Artículo Original
La Gestión de Calidad y el Mejoramiento del Diagnóstico
de Microorganismos Fúngicos
QUALITY MANAGEMENT AND IMPROVEMENT OF FUNGAL MICROORGANISMS DIAGNOSIS
Rodrigo Rojas Aros
Tec. Médico Especialista en Aseguramiento de Calidad Universidad Chile. Facultad de Química y Farmacia
RESUMEN
Una baja prevalencia de patologías fúngicas en una región deter-
minada posiblemente se deba a la falta de un buen diagnóstico de
laboratorio, y es que, por diversas razones, entre ellas la falta de
especialistas, éste termina siendo siempre relegado al fondo del
laboratorio de microbiología.
Junto al avance de las tecnologías diagnósticas, también se han
desarrollado tecnologías de gestión, entre ellas el Aseguramiento de
la Calidad. Esto se ha traducido en normas o estándares interna-
cionales que sirven como modelos para implementar sistemas de
calidad y ser utilizados para programas de reconocimiento de la
competencia técnica de laboratorios (acreditación).
Incorporar estas nuevas tecnologías de gestión permitirían que el
laboratorio alcanzara no sólo un alto nivel de calidad, sino que
también potenciar su capacidad de influir en el conjunto de actores
involucrados en este diagnóstico, como son usuarios (clínicos y
pacientes), clientes, autoridades competentes, organismos técnicos y
de salud, profesionales y especialistas.
La consecuencia lógica que el mejoramiento del diagnóstico debe
tener es disminuir la prevalencia de patologías fúngicas no tratadas,
detectar tempranamente los nuevos agentes oportunistas y colaborar
en establecer la real epidemiología de los hongos en nuestro país.
(Rojas R. 2005. La gestión de calidad y el mejoramiento del diagnós-
tico de microorganismos fúngicos. Cienc Trab. ene-mar;7(15):1-8)
Descriptores: LABORATORIOS; MICROBIOLOGÍA; HONGOS; GESTIÓN
DE CALIDAD; CHILE.
INTRODUCCIÓN
Los hongos son microorganismos eucarióticos y la mayoría
sobrevive en la naturaleza como saprófitos. Algunos son capaces
de provocar enfermedad directamente en los seres humanos
(Cooper 1987). Se ha constatado un creciente aumento de infec-
ciones fúngicas severas (Arthington-Skaggs et al. 2000) o por
agentes oportunistas (Reyes 1999).
Según E. Reyes (1999), una de las causas de este aumento es el
uso de drogas terapéuticas que, como efectos colaterales,
Correspondencia:
Rodrigo Alejandro Rojas Aros
Facultad de Química y Farmacia
Universidad de Chile
Olivos 1007, Indepencia, Santiago, Chile
Tel: (56-2) 678 2800 • Fax: (56-2) 685 3192
e-mail: ska_b_ch@hotmail.com
Recibido: Enero 2005 / Aceptado: Enero 2005
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ABSTRACT
A low prevalence of fungal pathologies in a given region is probably
due to a lack of a good laboratory diagnosis for various reasons, such
as a shortage of specialists, which results in relegating this activity, lit-
erally, to the bottom of the microbiology laboratory.
Along with the advance of diagnostic technologies, management tech-
nologies have also been developed, among them Quality Assurance.
This development has been translated into international regulations
and standards, which serve as models for implementing quality systems
and may be used in programs for recognizing technical competence of
laboratories (accreditation).
The incorporation of these new management technologies will make it
possible not only to achieve a laboratory high quality level, but also to
increase its capacity for influencing those involved in diagnosis, such
as users (clinicians and patients), clients, appropriate authorities, tech-
nical and health organizations, professionals and specialists.
The logical consequence of diagnosis improvement is the decrease in
the prevalence of non-treated fungal pathologies, the early detection of
new opportunistic agents and collaboration in establishing the actual
fungi epidemiology in our country.
Descriptors: LABORATORIES; MICROBIOLOGY; FUNGI; QUALITY
MANAGEMENT; CHILE.
conlleva una disminución de las barreras naturales de defensa.
Los hongos también pueden afectar al ser humano de manera
indirecta a través de la contaminación de alimentos, ya sea dete-
riorándolos (moho en limones) o liberando toxinas con propie-
dades cancerígenas. Es por esto que realizar un buen examen o
análisis micológico es de gran trascendencia.
Durante mucho tiempo, el laboratorio de diagnóstico micológico
se ha basado en la aplicación de técnicas de cultivo. Las mayores
dificultades o limitaciones de estas metodologías tienen que ver
con la calidad de las muestras obtenidas, pero también con la
baja sensibilidad, ya que requiere un alto número de células
viables para resultar positivo (Reyes 2004).
También se ha evidenciado el poco conocimiento de las limita-
ciones de estas técnicas de cultivo, por parte del personal de
laboratorio, lo que ha producido una “falsa” confianza en los
resultados.
Con el advenimiento de las técnicas moleculares, se abren
grandes expectativas. Se mejora la sensibilidad y la especificidad.
