rendre difficile
l'examen clinique de l'abdomen puisque la palpation abdominale de ces zones est douloureuse. (Voir chapitre 5 : Traumatisme abdominal et
pelvien.)

Périnée, rectum et vagin

Le périnée devrait être examiné à la recherche de contusions, d'hématomes, de lacérations et de saignement urétral. (Voir chapitre 5 :
Traumatisme abdominal et pelvien ).
Un toucher rectal peut être fait à la recherche de sang dans la lumière intestinale, l'intégrité de la paroi du rectum et la qualité du tonus du
sphincter.

L'examen vaginal est indiqué chez les patientes ayant un risque de lésion vaginale. Le médecin devrait rechercher la présence de sang
dans la cavité vaginale et des lacérations vaginales. En complément, un test de grossesse doit être réalisé chez toutes les femmes en âge de procréer.

Appareil musculosquelettique

Les extrémités doivent être inspectés à la recherche de contusion et de déformation. La palpation des os longs, la recherche de contracture et de
mobilité anormale peuvent aider au diagnostic de fractures occultes.

Des lésions significatives des membres peuvent être présentes sans que la fracture soit évidente à l'examen clinique ou sur les examens
radiologiques. Les ruptures ligamentaires engendrent des instabilités au niveau des articulations. Les troubles de l'examen neurologique sensitif et/ou
l'absence de contraction volontaire des muscles des membres peuvent être dus soit à une lésion nerveuse ou à une ischémie, y compris celles dues à
un syndrome des loges.
L'examen musculosquelettique du patient n'est pas complet tant que le dos du patient n'a pas été examiné. À moins que le dos du patient n'ait été
examiné, des lésions significatives peuvent être omises. (Voir chapitre 7 : Traumatisme du rachis et de la moelle épinière et chapitre 8 :
traumatisme musculosquelettique)

PIÈGES PRÉVENTION

La mise en place d'une ceinture pelvienne peut


limiter la perte sanguine liée aux fractures du
bassin.
Les fractures du bassin peuvent provoquer une
grosse perte sanguine Ne pas manipuler vigoureusement le bassin des
patients ayant une fracture du bassin, et ne pas
répéter l'examen afin d'éviter que des caillots se
délogent et augmentent la perte sanguine

Imagerie des zones de suspicion.

Effectuer des réévaluations fréquentes pour


identifier tout
Les fractures et les lésions des membres gonflement ou ecchymose.
sont particulièrement
difficiles à diagnostiquer chez les patients Reconnaître que de discrets signes tels que la
atteints à la tête ou au niveau de la moelle limitation de
épinière mouvement d'une extrémité ou de
réponse au stimulus d'une
région, peuvent être les seuls indices de
la présence d'une lésion chez les patients
blessés à la tête.

Maintenir un haut niveau de


vigilance et identifier les lésions à haut risque
de développement du
Un syndrome des loges peut apparaître
syndrome des loges (p. ex. fracture d'un os
long, blessure par écrasement, ischémie
prolongée, lésion thermique circulaire).

Système nerveux

Un examen neurologique complet ne comprend pas uniquement l'évaluation sensitive et motrice des extrémités, mais également la réévaluation de
l'état de conscience du patient, la taille des pupilles et leur réactivité. L'utilisation de l'échelle de Glasgow facilite la détection précoce de tout
changement au niveau du statut neurologique du patient.

La consultation précoce d'un neurochirurgien est nécessaire pour le patient présentant un traumatisme crânien. Les patients doivent être contrôlés
fréquemment et réévalués à la recherche d'une détérioration du niveau de conscience et d'un changement de l'examen neurologique car ces
données peuvent refléter la progression d'une lésion intracrânienne. Si un patient victime d'un traumatisme crânien se détériore au niveau
neurologique, l'oxygénation et la perfusion sanguine au niveau du cerveau, ainsi que l'efficacité de la ventilation (c.-à-d. ABCDE) doivent être
réévaluées. Une intervention neurochirurgicale ou des mesures visant à réduire la pression intracrânienne peuvent être nécessaires. Le
neurochirurgien décidera alors de la nécessité d'évacuer un hématome épidural ou sous-dural ou si une fracture embarrée nécessite une intervention
chirurgicale. (Voir chapitre 6 : Traumatisme crânien )

