2- Prise en charge des voies aériennes et de la ventilation

Liste des chapitres

1 2- Prise en charge des voies aériennes et de la ventilation

2 Objectifs
3 Introduction
4 Voies aériennes
4.1 Reconnaître le problème
4.2 Signes objectifs d'une obstruction des voies aériennes
5 Ventilation
5.1 Reconnaître le problème
5.2 Signes objectifs d'une ventilation insuffisante
6 Prise en charge des voies aériennes
6.1 Prévoir une intubation potentiellement difficile
6.2 Algorithme décisionnel sur les voies aériennes
6.3 Techniques de libération des voies aériennes
6.4 Voies aériennes définitives
7 Prise en charge de l'oxygénation
8 Prise en charge de la ventilation
9 Travail en équipe
10 Résumé du chapitre
11 Bibliographie

2- Prise en charge des voies aériennes et de la ventilation

2 PRISE EN CHARGE DES VOIES RESPIRATOIRES ET DE LA VENTILATION

_________________________________________________________

Les priorités dans la gestion du blessé sont de reconnaître la compromission des voies aériennes et d’assurer leur
protection.

________________________________________________________
Objectifs

OBJECTIFS

Après avoir lu ce chapitre et en avoir assimilé les principes ATLS, vous serez capable de :

Identifier les situations cliniques où la liberté des voies aériennes peut être compromise.

Reconnaître les signes et les symptômes d'une obstruction aiguë des voies aériennes.

Reconnaître la compromission de la ventilation et les signes de ventilation inadéquate.

Décrire les techniques permettant d'assurer et de maintenir une liberté et une protection des voies
aériennes.

Décrire les techniques confirmant une ventilation et une oxygénation adéquates, dont l'oxymétrie
de pouls et le monitorage du CO2 expiré.

Définir le concept de voie aérienne définitive

Connaître les indications d'une induction en séquence rapide.

Connaître les techniques permettant d'assurer l'oxygénation avant, pendant et après

l'établissement d'une protection définitive des voies aériennes.

Introduction

Un apport insuffisant de sang oxygéné au cerveau et aux autres organes vitaux est la cause de décès la plus rapide chez les patients traumatisés. La
prévention de l'hypoxémie passe par des voies aériennes protégées, perméables et par une ventilation efficace. Sécuriser les voies aériennes,
administrer de l’oxygène et réaliser une ventilation efficace sont donc une priorité de la prise en charge du patient traumatisé, avant toute autre prise
en charge. Tout patient traumatisé sévère doit recevoir de l'oxygène.

Les décès précoces évitables liés à des problèmes de voies respiratoires résultent souvent des causes suivantes :

Défaut d’évaluation adéquate des voies aériennes

La méconnaissance d'une obstruction des voies aériennes nécessitant une intervention rapide

L'impossibilité d'établir un rétablissement des voies aériennes

L’incapacité à reconnaître la nécessité d’une méthode alternative pour aborder les voies aériennes en cas d’échec d’intubation à plusieurs reprises
par laryngoscopie

La méconnaissance d'une ventilation sélective ou inefficace

Le déplacement accidentel d'un tube assurant la liberté des voies aériennes

La nécessité d'une ventilation assistée n'est pas reconnue

Il existe de nombreuses stratégies ou matériels pour aborder les voies aériennes chez le patient traumatisé. Il est fondamental de prendre en compte la
bonne stratégie pour la prise en charge du patient. Les matériels et stratégies qui ont montré la plus grande chance de succès sont ceux qui sont bien
connus et qui sont utilisés régulièrement. Les équipements récents d’abord des voies aériennes pourraient s’avérer inefficaces dans des mains
inexpérimentées.
Voies aériennes

VOIES AÉRIENNES

Les premières étapes de l’identification et de la gestion d’une potentielle compromission des voies aériennes menaçant le pronostic vital sont de
reconnaître les signes objectifs d’une obstruction des voies aériennes et d’identifier un traumatisme ou une brûlure impliquant la face, le cou ou le
larynx.

Reconnaître le problème

RECONNAÎTRE LE PROBLÈME

L'atteinte des voies aériennes peut être rapide et complète, insidieuse et partielle et/ou progressive et récurrente. Bien qu'elle soit souvent liée à la
douleur et/ou à l'anxiété, la tachypnée est un signe subtil mais précoce d'une atteinte des voies aériennes ou de la ventilation. C'est pourquoi il est
important de réévaluer fréquemment la liberté des voies aériennes et l'efficacité de la ventilation.

Au cours du bilan initial des voies aériennes, si le patient peut parler, cela signifie que (au moins pour le moment) les voies aériennes sont libres. C'est
pourquoi la première chose à faire, c'est de parler au patient et stimuler sa réponse verbale. Une réponse verbale cohérente indique que les voies
aériennes sont perméables, que la respiration est correcte et que la perfusion cérébrale est suffisante. L'absence de réponse ou une réponse
incohérente signifie que l'état de conscience est altéré, ou que les voies aériennes ou la respiration sont perturbées, ou les deux.

Les patients présentant des troubles de la conscience sont particulièrement à risque d'obstruction des voies aériennes. Ils auront souvent besoin
d'une voie aérienne définitive (c'est-à-dire un tube placé dans la trachée avec un ballonnet gonflé) connectée à un dispositif de ventilation enrichi en
oxygène, sécurisée et correctement fixée. Les traumatisés crâniens inconscients, les patients alcoolisés ou sous l'influence d'autres drogues et les
traumatisés du thorax peuvent tous présenter une insuffisance respiratoire. Chez ces patients l'objectif de l'intubation endotrachéale est de dégager
les voies aériennes, d'apporter de l'oxygène, d’assurer la ventilation et de prévenir l'inhalation du contenu gastrique. Le maintien de l'oxygénation
et la prévention de l'hypercapnie sont des points essentiels dans la prise en charge des patients traumatisés, spécialement chez les
traumatisés crâniens.

De plus, les patients présentant des brûlures de la face ou suspects de lésions d’inhalation sont à risque de détresse respiratoire insidieuse (FIGURE
2-1). C’est pour cette raison qu’il faut considérer une intubation précoce chez ces patients si nécessaire.

FIGURE 2-1 Les patients présentant des brûlures de la face et/ou une potentielle inhalation de fumées sont à risque de détresse respiratoire
insidieuse ; il faut donc envisager une intubation précoce.

Chez tout traumatisé il faut être prêt à faire face à des vomissements. La présence de contenus gastriques dans l'oropharynx signe le risque d'une
broncho-aspiration au prochain mouvement inspiratoire. Il est alors urgent de tourner le patient sur le côté et d'aspirer ses voies respiratoires tout en
gardant le rachis cervical immobilisé.

PIÈGES PRÉVENTION
 S’assurer qu’un dispositif d’aspiration
fonctionnel est disponible
Inhalation de contenu gastrique après
vomissement Se préparer à tourner le patient sur le côté tout
en gardant immobilisé le rachis cervical

Traumatisme maxillo-facial

Les traumatismes de la face nécessitent une prise en charge rapide mais prudente des voies aériennes (FIGURE 2-2). Ce type de lésion arrive
fréquemment quand le passager non-ceinturé d’une voiture est projeté sur le pare-brise et le tableau de bord. Les lésions de l'étage antérieur de la
face peuvent produire des fractures et des déplacements obstruant le nasopharynx et l'oropharynx. Les fractures du visage peuvent provoquer des
hémorragies, une augmentation des sécrétions bucco-pharyngées et des fractures dentaires qui peuvent majorer les difficultés de prise en charge et
de maintien des voies aériennes. Les fractures de la mandibule, surtout quand elles sont bilatérales, peuvent rendre difficile une ventilation
spontanée. Une obstruction des voies aériennes peut apparaître quand le patient est couché sur le dos. Quand un patient refuse de se coucher, cela
peut être le signe qu'il éprouve des difficultés à maintenir une ventilation correcte ou à éliminer les sécrétions. De plus, la réalisation d’une anesthésie
générale, d’une sédation ou l’administration de médicaments myorelaxants peut conduire à une perte totale de la perméabilité des voies aériennes
due à la diminution ou à l’absence totale de tonus musculaire. Une compréhension du type de blessure est indispensable à la gestion des voies
aériennes en anticipant les risques. Une intubation trachéale peut être nécessaire pour maintenir des voies aériennes libres.

