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RGO chez l’adulte et l’enfant

A. RGO CHEZ L’ADULTE :


RGO très fréquent: 30% de la population générale

 Petit reflux physiologique → RGO pathologique seulement si symptomatique

Facteurs de risque :
 Facteurs favorisants :
1- Age: incidence augmente avec l’âge
2- Hernie hiatale par glissement (ni nécessaire ni suffisante)
3- Hypotonie du SIO: aggravée par les médicaments / alimentation
4- ↑ P intra-abdominale: obésité / grossesse / constipation / gastroparésie
5- Aspiration gatro-oesophagienne ++
6- Défaut d’élimination: hyposialorrhée / troubles moteurs œsophagiens
7- Asthme: association fréquente +++ (et RGO aggrave l’asthme)

Facteurs aggravants (par hypotonie du SIO) :


-Médicaments: AINS / aspirine / morphine / oestroprogestatifs / théophyline, etc.
-Tabac et aliments: café / graisses / chocolat, etc.

- Diagnostic :
-Positif: signes fonctionnels de RGO Gravité: signes évoquant un RGO compliqué
(2×2) : → imposent la réalisation d’une EOGD (PMZ)
!! suffisent au diagnostic si < 50ans « Signes d’alarme » (4) :
(= pas d'EOGD)
-Signes positifs typiques : -Dysphagie / odynophagie (oriente vers oesophagite
1- Pyrosis: brûlure rétro-sternale peptique)
ascendante -Amaigrissement / AEG / ADP de Troisier (KC ?)
2- Régurgitations acides: remontées de -Hémorragie digestive ou anémie ferriprive
liquide gastrique au pharynx -Echec du traitement ou récidive précoce
-Signes atypiques = extra-digestifs :
-Circonstances de survenue : → imposent EOGD puis pH-métrie si EOGD normale
1- Syndrome postural: décubitus (nuit) -ORL: laryngite /pharyngite chronique / otalgie réflexe /
/ antéflexion (« signe du lacet ») enrouement / hoquet
-Respiratoires: bronchites / broncho-pneumopathie
2- Postprandial: aggrave les signes récidivante / asthme
fonctionnels -Cardiaques: douleur pseudo-angineuse

Examens complémentaires :
Pour diagnostic positif :
Si RGO non compliqué typique : pH-mètrie œsophagienne des 24h

Résumé par: A.bendaas


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Le diagnostic d’un RGO non Indications = limitées +++


compliqué est clinique (PMZ) -Signes cliniques atypique avec EOGD normale
patient < 50ans et signes -RGO atypique résistant au Tt médical / en préop
fonctionnels typiques = aucun -Critères diagnostiques
examen -pH < 4 pendant ≥ 5% du temps total dans bas œsophage
patient > 50ans: faire EOGD car ou 3 épisodes à pH < 4 pendant ≥ 5min
risque de complications -Si normal élimine le dg =important

NB : FOGD : si normale n’élimine pas le diagnostic  Faire PH METRIE  si normale : élimine le


diagnostic

 Evolution :

-RGO reste bénin dans la majorité des cas ++++++ 

Complications (5) :
1- Oesophagite peptique :
-Définition: inflammation de la muqueuse œsophagienne par acidité gastrique
-Clinique: dysphagie / odynophagie (donc EOGD si signe d’alarme +++)
-Para clinique = EOGD
-Aspect macroscopique: érosions / rechercher ulcérations +/- sténose
-+/- biopsies (seulement si: aspect d’EBO=ASPECT ROUGE ROSE VIF ++)

Classification de Savary-Miller (CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE) → précise grade de sévérité de


l’oesophagite :

Grade 1 Erosions unique ou multiples / non confluentes


Non sévère Grade 2 Erosions multiples confluentes / non circonférentielles
Grade 3 Erosions multiples confluentes et circonférentielles
Sévère Grade 4 Oesophagite peptique ulcérée ou sténosante ou EBO

-Classification de Los-Angeles*****(ECN2017) :
 Stade A : une ou plus lésions muqueuses d’une longueur maximale de 5mm, sans lésions
muqueuses entre le sommet et les 2 plis
 Stade B : une ou plus lésion muqueuses d’une longueur > 5mm sans lésions muqueuses entre le
sommet les 2 plis
 Stade C : lésions muqueuses s’étendant entre le sommet de 2 plis ou plus touchant <75% de la
circonférence de l’œsophage
 Stade D : lésions muqueuses touchant au moins 75 % de la circonférence de l’œsophage

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2- Endobrachyoesophage (EBO) :
Définition: métaplasie d’épithélium malphigien épidermoïde → intestinal/gastrique ou pylorique
glandulaire

R !! Seule la métaplasie intestinale peut se transformer en kc : adénocarcinome


Présente un risque de dégénérescence plus important lorsqu’elle est courte ?

Examen complémentaire = EOGD :


Aspect macroscopique: épithélium rouge-rosé vif
!! Biopsies+++: nombreuses / étagées / dépistage de foyers carcinomateux (PMZ)

-Complications de l’EBO :(2)


1- Ulcérations = ulcère de Barrett → hémorragies digestives ou sténose peptique

2- Transformation maligne +++ : dysplasies puis adénocarcinome de l’œsophage

3- Hémorragies digestives :
Par ulcérations / le plus souvent sur EBO
Rarement massives / HD occultes → anémie microcytaire par carence martiale

4- Cancer de l’œsophage :
Adénocarcinome du 1/3 inférieur de l’œsophage post-EBO

5- Complications extra-digestives
= signes clinique atypiques: ORL / respiratoires / cardiaques
Implication du RGO si: pH-mètre positive + test thérapeutique (IPP/2M) efficace