Sin embargo, estudios de aptitud o eficiencia interlaboratorios
también han demostrado variabilidad entre distintos laboratorios
que utilizan métodos moleculares. Esto evidencia la necesidad de
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estandarizar los ensayos, monitorear permanentemente la sensi-
bilidad y especificidad, entre otros aspectos que influyen en la
calidad de los métodos (Van Vliet et al 2001, Lina et al. 1996).
Tampoco existe una capacitación especializada del personal de
laboratorio; en el mejor de los casos cuenta con un enfoque de
manejo general de muestra bacteriológica (Per Sandven y Lassen
1999).
Esto se ha traducido en un alto porcentaje de patologías micó-
ticas subdiagnosticadas, lo cual aumenta la casuística de croni-
cidad y complicaciones (Rupa V et al. 2001).
La población pierde la confianza en la capacidad clínica para
resolver este tipo de problemas y recurre a alternativas muchas
veces inútiles o dañinas.
La tecnología de gestión “Aseguramiento de la Calidad” en el
campo analítico debe transformarse en una herramienta funda-
mental para apoyar al laboratorio de diagnóstico micológico en
su capacidad de asegurar la calidad de su actividad analítica,
pues una de sus particularidades es que puede dar cuenta de
todos los aspectos que involucran el diagnóstico de laboratorio,
desde las recomendaciones a clínicos y pacientes, las precau-
ciones de la toma de muestras, las etapas de los exámenes y
análisis, hasta la emisión de resultados (Fernández EC 1999).
Tal como lo planteara James P. Dux (1991), se puede decir que el
aseguramiento de la calidad en el laboratorio es el aseguramiento
de la exactitud, entendiendo ésta en su más amplia acepción.
Plenamente aplicable al laboratorio de diagnóstico micológico
(Dux 1991).
Un sistema de gestión de este tipo también permitiría retroali-
mentar, en la forma de educación permanente, no sólo a
pacientes y personal clínico, sino también al propio personal de
un laboratorio que interactúa con las distintas etapas del diag-
nóstico micológico (Fernández EC. 1999).
LA ESTANDARIZACIÓN DE TÉCNICAS
La creciente demanda de metodologías diagnósticas obedece a la
incidencia, cada vez mayor, de patologías severas, así como a la
acción de nuevos agentes oportunistas. Surge entonces la nece-
sidad de una mayor estandarización de las técnicas, pero, al
mismo tiempo, lograr que más laboratorios puedan implemen-
tarlas.
Son dos los enfoques principales con que se debe abordar una
metodología de laboratorio. Por un lado, las características
técnicas inherentes de ella y, por otro, las características del
contexto en el cual se aplica.
Lo primero es el ámbito de competencia de las Validaciones
Metodológicas intra o interlaboratorios. Lo segundo, compete a
los Sistemas de Calidad y los Programas de Acreditación. Esto es
válido tanto para las metodologías de cultivo tradicionales como
para las moleculares.
Las características inherentes se refieren principalmente a los
parámetros técnicos, evaluados durante la etapa de desarrollo del
método, generalmente a través de un proceso de validación meto-
dológica.
Cuando esta etapa de desarrollo y validación ha sido realizada
por un gran número de laboratorios, como en el estudio de
control de calidad interlaboratorio de Roel P. Verkooyen et al.
2003, estamos hablando de un método altamente estandarizado.
Los estudios colaborativos para validación de métodos analíticos
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de mayor reconocimiento internacional son los organizados por
la Association of Official Analytical Chemists (AOAC).
El reconocimiento o respaldo por parte de organismos de pres-
tigio nacional e internacional le da mayor peso a su estandariza-
ción. Es el caso de técnicas llamadas “rápidas”, desarrolladas por
empresas proveedoras, y recomendadas por la Food and Drug
Administration (FDA-BAM 2001) o las “técnicas estandarizadas”
de la National Commite of Clinical Standards (NCCLS 2003).
Los métodos rápidos desarrollados por empresas de diagnóstico
han sido validados por comparación con un método previamente
probado, como lo demostró el trabajo de A. Espinel-Ingroff et al.
(1998), en que se comparó un método rápido (4 hrs. de incuba-
ción) basado en reacciones enzimáticas con el sistema de micro-
baterias bioquímicas Api 20C (72 hrs. de incubación). La valida-
ción permitió definir el alcance real del método, es decir en
cuáles especímenes es aplicable y con qué especies de levaduras
la correlación es 100%.
Por último, organismos de estandarización internacionales, como
la International Standarization Organization (ISO) y sus miem-
bros nacionales, conforman comités técnicos con expertos que
toman métodos desarrollados por organismos técnicos, pero de
alcance local, y los publican como un estándar que puede ser
reconocido en todos los países en donde exista un miembro de la
ISO. En este caso se tomó un método estandarizado, se le dio
alcance internacional y puede ser tomado como oficial por orga-
nismos y estados nacionales.
