Vous êtes sur la page 1sur 12

UE4 Urologie-Néphrologie

Cours n°2 Pr Sannier


Le 02/10/18 de 13h30 à 15h30
Ronéotypeuse : DAVID Chloé
Ronéoficheuse : RAKOTOARIVELO Meja

Lésions rénales élémentaires

La professeure mentionne que le plus important dans ce cours sont les lésions glomérulaires qui sont
d’ailleurs tombé en QCM l’année dernière.
La ronéo sera relue.

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 1 sur 12


SOMMAIRE

I. Rappel histologique
A. Le néphron
B. Le glomérule

II. Lésions élémentaires

A. Lésions glomérulaires
1) Anomalie de la cellularité
1. Prolifération extra-capillaire
2. Prolifération mésangiale
3. Prolifération endo-capillaire
2) Dépôts anormaux
1. Dépôts extra-membraneux
2. Dépôts mésangiaux
3. Dépôts endo-membraneux
4. Dépôts d’amylose
3) Anomalie du mésangium : nodules mésangiaux
4) Anomalie des podocytes : hyalinose segmentaire et focale

B. Lésions tubulo-interstitielles
1) Infiltrat inflammatoire
2) Nécrose tubulaire aigue
3) Cylindre leucocytaire
4) Cylindre hématique

C. Lésions vasculaires

III. Exemple de raisonnement

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 2 sur 12


I. Rappel histologique du rein

A. Le néphron

On commence d’abord par revoir l’architecture


du rein. Le néphron, l’unité fonctionnelle du
rein est composé d’un glomérule qui est l’unité
de filtration du rein, puis vient le tube proximal,
la hanse de Henlé, le tube contourné distal, le
tube connecteur et le canal collecteur qui est
dirigé vers les urines.
Chaque rein possède environs 1 millions de
néphrons.

Le glomérule est situé dans le cortex, partie la


plus périphérique du parenchyme rénal. Au sein
de ce cortex, on distingue les néphrons à anse
courte (celui à droite) dont le glomérule se situe
davantage dans la partie superficielle du cortex
et les néphrons à anse longue où le glomérule se
situera plus en profondeur. La différence est que
les néphrons à anse courte qui sont les plus
nombreux, ont une capacité de réabsorption du
sodium moins importante que les néphrons à anse longue.

B. Le glomérule
Le glomérule mesure entre 150 et 250 mirons. Il est entouré par
la capsule de Bowman et comporte un pôle vasculaire (en
haut) et un pôle urinaire (en bas). L’artériole afférente arrive au
niveau du glomérule et va se diviser en plusieurs capillaires pour
former le peloton vasculaire appelé le flocculus. C’est là qu’a
lieu la filtration pour ensuite former l’urine primitive. Le sang
filtré sort ensuite du glomérule par l’artériole efférente : c’est le
pôle vasculaire.
L’urine primitive qui se retrouve alors dans la chambre urinaire
et va dans le tube proximal : c’est le pôle urinaire.
Le glomérule contient également des podocytes qui se trouvent
autours du flocculus. Ils vont participer à la bonne régulation de
la filtration. Ils créent une séparation entre la chambre urinaire et
le capillaire.

On a ici une coupe horizontale du glomérule


au niveau du flocculus. On voit 3 lumières
vasculaires qui sont maintenues les unes avec
les autres grâce à un tissu conjonctif de
soutient : le mésangium. A l’intérieur de ces
lumières, on trouve des cellules endothéliales
et un endothélium fenêtré (avec des pores)
pour permettre la filtration. Autour de cette
endothélium on voit en noir la membrane
basale (collagène type IV) et les podocytes
qui possèdent des prolongements : les
pédicelles.

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 3 sur 12


Ici, on a deux coupes histologiques d’un glomérule avec une coloration argentique, l’un avec un zoom plus puissant.
Cette coloration permet de bien observer la membrane basale et les parois. Dans les conditions physiologiques, les
podocytes sont de petites tailles et peu nombreux.

Sur cette image, on a une coupe histologique d’un rein mais


cette fois ci, colorée au Trichrome de Masson qui colore en
vert le mésangium. Elle est beaucoup plus utilisée en
pathologie rénale. On retrouve les mêmes structures : le
glomérule avec au centre le flocculus, en blanc la chambre
urinaire et sur cette image on voit le pôle tubulaire avec les tubes
proximaux (TP) et distaux (TD) qui vont s’enchevêtrer.

