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UE4 - Uro-Néphro

Pr Vacher
Le 08/10/2018 à 13h30
Ronéotypeur : Swiergiel Kasia / Urtado Pablo
Ronéoficheur : Swiergiel Kasia / Urtado Pablo

Cours n°4 : Anatomie du petit bassin et des voies


urinaires de l'homme

-Pr Vacher est d'accord pour relire la ronéo, il nous fera parvenir les éventuelles modifications par la suite.
-La fiche ne comporte que les questions tombables
-On vous conseille d'aller voir les schémas en couleur sur le weebly pour faciliter l'apprentissage

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Plan :

I) La vessie
a. Morphologie du petit bassin et de la vessie en coupe sagittale
b. Paroi musculaire du petit bassin
c. Vue supérieure de la vessie
d. Rapports de la vessie (vue inférieure de la loge vésicale)
e. Coupe frontale de la vessie
f. Vascularisation de la vessie

II) La prostate
a. Morphologie externe
b. L'urètre
c. Vue antérieure d'une endoscopie de l'urètre prostatique
d. Morphologie interne de la prostate
e. Rapport de la prostate

III) Innervation du petit bassin


a. Le plexus hypogastrique supérieur
b. Plexus hypogastrique inférieur
c. Organisation systématique du système nerveux

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I) La vessie
a. Morphologie du petit bassin et de la vessie en coupe sagittale

1- Sacrum
2- Aileron sacré
3- Grande incisure ischiatique
4- Epine ischiatique
5- Petite incisure ischiatique
6- Coccyx
7- Foramen obturé
8- Muscle droit de l'abdomen
9- Canal ouraque
10- Globe vésical
11- Vessie
12- Symphyse pubienne
13- Prostate
14- Urètre

La vessie :
• Est totalement située derrière le pubis lorsqu'elle est vide
• Est attachée à l’ombilic au niveau de L4 par le canal de l’Ouraque
• Est recouverte de péritoine
• Lorsqu’elle est remplie, elle prend une forme de dôme vésical, dépasse le pubis et devient accessible à la
percussion : une matité est signe de globe vésical (lorsque l’urine ne peut pas s’écouler par le bas par
exemple quand l’urètre est obstrué par la prostate)
• En cas de globe vésical on essaie de faire passer une sonde urinaire par l'urètre (si ce dernier n’est pas
obstrué). L’autre solution est de faire un cathétérisme sus-pubien
• Signe clinique d'un globe vésical : matité à la percussion au dessus de la symphyse pubienne mais pour être
sûr on aura plus souvent recours à une échographie

La prostate :
• est également située derrière le pubis lorsque la vessie est vide

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b. Paroi musculaire du petit bassin

1- Disque lombo-sacral
2- Sacrum
3- Aileron sacré
4- Foramen sacré
5- Muscle piriforme
6- Racines S3 et S4
7- Muscle coccygien
8- Faisceau illio-coccygien du l'élévateur de
l'anus
9- Ligament ano-coccygien
10- Canal anal
11- Faisceau pubo-coccygien de l'élévateur de
l'anus
12- Ligne arqué
13- Muscle obturateur interne
14- Centre tendineux de l'élévateur de l'anus
15- Urètre

La paroi du pelvis :
• est identique chez l'homme et chez la femme
• la ligne arqué de l'os coxal est orientée à 45° par rapport à la verticale chez l'homme
• le sacrum est moins projeté en arrière chez l’homme et le coccyx est plus bas que chez la femme
• Le sacrum résulte de la fusion de 5 vertèbres sacrées : il présente des foramens sacrés
• Tout le pelvis est entouré de muscles

La paroi du petit bassin est composée de :


• Le muscle piriforme : il s'insère entre les foramens sacrés et s’engage dans la grande incisure ischiatique
• Le muscle coccygien : petit muscle qui s'attache en arrière de l'épine ischiatique et qui contribue à fermer
la paroi latérale du bassin
• Le muscle élévateur de l’anus : 2 faisceaux :
-faisceau illio-coccygien : large, en éventail, inférieur et à terminaison rétro-anale. Il a une
fonction sphinctérienne (renforcement)
-faisceau pubo-coccygien : supérieur, étroit allongé, à terminaison latéro-anale (cravate la canal
anal et ne touche pas le coccyx). Il a une fonction élévatrice et sert à la défécation.
• Arc tendineux de l’élévateur de l’anus : en-dessous de l’insertion du muscle obturateur interne
• Le ligament ano-coccygien : relie la canal anal au coccyx.