Es el caso de algunos métodos para el recuento de hongos y leva-
duras que se aplican en alimentos comercializados entre distintos
países. En los requisitos que establecen los países, se encuentran
especificaciones microbiológicas que pueden ser “menor a X N°
de hongos, siempre y cuando se utilice la metodología ISO XXY”.
Pero dentro del ámbito de los “Programas de Acreditación
Internacionales de Laboratorios”, existe la posibilidad de desa-
rrollar métodos propios, pero validados internamente y que
demuestren su capacidad de producir resultados válidos para el
propósito perseguido. Estos métodos pueden ser tan buenos como
uno estándar.
Al momento de seleccionar cuál es el método más adecuado para
una situación dada, se deben considerar los siguientes aspectos:
• Necesidades explícitas o implícitas de clientes, usuarios o
pacientes.
• Prevalencia y tipo de patologías o problemas de origen micó-
ticos.
• Grado de reconocimiento nacional o internacional en el
ámbito clínico u otro (NCh-ISO 17025).
• Nivel de validación técnica y parámetros estudiados
(G-ENAC-04).
• Aplicabilidad en las matrices específicas a analizar (G-ENAC-04).
• Capacidad del laboratorio para cumplir las especificaciones
de la técnica (NCh-ISO 17025).
• Disponibilidad de insumos requeridos.
• Disponibilidad de equipamiento, servicio técnico y repuestos.
• Necesidades y requisitos de capacitación.
• Capacidad del laboratorio para satisfacer requisitos de biose-
guridad.
• Capacidad de predicción positiva.
• Volumen de muestras a analizar.
• Evaluación de relación costo/beneficio.
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DEL CONTROL DE CALIDAD AL ASEGURAMIENTO DE EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN EL

LA CALIDAD LABORATORIO

Particular relevancia tiene el control de calidad, cuando se trata Nuevamente tomemos la definición ISO: “Todas las actividades
en clínica, de hongos oportunistas (Cooper 1989) y en el caso planificadas y sistemáticas implementadas dentro de un sistema
de calidad y demostradas según se requiera para entregar la
de control de alimentos cuando se realizan recuentos.
confianza adecuada que una entidad cumplirá con los requisitos
Sin embargo, al no existir un centro de especialistas para
de calidad” (INN 1995).
aclarar dudas, desarrollar programas de perfeccionamiento y,
Es decir, las “actividades de recolección de las muestras, recep-
por último, derivar cepas para diagnóstico confirmatorio, el
ción e ingreso en el laboratorio, de preparación de las muestras,
mejoramiento del control de calidad en el laboratorio de mico-
de realización del examen directo, de inoculación en los medios
logía dependía de la posibilidad de aplicar algunas técnicas de
de cultivo, de su preparación, de entrenamiento del personal, de
control de bacteriología general, del esfuerzo personal de
incubación de caldos y agares, de la lectura e interpretación de
algunos laboratoristas y la posibilidad de perfeccionarse en el
lo cultivado, de pruebas de identificación y auxonogramas, de
extranjero.
control de calidad, de interpretación de los resultados y valida-
Pero si bien es cierto que a pesar de las limitaciones se logró
ción fisiopatológica. También de elaboración del informe final,
mejorar el control de calidad, la mayor dificultad radica en
de la conservación o eliminación de restos de muestra y del
lograr que ese control de calidad se aplique permanentemente,
material contaminado, de despacho de informes. Actividades
se evalúen sus resultados, se saquen conclusiones válidas, se
planificadas y sistematizadas a través de procedimientos y
compruebe que sea efectivo, que tiene un alcance adecuado y
programas documentados, con las responsabilidades establecidas
se logre actuar proactivamente en todos los factores que tienen
y con los concomitantes registros de cada actividad realizada que
influencia en el proceso analítico; esto es particularmente
permitan comprobar el cumplimiento de especificaciones previa-
crítico cuando se realizan pruebas de sensibilidad (Provine y
mente establecidas y un adecuado nivel de supervisión en cada
Hadley 2000).
paso. Por último, con actividades de autoevaluación que son la
Esto es precisamente la función que tiene un programa de
base del mejoramiento continuo”.
“aseguramiento de la calidad”; garantizar que los controles de
El ciclo de “Deming” permite clarificar cómo un sistema de
calidad sean efectivos, se mantengan y mejoren en el tiempo;
aseguramiento de la calidad tiende al mejoramiento continuo
por ejemplo, de nada sirve tener una cepa de la prestigiosa
(Stebbing 1991):
colección ATTC si no puedo asegurar que ésta mantenga sus
características morfológicas y bioquímicas, o que el personal
ESCRIBIR ➞ HACER ➞ REGISTRAR ➞ SUPERVISAR ➞
que las utiliza está lo suficientemente entrenado, o que el
EVALUAR ➞ CORREGIR ➞ MEJORAR ➞ ESCRIBIR ➞ etc.
protocolo de la técnica es actualizado periódicamente y, por
Habría que agregar:
último, si cuando se produce algún error existe una metodo-
EVALUAR POR TERCERO
logía de acción correctiva que evite la repetición del problema.