Figure 2-2 Le traumatisme facial nécessite une prise en charge des voies aériennes rapide mais prudente.

Traumatisme cervical

Les lésions pénétrantes du cou peuvent s'accompagner d'une lésion vasculaire avec un volumineux hématome qui peut provoquer un déplacement
et une obstruction des voies aériennes. L’abord par voie chirurgicale des voies aériennes peut être nécessaire si le déplacement et l'obstruction
rendent l'intubation endotrachéale impossible. L'hémorragie liée à la lésion vasculaire peut être très importante et imposer une hémostase
chirurgicale.

Une lésion fermée ou pénétrante du cou peut causer un déplacement du larynx ou de la trachée qui peut être à l'origine d'une obstruction des voies
aériennes ou d'un saignement important dans l'arbre trachéo-bronchique. Une voie aérienne définitive doit être établie rapidement dans cette
situation.

Les lésions du cou avec une rupture du larynx et de la trachée ou une compression des voies aériennes par l'hémorragie dans les tissus mous
cervicaux peuvent causer une obstruction partielle des voies aériennes. Initialement le patient présentant ce type de lésions peut être capable de
maintenir les voies aériennes perméables et une ventilation suffisante. Cependant si l'on suspecte ce genre de lésion, une assistance ventilatoire doit
être mise en place rapidement. L'intubation doit se faire avec précaution afin de prévenir une aggravation des lésions, et préférentiellement sous
contrôle de la vue. Une obstruction complète des voies respiratoires peut survenir à tout moment et un accès chirurgical doit alors être rapidement
pratiqué.

Traumatisme du larynx

La fracture du larynx est une lésion rare, mais qui peut provoquer une obstruction des voies respiratoires. Il faut y penser si les trois signes
cliniques suivants sont présents :

1. Enrouement

1. Emphysème sous-cutané

2. Fracture palpable

L'obstruction complète des voies aériennes ou une détresse respiratoire sévère justifie un essai d'intubation. L'utilisation d'un fibroscope pour
l'intubation peut s’avérer utile mais seulement s'il est disponible rapidement. Si l'on ne parvient pas à intuber une trachéotomie d'urgence est
indiquée suivie d'une réparation chirurgicale. Cependant, la trachéotomie est difficile à réaliser dans des conditions d'urgence. Elle peut provoquer un
saignement important et nécessite du temps. La cricothyroïdotomie chirurgicale, bien que n'étant pas la technique de choix dans cette situation,
peut sauver la vie du patient.

Les plaies ouvertes du larynx ou de la trachée sont généralement évidentes et nécessitent une prise en charge immédiate. Une section complète de
la trachée ou une occlusion des voies aériennes par du sang ou des tissus mous peuvent obstruer d'une façon aiguë les voies aériennes. Ces lésions
sont régulièrement associées avec les lésions de l'œsophage, de l'artère carotide, de la veine jugulaire, et à d'importantes lésions des tissus mous.

Une respiration bruyante indique une obstruction partielle des voies aériennes qui peut évoluer vers une obstruction complète, tandis que l'absence
de respiration signe la présence d'une obstruction complète. Chez un blessé présentant des troubles de la conscience il peut être plus difficile de
 détecter une obstruction des voies aériennes. Une respiration laborieuse peut être le seul signe d'une obstruction des voies aériennes ou de lésions de
l’arbre trachéo-bronchique.

Si le mécanisme lésionnel et les signes cliniques font suspecter une fracture du larynx un scanner peut aider à identifier la lésion.

Signes objectifs d'une obstruction des voies aériennes

SIGNES OBJECTIFS D'UNE OBSTRUCTION DES VOIES AÉRIENNES

Les patients présentant des signes objectifs préalables de difficultés respiratoires ou des réserves physiologiques limitées doivent être gérés avec
beaucoup de précautions. Cela concerne entre autres les patients obèses, les enfants, les patients âgés ou ceux ayant des antécédents de
traumatisme facial.

Les étapes suivantes peuvent aider le clinicien à identifier les signes objectifs d’obstruction des voies aériennes :

1. Observer le patient pour savoir s'il est agité ou somnolent. L'agitation suggère une hypoxie et la somnolence suggère une hypercapnie. La
cyanose indique une hypoxie liée à une oxygénation inadéquate; elle peut être identifiée par l'inspection du lit unguéal et des lèvres. La
cyanose est un signe tardif d'hypoxie, et il peut être difficile de l’identifier sur les peaux pigmentées. L’utilisation des muscles accessoires pour
la ventilation et un tirage peuvent aider à identifier également une compromission des voies aériennes. L’oxymétrie de pouls est utile pour
détecter de façon plus précoce une obstruction des voies aériennes.

2. Soyez attentif aux bruits anormaux. Une respiration bruyante est une respiration encombrée. Les ronflements, les gargouillements et un stridor
peuvent signaler une occlusion partielle du pharynx ou du larynx. L'enrouement (dysphonie) signe une obstruction fonctionnelle du larynx.

3. Évaluez le comportement du patient. Des patients agressifs ou opposants peuvent en fait souffrir d'hypoxie et ne doivent pas être
considérés sous l'effet d'une intoxication.

Ventilation

VENTILATION

Un dégagement efficace des voies aériennes est primordial pour assurer l'oxygénation mais ne constitue qu'une première étape. Un dégagement des
voies aériennes est inutile s'il ne s'accompagne pas d'une respiration efficace. Le médecin doit reconnaître les problèmes liés à la ventilation et
rechercher les signes objectifs d'une respiration inadéquate.

Reconnaître le problème

RECONNAÎTRE LE PROBLÈME

La respiration peut être perturbée par une obstruction des voies aériennes, un problème de mécanique respiratoire et/ou par une atteinte du système
nerveux central. Si la désobstruction des voies aériennes ne suffit pas à normaliser la respiration du patient, d'autres causes doivent être identifiées et
traitées. Un traumatisme direct du thorax, surtout s'il est accompagné de fractures de côtes provoque une douleur à la respiration qui va favoriser
une ventilation superficielle et une hypoxémie. Les patients âgés ou ceux qui présentent une pathologie pulmonaire préexistante sont à haut risque
de défaillance ventilatoire dans ces circonstances. Chez les patients pédiatriques, il peut exister des lésions thoraciques sévères sans fractures de
côtes associées.

Le traumatisme crânien peut provoquer des troubles de la commande respiratoire qui vont perturber la respiration. Les lésions de la corne antérieure
médullaire cervicale peuvent être responsables d’une parésie ou d’une paralysie des muscles respiratoires. Plus la lésion est haute, plus il y a de
risque de paralysie respiratoire. Les lésions cervicales en-dessous du niveau C3 se traduisent par une conservation de la fonction diaphragmatique
mais une perte de la participation des muscles intercostaux et abdominaux à la respiration. Ils présentent une respiration à bascule avec un
balancement thoraco-abdominal. Cette respiration est inefficace, rapide, superficielle et entraîne atélectasies, anomalies du rapport
ventilation/perfusion et tardivement à une réelle détresse respiratoire.

