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CÁNCER DE PRÓSTATA
Es una entidad Anatomopatológica que involucra varios tipos histológicos de tumores
prostáticos pero que en la gran mayoría de los casos se refiere al Adenocarcinoma (variedad
histológica más frecuente).

EPIDEMIOLOGÍA DEL Ca. DE PRÓSTATA:


 El Ca de Próstata es el cáncer más frecuente entre los varones mayores de 50 años a nivel
mundial. Representa el 11% de todos los cánceres.

 Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad del individuo. Por año, solamente en Europa,
aparecen 2,6 millones de casos nuevos de Ca de Próstata.

 Constituye la 2da causa de muerte por cáncer en individuos de sexo masculino; siendo responsable
del 9% de la mortalidad por neoplasias

 Su Prevalencia aumenta con la edad

 Algunos son indolentes y otros debutan con metástasis óseas (que quedan evidenciadas tras
fracturas espontáneas o por traumas leves)

FACTORES DE RIESGO: El Ca de Próstata tiene una etiología multifactorial cuyas potenciales causas
guardan relación con ciertos Factores de Riesgo como:
◊ Factor Etáreo (la Edad) = La Incidencia y la Prevalencia del Ca de Próstata incrementan a
medida que avanza la edad del individuo; por ejemplo son afectados por esta patología individuos
> 40 años de edad (1/10000); sujetos de 60 años (1/100), personas mayores de 80 años (1/8).
Cabe subrayar que el 75 % de los Cánceres de Próstata son diagnosticados en pacientes mayores
de 65 años de vida.

◊ Factor Racial y de Distribución Geográfica = Se puede afirmar que existe una mayor
incidencia de Ca Prostático en la raza negra en particular en los afroamericanos; mientras que la
incidencia es menor en los orientales (especialmente en Israel, China y Japón). Dicha diferencia
parece vincularse con influencias genéticas, culturales (estilo de vida y dieta) y ambientales.

◊ Niveles de Testosterona Sérica Elevados = Como sabemos las células prostáticas son muy
sensibles a los andrógenos (especialmente a la Dehidrotestosterona) de manera que sus estos
desempeñan un papel importantísimo en el mantenimiento y desarrollo del Ca de Próstata. Hay
estudios que demuestran una mayor incidencia de este tipo de neoplasias en pacientes con niveles
elevados de testosterona sérica.

◊ Factores Heredo-familiares = EL Ca de Próstata aparece con mayor frecuencia en los Hijos


y/o hermanos de pacientes que han desarrollado esta patología. En el 20 % de estos casos
el riesgo relativo de padecer esta neoplasia está incrementado entre 1,5 a 5 veces (en función del
grado de parentesco o la cantidad de familiares afectados por esta neoplasia). Hay estudios que
señalan que un 5 % de los pacientes que padecen Ca Prostático adquirieron la neoplasia en forma
hereditaria asociada a anomalías en el brazo largo del cromosoma I.

◊ Factor Dietario = El consumo excesivo de carne roja y las dietas grasas han sido asociadas
aun incremento leve en el riesgo de padecer Ca de Próstata. Por otro lado existen estudios que
demuestran que el consumo de vegetales como crucíferos (repollo, brócoli) y tomates (ricos en
licopeno) están ligados a una baja incidencia o reducción de esta patología; algo similar producirían
los Flavinoides presentes en la soja, arroz, té verde y cereales. También el consumo frecuente de
pescado demostró un efecto protector probablemente relacionado con la presencia del ácido
omega 3 (ácido graso de cadena larga).
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◊ Otros Factores de Riesgo que se asocian con el incremento de la incidencia de esta neoplasia
son: el Tabaquismo (se asocia al desarrollo de cánceres prostáticos más agresivos), HPB,
Alcoholismo, Diabetes, etc.

PATOLOGÍA del CÁNCER de PRÓSTATA:


• Se desarrolla en el Epitelio Secretor Ductal- Acinar

• 95 % son ADENOCARCINOMAS Ductal (de peor pronóstico por mala Rta. Al Tto. Hormonal)
Acinar

Transicionales 95 %
• El 5 % restante son de otra variedad histológica Neuroendócrinas (de Cél. Pequeñas) =
Quimiorresistente
Sarcomas