Es decir acreditar formalmente su competencia para realizar diag-
nóstico micológico. El contexto general que tienen que enfrentar
LA CALIDAD EN EL LABORATORIO los servicios de salud y, por ende, el de nuestro laboratorio de diag-
nóstico fúngico, es de una sociedad de servicios, como lo señala
La definición de “calidad” en el lenguaje estandarizado de la
Fernández Espina C. 2003 (Fernández 2003), cuya característica es
organización ISO es la siguiente: “La totalidad de peculiaridades
exigir más y mejores servicios sociales básicos; por lo tanto, una
y características de un producto o servicio que determinan su
mejor atención de salud, con nuevas tecnologías, pero con una
capacidad de satisfacer necesidades declaradas o implícitas” (INN
política estatal que busca disminuir los gastos fiscales, que tiende a
1995).
tercerizar servicios y a bajar el valor de las prestaciones.
Podríamos decir que en el caso del laboratorio de micología, es:
“Un resultado de análisis que identifica al hongo causante, que
se realiza en un tiempo adecuado, que fue obtenido de una
muestra sin interferentes, que consta en un informe claro e
¿CUÁLES SON LOS ELEMENTOS QUE DEBE
inequívocamente atribuible al paciente, que se corresponde con CONTEMPLAR UN SISTEMA DE CALIDAD DE UN
la clínica. Por lo tanto que satisface la necesidad de orientar o LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO?
confirmar el diagnóstico clínico, que permite fundamentar una
terapia efectiva, que propende a mejorar al paciente de una pato- Nos basaremos en los requisitos de la Norma NCh –ISO 17025
logía fúngica y el posterior bienestar psicológico y material que (INN 2001a).
eso conlleva”. Revisaremos los requisitos técnicos de la norma que el labora-
Esta definición tiene el propósito que en el marco de la Gestión torio debe satisfacer y en segundo lugar describiremos lo más
de Calidad establecida en normas de alcance internacional, todos relevante de los requisitos de gestión.
los involucrados entendamos lo mismo, pero por otro lado es una
definición que tiene su eje en el destinatario de un servicio, lo 1.- Requisitos Técnicos
cual es el rasgo que caracteriza a las actuales versiones de Se plantean de forma general en la norma, ya que ella se aplica
normas de aseguramiento de calidad aplicadas a laboratorios a laboratorios de ensayo de distinto tipo. Por ejemplo, de “ensayo
(ISO 17025 e ISO 15189). de materiales” o uno de “diagnóstico micológico”.

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El laboratorio debe traducir estos requisitos a las características
propias del diagnóstico de hongos, sean cultivos tradicionales o
métodos moleculares. Es el laboratorio el que debe definir los crite-
rios y especificaciones técnicas que se aplicarán a los ensayos.
Pero, ¿de dónde obtengo los criterios y especificaciones técnicas?
Se dice que “el método de análisis manda”, ya que es el que
diseña y organiza el laboratorio, determina el tipo de personal,
indica el tipo de equipamiento y establece las especificaciones
técnicas para las distintas etapas del proceso analítico.
Puede parecer una exageración; sin embargo, queda refrendado
porque los programas de acreditación de laboratorios actuales
acreditan la competencia técnica de los laboratorios para efectuar
análisis específicos y no al laboratorio en general (INN 2004).
1.1.- Personal
Los requisitos para el cargo van a depender de la responsabilidad
y función a realizar, lo cual dependerá del nivel de complejidad.
Los estudios o experiencia no son los mismos para ser jefe de un
laboratorio de referencia que para un laboratorio de atención
secundaria, por lo general inserto en un laboratorio de microbio-
logía general.
En el primer caso, además del título profesional, debe tener al
menos cinco años de experiencia en micología y estudios de
postgrado. Para ser analista supervisor, además del título se
pedirán dos años de experiencia en laboratorio de microbiología,
algún curso en micología o métodos moleculares, debiendo capa-
citarse de manera específica en su periodo de entrenamiento
inicial en el mismo laboratorio o en un laboratorio de referencia.
El analista que solamente cumple funciones operativas podrá
tener estudios técnicos en el área biológica, con experiencia
deseable y ser entrenado en base a una pauta preestablecida en
el propio laboratorio.
En otras palabras, el laboratorio debe ser capaz de demostrar la
competencia técnica de todo el personal que ejecuta análisis, que
evalúa los resultados y que firma los informes (INN 2001b).
1.2.- Planta Física y Condiciones Ambientales
El diseño del laboratorio depende del alcance de las metodolo-
gías. Un laboratorio que realiza recuento de hongos en alimentos
en polvo debe sembrar en una sala aislada para evitar la conta-
minación cruzada con las áreas de análisis; si las muestras son
líquidas o semisólidas, debe considerar la posibilidad de
derrames; si se va a realizar reproducción y manipulación de
hongos patógenos debe contemplarse el uso de sistemas de
contención; en general, salas con presión negativa o cabinas de
bioseguridad clase II en el caso de patógenos de nivel III de
bioseguridad (Kennedy 1996). Además se debe establecer el
monitoreo periódico de la calidad biológica del aire.
