Dr CHILLA D

Anatomie pathologie CHU DOUERA

GASTRO 2020 2021

PANCREAS
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Anatomie pathologie CHU DOUERA
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I- INTRODUCTION
La pathologie tumorale maligne constitue la grande majorité du recrutement anatomopathologique
concernant le pancréas. L’adénocarcinome canalaire représente, à lui seul, plus de 90% de la totalité
des tumeurs pancréatiques. Les pièces opératoires sont souvent considérées comme complexes. Leur
examen macroscopique est relativement standardisé, de même que les comptes rendus et les éléments
devant figurer dans la conclusion. Le pancréas est un organe profond dont l’exploration repose sur
l’imagerie. Il s’agit du scanner, de la pancréato-IRM et de l’echoendoscopie. Leur évolution a modifié
les conditions du diagnostic précoce des lésions pancréatiques et notamment celui des tumeurs
intracanalaires papillaires et mucineuse, dont le fréquence est élevée dans la population générale.
La prise en charge thérapeutique de l’adénocarcinome a connu des évolutions ces dernières années,
notamment concernant la survie chez les patients métastatiques.

A. TUMEUR DU PANCREAS EXOCRINE

1. Tumeurs séreuses
• Cystadénome séreux
- Bénin le plus souvent ++.
- Microscopie caractéristique : lésion multikystique et microkystique, revêtement unistratifié de
cellules cubiques ou endothéliformes, au cytoplasme claire riche en glycogène (PAS+),
présence de capillaires intraépithéliaux +++.
- Variantes morphologiques : cystadénome macrokystique, formes associées à un syndrome
VHL.
- Critères d’agressivité (# critères de malignité) : présence d’une invasion vasculaire ou peri-
nerveuse et/ou d’un envahissement gastrique ou duodénale.
• Cystadénocarcinome séreux
- Tumeur de description exceptionnelle.
- Critères de malignité : présence de métastases ganglionnaires, hépatiques ou péritonéales.

2. Tumeurs mucineuses kystiques

• Cystadénome mucineux
- Risque de malignité / tumeur borderline ou frontière ++.
- Aspect macroscopique : absence de connexion avec les canaux.
- Aspect microscopique : cellules cylindriques hautes, vacuoles de mucus intracytoplasmiques
(bleu alcian+). Stroma pseudo ovarien chez la femme (1/3 des cas).
- ≠ entités en fonction du degré d’atypies cytonucléaires : lésions kystiques mucineuse avec
dysplasie de bas et de haut grade.

• Cystadénocarcinome mucineux :
- Adénocarcinome type tubulaire identique à l’adénocarcinome canalaire standard, mais N des
formes peu différenciées avec cellules géantes de type « osteoclastic like ».
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3. Tumeurs intracanalaires :
a – Tumeurs intra canalaires papillaires et mucineuse (TIPMP)
Lésions rares, à potentiel de malignité incertain, elles sont caractérisées par le remplacement de
l’épithélium canalaire normal par un épithélium néoplasique mucosécrétant qui comporte habituellement
une différenciation gastro-intestinale et plus rarement pancréato-biliaire. Elles sont de découverte fortuite
dans 60 % des cas posant le pb de leur prise en charge chirurgicale. L’indication opératoire est posée en cas
d’atteinte du canal principal, de la présence d’un bourgeon de plus de 5mm et d’une évolution de taille sur
des imageries successives. Le risque de récidive est élevé.
Les formes multifocales fréquentes.

• Aspects microscopiques :
- Architecture papillaire ++ (plus rarement plane).
- Canaux dilatés par l’accumulation de mucus intraluminal.
- Aspect de pancréatite chronique autour des canaux atteints.
-
b – Tumeur intra canalaire tubulaire (synonyme : tubulopapillaire, adénome tubulaire
intracanalaire {type métaplasie pylorique}) : absence de papille, canaux dilatés soulignés par des
glandes en métaplasie pylorique,

4. Adénocarcinome exocrine ou canalaire

• L’aspect est celui d’un adénocarcinome classique comportant quelques particularités :
- architecture bien différenciée, des formes macrokystiques et de cellules multinucléées
tumorales / Macronucléose et macrocytose
- stroma desmoplastique et inflammatoire (PNN)
- composante à cellules claires
- engainements périnerveux (aide au dg dans les formes très différenciées)
- Rareté des emboles vasculaires

• Grade histologique (peu utilisé en pratique quotidienne) : selon la différenciation glandulaire,

la production de mucus, l’index mitotique et les atypies nucléaires. La différenciation retenue
est celle du contingent le plus agressif.

