OFFICE NOTARIAL ROUSSEL ETUDES – CONSEILS – GESTION DE PATRIMOINE

Maitre Thierry ROUSSEL - AVOCAT AU BARREAU DE PARIS -

Date: ............./.........../.................

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom: .............................................................. Prénom: ...............................................

Né(e) le: ......./......./............ à ..............................................
Pays: …………………………………...... Ville: ..................................................
Code postal: ....................... Adresse: ............................................................................
Tél domicile: ................................. Tél mobile: ...............................................
Sexe: M F
Email: ............................. @......................
Profession: ………………......................... Revenu mensuel: ....................................
Aviez-vous un compte bancaire:
Oui: Dans quel organisme financier ? : .........................................................................
Non
Aviez-vous une fois fait la prison: Oui Non
INFORMATIONS SUR VOTRE SITUATION MATRIMONIALE

Célibataire: Oui Non

Marié (e): Oui Non
Divorcé (e): Oui Non
Veuve: Oui Non
Nombre d’enfant (s): …………………………………………...
Nom et prénom de l’époux (se) : …………………………………………...

PIECES A FOURNIR

Copie de la carte d’identité recto-verso ou du passeport en cours de validité (obligatoire)

Une copie de livret de famille (si vous en possédez)
Contrat de mariage entre vous et votre mari /ou changement de régime matrimonial (si vous en possédez)
Copie du relevé d'identité bancaire RIB (obligatoire)

Je soussigné(e) ....................................................................................................................................,
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis et m’engage à respecter les modalités et
conditions relatives à la mise en œuvre des épreuves pour la réception du don.