=> Tous ces éléments musculaires sont innervés par S3 (piriforme) et S4 (coccygien et les 2 faisceaux de
l'élévateur de l’anus)

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c. Vue supérieure de la vessie

1- Symphyse pubienne
2- Prostate
3- Vessie
4- Ostium urétral
5- Trigone vésical
6- Ostiums urétéraux
7- Uretère
8- Plexus veineux
9- Couche séreuse/fibreuse
10- Couche musculaire
11- Couche muqueuse



La vessie :
• a une capacité de 300 mL au maximum
• Sa taille est de 2 à 3cm en longueur et il y a 2 cm entre les deux uretères en arrière
• A l'intérieur on a :
- en avant : un ostium urétral pour l'urètre
- en arrière : deux ostiums urétéraux pour les deux uretères qui passent à la face postérieure de la vessie
-La zone entre les 3 orifices est triangulaire et beaucoup plus forte par rapport au reste de la paroi : c’est le
trigone vésical

Rapport de la vessie :
• En avant de la vessie : la prostate, et encore plus en avant la symphyse pubienne
• Entre la symphyse pubienne, la prostate et la vessie : on trouve des plexus veineux en avant

Parois de la vessie: 3 couches :


• une couche séreuse/fibreuse en dehors,
• une couche musculaire -> détrusor (muscle lisse sous contrôle du SNA) avec une fonction de miction et
de résistance à la distension
• une couche muqueuse en dedans, qui peut donner des cancers de la vessie à cause des produits
d’élimination du tabac

NB : on fait bien sûr des endoscopies de la vessie pour rechercher des tumeurs en passant par l'urètre









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d. Rapports de la vessie (vue inférieure de la loge vésicale)

1- Pubis
2- Plexus veineux rétro-pubien
3- Vessie
4- Fascia ombilico pré-vésical
5- Septum recto-vésical
6- Vésicules séminales
7- Conduits déférents
8- Rectum
9- Paroi musculaire du rectum
10- Plexus hypogastrique inférieur
11- Muscle obturateur interne
12- Os coxal
13- Artère iliaque interne
a- A. Ombilicale
b. A. vésicale inférieure
c. A. rectale moyenne
14- Cloison latéro-rectale
15- Muscle piriforme
16- Sacrum

La vessie est en avant dans le petit bassin et est entourée d'une loge vésicale constituée :
• D'une paroi postérieure : le septum recto-vésical à l'intérieur duquel circule les vésicules séminales et les
conduits déférents
• De deux parois antéro latérales : le fascia ombilico pré-vésical qui attache la vessie à l'ombilic de chaque
coté de l'ouraque

Les rapports de la vessie au delà de la loge vésicale :


• Antérieur : plexus veineux rétro-pubien et symphyse pubienne
• Latéralement et en haut : Muscle obturateur interne
• Supérieur : le péritoine
• Postérieur : septum recto-vésical et encore plus en arrière le rectum

Latéralement au rectum (avec sa paroi musculaire) on a la cloison latéro-rectale où circule le plexus hypogastrique
inférieur (innervation autonome de l’appareil urinaire)

3 vaisseaux vascularisent la région proviennent de l'artère iliaque interne :


• l'artère ombilicale (partant en direction de la vessie)
• l'artère vésicale inférieure
• l'artère rectale moyenne

Les éléments osseux sont :


• en avant le pubis,
• latéralement l’os coxal
• en arrière le sacrum (et ses foramen sacrés)

Les éléments musculaires du petit bassin sont :


• le muscle obturateur interne qui ferme le foramen obturé en avant
• le muscle piriforme en arrière


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e. Coupe frontale de la vessie

1- Péritoine pariétal
2- Vessie
3- Ostiums urétéraux
4- Prostate
5- Urètre (segment prostatique)
6- Sphincter externe de l'urètre
7- Corps spongieux
8- Artère ombilicale
9- Fascia ombilico pré-vésical
10- Plexus veineux vésical et prostatique
11- Vaisseaux et nerfs obturateurs
12- Fascia pelvien
13- Os coxal
14- Faisceau ilio-coccygien de l'élévateur de l'anus
15- Faisceau pubo-coccygien de l'élévateur de l'anus
16- Muscle obturateur interne
17- Vaisseaux et nerfs pudentaux internes
18- Pubis
19- Corps caverneux

• Sous la vessie se trouve la prostate

• Sous la prostate se trouve le muscle sphincter externe de l’urètre (sphincter volontaire non innervé par le
plexus hypogastrique inférieur)

• Sous le sphincter externe de l'urètre se trouve le corps spongieux fixé à l'urètre

• Latéralement :
-la paroi pelvienne avec le foramen obturé comblé par le muscle obturateur interne
-le muscle élévateur de l’anus avec ses deux faisceaux