60 – 70 % Asientan en la Zona Periférica


• Lobulación de Mac Neal 10 – 20 % Asientan en la Zona Transicional
5 – 10 % Asientan en la Zona Central
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ANATOMOPATOLOGÍA:
LESIÓN PRECURSORA: NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTÁTICA (PIN, en inglés):
1 Es un proceso en el que se ven afectados los ductos y los acinos
2 Considerada Lesión Precursora para el Ca de Próstata
3 Según la Severidad de los cambios en patrones histopatológicos (Arquitectura y estratificación
celular, Pleomorfismo celular y nuclear, patrón cromatínico, etc.) las PIN se dividen en:
 PIN de Bajo Grado = Tiene una incidencia de un 20 % en el desarrollo de Ca de Próstata
Invasivo
 PIN de Alto Grado = Vinculada a una incidencia de en un 80 % en el desarrollo del Ca de
Próstata Invasivo
A pesar de esto, tras la aparición de una PIN en una biopsia, resulta difícil estimar fehacientemente
que pacientes desarrollaran un Adenocarcinoma Prostático por lo cual es recomendable repetir la
biopsia ante la aparición de un PIN de Alto Grado

ADENOCARCINOMA:
• Macroscópicamente presentan un color amarillento o gris blanquecino
• Microscópicamente (histopatología): Ausencia de la Capa de Cél. Basales, Cél. con Citoplasma
Abundante, Núcleos Grandes Hipercromáticos, con Nucleolo Prominente.
• Aunque existen numerosos sistemas de clasificación para evaluar el Adenocarcinoma Prostático, el
más utilizado es el “Sistema o Score de Gleason”, el cual, correlacionado con la Clasificación por
TNM nos permitirá Estadificar y hacer un Pronóstico para el Ca de Próstata.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
1 En general es silente o asintomático y por ende suele diagnosticarse tardíamente (mayormente en
pacientes por encima de los 60 años).
2 A veces hay Síntomas Obstructivos (St referidos al Vaciado Vesical = Chorro Miccional Débil,
Demora en iniciar la micción, Micción Prolongada, Goteo postmiccional, Disuria, Retención
Incompleta, Incontinencia por rebosamiento).
3 También pueden aparecer Síntomas Irritativos (St referidos al Llenado Vesical = Polaquiuria,
Nicturia, Urgencia Miccional, Incontinencia por Urgencia, Tenesmo Vesical)
4 Otros Síntomas: Hematuria Macro o Microscópica, Ardor miccional (expresa habitualmente
infección urinaria)

SCORE (GRADOS) DE GLEASON: Sistema que se basa en la apariencia de la arquitectura glandular


y su estroma así como también en el patrón de crecimiento tumoral (brindada con Microscopio a
pequeño aumento o bajo poder).
Se valoran por separado los 2 patrones de crecimiento más frecuente, definiéndose un patrón de
crecimiento predominante o Patrón primario (refiere crecimiento glandular) y el segundo más
prevalente o Patrón Secundario (refiere crecimiento del estroma circundante). Cada patrón se valora
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del 1 al 5, desde el más diferenciado al menos diferenciado. Como ambos Patrones o Grados (Primario
y Secundario) influye sobre le pronóstico del Ca de Próstata se suman entre sí obteniéndose un
puntaje que va del 2 (Ca muy bien diferenciado) al 10 (Ca pobremente diferenciado) lo cual nos
permitirá predecir el curso clínico y el pronóstico del paciente así como también realizar una buena
correlación con la supervivencia esperada.
El Score de Gleason posee un valor predictivo y de seguimiento muy importante para el urólogo.

Grados de Gleason
Grado 1: Glándulas uniformes,
únicas con escaso estroma entre
ellas. No se observa infiltración.

Grado 2: Similar a Grado 1 las


glándulas presentan algo más de
variabilidad de tamaño y forma,
presentando más estroma entre las
células.

Grado 3: El tumor infiltra por dentro


y entre las glándulas no neoplásicas,
siendo de tamaño más pequeño las
glándulas que en los grados
anteriores.
Grado 4: Infiltración del estroma que
se extiende entre las glándulas
normales. Existe una fusión de las
glándulas (características
diferenciadoras con respecto al grado
III).
Grado 5: El tumor se infiltra forma
etapas difusas, no se aprecia
formación de glándulas.

Ej. Informe AP: Gleason 4 ( 3 + 1 )