- Traitement :
 Education du patient et mesures hygiéno-diététiques (PMZ)
1- Mesures posturales
-Surélévation de la tête du lit de 15cm +++
-Eviter décubitus postprandial immédiat (si sieste: attendre ≥ 2h)
-Eviter surpression abdominale: pantalon serré / flexion du tronc…

2- Mesures alimentaires et tabac


-Arrêt tabac et alcool/Perte de poids si surpoids / obésité
-Eviter aliment favorisant le RGO

3- Mesures médicamenteuses :
-Eviter médicaments favorisant le RGO (AINS, OP, morphinique)
-Eviter médicaments favorisant le saignement (AINS et aspirine)

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Tt médicamenteux :
1- Antiacides (symptomatiques) : 2- Anti-sécrétoires gastriques :
Indications : Molécules = 2 possibilités :
- en automédication / à la demande
!! intervalle de ≥ 2h avant prise d’un autre médicament Antihistaminiques Inhibiteurs de
(↓ absorption) H2 (anti-H2) : la pompe à
protons (IPP) :
Ex: ranitidine Ex:
1- Antiacides d’action 2- Alginates (pansement (Azantac®) oméprazole
locale (tampons) : gastrique) : (Mopral®)
-Hydroxydes Pansement digestif =
d’aluminium ou de Mg forme une pellicule de gel -A prendre à jeun avant le petit
= effet tampon sur sur liquide gastrique déjeuner ou 1h avant repas
acidité gastrique Ex: Gaviscon®: 1 sachet
Ex: Maalox® PO après chaque repas +/- au
pendant repas coucher
+/- répéter si
symptomatique
(jusqu’a 6x/j)

-Prescription initiale = Tt d’attaque (de cicatrisation) :

RGO < d’1e semaine : RGO > d’1e semaine


-Antiacides - 1- RGO avec Œsophage normal a la FOGD : IPP ½ dose pdt 4 semaines
/Antihistaminique - PAS DE SURVEILLANCE
-
PAS DE - 2- RGO avec Œsophagite non sévère (1/2) : ipp pleine dose pdt 4-8 s
SURVEILLANCE - PAS DE SURVEILLANCE
-
- 3- RGO avec œsophagite sévère (3/4) : ipp pleine dose pdt 8s
- EOGD a S8 de surveillance

Tt des complications :
Manifestations extra-digestives
-Pas de recommandation pour des IPP selon certaines équipes
-pour certains: IPP pleine dose pendant 8S: test thérapeutique

Œsophagite avec sténose peptique


IPP pleine dose (oméprazole 20mg/j) pendant 8S
Dilatation endoscopique au ballonnet (plusieurs séances nécessaires)

EBO ulcéré (muqueuse de Barrett)


Tt habituel (!! pas d’IPP au long cours ni de chirurgie) / surveillance +++

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Surveillance :
1- Si RGO non 2- Si œsophagite grade 3- Si EBO: surveillance rapprochée EOGD +
compliqué ou III/IV biopsies
œsophagite grade I/II (sévère: lésions
(peu sévère) : circonférentielles)
Pas d’EOGD de contrôle EOGD de contrôle à S8 -Si pas de dysplasie: EOGD 1x/2ans
à S4 -Si dysplasie de bas grade: EOGD 1x/6M
pendant 1an puis 1x/an
-Si dysplasie de haut grade ou
adénocarcinome:
Confirmation par 2 examens différents, 2
anatomopathologistes indépendants
Tt chirurgical +++ si confirmation

Chirurgie : renforcer la barrière anti-reflux :

intervention de NISSEN : intervention de TOUPET :


-funduplicature complète -Hémifunduplicature
-si hypotonie de SIO et / ou HERNIE HIATALE -SIO normal, trouble du péristaltisme sus jacent
ASSOCIEE

R ! Complication de la chirurgie : Rare, Ballonnement / dysphagie /Gasbloat sd

B. RGO CHEZ LE NOURRISSON

Très fréquent: 10 à 20% des nourrissons / quasi-physiologique +++


Dans la grande majorité des cas « RGO simple » = régurgitations banales
Résolution spontanée au cours de la 1ère année dans 80% des cas

- Diagnostic :

RGO simple +++ : RGO compliqué: signes de gravité (5) :


-Régurgitations de lait: non 1- Œsophagite peptique :
bilieux / non sanglants / non -Régurgitations douloureuses / hématémèse
douloureux -Refus des biberons avec pleurs per prandiaux
-En général en postprandial -Retard staturo-pondéral
immédiat 2-Formes extra-digestives

Résumé par: A.bendaas


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-aux changements de position -ORL: laryngite / otites / rhinopharyngites à répétition


-Isolé (PMZ): pas de signes -Respiratoire: toux (nocturne) / bronchite à répétition / asthme
extra-digestifs -Malaises du nourrisson: RGO = diagnostic d’élimination
- pas de retentissement +++
Aucun examen à faire EOGD : si signes d’œsophagite (Hématémése)
PH-mètrie : RGO atypique

- Traitement
RGO non compliqué :+++
1- Mesures hygiéno-diététiques en 1ère intention
-Eventuellement orthostatisme dorsal
-Epaissir le lait : surtout ne pas arrêter allaitement maternel
-Réduction volumes biberons (seulement s’ils étaient trop volumineux)
-Surélévation tête du lit

2- Tt médicamenteux: en 2nde intention seulement :


Doit être très limité si pas d’œsophagite: seulement si échec des MHD
Pansements gastriques +/- Prokinétiques: métoclopramide
!! Jamais d’IPP sur un RGO non compliqué +++++

Résumé par: A.bendaas


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