• On trouve également le fascia ombilico-prévésical et au-dessus de ce fascia l’artère ombilicale, les deux
éléments se dirigeant vers l’ombilic

• On trouve également des plexus veineux vésicaux et prostatiques latéraux au voisinage de la vessie et de la
prostate

• La vessie est sous péritonéale et recouverte en haut par le péritoine pariétal

• Le corps caverneux appartient au périnée

Rapports latéraux de la vessie :


• Le muscle obturateur interne en haut et le muscle élévateur de l’anus

Rapport supérieur de la vessie :


• Le péritoine pariétal

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f. Vascularisation de la vessie

=>Coupe sagittale

1- Artère vésicale inférieure


2- Piriforme
3- Artère glutéale supérieure
4- Noeud lymphatique iliaque interne
5- Veine vésicale inférieure
6- Ligament sacro-épineux
7- Artère pudentale interne
8- Veine pudentale interne
9- Canal fibreux
10- Artère iliaque commune
11- Artère iliaque externe
12- Artère iliaque interne
13- Veine iliaque interne
14- Noeud lymphatique iliaque externe
15- Artère obturatrice
16- Artère ombilicale
17- Artère vésicale supérieure
18- Vessie
19- Veine vésicale antérieure
20- Artère vésicale antérieure

La vascularisation artérielle
L'artère iliaque commune se divise en :
• Une artère iliaque externe : destinée aux membres inférieurs
• Une artère iliaque interne : destinée au petit bassin. Elle donne des branches viscérales et musculaires :
-une artère glutéale supérieure (au dessus du piriforme) et inférieure (en dessous du piriforme)
-une artère ombilicale qui donne deux branches vésicales supérieures
-une artère obturatrice
-une artère vésicale inferieure qui passe en arrière de la vessie
-une branche terminale : branche pudentale interne (circule avec le nerf de même nom) dans un canal
fibreux collé à la branche ischio-pubienne. L'artère pudentale interne donne des artères vésicales antérieures

Le drainage veineux
On a 2 courants veineux :
• le courant veineux inférieur : provient de la veine pudentale interne
• le courant veineux supérieur : provient essentiellement de la veine vésicale inférieure
-> la veine iliaque interne donne la veine pudentale interne
-> les veines du petits bassins sont variables

Réseau lymphatique
Il existe deux courants :
• un courant antérieur et supérieur vers les noeuds lymphatiques iliaques externes
• un courant postérieur et inférieur vers les noeuds lymphatiques iliaques internes
-> important pour les cancers de la vessie et de la prostate

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=>Face postérieure de la vessie

1- Péritoine pariétal
2- Uretère
3- Branche vésico-prostatique
4- Branche vésiculo-déférentielle
5- Branche vésicale
6- Branche prostatique
7- Vessie
8- Prostate
9- Conduit déférent
10- Branche du conduit déférent
11- Branche de la vésicule séminale
12- Vésicule séminale
13- Artère vésicale inférieure

La prostate se trouve à la face postérieure de la vessie.

La vessie est en partie recouverte de péritoine pariétal.

Les uretères arrivent latéralement et se jettent à la face postérieure de la vessie au niveau du trigone vésical.

Les conduits déférents arrivent plus médialement et se jettent dans la prostate. Latéralement à ces conduits on
trouve les vésicules séminales.

L’artère vésicale inférieure vascularise la vessie et les organes de voisinage : elle se divise en deux branches :
• Une artère vésico-prostatique antérieure à l'uretère et va à la vessie et à la prostate (une branche pour
chaque).
• Une artère vésiculo-déférentielle, postérieure à l’uretère, qui va au conduit déférent et à la vésicule
séminale (une branche pour chaque).

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II) La prostate
a. Morphologie externe

1- Vésicule séminale
2- Conduit déférent
3- Prostate
4- Urètre
5- Extension du sphincter externe de l'urètre


La prostate :
• Organe le plus opéré dans le petit bassin. Peut être opéré par voie canalaire à travers l’urètre
• La prostate est un carrefour uro-génital : rencontre entre voies urinaires et génitales
• Forme de châtaigne
• Un poids normal de 15 à 25g : ce poids augmente en cas d’adénome
• 3cm de haut et 4 cm de large
• Les canaux déférents naissent à la face postérieure médialement aux vésicules séminales
• L’urètre traverse la prostate de façon très antérieure
• Une extension du muscle sphincter externe de l’urètre passe en avant de la prostate

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b. L'urètre

1- Vessie
2- Conduit déférent
3- Vésicule séminale
4- Conduit éjaculateur
5- Prostate
6- Urètre prostatique
7- Sphincter externe de l'urètre
8- Urètre membraneux (ou membranacée)
9- Urètre spongieux
10- Corps spongieux
11- Corps caverneux
12- Pubis

La prostate reçoit les vésicules séminales et les conduits déférents se réunissent en un conduit éjaculateur qui se
jette dans l’urètre prostatique. En-dessous on trouve le muscle sphincter externe de l’urètre.

