Vous êtes sur la page 1sur 4

ITEM

220 : DYSLIPIDÉMIE

- Dépôt lipidique banal (valeur sémiologique < 60 ans): arc cornéen (gérontoxon), xanthélasma
Hyper- - Xanthome (plus rare) : - Tendineux : extenseurs des doigts, tendons d’Achille
cholestérolémie - Cutané : xanthome plan, xanthome tubéreux (formes homozygotes)
- Complication : athérome (insuffisance coronaire, AOMI, AVC)
C = Syndrome hyper-chylomicronémique (exceptionnel) :
- Hépatomégalie stéatosique, splénomégalie, douleurs abdominales
Hyper-
- Xanthomatose éruptive : éruption punctiforme blanc-jaunâtre indolore du tronc et membres
triglycéridémie
- Lipémie rétinienne : lactescence des vaisseaux
- Complication : pancréatite aiguë (risque si TG > 10 g/L)
- Bilan de base (dépistage) : cholestérolémie totale + triglycéridémie
- Exploration d’une anomalie lipidique (EAL) : cholestérolémie totale + triglycéridémie + HDLc + LDLc
’ Calcul du LDL : - Dosage direct : surtout si TG > 3,4 g/L (calcul impossible)
- Formule de Friedewald: - LDL = CT – HDL – TG/5 (g/L) ’ utilisable si TG < 4 g/L
- LDL = CT – HDL – TG/2,2 (mmol/L) ’ si TG < 5 mmol/L
Modalités - Après 12h de jeun, sous régime habituel, en dehors d’une affection aiguë/grossesse
Diagnostic

- Normes : LDLc < 1,6 g/L, HDLc > 0,4 g/L, TG < 1,5 g/L
Dosage - Hypercholestérolémie prédominante : rapport CT/TG > 2,5
- Hypertriglycéridémie prédominante : rapport TG/CT > 2,5
- Clair ou limpide : hypercholestérolémie
- Opalescent ou lactescent : hypertriglycéridémie ou hyperlipidémie mixte
Bilan Aspect - Test de crémage si opalescent/lactescent (aspect > 12h à 4°C) : surnageant crémeux
Bio
lipidique et sous-nageant clair (anomalie des chylomicrons) ou trouble (chylomicrons et VLDL)
ou absence de surnageant crémeux (anomalie des VLDL)
- Electrophorèse des lipoprotéines (lipidogramme) : répartition sanguine en VLDL,
Autres
LDL et HDL (chylomicrons et IDL normalement absents à jeun)
examens
- Dosage des apoprotéines : A-1 et B surtout, ou A-2, B-48, C-2, C-3 et E
- Enquête familial devant une dyslipidémie chez un apparenté
ndr
- Pathologie ou médicament induisant une dyslipidémie 2
Indication - FdRCV ou événement cardio-vasculaire
- Contrôle à 40 ans chez l’homme ou 50 ans chez la femme
’ Dépistage non recommandé chez le sujet > 80 ans en prévention primaire
- Dyslipidémie sans indication de traitement : à 3 ans (ou 1/an chez le diabétique)
Contrôle
- Bilan normal (hors événement intercurrent ou modification du régime) : à 5 ans
- Bilan minimal de dépistage : TSH, glycémie, créatininémie, bilan hépatique, protéinurie (BU)
- Hypothyroïdie (hypercholestérolémie ou hyperlipidémie mixte)
Hyper-
- Cholestase
cholestérolémie
- Anorexie mentale dans certains cas
Hyperlipidémie - Syndrome néphrotique
ème
mixte - Grossesse (accentuée au 3 trimestre)
Dyslipidémie secondaire

- Insuffisance rénale chronique évoluée (DFG < 45 ml/min)


