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RÉPONSE D’EXPERT

Coordination
Amir CHAFAIE, MCU-PH, Marseille

tement.Même si les réévaluations


sont parfois nécessaires (surtout
sur l’aspect parodontal), cette

Les références démarche permet d’organiser son


travail de manière efficace et de
coordonner les thérapeutiques

esthétiques associées telles l’orthodontie, la


parodontologie, l’endodontie et
l’implantologie.

et fonctionnelles À quoi consacre-t-on alors le


premier rendez-vous de la
consultation prothétique ?

en prothèse fixée La réalisation prothétique va se


construire au travers du triptyque
« documentation, réflexion, réa-
lisation ».Le premier rendez-vous
sert donc, en plus de l’interroga-
toire et de l’examen clinique
traditionnels,à rassembler les docu-
ments complémentaires. Les
> Notre expert radiographies et les photographies
permettront d’appréhender
Patrice MARGOSSIAN respectivement l’aspect osseux et
Maître de conférences des esthétique du patient. La réalisa-
universités tion du moulage d’étude monté
Marseille sur articulateur est, elle aussi,
obligatoire pour pouvoir gérer le
cas dans sa globalité.Dans le cadre
La modification des paramètres esthétiques et fonctionnels des
de restaurations orales de grande
arcades dentaires ne peut s’envisager sans une réflexion globale qui étendue, ces modèles seront
mènera à l’établissement raisonné d’un plan de traitement. montés en relation centrée et le
En dehors des restaurations partielles postérieures localisées, plus près possible de la dimen-
une vision globale du traitement, étendu à une ou deux arcades, est sion verticale d’occlusion (DVO)
obligatoire. En effet, malgré une apparente simplicité, le traitement idéale. De plus, le modèle maxil-
laire sera marqué par les plans de
secteur par secteur ne permet pas de s’inscrire dans une démarche
référence esthétique (via le sys-
thérapeutique globale et oblige le praticien à s’enfermer dans tème Ditramax) afin de pouvoir
le schéma d’arcade fonctionnel et esthétique initial du patient sans relever les digressions esthétiques
pouvoir changer les choses en profondeur. et fonctionnelles majeures. Une
fois ces éléments réunis,intervient
la phase de réflexion sans le
Comment peut-on simplifier les objectifs de traitement qui patient, où tous les éléments sont
les grandes restaurations sont de restaurer ou d’améliorer analysés et mis en relation (visuels
compliquées ? à long terme la fonction occlu- du patient, modèle marqué sur
Il faut avant tout se discipliner et sale,l’esthétique et le confort du articulateur). Un plan de traite-
standardiser les approches de patient. Il faut être en mesure,dès ment détaillé résultera de cette
traitement. Une grande restau- le deuxième rendez-vous, de étude et sera présenté au patient
ration peut faire peur, surtout si proposer au patient une vision afin d’obtenir son adhésion totale
l’on ne distingue pas,dès le début, claire et détaillée du plan de trai- au traitement.

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1. La ligne bipupillaire représente la principale référence
esthétique horizontale et le plan sagittal médian la référence de
reconstruction verticale.
2 et 3. Enregistrement des plans de référence esthétique et
transfert sur le modèle de travail par le système Ditramax afin de
garantir leur intégration esthétique.

Quels sont les plans de re- qu’au travers d’une approche pouvoir optimiser la position du
construction qui font référence purement gnathologiste,en laissant plan d’occlusion.
en prothèse fixée ? totalement de côté la dimension La communication au laboratoire
Historiquement, le plan de esthétique. L’objectif esthétique de prothèses des données
référence en prothèse est le plan est de créer des dents aux propor- fonctionnelles par le montage sur
de Francfort, mais la plupart des tions agréables et un agencement articulateur et des données esthé-
articulateurs utilisent en fait le plan dentaire en harmonie avec la tiques par le marquage Ditramax
axio-orbitaire (PAO) par ap- gencive, les lèvres et le visage du sont les conditions sine qua non
proximation statistique comme patient. Le visage peut s’analyser de pleine réussite d’une restaura-
référence. C’est, comme le plan au travers de lignes de référence tion orale (fig. 2 et 3).
de Francfort, un plan horizontal, horizontales et verticales (fig. 1).
mais qui passe postérieurement La ligne bipupillaire représente la Quelles sont les positions de
par les points condyliens.Ce plan ligne de référence horizontale référence en prothèse fixée ?
de référence squelettique va servir majeure. Dans un visage harmo- Sur cette question,il est vraiment
à positionner le modèle maxillaire nieux, le plan incisif est parallèle utile de clarifier et de simplifier
sur l’articulateur grâce à l’utilisa- à la ligne bipupillaire et le milieu les choses. Dans le cadre de
tion d’un arc facial, dans une interincisif est quant à lui paral- restaurations partielles, si l’occlu-
position très proche de la réalité lèle au plan sagittal médian, sans sion d’intercuspidie maximale
clinique afin de pouvoir simuler obligatoirement être confondu (OIM) du patient est fonction-
au mieux la cinématique mandi- avec celui-ci. Il est aussi essentiel nelle,il suffit de la conserver et de
bulaire. Il est toutefois très d’avoir une information sur la renforcer grâce à la nouvelle
réducteur de n’appréhender un l’orientation du plan de Camper restauration.Pour les restaurations
plan de traitement prothétique (point sous-nasal/tragions) afin de de grande étendue associées à une