1 4 = Score o Grados de Gleason
2 3 = Patrón o Grado de Crecimiento Glandular
3 1 = Patrón o Grado de Crecimiento del Estroma Circundante
CLASIFICACION SEGÚN TNM:
Tx Tumor No Evaluado
T0 No hay Evidencia de Tumor Primario
T1 a Tumor No Palpable e invisible por imagen (inaparente); Ocupa < 5 % del
material resecado + EDR y PSA Normales y a veces presenta alteraciones
en la micción.
T1 b Tumor No Palpable e invisible por imagen (inaparente); Ocupa > 5 % del
T material resecado + EDR y PSA Normales y Alteraciones en la Micción.
T1 c Tumor Diagnosticado por Biopsia por ↑ PSA (invisible a la imagenología) +
EDR Normal y asintomático
T2 a Tumor Confinado dentro de la Próstata y Palpable; Ocupa hasta la mitad 1
sólo lóbulo (< 50 % del mismo); el Nódulo Palpable por EDR suele ser
móvil.
T2 b Tumor Confinado dentro de la Próstata y Palpable; Ocupa gran parte de 1
sólo lóbulo (> 50 % del mismo)
T2 c Tumor Confinado dentro de la Próstata y Palpable; Afecta ambos lóbulos
T3 a Tumor que excede los Límites de la Cápsula Prostática sin invasión de
las Vesículas Seminales
T3 b Tumor que excede los Límites de la Cápsula Prostática con invasión de
las Vesículas Seminales
T4 Tumor fijo o que Invade Estructuras Vecinas distintas de las Vesículas
Seminales
Nx Ganglios Linfáticos Regionales NO Evaluados
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N N0 Ausencia de Metástasis Ganglionar


N1 Metástasis en uno varios Ganglios Regionales
Mx Metástasis a distancia NO Evaluada (se desconoce)
M0 Ausencia de Metástasis a Distancia
M M1 a Existencia de Metástasis a Distancia (afecta Ganglios Linfáticos a
Distancia)
M1 b Existen de Metástasis Óseas
M 1c Hay Metástasis en otros sitios distantes

Invasión Ganglionar
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DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN:
Cunado el Ca de Próstata está aun en estadío localizado cursa asintomático; cuando da síntomas como
hematuria, hemospermia, uropatía obstructiva o dolor óseo suele ser sinónimo de un estado
avanzado. Antes de analizar el Diagnóstico, cabe resaltar que la detección precoz del Ca de Próstata se
basa en un trípode conformado por el EDR (Examen Digito Rectal), el Dosaje de PSA (Antígeno
Prostático Específico) y la ETR (Ecografía Trans Rectal). El EDR y el PSA son métodos de primera línea
que complementan la ETR y la Biopsia Prostática ecodirigida. La alteración percibida por EDR o la
detección de valores anormales de PSA o ambas, obligan a solicitar una ETR. No obstante, cabe aclarar
que, el Diagnóstico Definitivo proviene del Resultado de la Biopsia Prostática.
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 ANAMNESIS: Tener muy en cuenta la Edad, Antecedentes Heredo-familiares, tipo de


alimentación , vasectomía y otros factores de riesgo

 EXAMEN DIGITO RECTAL (EDR) o TACTO RECTAL: Este examen permite evaluar la presencia
de un nódulo, induración o asimetrías sospechosas en la Próstata y es aún hoy un método
diagnóstico insustituible ya que mediante él se pueden detectar un poco más del 10% de los
tumores de próstata.

PRÓSTATA NORMAL HPB Ca de PRÓSTATA


Tamaño 4 – 5cm Diam. Transvers.
2,5 – 3cm Altura Diámetros aumentados Variable.
2 – 3cm Espesor Peso > 30gr > de tamaños si coexiste con
Vol. 20cc HPB.
Peso 20 – 30gr
Consistencia Elástica Moderadamente aumenta Nodulos de cosnsitencia dura
pero uniforme (pétrea o leñosa)
Superficie Regular Regular Irregular
Movilidad Sin Adherencias a planos Sin adherencia a los Planos En los Estadíos Avanzados está
Profundos Profundos adherida a los planos profundos
Vesículas NO palpables No Palpables Palpables si están comprometidas
Seminales

 DOSAJE ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (APE o PSA, por sus siglas en inglés): El PSA es
una glucoproteína perteneciente a la flía. de las Kalikreínas producidas exclusivamente por células
secretoras del epitelio prostático (localizadas en la capa superficial de dicho epitelio, a nivel de
ascinos y ductos prostáticos). Por eso es un marcador órgano-específico y no cáncer-específico que
normalmente produce la licuefacción del semen. Es producido por células secretoras.

4 – 6ng/ml = Valor Border Line (puede deberse al Coito previo a realizarse el análisis,
a una Prostatitis Crónica Bac-
teriana, a una HPB o un Ca de Próstata Incipiente de menos de
1mm Ø).
VN = 0-4ng/ml 7 -10ng/ml = Indica existencia y/o probabilidad cierta de Ca de Próstata (sobre
todo con EDR +)
20ng/ml o más = Indica que hay Ca de Próstata y metástasis (sobre todo con EDR +)
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Formas del PSA:


1 Fracción Total = PSA T (circula unido a quimiotripsina)
2 Fracción Libre = PSA L (circula libre en suero)
3 Cociente PSA = Relación entre PSA L y PSA T
En función del EDR:
 Cuando el valor del PSA está entre 4-10ng/ml tiene un valor predictivo positivo de 25 – 35% para Ca de
Próstata.
 Cuando el PSA está por encima de los 10ng/ml tiene un valor predictivo positivo del 50 – 80% para el Ca
de Próstata.