• Compte-rendu: items minimaux devant figurer dans le CR d’un adénocarcinome incluant les
facteurs histopronostiques.

a) Tumeur : type histologique, différenciation, taille

b) Localisation tumorale : tête, corps et queue
c) Engainements perinerveux (présents dans 50 à 100 % des ADK, responsables
d’une partie des récidives tumorales intra abdominales)
d) Atteintes vasculaire et lymphatique
e) Infiltration des structures de voisinage, présente dans 70 à 100 % des cas
f) N : Nombre de ganglions envahis / total ganglions prélevés (∆ minimum 12 ggls)
g) Marges chirurgicales : TS pancréatique, limites encrées (x 3) (∆ une marge ˂ 1
mm= R1)
h) Classification pTNM UICC 8° édition 2017

• Place de la ponction sous échoendoscopie ++

Intérêt : mise en place d’un ttt sur preuve cytologique chez les patients non résecables (˃ de 70 %
des cas au moment du diagnostic). Prise en charge rapide. Sensibilité d’environ 80 à 85 % et
spécificité excellente de 95 à 100 % selon les séries (pour les lésions solides).
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-
5. Tumeurs à cellules acineuses
a- Cystadénome à cellules acineuses : kyste bordé de cellules éosinophiles CK7+, BCL10++ (∆
cellules acineuses normales CK7-).
b- Carcinome à cellules acineuses
Tumeur rare : 1 à 2 % des tumeurs exocrines du pancréas.
• Aspect microscopiques :
- Architecture variée lobulée, acinaire ou trabéculaire, microglandulaire très orthoplastique,
ou endocrinoïde.
- Cytoplasme granulaire éosinophile.
- Noyau irrégulier, polarisé / ˃1 mitose / HPF.
- Absence de production de mucine.
- Fréquence de l’envahissement des structures adjacentes : pancréas, tissu adipeux, rate,
duodénum.
• Profil immunohistochimique :
- BCL10++
- Cytokératines : 8, 18, AE1/ AE3+
- ACE + / AFP +/ p53+

6. Tumeurs pseudopapillaire et solide :

Tumeur frontière ou borderline rare à potentiel d’évolutivité incertain, classée dans les tumeurs
épithéliales du pancréas exocrine qui survient dans 93 % des cas chez la femme jeune. Il existe
souvent un contraste entre un état général bien conservé et la présence d’une volumineuse lésion.
• Aspects microscopiques :
- Capsule.
- Architecture papillaire, pseudopapillaire, trabéculaire, monomorphe.
- Cellules uniformes, arrondies, distribution radiaire autour des axes, globules hyalins
éosinophiles PAS+ intracytoplasmiques résistants à la digestion.
- Noyau arrondi ou ovalaire, rainuré, indenté à chromatine fine, avec petit nucléole.
- Mitoses rares, emboles rares
- Granulome cholestérolique possible, nécrose, présence de globules rouges dans les axes
papillaires
- Critères de malignité : invasion périnerveuse ou vasculaire veineux, mitoses, atypies, nids de
cellules en nécrobiose, cellules géantes multinuclées

• Profil immunohistochimique :
Le diagnostic repose sur le profil particulier :
- Vimentine +++/ β- caténine nucléaire, CD56+
- AE1/ AE3 +/-, récepteurs à la progésterone +/-
- Chromogranin

7. Pancréatoblastome
• Enfant mais également adulte, plus fréquent chez les filles.
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• Tumeur maligne composée d’une profilération épithéliale avec une différenciation acinaire,
des ilots de cellules squameuses et parfois des cellules endocrines. La tumeur est parfois
composée principalement de cellules mésenchymateuses.

B. TUMEURS DU PANCREAS ENDOCRINE

Les tumeurs endocrines sont rares et représentent 1 à 2 % des tumeurs pancréatiques.
Elles sont rarement fonctionnelles et parfois de découverte fortuite (incidentalome) posant le
problème de leur prise en charge.
Rappel : tumeur endocrine fonctionnelle → présence de symptômes cliniques.
• Aspects microscopique :
- Les tumeurs endocrines pancréatiques sont d’architecture bien différenciée dans 90 % des
cas : organisation trabéculaire, cordonale, plus rarement pseudo acinaire, stroma fibreux,
hypervasculaire, avec décollements artéfactuels fréquents autour des massifs tumoraux /
remaniements hémorragiques.
- Noyau rond ou ovalaire, régulier d’allure monomorphe, chromatine fine et poussiéreuse,
nucléole rare.
- Fréquence des engainements périnerveux.
- Atypies et mitoses rares.

- Absence de nécrose.
- Variantes histologiques et architecturales :
• Tumeur endocrine kystique ++ : diagnostic différentiel avec le cystadénome séreux ++ et avec
la tumeur pseudopapillaire. Souvent associée à une synthèse de glucagon sans syndrome
fonctionnel. facteur de bon pronstic.
• Tumeur endocrines à cellules claires : variante rare surtout décrite en association à la maladie
de Von Hippel Lindau. Diagnostic différentiel avec adénocarcinomes à cellules claires sur
cytoponction et avec les lésions secondaires des caracinomes à cellules claires (rein).
• Tumeur mixte endocrine ass à un autre contigent (exocrine, acineux).
- Les carcinomes par définition de haut grade sont les formes peu différenciées et sont
rares. La nécrose est fréquentes, les images d’apoptose et le caractère dense de la
prolifération tumorale avec des noyaux tassés et parfois des aspects fusocellulaires sont des
critéres aidant au dg .
• Profil immunohistochimique :
- 2 marqueurs recommandés en permière intention ( comme pour tout le tractus digestif ) :
chromogranine A et synaptophysine
- + ki67 ( grade histologique ) : % noyaux tumoraux marqués sur une population de 500 à
2000 cellules dans les zones de « hot spot » (nb : 10 HPF = 2mm2).