Signes objectifs d'une ventilation insuffisante

SIGNES OBJECTIFS D'UNE VENTILATION INSUFFISANTE

Les étapes suivantes aideront le clinicien à identifier les signes objectifs de ventilation inadéquate :

1. Observer la symétrie et l'amplitude des mouvements du thorax. Une asymétrie peut indiquer une contracture de la musculature, la présence
d’un pneumothorax ou d’un volet thoracique. Une respiration difficile peut être le signe d'une défaillance respiratoire imminente.

2. Ausculter les plages pulmonaires des deux côtés. Une diminution ou une absence de bruits respiratoires d'un côté ou des deux côtés du thorax
doivent orienter le clinicien vers une lésion thoracique (Voir chapitre 4 : traumatisme thoracique). La fréquence respiratoire mérite une
attention particulière – une tachypnée peut être le signe d'une détresse respiratoire.

3. Utiliser un oxymètre de pouls. Cet appareil donne des informations concernant la saturation en oxygène du patient et la qualité de la perfusion
périphérique, mais il ne mesure pas la qualité de la ventilation. Une saturation en oxygène abaissée peut être le reflet d’une hypoperfusion ou
d’un choc.

4. Utiliser un capteur de mesure du CO2 expiré chez les patients en ventilation spontanée ou intubés pour vérifier si la ventilation est adéquate.
Ce capteur peut aussi être utilisé chez les patients intubés pour confirmer si la sonde d’intubation est bien positionnée dans la trachée.

PIÈGES PRÉVENTION
 Monitorer la fréquence respiratoire du patient et
la mécanique ventilatoire

Échec à reconnaître une ventilation inadéquate Obtenir des gaz du sang artériels ou veineux

Utiliser un capteur de mesure du CO2 expiré en

continu.

Prise en charge des voies aériennes

PRISE EN CHARGE DES VOIES AÉRIENNES

La perméabilité des voies aériennes et l'efficacité de la ventilation doivent être évalués rapidement et avec précision. L'utilisation de l'oxymétrie de
pouls et d'un analyseur de CO2 expiré sont essentiels. Tout problème identifié ou suspecté doit être corrigé rapidement afin de maintenir l'oxygénation
et de prévenir une détérioration de la fonction respiratoire. Les mesures nécessaires vont du simple dégagement des voies aériennes au support
ventilatoire en passant par la voie aérienne définitive, par voie chirurgicale si nécessaire, jusqu’aux méthodes de ventilation supplémentaires. Toutes
ces manœuvres pouvant conduire à une mobilisation de la colonne cervicale, il est important de maintenir une protection cervicale
pour tous les patients à risque de lésion médullaire jusqu’à ce qu’elle ait été exclue par l’évaluation clinique et la réalisation d’un
bilan radiographique approprié.

De l'oxygène à haut débit est nécessaire avant et immédiatement après les manœuvres de libération des voies aériennes. Une canule d'aspiration rigide
est indispensable et doit être prête à l'emploi. Les patients avec un traumatisme facial peuvent présenter une fracture de la lame criblée de l'ethmoïde,
et l'insertion de n'importe quelle sonde dans le nez peut aboutir à une fausse route dans la boite crânienne.

Chez les patients porteurs d'un casque et qui nécessitent une prise en charge des voies aériennes, il est important de maintenir la colonne cervicale en
position neutre pendant le retrait du casque (FIGURE 2-3). Deux personnes sont nécessaires pour cette manœuvre : une personne maintient l'axe tête
cou par le bas, pendant que la deuxième personne placée à la tête de la victime écarte les bords du casque et l'enlève par le haut. Une fois le casque
retiré, la personne à la tête reprend la stabilisation de la tête pendant la prise en charge des voies aériennes. L'utilisation d'une scie à plâtre permet de
minimiser la mobilisation lors du retrait du casque chez des patients avec une lésion connue de la colonne cervicale.

FIGURE 2-3 Le retrait du casque dans les règles se fait à deux personnes. Pendant que la première personne assure une immobilisation manuelle, dans
l'axe de la tête et du cou (A), la seconde personne écarte le casque latéralement. La seconde personne enlève alors le casque (B), en faisant attention
de dégager le casque du nez et de l'occiput. Une fois enlevé, la première personne retient le poids de la tête (C), puis la seconde personne prend le
relais de la stabilisation dans l'axe (D).

Prévoir une intubation potentiellement difficile

PRÉVOIR UNE INTUBATION POTENTIELLEMENT DIFFICILE

Il est important d'évaluer les voies aériennes du patient avant l'intubation pour prévoir le degré de difficulté de l'intubation. Les facteurs prédictifs de
difficultés dans la prise en charge de voies aériennes sont :

La présence d'une lésion de la colonne cervicale

Une arthrite sévère de la colonne cervicale

Un traumatisme important au niveau maxillo-facial ou mandibulaire

Une petite ouverture de bouche

Une obésité

Des variations anatomiques comme une rétrognathie, des incisives proéminentes et un cou court

Les patients pédiatriques

Dans ces cas, il faut s'assurer de la présence de médecins expérimentés pour assister en cas de difficultés.

L'acronyme mnémotechnique LEMON peut aider à se rappeler les critères d’intubation difficile (ENCADRÉ 2-1). L’acronyme LEMON est efficace pour
l’évaluation pré anesthésique et certains de ses items s’avèrent particulièrement utiles chez les patients traumatisés (par exemple, traumatisme du
rachis cervical et limitation à l’ouverture buccale). Il faut rechercher les critères prédictifs de ventilation difficile (petite bouche ou mâchoire,
rétrognathisme, traumatisme facial…). Toute obstruction visible des voies aériennes représente un défi immédiat. Toutes les victimes de traumatisme
contondant auront une immobilisation cervicale en place, qui va encore contribuer à la difficulté. Le jugement clinique et l'expérience vont
déterminer s'il est possible de passer directement à une intubation en séquence rapide ou s'il faut être prudent.

ENCADRÉ 2-1 : ÉVALUATION DES CRITÈRES D’INTUBATION DIFFICILE PAR L’ACRONYME LEMON

L = Look Externally : chercher les facteurs qui peuvent

être à l'origine d'une intubation ou d’une ventilation
difficiles.
E = Evaluer la règle 3-2-3 : Pour permettre l'alignement
de l'axe pharyngé, laryngé et orale et obtenir une
intubation facile les relations suivantes doivent être
obtenues :
La distance entre les dents incisives du patient doit être
au moins de trois largeurs de doigt (3)
Chez les patients couchés le score de Mallampati peut être
évalué en demandant au patient d'ouvrir la bouche et tirer
la langue ; la lumière du laryngoscope éclaire la région de
l'hypopharynx.
O = obstruction : Tout obstacle causant une obstruction
des voies aériennes va rendre difficiles la laryngoscopie ou
la ventilation. Il s'agit le plus souvent d'une épiglottite,
d'un abcès péri tonsillaire ou d'un traumatisme.