Le corps spongieux enveloppe complètement la partie terminale de l’urètre et il est recouvert par le corps
caverneux.

Les différents segments de l'urètre :


• 1er segment de l’urètre : urètre prostatique lorsqu’il passe dans la prostate
• 2ème segment : urètre membraneux au niveau du sphincter externe
• 3ème segment : urètre spongieux entouré par le corps spongieux

c. Vue antérieure d'une endoscopie de l'urètre prostatique

1- Urètre
2- Colliculus séminal
3- Utricule prostatique
4- Conduits éjaculateurs
5- Orifices prostatiques (abouchement
des canaux excréteurs de la prostate)

On trouve une saillie verticale sur l’urètre appelée colliculus séminal.

Au milieu du colliculus séminal on trouve l’utricule prostatique (vestige des voies génitales féminines
régressées) et latéralement on trouve les conduits éjaculateurs.

Dans la paroi on trouve des orifices prostatiques qui sont les abouchements des canaux excréteurs de la prostate qui
sécrètent des sucs glandulaires favorisant la survie du sperme dans les voies génitales.

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d. Morphologie interne de la prostate

1- Conduit déférent
2- Vésicule séminale
3- Conduit éjaculateur

Prostate :
4- Partie postérieure centrale
5- Partie postérieure périphérique
8- Partie antérieur fibro-musculaire

6- Canal anal
7- Vessie
9- Expansion musculaire du sphincter externe de l'urètre
10 - Sphincter externe de l'urètre
11- Urètre

L’urètre est en avant donc la partie antérieure de la prostate (en devant de l’urètre) est plus fine que sa partie
postérieure.

La vésicule séminale et le conduit déférent (donc conduit éjaculateur) sont situés à la face postérieure.

La partie antérieure de la prostate est recouverte à l’avant par l’expansion musculaire du sphincter externe de
l’urètre. Elle n’est pas glandulaire mais formée d’un stroma fibro-musculaire - tissu fibreux qui vient prolonger
l’expansion musculaire du sphincter externe de l’urètre ( peu de risque de développer un cancer ou adénome à cet
endroit)

Conception de Mc Neal de la prostate : deux parties en arrière de la prostate :


• Une zone centrale haut située : sensible aux œstrogènes et est responsable de l’adénome de la prostate et
expliquant ses signes : bombe dans l’urètre et provoque une dysurie
• Une zone périphérique : sensible aux androgènes et est responsable du cancer de la prostate : d’où l’intérêt
du toucher rectal chez les sujets à risque car le canal anal est un rapport postérieur à proximité de la
prostate qui permet de détecter une masse ou une hypertrophie




















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e. Rapport de la prostate

1- Rectum
2- Cul de sac de Douglas -
Excavation recto-vésicale
3- Ligament ano-coccygien
4- Canal anal
5- Septum recto-vésical
6- Centre tendineux du périnée
7- Ouraque
8- Péritoine
9- Vessie
10- Plexus veineux prostatique
11- Prostate
12- Sphincter externe de l'urètre
13- Urètre


Les éléments du périnée sont :
• le ligament ano-coccygien,
• le septum recto-vésical entre rectum et vessie attaché au centre tendineux du périnée
• Le centre tendineux du périnée situé entre le sphincter externe de l’urètre et le canal anal.

Tous les organes du petit bassin sont sous péritonéaux.

Le cul de sac de douglas ou excavation recto-vésicale est une expansion du péritoine entre vessie et rectum

Les rapports de la prostate :


• Rapport antérieur : pubis et plexus veineux prostatiques
• Rapports postérieurs : septum recto-vésical
• Rapport supérieur de la prostate : la vessie
• Rapport latéral : muscle élévateur de l’anus (non visible sur le schéma ci dessus)




III) Innervation du petit bassin


a. Le plexus hypogastrique supérieur

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1- Côte flottante
2- Ganglions coeliaques
3- Tronc coeliaque
4- Aorte abdominale
5- Processus costiforme
6- Artère iliaque commune gauche
7- Plexus hypogastrique supérieur
8- Veine iliaque commune gauche
9- Sacrum
10- Foramens sacrés
11- Chaîne sympathique latéro-vertébral
12- Nerfs hypogastriques
13- Nerfs sacrés parasympathiques
14- Plexus hypogastrique inférieur
15- Nerfs sympathiques

Le long des vertèbres on trouve une chaîne sympathique avec un ganglion par niveau vertébrale, la chaîne se
poursuivant au niveau du sacrum.