• Place de la ponction sous échoendoscopie ++

Intérêt : ponction riche et cellulaire liée au caractére hypervascularisée des TNE. Cytobloc
indispensable permettant d’affirmer le carctéres endocrine par l’étude IHC et de réaliser
le grade histologique recommandé, avec minimum de 500 cellules dans l’échantillon.
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• Classification et stade des tumeurs endocrines du pancréas

a. Classification OMS 2019
• Tumeur neuroendocrine, G1
- Morphologie bien différenciée
- Index mitotique < 2 et index KI67 ≤ 2 %
• Tumeur neuroendocrine, G2
- Morphologie bien différenciée
- Index mitotique 2-20 et / ou index Ki67 3-20 %
• Tumeur neuroendocrine G3 ∆
- Morphologie bien différenciée
- Index mitotique ˃ 20 et / ou index Ki67 ˃ 20 %

• Carcinome neuroendocrine, G3 ˃ 20 %
- Morphologie bien différenciée
- Petites cellules
- Grandes cellules
• Tumeur mixte endocrine-non endocrine (MENEN)

C. LESIONS NON TUMORALES

1. Lésion kystique ou faux « pseudokyste » révélant une tumeur
• Contexte de pancréatite +++.
• En l’absence d’antécédents de pancréatite, recherche d’une cause obstructive (tumeur
endocrine).

2. pseudokyste
• Lésion kystique la plus fréquente du pancréas (80 à 90 % des lésions kystiques).
• Contexte de pancréatite aigue ou chronique +++.
- Aspect microscopique : cavité unique sans revêtement épithélial, absence de végétations,
paroi épaisse fibreuse, inflammatoire, remaniements granulomateux, histiocytaire
palissadique.
- Diagnostic différentiel : cystadénome mucineux en cas d’épithélium abrasé.
. La présence d’un taux élevé de CA19.9 dans le liquide intrakystique est fréquente.

D- LESIONS SECONDAIRES
• Très rares
• Adénocarcinomes de l’estomac, de l’intestin grêle ou des voies biliaires (par
contigüité).
• Fréquence des carcinomes du sein (lobulaires), du poumon et du rein (carcinome rénal
à cellules claires) ainsi que les mélanomes cutanés.

E- LESIONS NON EPITHELIALES

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• Lymphome, Schwannome, Histiocytofibrome, Hémangioendotheliome, Tumeur à cellules

granuleuses, Lymphangiome
• Tumeur maligne des tissus mous : rares cas de shwannome malin, fibrosarcome,
liposarcome, sarcome à cellules fusiformes qui posent le problème diagnostique des
carcinomes indifférenciés et des carcinomes à cellules fusiformes (IHC)

F- PANCREATITE CHRONIQUE
• Définition : Altération irréversible de la fonction exocrine du pancréas avec perte progressive
du parenchyme pancréatique et lésions des canaux pancréatiques.
• Classification :
- Pancréatite chronique calcifiante dont l’alcool est la principale cause.
- Pancréatite chronique obstructive, rare et sans calcul, elles sont limitées au pancréas situé
en amont de l’obstacle.
- Il a été proposé une classification des pancréatites chroniques en fonction des facteurs de
risques prédisposant, parmi lesquels l’alcool et la maladie lithiasique sont les plus
fréquents. Il s’agit du système TIGAR-O : T toxique-métaboliques, I idiopathiques,
G génétiques, A auto-immunes, R pancréatites aigues sévères récidivantes,
O obstructives.
• Cas particulier des pancréatites autoimmunes : 2 types sont décrits

Tableau : Types de pancréatite autoimmunes

PAI type I PAI type II

Age / 6 ° décade, N en Asie 4° décade
Epidémiologie
Sexe ˃ M M ... F
Pancréatite sclérosante Pancréatite destructrice
Pattern Forme diffuse et forme pseudo tumorale Atcd de Pancréatite aigue
Infiltrat péri canalaire Lésion canalaire à PNN
Aspect plasmocytaire et lymphocytaire et PNE
histologique Fibrose concentrique obstruction partielle ou
vénulite oblitérante ++ totale des canaux
IHC IgG 4 + -
10 plasmocytes / HPF
Taux sérique IgG 4 ˃2N
Présence dans ˃ 80% des cas Normal
voies biliaires (cholangite slerosante a
IgG 4)
Autres atteintes sialadénite MICI (30 %)
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fibrose rétropéritonéale
néphrite tubulo interstitielle