La distance entre l'os hyoïde et le menton doit être au
moins de trois largeurs de doigts (3)
La distance entre l'encoche thyroïdienne et le plancher
de la bouche doit être au moins de 2 largeurs de doigt
(2)
M = Mallampati: L'hypopharynx doit être visualisé
correctement. Cette visualisation est évaluée par la
classification de Mallampati. Cette évaluation est faite chez
un sujet éveillé, assis, qui ouvre la bouche aussi largement
que possible et tire la langue aussi loin que possible, sans
phonation. L'examinateur regarde dans la bouche avec la
lumière du laryngoscope pour classer le degré de
visualisation de l'hypopharynx.
N = mobilité du cou : La mobilité du cou est un critère
très important pour une intubation sans difficulté. La
mobilité du cou peut être évaluée facilement en
demandant au patient de placer son menton sur la poitrine
puis de regarder vers le plafond. Les patients qui
présentent une mobilité cervicale très réduite (qui
n'arrivent pas à regarder le plafond) ont de fortes chances
d'être difficiles à intuber.
Modified with permission from: MJ Reed, MJG Dunn and DW
McKeown. Can an airway assessment score predict difficulty at
intubation in the emergency department? Emerg Med J 2005;22;99-102

Classification de Mallampati : visualisation de l'hypopharynx. Classe I : luette, voile du palais, isthme et piliers du voile
visibles. Classe II : voile du palais, pointe de la luette masquée par la base de la langue, piliers du voile visibles. Classe III : voile
 du palais et base de la luette visibles. Classe IV : seul le palais dur est visible.

Algorithme décisionnel sur les voies aériennes

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DES VOIES AÉRIENNES

La FIGURE 2-4 présente un algorithme décisionnel pour la prise en charge des voies aériennes. Cet algorithme ne s'applique qu'aux patients en
détresse respiratoire aiguë ou en arrêt respiratoire, qui ont un besoin immédiat d'une libération des voies aériennes et chez qui une lésion du rachis
cervical est suspectée en raison du mécanisme lésionnel ou des données de l'examen clinique. La priorité absolue est d'assurer l'oxygénation en
maintenant l'immobilisation du rachis cervical. Cela est fait par des manœuvres externes (traction du menton, subluxation mandibulaire) et les
dispositifs de libération des voies aériennes (canules oro- ou nasopharyngées). Une intubation trachéale est alors réalisée pendant qu'une seconde
personne assure une immobilisation dans l'axe du rachis cervical. Si la sonde trachéale ne peut être passée et que le patient est en détresse
respiratoire, la ventilation par un masque laryngé ou tout autre dispositif supra glottique peut être tentée en attendant une intubation définitive. En
cas d'échec, une cricothyroïdotomie doit être réalisée. Toutes ces techniques sont décrites ci-dessous.

L'oxygénation et la ventilation doivent être assurées avant, pendant et après l'intubation. Des périodes prolongées de ventilation insuffisante ou
absente doivent être évitées
FIGURE 2-4 : Algorithme décisionnel de gestion des voies aériennes. Remarque : l'ATLS fournit une approche générique. Beaucoup de centres
ont développé des algorithmes plus détaillés. Il est impératif de connaitre l’algorithme, les procédures et les équipements présent dans votre centre
de traumatologie.

Techniques de libération des voies aériennes

TECHNIQUES DE LIBÉRATION DES VOIES AÉRIENNES

Chez tout patient qui présente des troubles de la conscience, la langue peut tomber en arrière et venir obstruer l'oropharynx. Ce type d'obstruction
peut être rapidement levé par une traction du menton ou par une subluxation de la mandibule. Une canule oropharyngée ou nasopharyngée peut
alors être mise en place pour maintenir les voies aériennes ouvertes. Toutes ces manœuvres peuvent provoquer ou aggraver une lésion de la
moelle cervicale, c'est pourquoi il est essentiel de maintenir l'axe tête-cou-tronc pendant leur réalisation.

Manœuvre de traction du menton

Dans la manœuvre de traction du menton les doigts d'une main sont placés sous la mandibule pour la soulever doucement vers le haut et tirer le
menton vers l'avant. Le pouce de la même main baisse légèrement la lèvre inférieure pour ouvrir la bouche (FIGURE 2-5). Le pouce peut être aussi
placé derrière les incisives inférieures pour faciliter le soulèvement du menton. Une attention particulière doit être porter au rachis cervical pour éviter
toute hyper extension.

FIGURE 2-5 : Libération des voies aériennes par la technique de traction du menton. Il est impératif d’éviter toute extension du rachis
cervical.

Subluxation mandibulaire

La manœuvre de subluxation mandibulaire consiste à placer les doigts de chacune des mains aux angles de la mâchoire en poussant la mâchoire vers
l'avant (FIGURE 2-6). Cette technique permet d’assurer une bonne étanchéité lors de la ventilation au masque et ballon d’oxygène. Il faut prendre
garde à éviter toute mobilisation du rachis cervicale.

FIGURE 2-6 : Libération des voies aériennes par la technique de subluxation mandibulaire. Il est impératif d’éviter toute extension du
rachis cervical.

Canule nasopharyngée

Les canules nasopharyngées sont insérées par une narine et poussées doucement jusque dans l'oropharynx. Elles doivent être soigneusement
lubrifiées et insérées par la narine la plus perméable. Si l'on rencontre une résistance pendant l'insertion dans les voies aériennes, il faut stopper le
geste et essayer l'autre narine. Cette procédure est formellement contre-indiquée chez les patients suspects de fracture de la lame
criblée. (Voir Appendice G : Prise en charge des voies aériennes ).

Canule oropharyngée

Les canules oropharyngées sont insérées dans la bouche derrière la langue. La technique privilégiée consiste à insérer la canule à l'envers, avec la
partie incurvée dirigée vers le haut, jusqu'à ce qu'elle touche le palais mou. À ce stade, faites pivoter le dispositif de 180 degrés pour que la courbe
soit tournée vers le bas et placez-le sur la langue (FIGURE 2-7).

N'utilisez pas cette méthode chez les enfants, car la rotation de la canule peut endommager la bouche et le pharynx. Au lieu de cela, utilisez un
abaisse langue, puis insérez la canule avec son côté courbé vers le bas, en prenant soin de ne pas pousser la langue vers l'arrière, ce qui bloquerait
les voies respiratoires.

Cette technique peut induire des nausées, des vomissements et une inhalation. L’utilisation de la canule oropharyngée doit être utiliser avec
prudence chez les patients conscients. Les patients qui tolèrent une canule oropharyngée sont très susceptibles de nécessiter une intubation.
(Voir Appendice G: Prise en charge des voies respiratoires. )
FIGURE 2-7 : Technique d’insertion d’une canule oropharyngée. (A) La canule est insérée à l'envers jusqu'à atteindre le palais mou. (B) La
canule est alors tournée de 180° et glissée en place au-dessus de la langue. Cette méthode ne doit pas être utilisée chez l'enfant. Le rachis cervical
doit être maintenue tout le long de la procédure.

Dispositifs supraglottiques et extraglottiques

Les dispositifs supraglottiques ou extraglottiques sont à envisager chez les patients qui requièrent un dispositif de libération des voies aériennes
avancé mais chez qui l'intubation a échoué ou est improbable. Ces dispositifs comprennent : masque laryngé, intubation à travers un masque
laryngé, tube laryngé et sondes œsophagiennes « multilumen ».

Masque Laryngé (ML) et Masque Laryngé Intubateur (MLI)

La place du masque laryngé (ML) et du masque laryngé intubateur (MLI) dans la prise en charge des patients difficiles à intuber est bien établie, en
particulier lorsque les tentatives d'intubation trachéale et de ventilation au masque ont échoué. Un exemple de ML est présenté ci-dessous (FIGURE
2-8). Le ML n'assure pas la protection des voies aériennes et sa mise en place est difficile en l'absence d'entraînement spécifique. Le MLI est une
évolution du ML qui permet l'intubation à travers le ML. Lorsqu'un patient a un ML ou un MLI à son arrivée au déchocage (SAUV), l’équipe doit
planifier son remplacement par une intubation dès que possible.
FIGURE 2-8 : Exemple de masque laryngé.