Hyper- - Alcoolisme (avec conservation paradoxale du HDLc)
triglycéridémie - Obésité ± syndrome métabolique
- Diabète : carence insulinique ou insulino-résistance ’ & VLDL et chylomicrons
- Ciclosporine : hypercholestérolémie prépondérante
- Corticoïdes : hyperlipidémie mixte avec HDL conservé
- Œstrogène oral (contraception oestroprogestative) : hypertriglycéridémie avec HDL conservé
- Rétinoïdes (essentiellement sur terrain prédisposé)
Iatrogène - Interféron α
- Antirétroviraux : hypertriglycéridémie majeure (sur terrain prédisposé)
- Neuroleptique : hypertriglycéridémie prépondérante
- Diurétique thiazidique : hyperlipidémie mixte
- β-bloquant non cardio-sélectif sans activité sympathomimétique : hypertriglycéridémie
’ Le type de dyslipidémie peut changer chez un même individu selon l’anomalie génétique, l’alimentation, l’activité…
Hypertriglycéridémie
Type 1 & Chylomicrons TG && - Déficit en LPL (exceptionnel)
exogène
Hypercholestérolémie - Monogénique (hétéro- ou homozygote)
Type 2a & LDL CT &&
pure - Polygénique commune
Hyperlipidémie mixte & LDL et/ou
Type 2b CT et TG & - Hyperlipidémie combinée familiale
(type 2a + type 4) VLDL
Type 3 Hyperlipidémie mixte & IDL CT et TG &&& - Dysbétalipoprotéinémie
Hypertriglycéridémie - Forme glucido-alcoolo-pléthoro-dépendante
Type 4 & VLDL TG &&
endogène - Forme familiale
Hypertriglycéridémie & Chylomicron
Type 5 TG &&& - Décompensation de type 4 ou de type 1
mixte et VLDL
= Transmission autosomique dominante
- LDLc entre 2 et 4 g/L
Forme - Xanthome tendineux dans 30% des cas
hétérozygote - Complication cardiovasculaire précoce : 40-50 ans
Mutation du
chez l’homme, 50-60 ans chez la femme
gène du
Hyper- récepteur LDL - LDLc entre 6 et 10 g/L
cholestérolémie Type - Dépôts lipidiques dès l’enfance : xanthomatose
Forme
familiale 2a cutanéo-tendineuse
80% homozygote
monogénique - Complication cardiovasculaire très précoce (< 10
(rare)
ans), décès à 20 ans en l’absence de traitement
- RA athéromateux supra-valvulaire
Dyslipidémie primaire

’ Présentation ≈ mutation hétérozygote du récepteur LDL


Autres formes
- Mutation du gène de l’apolipoprotéine B (5-10%)
monogéniques
- Mutation gain de fonction du gène PCSK9 (< 5%)
- Absence d’hérédité familiale mendélienne
Hyper-
Type - Fréquence élevée d’hypercholestérolémie modérée
cholestérolémie
2a - Favorisé/aggravé par des erreurs de régime (riche en cholestérol et graisses saturées)
polygénique
- Complications cardiovasculaires tardives
= Dyslipidémie les plus fréquentes, à transmission oligo-génique héréditaire non
mendélienne : 1 à 2% de la population générale, 10% des sujets avec IDM < 60 ans
Hyperlipidémie
Type - Associe un type 2a (& LDLc, ( HDLc) et un type 4 (hypertriglycéridémie > 2)
combinée
2b - Jamais de xanthome
familiale
- Intriquée avec un syndrome métabolique
- Révélation tardive à l’âge adulte (d’autant plus précoce qu’il existe une obésité)
= Phénotype E2/E2 de l’apolipoprotéine E (apoE) : transmission récessive, rare
- Accumulation d’IDL (intermediate density lipoprotein) de type 3 : élévation harmonieuse
du cholestérol (3 à 5 g/L) et des triglycérides (4 à 8 g/L), apoB diminué
Dysbéta-
Type 3 - Dépendante étroitement des mesures diététiques
lipoprotéinémie
- Dépôts (peu fréquent, pathognomonique) : xanthomes des plis palmaires et tubéreux
- Décompensation possible en type V (hyperchylomicronémie transitoire)
- Complication cardiovasculaire dès 50 ans, fréquence accrue d’AOMI
= Accumulation de VLDL endogène : génétique (transmission autosomique dominante)
Hyper-
et/ou forme glucido-alcoolo-pléthoro-dépendante
triglycéridémie Type 4
- Risque de décompensation en syndrome hyper-chylomicronémique
familiale
- Caractère athérogène discuté
= Hyperchylomicronémie exclusive (exceptionnelle) : déficit en LPL (régulation de la
Type 1 lipolyse intravasculaire des triglycérides), transmission autosomique récessive
Hyper- - Triglycéridémie > 20 g/L, selon les graisses alimentaires
chylomicronémie = Accumulation de chylomicron et VLDL (mixte) : transmission récessive
primitive - Décompensation transitoire d’une prédisposition génétique partielle compensée
Type 5
(hypertriglycéridémie modérée à l’état de base)
- Caractère athérogène inconstant, moins intense que les hypercholestérolémies
’ Efficacité importante sur les triglycérides (( 20 à 50%), plus faible sur le LDLc (( 10 à 15%)
- Apport quotidien en graisses alimentaires < 35% de l’apport calorique total
- Réduire les acides gras saturés (< 8-10%) et maintenir les acides gras trans le plus bas possible
- Privilégier l’apport des graisses mono-insaturées (15%)
- Encourager la consommation d’acides gras n-3 à longues chaînes (poissons gras, noix, aliments enrichis)
- Limiter la dose quotidienne de cholestérol à < 300 mg/jour (abats, jaune d’œuf, œuf de poisson, beurre…)
- Aliments enrichis en phytostérols (margarine, yaourt…) : ( cholestérol sans effet prouvé sur le risque CV
- Réduction du surpoids avec apports caloriques équilibrés
Hyper-tri- - Majoration de l’activité physique
RHD
glycéridémie - Test d’éviction de l’alcool puis des sucres simples pendant 5-7 jours : suspension de la
modérée consommation d’alcool ou réduction des apports glucidiques à < 45% des apports caloriques
totaux, en particulier des sucres simples (fructose et mono-saccharide)
- Suspendre toute intoxication alcoolique
- En cas d’obésité : régime hypocalorique avec < 30 g de lipides/jour
Hyperchylo- - En cas de forme primitive et poids normal : régime isocalorique hypolipidique (< 20g/jour)
micronémie - Chez l’enfant : compléter l’apport calorique par des TG à chaînes moyennes (huiles TCM)
- En situation de décompensation (TG > 30 g/L) ’ urgence nutritionnelle : diète hydrique
transitoire jusqu’à normalisation ou stabilisation de la triglycéridémie
Molécule Mode d’action Effet Effets secondaires Contre-indication Association

