MANEJO DE FRACTURAS

INTRACAPSULARES DE CADERA EN ADULTOS

Dr. Alonso peña López, Ortopedista y Traumatólogo HUSVP.

Dr. Meisser A. López Córdoba. Residente III año, Ortopedia U. De A.

INTRODUCCION
Con el aumento de la expectativa de vida en nuestra sociedad nos vemos
enfrentados cada vez más a pacientes de edad avanzada con alto riesgo de
presentar enfermedades cuya incidencia aumenta conforme lo hace la edad. Es
este el caso de las fracturas intracapsulares de cadera, cuya mayor incidencia se
presenta en individuos por encima de 50 años como producto de traumas de baja
energía, quienes además presentan factores de riesgo asociados tales como
osteoporosis, vida sedentaria y enfermedades asociadas.
En la población menor de 50 años este tipo de lesiones están relacionadas con
traumas de alta energía, los cuales son cada vez más frecuentes debido a la alta
incidencia de accidentes de tránsito.

ANATOMIA
Este es un tópico importante a la hora de establecer la urgencia del manejo y
pronóstico.
Se consideran fracturas intracapsulares aquellas que comprometen el cuello femoral
(transcervicales y subcapitales) y las que involucran la epífisis femoral proximal. Las
basicervicales se comportan como intertrocantéricas desde el punto de vista de manejo
y pronóstico.
La irrigación de la cabeza femoral depende principalmente de la arteria circunfleja
femoral medial, que emite las ramas retinaculares, que a su vez dan origen a los vasos
epifisiarios superolaterales quienes son responsables del mayor aporte sanguíneo a la
cabeza femoral. Los vasos que entran por el ligamento redondo irrigan solo una
pequeña porción y las ramas de la circunfleja femoral lateral se distribuyen en el cuello
y trocánter mayor.
Debemos tener en cuenta que estas lesiones comprometen la circulación de la cabeza
femoral y que mientras mayor sea el desplazamiento y el tiempo en iniciar el manejo
apropiado peor será el pronóstico. Por esto su manejo se constituye en una emergencia
y reto para el ortopedista.

DIAGNOSTICO
Usualmente no ofrece dificultades, en el contexto de un paciente anciano que cae
desde su propia altura con impotencia funcional, dolor , rotación externa y acortamiento
de la extremidad; ó el paciente joven con trauma de alta energía, ya sea vehicular,
caída de grandes alturas o por arma de fuego.
Los pacientes con fracturas impactadas, incompletas o no desplazadas caminarán con
cojera, dolor en región inguinal y dolor a la palpación y los movimientos de rotación de
la cadera.

Radiografías AP de pelvis y lateral de cadera, con rotación interna en casos

dudosos para exponer todo el cuello, son suficientes para detectar la mayoría de
las lesiones que comprometen cuello o epífisis femoral proximal. Algunas veces
los Rx simples no confirman la sospecha y se hace necesario acudir a otras
imágenes diagnósticas tales como: la gamagrafía ósea, cuya desventaja radica en
que es sensible a las 72 horas post-trauma; la tomografía computarizada, que
necesita cortes a 90º y es muy costosa y la resonancia magnética nuclear con
sensibilidad casi del 100% pero cuyo uso no se justifica de rutina.

CLASIFICACION
La que más se utiliza es la de Garden, que se basa en la relación de las trabéculas
mediales de compresión.

Clasificación de Garden:

Tipo I: Incompleta. Impactada en valgo.

Tipo II: Completa no desplazada.
Tipo III: Completa desplazada parcial.
Tipo IV: Completa desplazada total.

I II III IV

Los diferentes estudios han encontrado que existe poca correlación ínter
observador al utilizar los cuatro tipos de esta clasificación, por lo tanto se
recomienda clasificarlas como no desplazadas (tipos I y II) y desplazadas (tipos III y
IV).
Clasificación de Pauwels: Tiene en cuenta el ángulo formado entre una horizontal
tangencial al trocánter mayor y la línea del trazo de fractura:

Tipo I: ángulo < 30°.

Tipo II: ángulo entre 30°-50°.
Tipo III: ángulo > 50º.

<30º 30º-50º >50º

Clasificación de Pipkin:
Para fracturas de la cabeza femoral.

Tipo I: Trazo de fractura por debajo del ligamento redondo. No coincide con zona
de apoyo.
Tipo II: Trazo de fractura por encima del ligamento redondo. Compromete zona de
apoyo.
Tipo III: tipo I o II con Fractura del cuello femoral asociada. Es la de peor
pronóstico.
Tipo IV: Cualquiera de las anteriores con fractura asociada de acetábulo.

III
I II

IV

TRATAMIENTO
Hoy en día la regla general para el manejo de estas fracturas es el quirúrgico, salvo
algunas excepciones.
Todas las desplazadas deben reducirse ya sea por método cerrado o abierto y aplicar
una fijación interna que garantice estabilidad; a las no desplazadas se les realiza
fijación interna para evitar que se desplacen. En algunos casos especiales según edad
ósea, nivel de actividad y patologías asociadas se recomienda reemplazo articular como
tratamiento.
Este tipo de lesiones genera daño sobre las estructuras vasculares que irrigan la
cabeza femoral, sus consecuencias se relacionan con el grado de desplazamiento y el
tiempo que transcurre desde el momento del trauma hasta que se hace reducción y
fijación interna.
Algunos autores afirman que el hematoma intracapsular aumenta la presión dentro de la
articulación y esto contribuye a la isquemia de la cabeza femoral, por lo tanto
recomiendan evacuarlo mediante punción o colocar la extremidad en leve flexión y
rotación externa para disminuir la presión dentro de la cápsula; sin embargo esto es
algo que aún no se ha demostrado
En pacientes menores de 65 años se recomienda hacer todo lo posible por salvar la
cabeza femoral y se manejan como emergencias cuyo tratamiento debe realizarse en
las primeras 6 horas después del trauma, de lo contrario el pronóstico empobrece.