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4 et 5. . Enregistrement de la relation centrée avec une cire calibrée à la bonne dimension verticale. Il est préférable, en prothèse
fixée, de se repérer sur des jalons fixes intrabuccaux.

occlusion de convenance non d’exposition des incisives centrales Camper qui aura été retranscrit
fonctionnelle, il convient d’utili- au repos. Il existe toutefois une sur le modèle de travail (via
ser la relation centrée (une posi- grande capacité d’adaptation fonc- Ditramax).Une légère courbe de
tion purement articulaire) com- tionnelle aux variations de DVO, compensation (Spee) sera enfin
me référence et d’organiser les ce qui permet,dans de nombreuses aménagée pour faciliter le rappro-
engrainements dento-dentaires situations, de proposer une sur- chement fonctionnel et harmo-
dans cette position. C’est la élévation à des fins purement nieux des arcades (fig. 6 à 9).
définition de l’occlusion de rela- prothétiques.
tion centrée (ORC).Pour plus de Y a-t-il une différence dans
précision occlusale,il est conseillé Dans le cadre de recons- l’approche esthético-
d’enregistrer la relation inter- tructions globales, doit-on fonctionnelle entre une
maxillaire au plus près de la DVO commencer par l’arcade prothèse dento-portée et une
idéale (fig. 4 et 5). maxillaire ou par l’arcade prothèse implanto-portée ?
mandibulaire ? Bien entendu non. Tous les
Comment définir la bonne di- Pour des raisons esthétiques concepts occluso-fonctionnels de
mension verticale d’occlusion ? évidentes, il convient de com- la prothèse fixée sur dents sont
Les méthodes de détermination mercer par l’arcade maxillaire. Le totalement superposables avec les
d’une bonne DVO sont directe- positionnement du bloc incisivo- prothèses implanto-portées (fig.
ment dérivées de la prothèse canin répondra à des critères esthé- 10 et 11). Les doléances esthé-
complète.Le premier élément est tiques parfaitement codifiés. Les tiques sont elles aussi les mêmes,
l’obtention de dimensions faciales surfaces de guidage palatines mais il convient toutefois de
harmonieuses en vue de face et pourront ainsi être idéalisées à la préciser que l’élaboration préchi-
de profil lorsque le patient est en recherche d’une concordance rurgicale d’un projet thérapeu-
occlusion. Les tests phonétiques fonctionnelle parfaite entre le tique est, en implantologie, une
aideront aussi à sa détermination, guidage dentaire (pente incisive obligation absolue. Ce projet
la prononciation du M par et canine) et le guidage articulaire permettra d’idéaliser les position-
exemple devra définir un espace (pente condylienne) afin de facili- nements implantaires et les
libre d’inocclusion pouvant aller ter la cinématique mandibulaire. aménagements tissulaires néces-
de 2 à 5 mm et permettra de plus La reconstruction des secteurs saires afin de garantir la parfaite
le choix d’une longueur dentaire postérieurs devra, quant à elle, intégration esthétique et fonc-
idéale en fonction du niveau suivre l’orientation du plan de tionnelle des prothèses (fig. 12).

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9 6. Situation initiale d’un patient avec perte totale des références


esthétiques et fonctionnelles.
7 et 8. Montage des modèles sur simulateur en relation centrée
à la bonne DVO. Réalisation des provisoires de seconde
génération aidée par le marquage Ditramax du modèle
maxillaire donnant l’alignement esthétique et l’orientation idéale
du plan d’occlusion.
9. Restauration d’usage à 1 an postopératoire.

11 12 10

10 et 11. Intégration fonctionnelle statique et dynamique de reconstruction dento-portée et implanto-portée.


12. Qu’il s’agisse de prothèses dentaires ou implantaires, il est préférable de commencer une restauration globale par l’arcade
maxillaire afin de pouvoir définir parfaitement les plans de reconstruction esthétiques et fonctionnels idéaux. Ici, des
modifications de l’arcade mandibulaire ont été anticipées.

En conclusion fonction agissent en synergie : au laboratoire de prothèses : le


Face à une situation complexe, il il n’y a pas d’esthétique sans systeme Ditramax. Real Clin
2010;21:41-51.
est important de faire un effort de fonction et il n’y a pas de fonction
sans esthétique… n
Fradeani M, Barducci G.
simplification et de planification Réhabilitation esthétique en
initiale de son travail. Grâce à des prothèse fixée. Vol. 2. Paris :
outils simples et une bonne > Lectures Quintessence international,
documentation du cas, il est conseillées 2010.
possible d’organiser efficacement
les étapes de traitement qui Margossian P, Laborde G, Koubi
permettront d’aboutir à un succès S., Communication des
thérapeutique. Esthétique et données esthétiques faciales

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