Elle envoie des filets vers les plexus proches de l’aorte (cœliaques…)

Le plexus hypogastrique supérieur est situé devant la veine iliaque commune gauche. Il donne naissance à deux
nerfs (sympathique et parasympathique mélangés) hypogastriques qui sont les efférences.

Les afférences du plexus hypogastrique inférieure situé dans la paroi latéro-rectale :


• Des nerfs parasympathiques venant de S2, S3, S4
• Des nerfs sympathiques
• Nerfs hypogastriques -> mélange de fibres sympathiques et parasympathiques

















b. Plexus hypogastrique inférieur

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1- Aorte
2- Artère iliaque commune gauche
3- Plexus hypogastrique supérieur (devant la
veine iliaque commune gauche)
4- Aileron sacré gauche
5- Foramen sacré
6- Chaîne sympathique latéro-vertébral
7- Nerfs hypogastriques
8- Nerfs sacrés parasympathiques
9- Nerfs sympathiques
10- Plexus hypogastrique inférieur
11- Rectum
12- Canal anal
13- Plexus rectal
14- Plexus prostatique
15-Vessie
16- Plexus vésical
17- Nerf caverneux
18- Prostate
19- Corps caverneux
20- Urètre

Le plexus hypogastrique inférieure est situé dans la paroi latérale du rectum

Afférences du plexus hypogastrique inférieur :


• Nerfs hypogastriques (mélange de sympathique et parasympathique)
• Nerfs sympathiques issus de la chaîne sympathique latéro-vertébrale
• Nerfs parasympathiques issus des foramens sacrés

Efférences du plexus hypogastrique inférieur (mélange de fibres sympathiques et parasympathiques) :


• vers la vessie : plexus vésical assure l'innervation du détrusor
• vers le rectum : plexus rectal
• vers la prostate : plexus prostatique
• vers le corps caverneux : nerf caverneux (passe très proche de la prostate)

=>Le plexus hypogastrique inférieur est responsable de fonctions essentielles : la continence, l’érection et
l’éjaculation












c. Organisation systématique du système nerveux

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1- Terminaison de la moelle épinière
2- Centre nerveux sympathique
3- Centre nerveux parasympathique
4- Rectum
5- Plexus hypogastrique inférieur
6- Nerf pour la continence rectale
7- Nerf pour l'éjaculation
8- Canal anal
9- Nerf pour l'évacuation vésicale
10- Nerf pour la continence vésicale
11- Vessie
12- Nerf pour l'évacuation rectale
13- Prostate
14- Nerf pour l'érection
15- Corps caverneux
16- Urètre



Les fibres parasympathiques et sympathiques font bien un relais dans le plexus hypogastrique inférieur, ceci n'est pas
représenté sur le schéma car le prof s'est trompé en cours.

Système sympathique Système parasympathique
• Les systèmes sympathiques sont situés au • Les systèmes parasympathiques sont situés au
niveau de L1-L4 dans la moelle niveau terminale de la moelle S2 et S4
• Responsable de la continence et de • Responsable au contraire de l’évacuation et de
l’éjaculation l’érection
• Centre sympathique, premier relais dans le • Les fibres vont au plexus rectal et vésical pour
plexus hypogastrique inférieur l’évacuation
• Continence par des nerfs qui vont au rectum et • Le nerf érecteur passe proche de la prostate et
à la vessie se termine au niveau des corps caverneux
• Ejaculation par des nerfs qui vont au plexus
prostatique

On ne peut pas reconnaître les fibres sympathiques et parasympathiques à l’œil nu : utilisation de techniques
d’immunohistochimie.
La chirurgie carcinologique du petit bassin peut altérer le plexus hypogastrique inférieur et provoquer une
incontinence rectale et vésicale et une impuissance.
La chirurgie de la prostate est beaucoup plus fréquente mais lors d'une prostatectomie totale il y a un fort risque de
toucher le nerf érecteur => plus d'érection possible.

Places aux dédicaces :


-Grosse dédi à la reine/déesse Julia pour tes dessins (<3 sur toi)
-A Rayan pour ses fiches ultra-complètes (il a le niveau pour remplacer Vacher)
-A la secte sans Victor => Manon, Camille <3, Julia, Agathe (#mamanmedisup), Harnee, Meghan, Sindy,
Charlotte, Assa <3<3

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