En general se puede decir que el diseño de un laboratorio que
realiza métodos de cultivo y pruebas bioquímicas para el diag-
nóstico de hongos le da un gran énfasis a los aspectos de biose-
guridad relacionados con la protección de las personas, mientras
que uno que realiza técnicas moleculares la bioseguridad apunta
a evitar la contaminación cruzada por trozos de ácidos nucleicos
que pueden invalidar los análisis, como también que puedan
contaminar el ambiente externo.
1.3.- Métodos de Ensayo y Validación de Técnicas
Existen métodos estándares u oficiales, con reconocimiento
nacional e internacional:
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Para diagnóstico en especímenes clínicos, incluyendo pruebas de
sensibilidad, los métodos de la NCCLS (2003) y Cooper (1989).
Para análisis de muestras de alimentos, el Manual BAM de la
Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos (FDA-
BAM 2001). Para análisis de aguas, los métodos AOAC del
Standard Methods for Water and Wastewater (American Public
Health Association 1992), de reconocimiento internacional. Para
control de ambiente e instalaciones, los métodos del Manual de
Técnicas Microbiológicas del Instituto de Salud Pública de Chile
(ISP 1998). En estos casos el laboratorio tiene que demostrar su
capacidad para cumplir los requisitos y especificaciones estable-
cidas en el método, NCh-ISO 17025 (INN 2001a).
La validación de métodos, que de acuerdo a la definición ISO
consiste en la confirmación mediante examen y entrega de
evidencias objetivas –que se cumplen los requisitos particulares
para el uso previsto, NCh-ISO 17025 (INN 2001a)–, se debe
aplicar cuando el laboratorio cambia los medios de cultivo de un
método normalizado, o lo aplica a LCR y éste sólo ha sido vali-
dado para heridas, ó en el caso que sea desarrollado por el labo-
ratorio.
Esta última situación es la que enfrentan la mayoría de los
métodos moleculares, por ejemplo las “PCR in house”.
Hoy se encuentran disponibles guías para la validación de meto-
dologías en áreas específicas (EURACHEM Working Group 1998).
La incertidumbre de la medición, que es un parámetro que debe
considerar la validación de las metodologías de análisis, se exige
para técnicas cuantitativas; sin embargo, en los últimos dos años
los programas de acreditación ISO están exigiendo, si bien no
necesariamente la estimación de la incertidumbre a los métodos
microbiológicos, por lo menos la identificación de todos los
factores que influyen en la incertidumbre y una evaluación de la
ponderación de dichas influencias. (INN 2001 a: ENAC 1997)
1.4.- Equipamiento y Trazabilidad
El laboratorio debe definir a priori las características y especifi-
caciones técnicas que debe cumplir el equipamiento (incluyendo
reactivos, medios de cultivo, cepas y patrones de referencia), se
debe homologar a los proveedores, lo que incluye aprobarlos
para insumos y servicios específicos.
Todos los autores que se han especializado en programas de
aseguramiento de la calidad, como J. P. Dux (1991) y F. Garfield
(1992), han insistido en que el programa de mantención de
equipos e instrumentos debe ser de tipo preventivo, realizado por
personal capacitado y mantener un historial de mantenciones y
reparaciones. Es preciso desarrollar un programa de asegura-
miento metrológico de equipos e instrumentos que incluya veri-
ficaciones y calibraciones.
En general, las verificaciones son controles sencillos que pueden
ser realizadas por el personal del laboratorio usando patrones o
material de referencia de trazabilidad limitada. Pero las calibra-
ciones deben ser realizadas por organismos especializados (acre-
ditados bajo la norma NCH-ISO 17025 como laboratorios de cali-
bración, o, en su defecto, por servicios técnicos que puedan
demostrar una trazabilidad a patrones primarios).
Estufas de Incubación: De preferencia deben tener un sistema que
asegure la homogeneidad de la temperatura en su interior y se
deben controlar con termómetros de trabajo de inmersión total
contrastados con un termómetro patrón. Estos deben demostrar, por
ejemplo que la incubación se realiza exactamente entre 22 y 25 ºC.
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Balanzas: Se les controlará la exactitud de la pesada cada 3 Cultivos de Mohos), Hongos, actinomicetos; Netherlands
meses utilizando un juego de masas con calibración certificada. American Type Culture Collection (ATCC). (Colección Americana
Termómetros: Hay de trabajo y patrón de referencia; éste último de cultivos tipo), USA.
sólo se utiliza para contrastar los de trabajo y debe enviarse a Las cepas de referencia se deben reproducir o reconstituir, verifi-
calibrar a un Laboratorio Acreditado ISO 17025 por lo menos cando su pureza e identificación bioquímica o molecular. Las
cada 2 años. cepas madres deben obtenerse una sola vez, y a partir de éstas
Peachímetros: Se debe verificar diariamente con soluciones replicar las cepas hijas o de trabajo.
buffer certificadas en dos puntos del rango de medición (4.0 y Existen varias técnicas para la conservación de las cepas madres
7.0) y el % slope debe estar entre 92 y 100%. Es fundamental un (por ejemplo, la congelación); lo importante es que permitan
entrenamiento adecuado para el buen uso y cuidado del instru- conservar las características culturales, bioquímicas, de sensibi-
mento, por cuanto los problemas más comunes se deben a mal lidad y de caracterización molecular.
uso.