Une fracture de la colonne thoracique ou lombaire et/ou des lésions neurologiques doivent être considérées selon l’examen physique et le mécanisme
lésionnel. Des lésions autres peuvent masquer l’examen clinique de la colonne et une lésion vertébrale peut rester indétectée jusqu’à l’obtention de
radiographies. Toute perte de sensation, paralysie ou parésie suggère une lésion majeure à la colonne vertébrale ou au système nerveux
périphérique. Les déficits neurologiques devraient êtres documentés au moment où ils sont identifiés, même lorsque le transfert du patient vers une
autre établissement ou à un autre médecin pour des soins spécialisés est nécessaire. La protection de la moelle épinière est requise en tout
temps jusqu'à ce qu'une lésion de la moelle épinière a été exclue. Une consultation précoce en neurochirurgie ou en chirurgie
orthopédique est nécessaire si une lésion vertébrale est détectée. (Voir Chapitre 7 : Traumatisme de la colonne et de la moelle
épinière).

Examens complémentaires du bilan secondaire

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DU BILAN SECONDAIRE

Des examens diagnostiques spéciaux peuvent être entrepris lors de l'évaluation secondaire afin d'identifier des blessures spécifiques. Ceux-ci
comprennent les radiographies de la colonne vertébrale et des extrémités ; la tomodensitométrie du crâne, du thorax, de l'abdomen, de la colonne
vertébrale ; l'urographie et l'angiographie ; l'échographie trans-œsophagienne ; la bronchoscopie ; l'œsophagoscopie ; et d'autres procédures
diagnostiques (FIGURE 1-7).
FIGURE 1.7 Des tests de diagnostic spécialisés peuvent être effectués lors de l'enquête secondaire pour identifier des blessures spécifiques

Lors de l'évaluation secondaire, l'imagerie complète de la colonne cervicale et thoraco-lombaire peut être obtenue si la prise en charge du patient n’est
pas compromise et si le mécanisme de traumatisme suggère la possibilité d'une lésion de la colonne vertébrale. Plusieurs centres de traumatologie
renoncent aux radiographies simples et utilisent plutôt la tomodensitométrie pour détecter des lésions de la colonne vertébrale. La protection de la
moelle épinière qui a été mise en place dès l'évaluation primaire devrait être maintenue. Un cliché antéro-postérieur d'une radiographie du thorax ainsi
que d'autres radiographies pertinentes au(x) site(s) de lésions suspectées devraient être obtenues. Souvent, ces procédures requièrent le transport du
patient vers une autre zone de l'hôpital où l'équipement et le personnel nécessaire à la prise en charge de contingences pouvant menacer à la vie ne
sont pas disponibles immédiatement. C'est pourquoi ces examens spécialisés ne devraient pas être effectués jusqu'à ce que le patient ait été bien
examiné et son statut hémodynamique normalisé. Les lésions manquées peuvent être minimisées en maintenant un index de suspicion élevé et en
surveillant continuellement l’état du patient durant les examens complémentaires.

Réévaluation

RÉÉVALUATION

Les patients traumatisés doivent être réévalués de manière fréquente pour s'assurer que de nouveaux signes cliniques
n'apparaissent pas et afin de diagnostiquer toute détérioration par rapport à l'état initial. Lorsqu’une lésion menaçant directement la vie a
été prise en charge, d'autres lésions potentiellement létales et des lésions moins importantes peuvent devenir évidentes qui peuvent jouer un rôle sur
le pronostic final du patient. Un index de suspicion élevé facilite le diagnostic et la prise en charge précoce.

La surveillance continue des différents signes vitaux, saturation d’oxygène et débit urinaire est essentiel. Dans le cas des patients adultes, l'objectif est
d'obtenir un débit urinaire d'au moins 0.5 ml/kg/h. Chez l'enfant de plus de 1 an, le débit urinaire adéquat est typiquement de 1 ml/kg/h. Une
gazométrie et la mesure de la capnométrie sont utiles chez certains patients.

Le traitement de la douleur est une partie importante du traitement des patients traumatisés. De nombreuses blessures, spécialement les blessures de
l'appareil moteur peuvent engendrer douleur et anxiété chez le patient conscient.