D’autres types de dispositifs supraglottiques sans nécessité de gonfler un ballonnet sont disponibles à l’image de l’i-gel® (FIGURE 2-9).

FIGURE 2-9 : Dispositif supraglottique i-gel®. L’extrémité doit être en regard de l’ouverture œsophagienne. Le masque doit épouser le larynx et
les incisives doivent reposé sur la partie adaptée pour.

Tube Laryngé (TL) et Tube Laryngé Intubateur (TLI)

Le tube laryngé est un dispositif de ventilation supra glottique qui a des propriétés assez semblables à celles du masque laryngé pour permettre de
ventiler un patient (FIGURE 2-10). Le TLI est une évolution du dispositif permettant une intubation à travers le tube à l’aveugle à l’image du MLI. Le
tube laryngé n'est pas une voie aérienne définitive et une voie aérienne définitive doit être obtenue dès que possible. Tout comme le masque laryngé,
le tube laryngé est placé sans visualisation directe de la glotte et sans qu'une mobilisation de la colonne cervicale soit nécessaire.
FIGURE 2-10 : Exemple de tube laryngé.

Sonde œsophagienne « multilumen »

Les sondes œsophagiennes à plusieurs lumières sont des systèmes utilisés par certaines équipes pré-hospitalières pour libérer les voies aériennes
quand une voies aérienne définitive n'est pas possible (FIGURE 2-11). Une des lumières communique avec l'œsophage et l'autre avec la trachée. Le
personnel qui utilise cette technique doit être entraîné à reconnaître quel tube obstrue l'œsophage et lequel communique avec la trachée. La voie qui
communique avec l'œsophage est obstruée par un ballonnet et l'autre est utilisé pour la ventilation. L'utilisation d'un détecteur de
CO2 (capnographie) permet d'affiner cette technique. Ce dispositif doit être retiré ou remplacé par une intubation trachéale dès que possible. Un
capnographe doit être utilisé pour l’évaluation de la ventilation et de l’hémodynamique.

FIGURE 2-11 : Exemple de sonde œsophagienne « multilumen ».

Voies aériennes définitives

VOIES AÉRIENNES DÉFINITIVES

Une voie aérienne définitive est un tube placé dans la trachée, avec un ballonnet gonflé en-dessous des cordes vocales, relié à un dispositif de
ventilation fournissant de l'air enrichi en oxygène et sécurisé par un moyen de fixation. Il existe trois types de voie aérienne définitive : l'intubation
orotrachéale, l'intubation nasotrachéale et la voie aérienne chirurgicale (cricothyroïdotomie ou trachéotomie). La décision d'établir une voie aérienne
définitive se prend sur la base de critères cliniques, qui sont :

A - Liberté des voies aériennes compromise avec risque imminent d'atteinte ou d'obstruction des voies aériennes (par exemple à la suite d'une
inhalation, des fractures du massif facial, un hématome rétropharyngé)

B - Défaillance ventilatoire avec incapacité d'assurer une oxygénation correcte par un masque à oxygène ou apnée.

C - Défaillance hémodynamique avec obnubilation et agressivité.

D - Défaillance neurologique : traumatisme crânien nécessitant une ventilation assistée (échelle de coma de Glasgow inférieur à 8), nécessité de
protéger les voies respiratoires inférieures du risque d'inhalation de sang ou de régurgitations, ou état de mal convulsif.

TABLEAU 2.1 INDICATIONS D'UNE VOIE AÉRIENNE DÉFINITIVE

NÉCESSITÉ D'UNE PROTECTION DES NÉCESSITÉ DE VENTILATION

 VOIES AÉRIENNES ASSISTÉE OU OXYGÉNATION

Traumatisme maxillo-faciale sévère Détresse respiratoire avec une ventilation

inefficace
Risque d’inhalation (sang, vomissements)
Tachypnée

Hypoxie

Hypercapnie

Cyanose

Agressivité

Traumatisme du cou

Hématome du cou Dégradation clinique rapide

Lésion laryngée ou trachéale Utilisation des muscles accessoires

Brûlure cervico-faciale avec inhalation Paralysie musculaire respiratoire

Stridor Respiration abdominale

Dysphonie

Traumatisme crânien grave

Coma Traumatisme crânien avec dégradation et engagement

Agressivité Apnée sur coma ou paralysie neuromusculaire

TABLEAU 2-1 : Situation cliniques avec indication à une voie aérienne définitive

Le degré d'urgence et les circonstances qui rendent nécessaire la mise en place d'une voie aérienne définitive vont déterminer quelle méthode
d'intubation sera utilisée. L'utilisation d’une sédation et d’une curarisation facilite la ventilation assistée. L'utilisation d'un oxymètre de pouls peut
aider à décider de la nécessité d'une voie aérienne définitive, à déterminer son degré d'urgence et à vérifier son efficacité. Le risque de lésion de la
colonne cervicale est une préoccupation majeure en traumatologie dès lors que l’on envisage une intubation.

Intubation endotrachéale
Bien qu'il soit important de reconnaître ou d'exclure une fracture de la colonne cervicale, la réalisation d'examens d'imagerie (scanner ou radiographie
de la colonne cervicale) ne doit en aucun cas retarder la mise en place d'une voie aérienne définitive en urgence si celle-ci est indiquée. Un patient
avec un score de Glasgow égal ou inférieur à 8 nécessite une intubation immédiate. Si l'intubation n'est pas immédiatement nécessaire la
réalisation d’examens radiographiques du rachis cervical peuvent être réalisés. Il faut cependant noter qu'une radiographie cervicale de profil ne
permet pas d'exclure avec certitude une lésion du rachis cervical.

La voie orotrachéale est à utiliser en première intention pour l’intubation. Dans certaine situation et si l’expérience du clinicien le permet une
intubation nasotrachéale peut être envisagée chez les patients en ventilation spontanée. Les deux techniques sont sûres et efficaces quand elles sont
réalisées correctement, bien que l'intubation orotrachéale soit la technique la plus couramment utilisée et qu'elle présente une morbidité moindre
(sinusites, escarres) en unité de soins intensifs. En cas d'arrêt ventilatoire, l'intubation orotrachéale doit être choisie.

Les fractures du massif facial, des sinus, de la base du crâne et de la lame criblée sont des contre-indications relatives à l'intubation
nasotrachéale. Une fracture du nez, un hématome en lunettes, un signe de Battle (ecchymose rétro auriculaire), une fuite de liquide cérébro-spinal
(LCS) (rhinorrhée ou otorrhée) sont des signes évocateurs.

Comme pour la voie orotrachéale, une rectitude du rachis cervical doit être maintenue pour une intubation nasotrachéale.

La technique recommandée pour l’intubation orotrachéale est la méthode à trois personnes avec maintien du rachis cervical tout le long de la
procédure.

Une pression cricoïdienne pourrait diminuer le risque d’inhalation lors de l’intubation mais peut gêner la visualisation des cordes vocales et
compliquer la procédure. Dans ce dernier cas la pression doit être relâchée ou modifiée. La manœuvre dite « BURP » (backward, upward, rightward
pressure = mobilisation laryngée en arrière, en haut et à droite) peut faciliter l'exposition des cordes vocales et l’intubation. L'administration des
drogues d’induction et la réalisation synchrone de la manœuvre « BURP » nécessite plusieurs intervenants.

