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Service de cardiologie

Réalisée le 13/03/19

Observation médicale

Identité :
Il s’agit de Boudafa Zaki, âgé de 61 ans, mariée et père d’un seul enfant , professeur retraité,
originaire et résident à Rabat, CNOPiste.

Motif d’hospitalisation :
Admis le 09/03/19 pour douleur thoracique aigue avec une dyspnée au repos (stade III selon la
classification de la NYHA).

Facteurs de risques cardiovasculaires :

èHypertendue depuis 14 ans (2005) traitée par Lasilix* (arrêté lors de son
hospitalisation )
èsédentaire
 Notion de stress
 Obésité androïde
Sinon :
è pas de notion de diabète ni de dyslipidémie

ATCDs :

Personnels :

- Néoplasie grastique traitée par chimiothérapie ( 12 cures) en 2003


- Polykystose rénale bilatérale
- Lithiase rénale gauche
- Suivi pour cardiopathie ischémique depuis Novembre 2018 où il
présente un SCA ST- à troponine positive coronarographie le 01/19
- 2 épisodes d’hématurie (totale et indolore) de faible abondance
- Tuberculose pulmonaire en 2009
SINON
- Pas de notion d’asthme ni de terrain atopique.
- Pas de notion de prise de médicaments appart l anti hypertenseur (Furosémide)
 Chirurgicaux:
Laparotomie pour ablation de tumeur gastrique.

 Toxiques:
- Tabagique ( à raison de 10 PA) sevré il y a 25 ans.
- Consommation d’alcool occasionnelle.

Histoire de la maladie :

Le début de la symptomatologie remonte au samedi 09/03/19 lorsque le patient se présente en


urgence pour une douleur thoracique aiguë et spontanée, à type constrictive, sans irradiation
particulière, avec une dyspnée inspiratoire et expiratoire au repos, sans irradiation particulière. Il arrive
aux urgences une heure après le début des symptômes. L’ensemble évoluant dans un contexte
d’apyrexie et de conservation de l’état général.
Examens :
J4 de son hospitalisation

Sous traitement médical :

-Clopidogrel 75 mg 1cp/j
-Vascor 1 cp x2/j
-Cardix ( qui lui a été ajouté durant son hospitalisation) 6.25 mg ½ x2/j
(pas de dose de charge  âge)

EXAMEN PHYSIQUE

L’examen générale objective un patient en bon état général, d’un poids de 98 kg et d’une
taille d’1m70. Il est consciente, bien orienté dans le cadre spatio-temporel, apyrétique à 37 °
C muqueuses et conjonctives normocolorées. Ses phanères, téguments et extrémités
semblent en bon état (pas de marbrures ou de cyanose). Il ne présente pas d’œdèmes aux
membres inférieurs.
Pour les constantes :
 Tension artérielle : 105/63 mmHg.
 Fréquence respiratoire : 24 cycles par minute.
 Fréquence cardiaque : 100 battements/minute è légèrement tachycarde
 Saturation en O2 : 100% air ambiant
=NORMALES

EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE

-EXAMEN CARDIAQUE

A l’inspection :
 pas de turgescence jugulaire et pas d’œdème du membre inférieur
 Pas de cyanose
 Pas de dyspnée
 Pas de circulation veineuse collatérale ni de déformation thoracique (pectus
carinatum ou excavatum)
 Pas de cicatrice thoracique

A la palpation :
 pas de reflux hépato-jugulaire
 Le choc de pointe au 5ème EIG est bien perçu
 Le signe de Harzer au niveau de l’épigastre est négatif
 Pas de thrill ou frémissement dans les 4 foyers : mitral, tricuspide, aortique et
pulmonaire
A l’auscultation :
 les bruits du cœur B1 et B2 sont bien perçus
 L’auscultation des 4 foyers ne révèle aucune anomalie ( pas de souffle), la systole et
la diastole sont libres.

-EXAMEN VASCULAIRE :

A l’inspection :
 pas d’œdème et pas de varice

A la palpation des différents pouls :


 huméral
 Radial
 Cubital
 Carotidien
 Fémoral
 Axillaire
 Poplitée
 Tibial antérieur
 Tibial postérieur
= BILATERAUX ET SYMETRIQUES

A l’auscultation :
 Pas de souffles dans les grands vaisseaux (artère fémorale, aorte abdominale,
carotides)

La palpation : Du mollet révèle un mollet souple indolore.

EXAMEN PULMONAIRE

A l’inspection :
 fréquence respiratoire normale (16 cycles/min)
 Rythme respiratoire calme et régulier
 Pas de signe de lutte respiratoire (tirage sus sternal, tirage sus claviculaire, tirage
intercostale, battement des ailes du nez) mais la patiente est légèrement dyspnéique
 Pas d’hippocratisme digital
 Pas de cyanose
A la palpation : transmission des vibrations vocales

A la percussion : sonorité normale, ni tympanisme (pas de pneumothorax) ni matité (pas de


pleurésie)

A l’auscultation : pas de bruits surajoutés (ni crépitants ni sibilants) + le murmure vésiculaire


est bien perçu.

