Cahier de la Maison

à l’usage des
Intervenants au Domicile

Famille :
…………….

Réalisation et conception Commission Nationale Politique de la Famille /APF

Ce cahier de liaison vous est proposé pour faciliter l’accom-
pagnement de votre famille, il est un exemple qui peut-être
amélioré et adapté pour chaque et par chaque famille.
Chaque famille étant unique il n’existe pas de solution
adaptée à tous mais des propositions que chacun peut
s’approprier.
Il est bien entendu que ce document est propre à chaque fa-
mille et qu’elle en est l’unique propriétaire.

Maintenir le lien entre les différents intervenants est très

important pour un meilleur accompagnement mais aussi
pour que chacun puisse communiquer et prendre la mesure
de l’intervention de l’autre.

Nous vous proposons d’utiliser ce livret sous forme de clas-

seur avec pages amovibles et adaptables selon vos besoins
et l’évolution du handicap et /ou de la famille.
Vous trouverez un exemple de planification à faire selon
vos besoins que vous pouvez adjoindre au cahier afin que
tous se rendent-compte du nombre de passages fait au do-
micile.

Vous en souhaitant une bonne appropriation, nous atten-

dons vos remarques, vos idées….

La Commission Nationale Politique de la Famille

 Index:

Urgences

Maison et habitants

La personne en situation de handicap

Communication

Matériel

Besoins / achats/ RDV

 Qui joindre en cas d’urgence?
Nom : Lien *:
Numéro portable :
Numéro fixe :

Médecin traitant :
Nom :
Numéro tel :

Médecin spécialiste :
Nom :
Numéro tel :

Service de soins :
Service d’aide à domicile :
Autres :

* père mère, conjoint ,frère, sœur….

 Que faire en cas d’urgence?
Panne électricité :
Batterie de secours fauteuil :
Batterie secours ventilation :
Aspirateur secours :
Groupe électrogène :

Trachéotomie ou masque ventilation :

Ambu (BAVU) secours:
Aspiration: sondes, compresses…
Canules/ masque:
Sérum physiologique ou eau stérile:
O2: débit: l/mn:

Nutrition :
Débit:
Seringues, tubulures, fosset( bouchon):

Autres :
Ex; traitement crise épilepsie...
 La maison
Qui la fréquente?

Personnes vivant au domicile ou le fréquentant régulière-

ment / présentation de la famille. ( On peut mettre une photo des
membres de la famille, leur emploi du temps peut être collé dans le clas-
seur cela permet de savoir qui est là ?qui rentre? à quelle heure ? )
 La maison
Où se trouve quoi?

Cuisine :

Salle de bain :

Buanderie :

Chambres :

Salon :

Etc.…..
Connaissance de la personne accompagnée :

Si enfant ou adulte n’a pas ou peu de moyen d’expression noter tout ce

qui vous parait important à connaitre pour accompagner au mieux :
manière de s’exprimer , signes douloureux, signes de bien-être, dou-
dou, habitudes alimentaires, musique, jeux, lumière...
 Connaissance de la personne

Ce que j’aime :

Ce que j’aime pas :

 Besoins particuliers de la personne aidée

Soins :
 Toilette :
 Change :
 Soins de bouche :
 Pansement :
 …...
Orthèses :

Positionnement :

Elocution :

Habillement :
 Matériel Spécifique

Fauteuil manuel :

Fauteuil électrique :

Lève-personne :

Lit électrique :

Respirateur :

Aspiration :

Aérosol :

Nutrition :

Autres :
 Besoins de matériel ou de produits ?
C’est ici !

Produits ou matériels Date de la demande Fait le

 Un Rdv? Un changement d’horaire?
Un congé ? Des vacances ? Une ab-
sence?

Evènements Date/heure Marqué le : Vu le :

 Les différents intervenants
professionnels

Nom /Prénom Fonction(s) Employeurs (association, sessed,

savs, libéral…)
Ici on échange : Tout le monde peut
mettre un mot : aidants, aidés, famille…

Merci à tous.

Date / heure Des mots…

Nom
 LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE
1H
2H
3h
4h Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e)
5h
6h
7h Infirmièr(e) Auxiliaires de vie Infirmièr(e)
8h Aide soignant(e) Infirmièr(e) Aide soignant(e) Infirmièr(e) Auxiliaires de vie
9h kinésithérapeute Aide soignant(e) kinésithérapeute Infirmièr(e) Auxiliaires de vie
10h kinésithérapeute Aide soignant(e) Auxiliaires de vie
11h Auxiliaires de vie Auxiliaires de vie Famille Aide-ménagère Auxiliaires de vie
12h Auxiliaires de vie Auxiliaires de vie Famille Auxiliaires de vie Auxiliaires de vie
13h Auxiliaires de vie Auxiliaires de vie Famille Auxiliaires de vie Auxiliaires de vie
14h Auxiliaires de vie Auxiliaires de vie Auxiliaires de vie Famille
15h Aide-ménagère Famille Famille
réa cati e ré-

réa catio e ré-

t
da on e
éd tre d

pta et

16h Famille Aide-ménagère

tio

éd tre d

n
n

-
tio
pta

réa atio e réé

n

17h Aide-ménagère
Ce

n
u

Ce

da n et
u

du tre d
da

n
tio
18h

pta
n
Ce
c
19h Infirmièr(e)
20h
21h
22h
23h Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e) Aide soignant(e)
24h
Infirmièr(e) Aide soignant(e) kinésithérapeute Orthophoniste Auxiliaires de vie Auxiliaire de vie scolaire, Aide-médico-psychologique Médecin Aide-ménagère TISF Famille