Au fil des années se sont développés de nouveaux dispositifs ayant pour but de faciliter l’intubation notamment par visualisation par vidéo ou par
fibre optique. Leur utilisation en traumatologie peut s’avérer bénéfique dans certains cas sous réserve d’être utilisé par du personnel entraîné. Ces
nouvelles technologies doivent s’intégrer dans un protocole de gestion des voies aériennes et une solution alternative de secours doit toujours être
disponible à porter de main.

La FIGURE 2-12 illustre l’utilisation d’un masque laryngé intubateur. Une fois le masque placé au contact du larynx, un tube spécifique est introduit
à travers pour réaliser une intubation à l’aveugle.
FIGURE 2-12 : Intubation à travers un masque laryngé intubateur. A- Mise en place du masque laryngé. B- Introduction d’un tube spécifique à
travers le masque pour intubation de la trachée.

Le mandrin d’Eschmann ou mandrin flexible long béquillé (MFLB) peut être utilisé en cas d’intubation difficile (FIGURE 2-13).

FIGURE 2-13 : Mandrin d’Eschmann ou mandrin flexible long béquillé.

Il est utilisé lorsque les cordes vocales ne sont pas visualisées à la laryngoscopie directe. Ce dispositif permet de résoudre plus de 80% des intubations
difficiles en pré-hospitalier. Une fois la laryngoscopie en place, le mandrin est introduit derrière l’épiglotte avec l’extrémité béquillée dirigée
antérieurement (voir la vidéo Gum Elastic Bougie video sur MyATLS mobile app.). La position endotrachéale du mandrin est confirmée par le ressenti
des cliquetis de l’extrémité béquillée sur les cartilages trachéaux (présents dans 65 à 90% des cas) ; en cas d’une position œsophagienne le mandrin
est inséré sans résistance jusqu’au bout (FIGURE 2-14).
FIGURE 2-14 : Utilisation du mandrin flexible long béquillé (MFLB) en cas d’intubation difficile. A- Le mandrin est lubrifié et poussé
immédiatement en arrière de l'épiglotte avec l'extrémité béquillée dirigée en avant. B- Le mandrin est glissé en arrière de l'épiglotte plus ou moins à
l'aveugle dans la trachée. C- Le bon positionnement du mandrin dans la trachée peut être détecté par les cliquetis palpables lorsque l'extrémité glisse
sur les anneaux trachéaux.

Après avoir confirmé la position du MFLB, un tube endotrachéal lubrifié est passé sur le guide au-delà des cordes vocales. Si un blocage est ressenti
au niveau des aryténoïdes ou des plis ary-épiglottiques, le tube peut-être retirer et tourner de 90 degrés dans le sens contraire des aiguilles d'une
montre pour faciliter l'avancée au-delà de l'obstruction. Une fois l’intubation réalisée le MFLB est retiré et la bonne position du tube est vérifiée en
auscultant les bruits respiratoires et visualisant une courbe de capnographie.

A l’issue de la laryngoscopie et de l’intubation endotrachéale, le ballonnet doit être gonflé et le patient mis sous ventilation mécanique. Un bon
placement du tube est suggéré - mais non confirmé – par l’auscultation pulmonaire avec des bruits bilatéraux et en ne détectant aucuns
borborygmes à l’auscultation de l'épigastre. La présence de borborygmes à l’auscultation de l’épigastre suggère une intubation œsophagienne et
nécessite le retrait du tube.

L’utilisation d’un détecteur de CO2 (idéalement un capnographe ou un dispositif colorimétrique) est recommandée pour confirmer la position
adéquate de la sonde d’intubation dans les voies aériennes. La présence de CO2 dans l’air expiré indique que la sonde d’intubation est positionnée
dans la trachée mais ne permet pas d’être certain de sa bonne position endotrachéale (p.ex. cela ne permet pas d’exclure une intubation sélective).
En revanche, si le CO2 n’est pas détecté, l’intubation est œsophagienne jusqu’à preuve du contraire. Après avoir écarté une intubation
œsophagienne, la radiographie thoracique est le meilleur moyen de confirmer le positionnement adéquat de la sonde dans la trachée. Les dispositifs
de détection du CO2 par colorimétrie ne permettent ni de surveiller la ventilation ni d’évaluer son caractère adéquate ou non, qui nécessite une
analyse des gaz du sang artériel ou une analyse continue du CO2 en fin d’expiration (end-tidal carbon dioxide, EtCO2).

Après s’être assuré de la bonne position de la sonde d’intubation, la fixer puis la sécuriser. Si le patient est mobilisé, réévaluer systématiquement le
positionnement de la sonde en vérifiant la symétrie des bruits respiratoires à l’auscultation des deux champs pulmonaires et la présence de CO2
expiré.

En cas d’échec de l’intubation orotrachéale après la première tentative ou si les cordes vocales sont difficiles à visualiser, utiliser un mandrin long
béquillé (type Eschmann) et faire préparer le matériel d’intubation difficile.

PIÈGES PRÉVENTION

Utiliser les dispositifs de gestion des voies

aériennes de seconde ligne.

Échec d’intubation Réaliser une cricothyroïdotomie à l’aiguille

suivie d’une cricothyroïdotomie chirurgicale.

Établir un accès chirurgical aux voies aériennes.

Réaliser fréquemment des vérifications de

matériel.
Équipement manquant
S’assurer que le matériel de secours est
disponible.
Intubation avec induction en séquence rapide (ISR)

Dans certains cas, l’intubation est réalisable sans avoir recours à des médicaments et sans danger.

L'utilisation de médicaments anesthésiques, de sédatifs et de curares pour l'intubation endotrachéale des patients traumatisés n’est pas déniée de
risque. Néanmoins, de temps en temps, la nécessité de libérer et protéger les voies aériennes justifie le risque d’administrer ces médicaments. Par
conséquent, il est important de comprendre leurs propriétés pharmacologiques, d’être correctement formé aux techniques d’intubation
endotrachéale et d’être capable d’aborder chirurgicalement les voies aériennes si nécessaire. L’intubation avec ISR est indiquée pour les patients qui
nécessitent un contrôle des voies aériennes mais dont les réflexes nauséeux sont conservés (risque de vomissements), particulièrement les
traumatisés crâniens.

La technique de l'intubation avec ISR (Induction Séquence Rapide) est la suivante :

1. Avoir défini une stratégie en cas d’échec d’intubation qui inclut la possibilité d’aborder chirurgicalement les voies aériennes. . Connaître
l’emplacement du matériel d’intubation difficile.

2. S’assurer que l’aspiration et le matériel nécessaire pour une ventilation en pression positive sont prêts.

3. Préoxygéner le patient avec 100 % d'oxygène.

4. Appliquer une pression sur le cartilage cricoïde (manœuvre de Sellick).

5. Administrer un hypnotique (p.ex. étomidate 0,3 mg/kg) ou une sédation selon le protocole local.

6. Administrer 1 à 2 mg/kg de succinylcholine intraveineuse (dose habituelle = 100 mg).

Une fois la relaxation musculaire installée (fasciculations du patient inconstantes) :

7. Intuber le patient par voie orotrachéale.

8. Gonfler le ballonnet et confirmer la position adéquate de la sonde d’intubation (en auscultant le thorax et en vérifiant la présence de CO2 dans l'air
expiré).