Statine ( Synthèse de ( LDL - Allergie Non


25-45% - Myalgie, & CPK,
Simvastatine cholestérol par - Grossesse recommandée

rhabdomyolyse
Pravastatine inhibition de ( TG - Allaitement avec les fibrates
- Hépatite
Fluvastatine l’HMG-CoA- 5-20% - Interaction : CYP3A4 Possible avec
- Sur-risque de
réductase (sauf prava/rosuvastatine) ézétimibe ou

Atorvastatine & HDL diabète type 2


Rosuvastatine & Récepteurs LDL 0-5% immunosuppresseur colestyramine

( Absorption - Allergie
- Myalgie
entérocytaire du ( LDL - Grossesse Statine
Ezétimibe - Troubles digestifs
cholestérol 20% - Allaitement Colestyramine
TTT

- Dyspepsie
& Récepteurs LDL - Interaction : ciclosporine
- Constipation, - Obstacle biliaire complet
météorisme, - Constipation
Résine : ( nausées, - Phénylcétonurie
( LDL Synergique avec
réabsorption des gastralgies - Hypertriglycéridémie
Coles- 20% tous les hypo-
sels biliaires ’ & progressive de - Interaction : (
tyramine chole-
& Expression des la dose absorption intestinale de
& TG stérolémiants
récepteurs LDL - ( Absorption nombreux médicaments
vitamines lipo- ’ prise 1h30 avant ou 3h
solubles après tout traitement
- Myalgie, & CPK
- Grossesse
( TG - Hépatite
- Allaitement
Fibrate Activateur de 20-40% - Pancréatite Non
- Insuffisance rénale
PPARα : - Insuffisance recommandée
- Insuffisance hépatique
Fénofibrate ( Production de ( LDL rénale avec les statines
- Interaction avec les AVK :
Gemfibrozil VLDL 0-10% - Hyper-homo- (contre-indiqué
& posologie de 25%
Bézafibrate & Clairance des TG cystéinémie pour le
- Gemfibrozil : interactions
Ciprofibrate & Production HDL & HDL - Lithiase biliaire si gemfibrozil)
avec de nombreuses
5-25% traitement
molécules (AINS, statine…)
prolongé
Acides gras ( Production VLDL ( TG - Nausées