Micropipetas: Por motivo de contaminación cruzada y manten-
ción de la exactitud, se debe destinar pipetas exclusivas para UTILIZACIÓN DE CEPAS DE REFERENCIA1
distintas etapas y en particular frente al examen de patógenos.
Se debe controlar cada cuatro meses la exactitud y precisión del CEPA DE REFERENCIA
volumen medido, con un método gravimétrico, pero cotidiana-
mente se puede usar puntas desechables volumétricas. Éstas
vienen marcadas, por ejemplo, en 50, 100 uL, lo cual da un
RECONSTITUCIÓN
indicio rápido y aproximado de su funcionamiento.
Para uso en biología molecular se requiere volúmenes de 0,5 – 10
uL, 10-100 uL y 200-1000 uL (Blais et al. 2002).
CULTIVADA UNA SOLA VEZ
Material Volumétrico de Vidrio: Tales como matraces volumé-
tricos, pipetas volumétricas y graduadas, deben adquirirse
cumpliendo las especificaciones exigidas en los métodos de (*)
ensayo y sólo se recomienda revisar visualmente para detectar
alteraciones que afecten su exactitud: las pipetas y los matraces OBTENCIÓN DE LAS CEPAS DE RESERVA
volumétricos deben ser clase A.
Baños Termorregulados: Similar al control de las estufas de incu-
bación, con la diferencia que se recomienda usar termómetros de CONSERVACIÓN POR DISTINTOS MÉTODOS
trabajo de inmersión parcial, también contrastados con un (liofilización, nitrógeno líquido, ultracongelación rápida, etc.)
(especificar tiempo y condiciones de almacenamiento)
termómetro patrón.
Centrífugas: De acuerdo al tipo de centrífuga (macro o micro-
centrífuga), se debe verificar con un tacómetro calibrado si las (*)
RPM que indica el visor son exactas. Puede ser una vez al año,
dependiendo del uso.
DESCONGELACIÓN/RECONSTITUCIÓN
Refrigeradores y Congeladores: En ellos se debe controlar la esta-
bilidad de la temperatura una o dos veces al día, utilizando
termómetros de trabajo previamente contrastados; debe asegu- (*)
rarse temperaturas de al menos –20 °C en congeladores (Blais et
al. 2002). CEPAS DE TRABAJO
Campanas de Flujo Laminar: Además de las mantenciones que (Especificar tiempo y condiciones
deben ser realizadas por un servicio técnico especializado, el de almacenamiento)
personal usuario debe controlar en cada uso los indicadores de
presión.
Por lo menos una vez al año el servicio técnico debe evaluar la UTILIZACIÓN EN EL CONTROL DE CALIDAD
velocidad y homogeneidad del flujo con partículas DOP, la que Y EN ENSAYOS QUE LO PRECISEN
puede demostrar el estado de los filtros y el panel (G-ENAC 1997).
Termociclador: Debe comprobarse la exactitud de la temperatura
y del tiempo de duración de los ciclos con patrones externos. (*) Deben realizarse los controles de pureza y los ensayos bioquímicos
Sistema de Electrofóresis: Es necesario verificar que se apliquen que sean necesarios.
voltajes de 80-100 volts y aproximadamente 30 mA sobre la Todas las fases del proceso han de estar documentadas y se debe
agarosa (Blais et al. 2002). mantener un registro detallado de todas las operaciones realizadas.
Cepas de Referencia: Para demostrar la trazabilidad, el labora- 1. Guía para la acreditación de laboratorios que realizan análisis
torio debe utilizar cepas de referencia de microorganismos sumi- microbiológicos, (G-ENAC-04 Rev. 2 Marzo 97)
nistrados por una colección nacional o internacional, (G-ENAC-
04, 1997) reconocida; por ejemplo: National Collection of
Pathogenic Fungi, NCPF (Colección Nacional de Hongos Reactivos, Medios de Cultivo y Agua Grado Reactivo: Estos
Patógenos); PHLS Mycological 91 Reference Laboratory, London; deben ser del grado analítico que el método requiera; en general
Central Bureau Voor Shimmelcultures (CBS) (Oficina Central de se exige que los medios de cultivo sean de empresas con sistemas

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ISO 9000 y que se acompañen con un certificado de calidad por
lote; el agua debe ser de pureza adecuada para microbiología
(ASTM IV ó II).
Sin perjuicio de lo anterior, a todos los agares y caldos preparados
se les debe verificar su esterilidad y su aptitud para el crecimiento
o inhibición de microorganismos contaminantes, utilizando cepas
de referencia.
Los reactivos utilizados en el directo al fresco, también deben
controlarse con cepas de hongos filamentosos (Perry y Miller
1989).