9. Relâcher la pression sur le cartilage cricoïde.

10. Ventiler le patient.

L'étomidate (Hypnomidate) n'a pas d'effet significatif sur la pression artérielle, ni sur la pression intracrânienne mais peut déprimer la fonction
surrénalienne et n'est pas disponible partout. Ce médicament assure une bonne sédation ce qui est utile chez ces patients. Utiliser l'étomidate et les
autres sédatifs avec une grande prudence afin d'éviter la perte de la perméabilité des voies aériennes une fois le patient sédaté. Administrer ensuite
la succinylcholine qui est une drogue de délai d’action rapide (paralysie < 1 min) et de courte durée d’action (< 5 min).

La complication à redouter lors de l’utilisation d’un sédatif et d’un curare est l'impossibilité de maintenir la perméabilité des voies aériennes. En cas
d’échec de l’intubation endotrachéale, le patient doit être ventilé au masque avec un ballon d’insufflation jusqu'à décurarisation complète ; c’est pour
cela que les médicaments de longue durée d’action ne sont habituellement pas utilisés pour l’ISR. En raison du risque d'hyperkaliémie grave, la
succinylcholine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant un syndrome d’écrasement sévère (crush syndrome), des brûlures
étendues et/ou électriques. Une extrême prudence est requise chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique, une paralysie ou une
maladie neuromusculaire chronique.

Les médicaments utilisés pour l’induction anesthésique, comme le thiopental et les sédatifs, sont potentiellement dangereux chez les traumatisés
présentant une hypovolémie. Les pratiques anesthésiques, le choix des médicaments et les procédures spécifiques pour la gestion des voies
aériennes varient d’un service à l’autre. Le principe fondamental est que la personne mettant en œuvre ces techniques doit maîtriser leur utilisation,
connaître les pièges associés à l’ISR, et être capable de prendre en charge les potentielles complications.

Accès chirurgical aux voies aériennes

L’échec de l’intubation doit absolument faire entreprendre une procédure alternative de gestion des voies aériennes, incluant la pose d’un masque
ou d’un tube laryngé, ou encore un abord chirurgical des voies aériennes. L’accès chirurgical aux voies aériennes (c’est-à-dire la cricothyroïdotomie
ou la trachéotomie) est indiqué en cas d’œdème de la glotte, de fracture du larynx, d’hémorragie oro-pharyngée sévère obstruant les voies aériennes,
ou de l’impossibilité de franchir les cordes vocales avec la sonde d’intubation. La cricothyroïdotomie chirurgicale est préférable à la trachéotomie pour
la plupart des patients nécessitant en urgence un accès chirurgical aux voies aériennes. Elle est plus simple et plus rapide à réaliser et moins à risque
hémorragique.

Cricothyroïdotomie à l’aiguille
La cricothyroïdotomie à l’aiguille consiste à insérer, en situation d’urgence, une aiguille à travers la membrane cricothyroïdienne pour permettre
l’oxygénation du patient. Elle assure une oxygénation temporaire qui permet de disposer du temps nécessaire à l'établissement d'un accès définitif
aux voies aériennes.

La technique de la jet ventilation consiste à mettre en place un cathéter de gros calibre (adulte : 12-14G ; enfant : 16-18G) dans la trachée, en
passant à travers la membrane cricothyroïdienne située en-dessous de l’obstruction (FIGURE 2-15).
FIGURE 2-15 Cricothyroïdotomie à l'aiguille. Ce geste technique consiste à mettre en place un cathéter de gros calibre dans la trachée, en
passant à travers la membrane crico-thyroïdienne située en-dessous du niveau de l'obstruction.

Le cathéter est ensuite raccordé à la source d'oxygène (15 L/min ; 3,5 - 4 bar) avec un connecteur en Y ou directement à la tubulure à oxygène dans
laquelle a été réalisé un orifice latéral. Des insufflations intermittentes : 1 seconde d’insufflation et 4 secondes d’exsufflation, peuvent ainsi être faites
en bouchant avec le pouce l’orifice distal resté libre.

Cette technique permet en principe d’oxygéner de façon adéquat le patient pendant 30 à 45 minutes. Durant les 4 secondes pendant lesquelles
l’oxygène n’est pas délivré, seule une exsufflation partielle se produit ce qui entraîne une accumulation progressive de CO2. L’hypercapnie induite
limite donc la durée d’utilisation de cette technique, particulièrement chez le traumatisé crânien.

Utiliser la jet ventilation avec prudence si une obstruction de la glotte par un corps étranger est suspectée. Le jet ventilation peut être à l’origine
d’important barotraumatismes, incluant la rupture pulmonaire avec pneumothorax compressif. Il faut donc être particulièrement vigilant aux débits
d’oxygène entrants et sortants.

Cricothyroïdotomie chirurgicale
La cricothyroïdotomie chirurgicale (coniotomie) consiste à réaliser une incision cutanée puis au travers de la membrane crico-thyroïdienne (FIGURE
2-16). Insérer une pince hémostatique incurvée ou le manche d’un scalpel pour dilater l’orifice puis insérer une petite sonde endotrachéale ou une
canule de trachéotomie (idéalement de taille 5 à 7). Il faut veiller, particulièrement chez l’enfant, à ne pas léser le cartilage cricoïde qui est la seule
structure circulaire soutenant le haut de la trachée. En raison de ce risque, la coniotomie n’est pas recommandée chez l’enfant de moins de 12 ans.
(voir chapitre 10 – Traumatismes pédiatriques). Lorsqu’une sonde endotrachéale est utilisée, elle doit être parfaitement fixée afin d’éviter une
mobilisation secondaire (p.ex. une sonde intrabronchique sélective ou un délogement complet).

Depuis quelques années, la trachéotomie percutanée est proposée comme alternative à la trachéotomie chirurgicale. Cette procédure n’est
cependant pas recommandée chez le traumatisé en situation aiguë, car sa réalisation en toute sécurité nécessite une hyperextension cervicale.
 FIGURE 2-16 Cricothyroïdotomie chirurgicale. A. Repérer par palpation l’échancrure thyroïdienne, l’espace crico-thyroïdien et la fourchette sternale. B. Inciser la peau en regard
de la membrane crico-thyroïdienne puis prudemment et transversalement la membrane crico-thyroïdienne. C. Insérer une pince hémostatique ou le manche d’un scalpel au travers de
l’incision et le tourner à 90° afin d’élargir l’ouverture trachéale. D. Insérer une sonde d’intubation ou une canule de trachéotomie avec ballonnet, de taille appropriée, dans l’orifice en
dirigeant l’extrémité distale vers le bas de la trachée.

Prise en charge de l'oxygénation

PRISE EN CHARGE DE L’OXYGÉNATION

L’utilisation d’un masque facial étanche avec un débit d’oxygène d’au moins 10 L/min est le meilleur moyen d’assurer un apport d’air enrichi en
oxygène. D’autres méthodes (p. ex. lunettes nasales, canule nasale et masque à oxygène à haute concentration) permettent aussi d’augmenter la
concentration d’oxygène inspiré.

Les variations de l'oxygénation sont rapides et impossibles à détecter cliniquement. Il est donc indispensable d'utiliser un oxymètre de pouls afin
d’anticiper les problèmes d’intubation ou de ventilation, notamment pendant la phase de transport du patient traumatisé. L'oxymétrie de pouls est
une méthode non invasive de mesure continue de la saturation en oxygène du sang artériel (SaO2). Elle ne mesure pas la pression partielle en oxygène
(PaO2) qui, en fonction de la position de la courbe de dissociation de l'hémoglobine, peut varier de manière importante (TABLEAU 2-2).
 TABLEAU 2-2 VALEURS APPROXIMATIVES DE PaO2 POUR UN TAUX
DONNE DE SATURATION EN O2 DE L'HÉMOGLOBINE.