oméga-3 & Clairance des TG 10-30% - Eructations
nd
Anti-PCSK9 = Evolocumab et alirocumab : SC/2 semaines, en 2 intention si échec/intolérance des statines
ndr
’ Niveau de preuve : - Elevé pour les statines : ( de la morbi-mortalité cardiovasculaire en prévention primaire et 2
- Bon pour la colestyramine : ( risque d’infarctus sans effet sur la mortalité cardiovasculaire
- Faible pour les fibrates et les acides gras oméga-3
’ A dose maximale, atorvastatine et rosuvastatine sont plus puissantes que simvastatine, fluvastatine et pravastatine
’ Traitement quasi-systématiquement par statine sauf : intolérance ou hypertriglycéridémie sévère isolée > 4 g/L
- En prévention primaire à risque faible/modéré : après 3 mois de RHD
ndr
- En prévention primaire à risque élevé ou très élevé ou prévention 2 : d’emblée
Introduction
’ Non recommandé en prévention primaire chez le sujet > 80 ans, sauf en cas de
risque cardiovasculaire et en l’absence de pathologie réduisant l’espérance de vie
Faible - SCORE < 1% LDL < 1,9 g/L
- SCORE = 1 à 5%
Modéré LDL < 1,3 g/L
Objectif en - Diabète < 40 ans sans FdRCV ni atteinte d’organe
prévention - SCORE = 5 à 10%
primaire - Diabète ≥ 40 ans ou < 40 ans + FdRCV/atteinte d’organe
selon le Elevé - Diabète ≥ 40 ans LDL < 1,0 g/L
risque - Insuffisance rénale chronique modérée
cardio- - HTA ≥ 180/110
vasculaire
Hyper- - SCORE > 10%
Très
cholestérolémie - Diabète ≥ 40 ans avec ≥ 1 FdRCV ou atteinte d’organe LDL < 0,7 g/L
élevé
- Insuffisance rénale chronique sévère
Stratégie thérapeutique

Prévention - Traitement systématique par statine, à forte dose d’emblée


secondaire - Objectif : LDL < 0,7 g/L (ou baisse > 50% si non atteint)
Familiale - Objectif : LDL < 1,3 g/L chez l’enfant < 20 ans, identique à l’adulte > 20 ans
ère
- Statine en 1 intention (y compris en cas d’hyperlipidémie mixte) : privilégier la
Molécule simvastatine ou l’atorvastatine (meilleur coût-efficacité)
nd
- En 2 intention (intolérance aux statines) : ézétimibe, colestyramine, fibrate
- Début à faible posologie puis augmentation progressive jusqu’à LDL cible
- En cas de cible non atteinte : & posologie, puis association d’hypolipémiants (statine
Adaptation + ézétimibe ou statine + colestyramine ou ézétimibe + colestyramine)
- En cas d’hyperlipidémie mixte avec cible non atteinte sous statine (TG > 2) : possible
association statine + fibrate (sauf gemfibrozil ou rosuvastatine > 40 mg)
- Risque cardiovasculaire faible/modéré : RHD seules
LDL normal
- Risque cardiovasculaire élevé/très élevé : fibrate
Modérée - Statine systématique
TG = 2-5 g/L - Si objectif de LDL atteint avec HDL bas et risque cardiovasculaire
LDL élevé
Hyper- élevé/très élevé : association de fibrate
triglycéridémie - Si objectif de LDL non atteint : ajout d’ézétimibe
- Fibrate systématique
Sévère - Objectif atteint (TG < 5 g/L) : association d’une statine si LDL élevé
TG > 5 g/L - Objectif non atteint (TG > 5 g/L) : - Association d’une statine si LDL élevé
- Discuter l’association d’oméga-3 si LDL normal
Efficacité - Bilan lipidique à 2-3 mois si risque faible/modéré ou 1-2 mois si risque élevé/très élevé puis 1 fois/an
- Transaminases : avant traitement, à 2 mois puis 1 fois/an
- CPK : seulement en cas de myalgies ou de situation à risque (association médicamenteuse, atcd
d’intolérance, association statine-fibrate, âge > 70 ans, éthylisme, IRC, hypothyroïdie)
- Risque de rhabdomyolyse (exceptionnel) sous statine, ézétimibe et fibrate
- Risque d’intolérance musculaire (fréquente = 5-10%) : myalgies ± & CPK
- & CPK > 5N : arrêt du traitement, surveillance jusqu’à normalisation
Atteinte - & CPK < 5N : dosage répété à 1 semaine avec arrêt de toute activité sportive,
Suivi

musculaire traitement poursuivi en l’absence de myalgies


Tolérance CAT
- Myalgies modérées : poursuite du traitement, surveillance des symptômes et CPK
- Myalgie sévères avec CPK normales ou < 5N : arrêt du traitement jusqu’à
disparition, puis réintroduction à dose réduite ou changement de molécule/classe
er
- Cytolyse hépatique sous statine, ézétimibe, fibrate: fréquent, plus souvent dans les 1 mois
Atteinte
hépatique - & ASAT/ALAT < 3N : poursuite du traitement sous surveillance à 4-6 semaines
CAT
- & ASAT/ALAT > 3N : arrêt du traitement ou réduction de la posologie
- AVK : & effet anticoagulant par les fibrates ++, statine, ézétimibe ’ suivi rapproché de l’INR
Interaction
- Association statine + fibrate : risque majoré de rhabdomyolyse et d’atteinte hépatique