Une analgésie efficace est une mesure importante du traitement des polytraumatisés. Bien des lésions particulièrement du système locomoteur sont
douloureuses et anxiogènes. Une analgésie efficace nécessite habituellement l'administration d'opiacés et/ou d'anxiolytiques par voie intraveineuse (les
injections intramusculaires devraient être évitées). Ces agents médicamenteux devraient être utilisés de manière judicieuse et à de petites doses afin
d'obtenir l'effet désiré d'analgésie chez ces patients dans un but de confort et de diminution de l'anxiété, tout en évitant une dépression respiratoire et
en évitant de masquer d'autres lésions ou tout autre changement dans le statut du patient.

Traitement définitif

TRAITEMENT DÉFINITIF
Un transfert devrait être considéré dès que les besoins en soins du patient dépassent les capacités de l'établissement de santé qui l'a
reçu. Cette décision nécessite une évaluation détaillée des blessures du patient ainsi que des capacités de l'établissement, incluant
l'équipement, les ressources et le personnel.

Aux États-Unis, les critères de triage inter-hospitaliers aident à déterminer le niveau, le site et le type de traitement nécessaire pour le patient
polytraumatisé. (Voir ACS COT, ressources pour un traitement optimal des patients traumatisés, 2014) . Ces critères tiennent compte du
statut physiologique du patient, des lésions anatomiquement évidentes, du type d’accident, des maladies préexistantes, et de tout autre facteur
pouvant altérer le pronostic de ce patient. Le personnel des urgences et du service de chirurgie devrait utiliser ces critères pour déterminer, le cas
échéant, si le patient nécessite un transfert vers un centre tertiaire de trauma ou vers l'hôpital le plus approprié, capable de fournir au patient des
soins spécialisés. La structure appropriée la plus proche devrait être choisie en se basant sur l'ensemble du type de soins dont nécessitera le patient
traumatisé. Le transfert est décrit en détail dans le chapitre 13 – Transfert et soins définitifs.

Dossier médical et aspects médico-légaux

DOSSIER MÉDICAL ET ASPECTS MÉDICO-LÉGAUX

Les considérations légales spécifiques incluant le dossier médical, les consentements du patient et les éventuelles preuves médico-légales sont du
ressort de la personne formée à l'ATLS.

Dossier médical

DOSSIER MÉDICAL

Un recueil méticuleux de toutes les données comprenant la documentation du déroulement des événements et leur minutage est très important, et
ce d'autant plus lorsque plus d’un médecin s'occupe d'un patient. Des données précises sont essentielles à tous les intervenants afin d'évaluer les
besoins du patient et son statut clinique. Le recueil de données précises lors de la phase de réanimation peut être facilité par la désignation d’ un
membre de l'équipe infirmière, chargée de de collecter, enregistrer et noter toutes les données du patient.

Des problèmes médico-légaux surviennent fréquemment et un dossier précisément rempli est très utile pour tous les individus concernés. Un recueil
chronologique des événements et des données est utile au médecin qui reçoit le patient et à celui qui le prend en charge pour évaluer rapidement les
changements. Voir l'exemple de feuille de trauma , et chapitre 13 – transfert pour les soins définitifs.

Consentement aux soins

CONSENTEMENT AUX SOINS

Un consentement avant traitement est souhaitable si cela est possible. Dans le cas d'une détresse vitale, il est le plus souvent impossible d'obtenir de
tels consentements. Dans ces cas précis, le traitement doit être commencé et un consentement obtenu plus tard.

Preuves médico-légales

PREUVES MÉDICO-LÉGALES

Si la lésion d'un patient est liée à une activité criminelle supposée, le personnel prenant en charge le patient doit tout faire pour préserver les
preuves. Tous les items, tels les vêtements et les balles doivent être préservés pour le personnel des forces de l'ordre. Les dosages de laboratoire de
type alcoolémie ou recherche de toxiques peuvent être particulièrement pertinents et avoir des implications légales non négligeables.

Travail en équipe

TRAVAIL EN ÉQUIPE

Dans plusieurs centres hospitaliers, les patients victimes de trauma sont évalués par une équipe dont la taille et la composition varient d'un
établissement à l’autre FIGURE 1.8. L’équipe est typiquement formée d’un team leader, d’un superviseur des voies aériennes, une infirmière trauma,
des techniciens trauma ainsi que des résidents et des étudiants en médecine. Le team leader et le superviseur des voies aériennes doivent être formés
aux principes de l’ATLS.
FIGURE1.8 Dans de nombreux centres, les patients traumatisés sont évalués par une équipe. Pour être efficace, chaque équipe a un membre qui sert
de chef d'équipe.