También es de suma importancia el envasado, etiquetado, su
almacenamiento y fecha de caducidad.
Reactivos e Insumos para Biología Molecular: Actualmente la
industria elabora buffer TAE, agua y otros reactivos de grado
molecular, es decir, libre de ácidos nucleicos; lo mismo ocurre
con los tubos para replicación, tips, etc. Sin embargo, en el caso
de reactivos es necesario comprobarlos al menos por lote, pasán-
dolo como blanco de reactivos (por ejemplo, en paralelo con un
insumo en uso ya controlado).
También se encuentran disponibles juegos o kit de reactivos que,
cuando se trata de técnicas completas, es necesario exigir del
proveedor no sólo una certificación de la calidad de sus compo-
nentes, sino que también estudios de validación del mismo, como
fue la comparación de métodos comerciales con PCR in house
para diagnóstico de enterovirus realizada por Muir et al en 1998,
en Europa.
Los primers actualmente no son proporcionados con una certifi-
cación de su secuenciación, por lo que lo más recomendable es
probarlos (o exigirle al proveedor) con cepas de referencia.
1.5.- Muestreo y Manejo de Ítemes de Ensayo
La calidad del análisis para el diagnóstico de hongos no puede
ser mejor que la calidad de la muestra ensayada.
Es necesario asegurar que se suspendan los tratamientos locales
o sistémicos y que las instrucciones para la obtención de una
muestra para hongos sean acatadas estrictamente, lo cual puede
hacerse a través de una capacitación del personal que toma
muestras y su supervisión y evaluación permanente.
Una vez que la muestra es ingresada al laboratorio, es esencial
tanto el registro de los datos clínicos y de identificación como la
asignación de una codificación inequívoca, que acompañe e indi-
vidualice la muestra en todo el proceso analítico, lo cual debe
alcanzar incluso a las cepas encontradas.
1.6.- Aseguramiento de la Calidad de los Ensayos
Asegurar la calidad de los resultados de análisis de hongos es el
fruto de una serie de aspectos aparentemente distintos, como son
el desarrollo de un programa de control interno que cubra todas
las etapas del proceso, el uso regular de cepas y patrones de refe-
rencia certificados, la participación en programas de control
externo de calidad y la realización de pruebas de precisión intra-
laboratorio.
De todos esos aspectos, el único del que por ahora no disponemos
es el ensayo interlaboratorio, siendo precisamente ésta la herra-
mienta de aseguramiento de la aptitud más utilizada por orga-
nismos de salud pública, científicos y especializados, tanto de
Europa como Estados Unidos (Verkooyen et al. 2003).
La utilidad que tenga este tipo de ensayos de aptitud va en rela-
ción directa con la disponibilidad de matrices biológicas positivas
y negativas, pues de ésta forma el laboratorio puede evaluar su
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competencia en todas las etapas del proceso analítico. Tal es el
caso del estudio colaborativo de control de calidad referido en el
párrafo anterior.
En los países desarrollados se les ha dado tanta importancia a los
ensayos de aptitud que, en el estado de Nueva York, por ley, dichos
ensayos (overt proficiency testing OPT) se vienen realizando siste-
máticamente desde 1982, tanto para levaduras patógenas como
hongos filamentosos que son recuperados normalmente de especí-
menes clínicos (Reilly et al. 1999).
Los ensayos de aptitud también se han aplicado a las técnicas de
diagnóstico molecular (Verkoyen et al. 2003; Schirm et al. 2002).
En tanto no se disponga de sistemas externos, el laboratorio debe
poner especial cuidado en los mecanismos de aseguramiento
internos.
1.7.- Informe de Resultados
Normalmente este elemento es el que recibe menos atención en
un laboratorio; sin embargo, aparte de cumplir requisitos en
cuanto a la información mínima que debe contener, también es
importante que su formato permita una lectura e interpretación
sin ambiguedades ni confusiones, sin olvidar que su archivo y
despacho mantenga en todo momento la protección de confiden-
cialidad de la información de un paciente, usuario o cliente.
2.- REQUISITOS DE GESTIÓN
(NCh-ISO 17025) (INN 2001a)
Dado que el objetivo principal de este artículo no pretende ser
una guía para la implementación de un sistema de calidad, los
aspectos de gestión se tratarán someramente.
Estos aspectos de gestión cubren principalmente las políticas y
objetivos del sistema, metodologías de administración y de auto-
evaluación del mismo.
Para la mayor parte de ellos se debe establecer procedimientos
escritos en que se describa qué, cuándo y cómo se deben realizar
las actividades de gestión, quiénes deben ejecutar y supervisar y
qué registros deben generarse.
2.1.- Organización y Sistema de Calidad
La organización debe estar claramente identificada y respaldada por
la alta gerencia; además debe establecer una estructura organiza-
cional clara y describir las responsabilidades del personal clave.
El sistema de calidad debe documentar sus políticas y procedi-
mientos y asegurar que éstas sean comprendidas y aplicadas por
el personal.