PaO2 SaO2

90 mmHg 100%

60 mmHg 90%

30 mmHg 60%

27 mmHg 50%

Néanmoins, une saturation mesurée par l'oxymétrie de pouls ³ 95 % est le signe d'une oxygénation périphérique adéquate (PaO2 > 70 mmHg ou 9,3
kPa).

L'oxymétrie de pouls nécessite une perfusion périphérique normale et ne permet pas de distinguer l'oxyhémoglobine de la carboxyhémoglobine ou
encore de la méthémoglobine, ce qui limite son utilité chez les patients qui présentent une hypoperfusion périphérique sévère ou une intoxication au
monoxyde de carbone. Une anémie profonde (hémoglobine < 5 g/dL) ou une hypothermie majeure (< 30°C) diminuent la fiabilité de la technique.
Néanmoins, pour la majorité des patients traumatisés, l'oxymétrie de pouls est utile car elle permet de surveiller en continue la saturation en oxygène
et d'évaluer l'efficacité des thérapeutiques entreprises.

Prise en charge de la ventilation

PRISE EN CHARGE DE LA VENTILATION

Pour de nombreux traumatisés, une assistance ventilatoire est nécessaire avant l’intubation. Il est possible de ventiler efficacement en utilisant un
masque et un ballon d’insufflation. Réaliser cette technique à 4 mains permet d’assurer une meilleure étanchéité et d’être plus efficace. C’est pourquoi
la ventilation au masque et au ballon doit être pratiquée autant que possible à 2 opérateurs.

L'intubation d'un patient présentant une hypoventilation et/ou une apnée peut s'avérer difficile et nécessiter plusieurs tentatives. Le patient doit être, à
chaque fois, de nouveau ventilé entre les tentatives d'intubation. Tous les efforts doivent être portés sur l’optimisation des conditions d’intubation afin
de favoriser la réussite dès la première tentative.

Une fois la sonde en place dans la trachée, utiliser les techniques d’assistance respiratoire en pression positive. Un respirateur en mode volume ou
pression contrôlé(e) peut être utilisé en fonction du matériel disponible. Les médecins doivent être vigilants quant aux complications liées aux
variations de pression intra thoracique, qui peuvent convertir un simple pneumothorax en pneumothorax compressif, ou encore être à l’origine d’un
barotraumatisme se compliquant d’un pneumothorax.

Maintenir l’oxygénation et la ventilation avant, pendant et immédiatement après avoir assuré la liberté des voies aériennes de manière définitive.

Éviter autant que possible les périodes où l’oxygénation et la ventilation sont inadéquates ou absentes.

PIÈGES PRÉVENTION

Placer des compresses entre les gencives et les

Défaut d’étanchéité chez un patient édenté
joues pour améliorer l‘étanchéité du masque

Envisager un transfert précoce pour les patients

nécessitant un contrôle définitif des voies
Perte de la perméabilité des voies aériennes dans aériennes.
des conditions de ressources limitées
Réévaluer fréquemment les patients à risque de
décompensation.

Réévaluer fréquemment les voies aériennes

avant et pendant le transport.

Perte de la perméabilité des voies aériennes Discuter la nécessité de contrôler les voies
pendant le transport aériennes avec le médecin recevant le patient.

Envisager une intubation précoce avant

transfert.
Travail en équipe

TRAVAIL EN ÉQUIPE

La plupart des traumatisés nécessitent une surveillance des voies aériennes effectuée par un personnel dédié. Lors du briefing
précédant l’arrivée du patient, le trauma leader doit s’assurer que ce personnel est expérimenté dans la gestion des voies
aériennes. Par exemple, certains praticiens en formation, comme les jeunes internes, peuvent ne pas maîtriser suffisamment la
gestion d’une ventilation ou d’une intubation difficile (p.ex. un patient présentant des brûlures d’inhalation de fumées). Le trauma
leader doit identifier les personnes qui peuvent venir renforcer l’équipe et comment les contacter rapidement.

Si les informations pré-hospitalières suggèrent qu’une intubation peut s’avérer nécessaire, il est judicieux de préparer les
médicaments de l’ISR et sédatifs avant l’arrivée du patient. Tout le matériel nécessaire à la gestion d’une intubation difficile doit
être présent dans la salle d’accueil des urgences vitales et facilement accessible.

Il est parfois nécessaire de discuter avec d’autres spécialistes intervenant dans la prise en charge pour définir le moment le plus
approprié pour intuber le patient. Par exemple, face à un traumatisé crânien qui ne présente pas de détresse évidente, une
discussion entre le neurochirurgien et le trauma leader peut être utile.

Le patient peut nécessiter un transfert au scanner, au bloc opératoire ou en réanimation. Par conséquent, le trauma leader doit
clairement désigner la personne responsable de la gestion des voies aériennes et de la ventilation une fois le patient intubé.

Résumé du chapitre

RÉSUMÉ DU CHAPITRE

1. Les situations cliniques dans lesquelles une atteinte des voies aériennes est susceptible de survenir sont les traumatismes
crâniens, maxillo-faciaux, cervicaux et laryngés, ainsi que toutes les autres causes d’obstruction des voies aériennes.

2. Une obstruction des voies aériennes doit être suspectée chez tous les patients traumatisés. Les signes cliniques objectifs d’une
obstruction des voies aériennes sont l’agitation, la cyanose, des bruits respiratoires anormaux, une voix rauque, un stridor,
une déviation trachéale et une somnolence.

3. Savoir reconnaître une gêne respiratoire et ventiler efficacement est capital.

4. Les techniques de libération des voies aériennes sont la surélévation mentonnière, la subluxation mandibulaire, les canules oro-
et naso-pharyngées, les dispositifs supra- et extra-glottiques et l’intubation endotrachéale. Un accès chirurgical aux voies
aériennes est indiqué chaque fois que la liberté des voies aériennes est compromise et que l’intubation s’avère impossible.

5. Qu’elles que soient les manœuvres de libération des voies aériennes et de ventilation, la mobilisation du rachis cervical d’un
patient traumatisé est proscrite.

6. La perméabilité des voies aériennes et l’efficacité de la ventilation doivent être rapidement et soigneusement vérifiées.
L’oxymétrie de pouls et la mesure du CO2 en fin d’expiration sont essentielles.

7. Afin de pouvoir considérer que les voies aériennes sont sécurisées et le patient ventilé, il faut : 1- qu’une sonde d’intubation ou
une canule de trachéotomie soit placée dans la trachée, avec un ballonnet gonflé en-dessous des cordes vocales, 2- qu’elle soit
raccordée à un dispositif de ventilation enrichi en oxygène et 3- qu’elle soit correctement fixée.

8. Au moindre doute concernant l’intégrité des voies aériennes et après que le patient ait été oxygéné, une intubation
endotrachéale ou un accès chirurgical aux voies aériennes doit être précocement réalisé afin d’éviter les apnées prolongées.

9. L’intubation avec induction en séquence rapide est indiquée pour les patients qui nécessitent un contrôle des voies aériennes
mais dont les réflexes nauséeux sont conservés.

10. L’utilisation d’un masque facial étanche avec un débit d’oxygène d’au moins 10 L/min est le meilleur moyen d’assurer un
 apport d’air enrichi en oxygène. D’autres méthodes (p. ex. lunettes nasales, canule nasale et masque à oxygène à haute
concentration) permettent aussi d’augmenter la concentration d’oxygène inspiré

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