Afin d'être efficace, un membre de l'équipe devrait adopter le rôle de team leader. Le team leader supervise, vérifie et dirige l'évaluation du
patient ; idéalement, il n'est pas impliqué dans l'évaluation clinique telle quelle. Le team leader n'est pas nécessairement la personne présente qui a le
plus d'expérience. Il/elle devrait être formé(e) à l'ATLS et à ce qu'implique de diriger une équipe médicale.

Le « team leader » supervise et vérifie les étapes de préparation pour assurer une transition facile de l'environnement préhospitalier à l'environnement
hospitalier, tout en assignant des tâches aux autres membres de l’équipe, en s’assurant que chacun connait son rôle. Dépendant de la taille et de la
composition d'une équipe, il est utile d'avoir chaque membre de l'équipe assigné à un rôle particulier ; par exemple,

l'évaluation du patient

déshabiller/exposition

la mise en place de l'équipement pour le monitoring

l'enregistrement de l'activité de réanimation

Dès que le patient arrive dans le service, le team leader supervise le transfert par le personnel préhospitalier, en s'assurant qu'aucun membre de
l'équipe ne commence à s'occuper du patient à moins qu'une menace immédiate du pronostic vital n'impose la réalisation d'un geste salvateur
("hands-off hand-over" ).

L'acronyme MIST est un format utile pour le transfert :

Mécanisme (et heure) du trauma

Injuries/blessures retrouvées et suspectées

Symptômes et signes

Traitements mis en œuvre

Alors que l'évaluation du « A », « B », et « C » se déroule, il est primordial que chaque membre de l'équipe soit informé de ce les autres font ou
découvrent. Ceci est facilité par la verbalisation à voix haute de chaque action et de chaque découverte; un seul membre de l'équipe doit parler à la
fois. Les demandes et les ordres devraient être dirigés vers un individu en particulier, en le nommant de son nom. Cet individu répétera ces
demandes/ordres et confirmera lorsqu'ils seront complétés, et s'il y a lieu, leur résultat.

Le « team leader » vérifie la progression de l'évaluation et par moment, résume le bilan en cours et l'état du patient, appelle les consultants au besoin,
commande les examens additionnels, et suggère/dirige le transfert du patient.

Pendant le processus entier, tous les membres de l'équipe devraient faire des remarques, poser des questions et faire des suggestions,
lorsqu'approprié. Lorsque c'est le cas, tous les autres membres de l'équipe devraient prêter attention et ensuite agir tel que dirigé par le « team
leader ».

Lorsqu'un patient quitte le service d'urgence, il est souhaitable que le team leader fasse un retour sur l'événement, lors duquel les aspects techniques
et émotionnels de la réanimation sont revus. (Debriefing)

Tous les chapitres qui suivent contiennent un chapitre final intitulé "travail en équipe" qui contient les aspects spécifiques de l’équipe concernant le
chapitre. Pour plus de détails, consultez l'Appendice E : ATLS and Trauma team ressource management.

Résumé du chapitre

RÉSUMÉ DU CHAPITRE
1. La séquence correcte des priorités pour la prise en charge d'un patient polytraumatisé est : la préparation ; le triage ; l'évaluation primaire ; la
réanimation ; les examens complémentaires à l'évaluation primaire et la réanimation ; considérer la nécessité d'un transfert ; l'évaluation
secondaire ; les examens complémentaires à l'évaluation secondaire ; la réévaluation ; et les soins définitifs à nouveau considérant la nécessité
d’un transfert

2. Les principes de l'évaluation primaire et de l'évaluation secondaire sont appropriés pour la prise en charge de tous les patients polytraumatisés.

3. L'histoire médicale du patient et la connaissance du mécanisme de blessure sont importantes afin d'identifier les lésions possibles.

4. Les pièges associés avec l'évaluation et la prise en charge initiale des patients traumatisés doivent être anticipés et pris en charge afin de
minimiser leurs impacts.

5. L'évaluation primaire devrait être répétée souvent, et toute anomalie devrait inciter une réévaluation minutieuse.

6. L'identification précoce des patients nécessitant un transfert vers un centre d'expertise améliore les issues pour ces patients.

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