2.2.- Control de la Documentación y Registros
Este es un aspecto clave para la administración del sistema, es
decir, además de documentar las políticas, procedimientos y
responsabilidades, es necesario controlar dicha documentación
de tal manera que se asegure su actualización permanente y se
evite el uso de documentos sin aprobar u obsoletos.
2.3.- Revisión de Solicitudes, Propuestas y Contratos
Tiene por objetivo asegurar una completa detección de las necesi-
dades implícitas y explícitas de usuarios y clientes. También nos
obliga a ponernos en el lugar de quien solicita el servicio y establecer
una relación de mucha honestidad al manifestarle claramente cuáles
necesidades estamos en condiciones de satisfacer y cuáles no.
 Artículo Original | La Gestión de Calidad y el Mejoramiento del Diagnóstico de Microorganismos Fúngicos
2.4.- Reclamos y Servicio al Cliente
También forman parte del enfoque proactivo y centrado en el
cliente, que caracterizan a las últimas versiones de estos están-
dares de calidad.
2.5.- Adquisición de Servicios y Suministros
Debe establecer un mecanismo muy sólido para caracterizar a los
proveedores, que contemple las especificaciones a priori de sumi-
nistros y servicios, una verificación en cada recepción de ellos y
evidencia escrita y en detalle de servicios realizados.
2.6.- Control de Trabajo Analítico no Conforme
Un mecanismo que permite conocer permanentemente los
problemas y errores que se producen, evaluándolos y tomando
las medidas para su resolución. Es clave para el mejoramiento
continuo.
2.7.- Acciones Correctivas y Preventivas
Apuntan, por un lado, a actuar sobre las causas de fondo que han
provocado un error o problema, para evitar la recurrencia de ellos
y, por otro lado, a pensar anticipadamente para detectar áreas o
aspectos de potenciales fallas, por ejemplo realizar mantenciones
preventivas a los equipos y no sólo actuar cuando fallan.
2.8.- Auditorías Internas y Revisión de Gerencia
Son las principales gestiones de autoevaluación y que deben efec-
tuarse por lo menos una vez al año. La auditoría tiene como obje-
tivo detectar fallas y errores (no conformidades), mientras que la
revisión de gerencia debe evaluar el funcionamiento global del
sistema, de manera de establecer mejoras profundas o que requieren
aspectos financieros o de orientación general NCh 2442 (1999).
ACREDITACIÓN DEL LABORATORIO DE MICOLOGÍA
Hoy en día existen programas de acreditación para laboratorios,
administrados por el Instituto Nacional de Normalización de
Chile, quien es el miembro oficial de la ISO El de laboratorios
de ensayo se basa en el cumplimiento de la NCh-ISO 17025
Of2001 y el reciente programa para laboratorios clínicos utiliza
la NCh 2547 Of2003 (homologación de la ISO 15189).
La importancia de estos programas es que tienen reconoci-
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miento internacional en todos aquellos países en que existe un
miembro ISO.
Es necesario dejar en claro que antes de presentar el laboratorio
a una acreditación (ISO), el sistema de calidad debe estar sólida-
mente implementado, es decir, haber cumplido todos los requi-
sitos del estándar o norma, tener un personal capacitado e invo-
lucrado y demostrar un periodo de marcha blanca suficiente para
ver su funcionamiento.
COMENTARIOS FINALES
Debo reiterar lo fundamental que es ubicar al laboratorio de
diagnóstico micológico en el nivel de alta exigencia que le
corresponde, en parte porque se evidencia cada vez más que la
interacción de estos microorganismos tienen en distintos
ámbitos de nuestra sociedad, desde las patologías sub-diagnos-
ticadas o mal tratadas que afectan a muchos pacientes en
nuestro país, pasando por efectos en problemas de producción
alimentaria que implican grandes pérdidas económicas, hasta
su rol en la contaminación de aguas recreacionales (WHO
2000), pero también debido a una deuda pendiente de todos los
que trabajamos en el área de diagnóstico microbiológico.
Pero quizás una de las condiciones más importantes para
enfrentar el desafío planteado sea el compromiso y decisión de
la alta gerencia, si la dirección de una organización no está
convencida plenamente de la necesidad de implementar un
sistema de calidad acreditable, cualquier esfuerzo emprendido
por la organización sin el necesario apoyo en recursos y auto-
ridad inevitablemente tendrá pobres resultados (Stebbeing
1991).
Por otro, lado se puede decir que la responsabilidad de mejorar
el diagnóstico micótico, sea con fines clínicos o de control de
alimentos y ambientes, es de usuarios (clínicos y pacientes),
clientes, autoridades competentes, organismos técnicos y de
salud, profesionales y especialistas, pero no cabe ninguna duda
que quienes deben tomar la iniciativa son estos últimos.
Claro está que a la autoridad de Salud, a los organismos
técnicos competentes, y a los centros de referencia les cabe la
responsabilidad de impulsar, organizar y/o apoyar el desarrollo
de programas de aseguramiento de la calidad externos, al nivel
de los patrocinados por la OMS. (Tenover et al. 2001).
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