Teniendo en cuenta que el desplazamiento de la cabeza femoral es hacia varo y

retroversión; se debe intentar reducción cerrada en mesa de tracción, con manipulación
suave se aplica tracción longitudinal y leve rotación interna. La reducción se verifica en
proyecciones AP y Lateral con intensificador de imágenes. Se considera una reducción
adecuada, si es anatómica o logra un leve valgo en neutroversión o mínima
anteversión. Es inaceptable el varo y/o retroversión. Algunos recomiendan un solo
intento de reducción cerrada y si no da resultado proceder a reducción abierta.

Dentro de los implantes utilizados para la fijación interna contamos con tornillos
canulados de 7mm o los dispositivos de placa con tornillo deslizante de compresión
(DHS).

Fracturas no desplazadas (Garden I y II): se llevan a cirugía para estabilizarlas con

tornillos canulados.

Fracturas desplazadas (Garden III y IV): En estas debemos decidir entre reducción y
fijación interna o artroplastia primaria.

Los criterios a tener en cuenta para la elección del tratamiento son la edad, nivel de
actividad previa a la fractura, calidad ósea, tipo de fractura, tiempo de evolución y
enfermedades asociadas.

1. Edad
- < 65 años: Osteosíntesis
- 65 – 80 años: Con sustrato óseo adecuado y buen nivel funcional se recomienda
fijación interna. Si el paciente no cumple las condiciones anteriores se realizará
artroplastia.
- > 80 años: artroplastia.
2. Tiempo de evolución
- Pacientes mayores de 65 años con tiempo de evolución de una semana o más
ameritan artroplastia; por debajo de esta edad se trata como no-unión y se les
maneja con reducción mas osteosíntesis acompañado o no de injerto óseo
pediculado; o con artroplastia en caso de que exista necrosis de la cabeza
femoral.

3. Enfermedades asociadas
- Hiperparatiroidismo e insuficiencia renal: se recomienda artroplastia primaria
debido a la alta tasa de no-unión y fracaso de la osteosíntesis.
- Secuelas de enfermedad cerebrovascular (ECV) previa: en ellos esta indicada la
artroplastia, que a pesar de no tener resultados tan satisfactorios como en los
pacientes sin ECV, son mejores que los obtenidos con la fijación interna.
- Enfermedad de Parkinson: temblores, rigidez y deformidad hacen que la
artroplastia sea el tratamiento de elección.
- Artritis reumatoidea: si la articulación esta comprometida por la artritis
inflamatoria entonces esta indicada la artroplastia total.

El tipo de artroplastia elegida dependerá del nivel funcional del paciente y de la

expectativa de vida, así:

- Ancianos ambulantes comunitarios con expectativa de vida >2 años son

tributarios de prótesis total.
- En ancianos con expectativa de vida < 2 años y/o ambulantes domiciliarios se
recomienda hemiartroplastia tipo Thompson cementada.
- Estudios clínicos han demostrado que los resultados a largo plazo desde el punto
de vista funcional y de mortalidad al comparar hemiartroplastia con prótesis
bipolar no son significativamente diferentes, y teniendo en cuenta el costo de
esta última se sigue recomendando la hemiartroplastia monopolar.

En cuanto a las fracturas de la epífisis femoral proximal, el tratamiento recomendado es

el siguiente:

- Pipkin I: Se maneja con reducción cerrada y tracción por 4-6 semanas. Si no se

logra reducción congruente, el fragmento es conminuto o queda fragmento
intraarticular entonces se realiza excisión.
- Pipkin II: Comprometen área de apoyo, por lo tanto es mandatoria la reducción
anatómica y fijación interna.
- Pipkin III: Siempre debemos tratar de conservar la cabeza femoral; en pacientes
jóvenes se intenta reducción y fijación con tornillos canulados de la fractura del
cuello y ostesíntesis del fragmento de la cabeza. En personas de edad
avanzada, o en quienes las posibilidades de viabilidad de la cabeza femoral son
mínimas se prefiere artroplastia de cadera.
- Pipkin IV: El manejo va a depender de los trazos de fractura en cuello y cabeza
femoral, así como del trazo en acetábulo
COMPLICACIONES

- Necrosis Avascular: 10 % – 45% de casos.

En jóvenes con NAV <50% de la cabeza femoral la osteotomía valguizante
puede ser buena opción; en pacientes jóvenes muy activos la artrodesis
puede ser considerada o también se puede intentar descompresión central
e injerto
vascularizado de peroné, pero con resultados a largo plazo inciertos.
En pacientes ancianos la artroplastia es de 1° elección.

- No unión: 10 – 30 %; se debe esperar hasta 1 año para definirla. La RMN

nos define si la cabeza es viable y de acuerdo a ello proceder a osteotomía
en jóvenes o artroplastia en ancianos.

- Falla en la fijación.

- Ulceras por presión.

- Infección.

- Muerte.
ALGORITMO FRACTURAS INTRACAPSULARES DE CADERA EN ADULTOS

FRACTURA
INTRACAPSULAR
DE CADERA

Desplazada
No Garden III y
desplazada IV
Garden I y II
< 65 65-80 > 80
años años años

Osteosínte
sis
Osteosíntesis
Vs
* Vs.
*
Artroplastia

Artroplastia / Hemiartroplas
hemiartroplastia tia
Fijación
interna
Con tornillos
canulados

* Para tomar una decisión en estos casos es necesario tener en cuenta el tiempo de evolución y las
características del paciente:
Sustrato óseo, nivel funcional, enfermedades asociadas y expectativa de vida.
Bibliografía

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