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Pathologie Hémorroïdaire

A. HÉMORROÏDES :

Définitions :
Hémorroïdes: structures vasculaires physiologiques / sont internes ou externes
Rôle fonctionnel: peu connu /participe à la continence du sphincter anal
-Pas de risque de dégénérescence

Anatomie :
Hémorroïdes internes :
-Issues de l’a. rectale supérieure
- elles sont sous-muqueuses
→ situées au-dessus de la ligne pectinée (qui
limite canal anal et bas rectum)
-Pathologies:
- rectorragies
- prolapsus hémorroïdaire
Hémorroïdes externes :
-Issues de l’a. rectale inférieure
- elles sont sous-cutanées
→ situées au-dessous de la ligne pectinée (au
niveau de la marge anale)
Pathologie:
- thrombose hémorroïdaire externe

Epidémiologie

Résumé par: A.bendaas

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Prévalence: pathologie hémorroïdaire très fréquente

Facteurs de risque :
-Age (pic = 45 à 65 ans) / atcd familiaux
-Troubles du transit: constipation (efforts de poussées répétés)
-Grossesse: accouchement, post-partum
-Hypertension portale (MAIS ATTENTION : hémorroïdes isolés n’orientent pas vers l’HTP)

- Diagnostic :
-Signes fonctionnels :
Rechercher douleur anale / suintement
Rectorragies non mélangées et rythmées par les selles

Examen physique :
Anuscopie: permet d’examiner les hémorroïdes internes

-4 types de pathologies hémorroïdaires :

1- Crise 2- Prolapsus 3- Rectorragies 4- Thrombose
hémorroïdaire : hémorroïdaire : hémorroïdaires : hémorroïdaire :
-Sensation de - extériorisation des -sang issu des formation d’un thrombus
chaleur hémorroïdes internes capillaires sous- dans les hémorroïdes:
-brûlure ou en dehors de l’anus muqueux (et non des externes >> internes
pesanteur hémorroïdes)
périnéale SF : -hémorroïdes internes SF : Douleur anale
accentuée par -gêne anale seulement ++ d’apparition brutale /
défécation -suintements SP: intense / non rythmée par la
Au décours d’une -saignements -Présence de sang défécation
diarrhée SP : rouge sur les selles (et non pulsatile et patient
-constipation ou -Tuméfaction anale non mélangé aux apyrétique (diagnostic
aliments (épices) rouge / souple / +/- selles) différentiel avec abcès anal)
dure ~ 3-4jours réductible Rythmés par les
Faire pousser pour défécations (fin) Examen physique
extérioriser le -indolore Tuméfaction bleue / dure /
prolapsus ++ Remarque : très douloureuse
-Jamais grave Extériorisée si concerne les
- ne donne hémorroïdes externes
qu’exceptionnellement Evolution
une anémie Résolution spontanée en
quelques semaines le plus
souvent
ou élimination du caillot par
érosion cutanée →

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saignements

Examens complémentaires
AUCUN +++

- Traitement :
Prise en charge : En ambulatoire
MHD et régularisation du transit (PMZ)
Lutte contre la constipation: régime riche en fibres +/- laxatif
Eviter alcool et épices (poivre) / station assise prolongée / Hygiène locale ++

Tt médicamenteux :
Indication :
Dans la majorité des crises aiguës: si thrombose et rectorragies ++
En 1ère intention et pour une courte durée (1 semaine)

Modalités (3) :
AINS PO ++ : efficaces sur la douleur et l’œdème +/- thromboses
Antalgiques: en appoint si douleur / antalgiques de niveau 1 ou 2
Veinotoniques: action locale (Daflon®)

En pratique: crème avec AINS + antalgiques + veinotonique: Proctolog®

En pratique : Trt en fonction du stade :

Stade 1 : hémorroïdes non RHD + traitement médicale

procidentes :
Stade 2 : hémorroïde se prolabent
et spontanément réductibles
Stade 3 : se prolabent et réductible
manuellement
Si échec : photo coagulation
 si échec ligature
traitement médical + RHD
SI ECHEC PHOTOCOAG SI ECHEC LIGATURE
-LIGATURE D’EMBLEE STADE 3
-HEMORROIDOPEXIE (lango)

Stade 4 : hémorroïde se prolabent - chirurgicale : HEMORROIDECTOMIE

et sont irréductibles 1-Technique de Milligant et Morgane =Hemorroidectomie :
exérèse des paquets hémorroïdaires avec ligature des
branche des artères nourricière