Teniendo en cuenta esto y sabiendo que el 60 -75 % de los pacientes con PSA por encima de los 10ng/ml
sufrirán una biopsia innecesaria, se propusieron estrategias alternativas para aumentar la especificidad de
este marcador. La más utilizada es la determinación de la fracción libre en suero de PSA (PSA L). Una mayor
porcentaje de PSA L guarda relación con un menor riesgo de padecer Ca de próstata.

Cuando el valor del PSA supera los 8ng/ml se debe pedir el dosaje de PSA Libre, PSA Total y el
Cociente de PSA (PSA L / PSA T)
> 0,18 = Cáncer Benigno
Valor de Corte del Cociente de PSA = 18% (0,18)
< 0,18 = Cáncer Maligno

Si bien, la interpretación de sus valores por allí resulta confusa, es innegable que el PSA es un
excelente marcador en la monitorización terapéutica de pacientes, siendo su cinética (post
prostatectomía radical, radioterapia u hormonoterapia) determinante en el manejo de la
enfermedad. También se debe Tener Presente que aumentan la especificidad del PSA:
1 Velocidad APE o PSA
2 Densidad APE o PSA
3 Edad para APE o PSA, etc.

 ECOGRAFÍA VÉSICO-PROSTÁTICA (CONVENCIONAL):


 Esta Técnica imagenológica es menos costosa y menos invasiva que la ETR.
 Provee buena información respecto al tamaño y forma de la Próstata
 Permite evaluar la Capacidad Vesical, el estado de sus paredes, su contenido y las
característicasdel vaciado vesical (un residuo postmiccional superior a 25oml indica la
existencia de un componente obstructivo y compromiso del detrusor (disminción de su
capacidad contráctil)
 La arquitectura intraglandular no es fácilmente identificable

 ECOGRAFÍA TRANS-RECTAL (ETR) + BIOPSIA ECODIRIGIDA: Más que una técnica diagnóstica
en si misma, tiene valor como vehículo para la realización de la biopsia de próstata. El
procedimiento se realiza previa profilaxis antibiótica y aplicando Anestesia Local entre Próstata y
Recto (para mejorar la tolerancia al procedimiento). La ETR usada en forma aislada como
herramienta diagnóstica tiene un valor predictivo cercano al 50 % (1 de cada 2 áreas
ecográficamente sospechosas serán Cáncer, el resto hiperplasia, inflamación, atrofia). La imagen
típica de un tumor prostático es la de un nódulo hipoecóico, sin embargo hay un 25 – 40 % de
tumores que son isoecóicos y por ende detectables sólo biopsias aleatorias de la glándula.

 TAC Abdomino-Pelviana + RX de Tórax: Permite valorar la diseminación del tumor

 RNM: Esta técnica imagenológica, junto a la ETR, resulta útil en la determinación de la extensión
extracapsular del Tumor

 CENTELLOGRAMA ÓSEO: para comprobar la existencia de metástasis óseas


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ALGORRITMO BÁSICO de DIAGNÓSTICO para la DETECCIÓN PRECOZ del Ca de PRÓSTATA:

EDR

NORMAL SOSPECHOSO

DOSAJE DE PSA

PSA < 4ng/ml PSA 4 -10ng/ml PSA > 10ng/ml con PSA
de cualquier Valor

Control Anual ETR y valoración de


Protocolos:
PSA L
Densidad de PSA

Cociente PSA L / PSA T

≥ 18% ≤ 18% ETR + Biopsia


Ecodirigida

Negativa Positiva

Control cada 6 meses


Estadificación

ESTADIFICACIÓN:
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BIOPSIA TRANS-RECTAL ECODIRIGIDA
(+ para ADENOCARCINOMA de Próstata)

ESTADIFICACIÓN

TAC, CENTELLOGRAMA ÓSEO TOTAL

Tto. Según TNM

CLASIFICACIÓN POR GRUPOS DE RIESGO:


Riesgo Bajo Riesgo Riesgo Alto Cáncer Avanzado
Intermedio
Estadío T1 – T2 a T2 b – T2 c T3 a T3 b – T4
Score de <6 7 8 -10 -
Gleason
Valor de PSA < 10ng/ml 10 – 20ng/ml > 20ng/ml -