Examen digestif :

A l’inspection :

 pas d’anomalies de la cavité buccale, pas d’ictère apparent


 cicatrice de laparotomie (ablation d’une tumeur gastrique)
 abdomen de volume normal, pas d’angiomes stellaires, de voussures ou de
circulation collatérale

A la palpation :

 abdomen souple (pas de défense ni contracture)


 Pas de douleur au point de Mac Burney ni de signe de Murphy (sensibilité)
 Pas d’hépatomégalie et rate non palpable.

La palpation des orifices herniaires ne révèle pas d’anomalie (pas d’hernie ombilicale, de la
ligne blanche, crurale, inguinale)

A la percussion : abdomen normalement sonore

A l’auscultation :

 bruits hydro-aériques intestinaux normalement perçus (intermittents, bilatéraux)

EXAMEN DU COU :

A l’inspection : absence de tuméfaction, de cicatrice, déformation, asymétrie.

A la palpation :

 thyroïde est non palpable


 pas de douleur
 Pas d’adénopathie périphérique
 Pas de thrill
 Glande thyroïde mobile avec les mouvements de déglutition

A l’aucultation: pas de souffle


EXAMEN DES AIRES GANGLIONNAIRES

Les aires ganglionnaires sont libres :

 Sous-mentonniers
 Sous-maxillaires
 Prétragiens
 Rétro-auriculaires
 Occipitaux
 Cervicaux antérieurs (jugulo-carotidiens) et postérieurs
 Sus-claviculaires
 Axillaires
 Epitrochléennes
 Inguinales
 Poplitées

EXAMEN NEUROLOGIQUE

Le patient est conscient, orienté et les fonctions supérieures (mémoire, gnosie et praxie)
sont intègres. Sa marche n’a pas été évaluée. La force musculaire globale est conservée : il
tient le Barré et tient le Mangazini ainsi que la force segmentaire (pas de déficit moteur). Le
tonus musculaire est normal (ne présente ni hypotonie ni hypertonie).
En ce qui concerne les réflexes :
 les réflexes ostéo-tendineux 
 Bicipital
 Tricipital
 Radial
 Cubital
 Rotulien
 Achilléen
=PRESENTS, SYMETRIQUES et BILATERAUX
 Le réflexe cutané plantaire : babinski negatif
 Les réflexes cutanés abdominaux : non réalisés
Par ailleurs, l’épreuve doigt-nez et talon-genou est réussie par le patient ce qui élimine tout
trouble de la coordination.
L’examen des paires crâniennes ne révèle aucune anomalie.
Enfin, sur le plan sensitif, la sensibilité superficielle cutanée et thermoalgique sont
conservées. Pour la sensibilité proprioceptive (Romberg) et vibratoire non testées.

RESULTATS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :


ECG : 10/03/19

FC : 100 bpm

RRS à 130

Aspect QS en ant et en DIII

Bloc de branche droit complet

Axe du cœur dévié à gauche

rythme régulier sinusal + légèrement tachycarde

ETT : 10/03/19

Oreillettes dilatées sans image de thrombus

Ventricule gauche non dilaté modérément hypertrophié siège d’une hypokinésie globale FEVG
estimé à 51 % au SB.

Ventricule droit non dilaté de fonction systolique conservée

Insuffisance mitral grade II

Insuffisance aortique grade II sur suspicion de bicuspidie

Insuffisance tricuspide légère PAPs à 42 mmHg

Péricarde sec.

Bilan biologique :

Troponine us à 570,370 pg/ml è élevéeè signe une souffrance myocardique

CRP à 117,3 mg/L.

Coronarographie : 14/01/19

-Double sténose sévère de l’IVA moyenne

-Sténose serrée de la CV moyenne

Conclusion :

Boudalfa Zaki, 61 ans, ayant comme principaux antécédents une hypertension depuis
2005 traitée par Lasilix ainsi qu’une cardiopathie ischémique (antécédent d’épisode de SCA
ST- au mois 11/ 2018 à troponines positives) , se présente le samedi 09/03/19 aux urgences
suite à un nouvel épisode avec une douleur thoracique aigue constrictive non déclenchée
par l’effort, avec une dyspnée stade III NYHA . L’examen physique réalisé le 13/03 ne
retrouve aucune anomalie particulière.

Diagnostic :

SCA ST-

Traitement du SCA ST- :

HOSPITALISATION aux USIC pour surveillance + bilan

Traitement médicamenteux :

Antithrombotiques (ASA+ Clopidogrel+ Enoxaparine)

+Anti ischémiques ( Betabloquants et/ou IC et / ou DN)

+Traitement des facteurs de risque cardiovasculaires  ici le patient doit contrôler son HTA
( traitement : Lasilix + mhd : regime pauvre en sel+ activité physique+ eviter les tts et
aliments hypertenseurs)

Revascularisation :

Le patient est à un score TIMI de 4 : il est donc à haut risque cardiovasculaire donc :

Lui est indiquée une coronarographie après stabilisation (72 heures) + revascularisation.