Résumé par: A.bendaas

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B. AUTRES PATHOLOGIES PROCTOLOGIQUES (HP) :

- Fissure anale :
Fissure = ulcération épithéliale du canal anal superficielle au fond des plis radiés de l’anus, la
survenue est favorisée par la constipation, récidive fréquente ++

Diagnostic :

-Syndrome fissuraire typique en 3 temps +++ :

1- Déclenchement d’une douleur anale intense au passage des selles
2- puis rémission transitoire: quelques secondes à quelques minutes
3- puis reprise de la douleur en +/- prolongée (quelques heures)

Signes associés :
-Rectorragies sur selles et papier
-Prurit anal et constipation réflexe

SP : Inspection de la marge anale = ulcération

-en forme de raquette / à bords nets / postérieure dans 80% des cas
-à fond rougeâtre / non indurée / s’amincit vers la ligne pectinée

-Toucher rectal :
-Recherche des rectorragies
Hypertonie du sphincter interne au repos

Rechercher des diagnostics différentiels (PMZ) !

Cancer de la marge anale +++ :
-Fissure indurée et latérale (≠
postérieure et souple)
Présence d’ADP inguinales
!! faire biopsie au moindre doute
Maladie de Crohn ano-périnéale : Maladies infectieuses :
Ulcération: souvent multiple / Syphilis : chancre
indolore / sans contracture++ syphilitique ; VIH, HSV, BK,
etc…

-Traitement :
Tt médicamenteux
En 1ère intention/ MHD et lutte contre constipation (laxatifs)
Antalgiques locaux et PO / bains de siège avec antiseptique/utilisation de dérivés nitrés possible
Tt chirurgical :
-Indications :
Fissure hyperalgique avec échec du Tt médicamenteux
Fissures anales récidivantes
Fissure atypique: histologie pour éliminer un cancer anal +++

Résumé par: A.bendaas

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Technique :
Exérèse de la fissure ou sphincterotomie interne
!! Ex. anapath. de la pièce opératoire

R ! l’absence de Contracture /Fissure latéralisée / ou fissure indurée impose la recherche de Dg #

(Crohn (sujet jeune )/Kc anal (Homo++)/ist..)

- Abcès et fistule anale

-point de départ d’une infection des glandes de Hermann et defosses +++

Physiopathologie :
1. Abcès intra-canalaire
(glandes de Hermann et
Defosses) :
à l’origine de toute fistule +++ :
forme l’orifice primaire (ou
abcès primaire)
2. Propagation de l’abcès à la 3. Formation d’une fistule entre
peau = abcès de la marge anale l’abcès primaire et l’abcès
secondaire : secondaire
plusieurs types de trajets
possibles: inter/trans/supra-
sphinctérien

Diagnostic :

Facteurs favorisants :
1- diabète
2- ID
3- AINS++++

Au stade d’abcès (intra-canalaire puis marge anale)

Signes fonctionnels :(5)
1- Douleur anales intenses
2- non rythmée par les selles
3- pulsatile
4- Patient fébrile (≠ fissure / mais inconstant: 20% des patients)
5- position assise impossible

Examen physique :
-SP : masse rouge douloureuse à la marge anale

TR: ne pas le faire à chaud (douleur +++)

Au bloc: recherche l’orifice primaire de la fistule

Résumé par: A.bendaas

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Au stade de fistule :
-orifice primaire interne (Glande de hermann et defosses )= »pole post
-trajet : trans-sphincterien , supra sphincterien , intersphincterien
-clinique : producteur de pus et de matière fécale

Examens complémentaires :
Au stade abcès: Au stade fistule:
aucun sauf bilan préopératoire si chirurgie IRM pelvienne permet de localiser l’orifice
primaire

Complications :
Récidive +++: dans 15 à 40% des cas âpres drainage simple
Cº générales: sepsis, décompensation de tares, etc.
Cº locales = gangrène de Fournier +++ :
Définition: fasciite nécrosante périnéale +/- génitale
Terrain: diabétique / ID / alcoolique
Signes fonctionnels: douleur périnéale intense + sepsis rapidement grave
Ex. physique: plages nécrotiques nauséabondes d’extension rapide vers les OGE

Traitement :
!! un abcès de la marge anale est une urgence chirurgicale (PMZ)

Tt symptomatique: antalgiques / !! ABT inefficace/pas d’AINS++

Tt chirurgical +++
-Incision de l’abcès + drainage

-Si fistule = drain élastique dans un 1er temps (qqes S) puis fistulotomie à distance
Surveillance: au long cours: récidives fréquentes !

Résumé par: A.bendaas

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