Il est rare de voir sur une coupe en deux dimension l’artériole


afférente ET efférente : seule une des deux sera visible.
AI : artère inter lobulaire

II. Les lésions élémentaires

A. Lésions glomérulaires

1. Anomalies de la cellularité

Les anomalies de la cellularité correspondent à une


augmentation anormale du nombre de cellules. Il existe 3
types d’anomalies de la cellularité et chacune d’elles a sa
propre localisation :
 Prolifération extra-
capillaire -> à l’extérieur des capillaires glomérulaires
 Prolifération endo-
capillaire -> à l’intérieur des capillaires glomérulaires
 Prolifération mésangiale ->
dans le mésangium

 La prolifération extra-capillaire

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 4 sur 12


La prolifération extra-capillaire se définit par un excès du nombre de cellule (> à deux couches successives) dans le
compartiment en dehors de la membrane basale des capillaires glomérulaire donc au niveau de la chambre
urinaire. Cela est dû à une nécrose de la paroi du capillaire glomérulaire qui va entraîner sa rupture, le plus
souvent dans un contexte inflammatoire (ex : vascularite). Le contenu du capillaire (le sang, cellules sanguines) va
être déversé dans la chambre urinaire normalement acellulaire et les cellules vont se mettre à proliférer.
Ces cellules qui prolifèrent sont les cellules de la capsule de Bowman qui sont aplaties en conditions
physiologiques. Lors de la rupture du capillaire, le contenu de celui-ci va agresser les cellules de la capsule de
Bowman ce qui va provoquer leur prolifération anarchique.

On retrouve cette anomalie dans les glomérulonéphrites extra-capillaire, par exemple :


 Anticorps anti membrane basale glomérulaire (anti MBG)
 Pauci immune (Wegener, Churg et Strauss, polyangéite macroscopique)
 Complexe immun (lupus)

Sur ces coupes histologiques, que ce soit en coloration


argentique ou au Trichrome de Masson on aperçoit :
 Une chambre urinaire envahie qui prend la forme d’un croissant = prolifération extra-capillaire
 Un flocculus rétracté car suite à la prolifération, il a moins d’espace

 La prolifération mésangiale

La prolifération mésengiale est l’augmentation du nombre


de cellules mésengiales de plus de 3 par tige mésangiale
(normalement il y en a qu’une ou deux).
Il y a une pathologie où l’on retrouve particulièrement cette
prolifération mésangiale : Nephropatie à IgA (maladie de
Berger). C’est la pathologie glomérulaire la plus fréquente
dans les pays occidentaux et est retrouvée chez les sujets
jeunes (30- 40 ans). Elle provoque des dépôts d’IgA dans le
mésangium et en réponse à ces dépots, les cellules
mésangiales prolifèrent.
On retrouve également cette prolifération dans la
glomérulonéphrite membrano-proliférative et dans la
glomérulonéphrite lupique.

Sur cette coupe on peut voir que l’on a beaucoup plus de


cellules mésangiales par rapport à la normale.

Attention : La chambre urinaire n’est de ce fait pas envahie.

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 5 sur 12


 La prolifération endo-capillaire

Elle est causée par un afflux de cellules inflammatoires au sein des lumières des capillaires glomérulaires ce qui va
provoquer une réaction de la part des cellules endothéliales -> hyperplasie et turgescence des cellules endothéliales.
On retrouve la présence de cellules inflammatoires dans les capillaires en cas de glomérulonéphrites d’origine
infectieuse (lymphocytes, PN) ou lupique.

A l’échelle microscopique sur un parenchyme glomérulaire


normal, les lumières vasculaires des capillaires sont
libres (présence de quelque hématies) et dépourvues de
cellules inflammatoires. Alors que dans le cas d’une
prolifération endo-capillaire, les lumières sont comblées
par la présence de cellules inflammatoires.

La prolifération se fait à l’intérieur des capillaires ->


chambre urinaire est vide et le mésangium est normal.

2. Les dépôts anormaux

Les différents dépôts anormaux que l’on trouve dans


les pathologies rénales vont avoir tendance à se
localiser dans les trois compartiments rénaux. On
retrouve donc :
 Les dépôts extra- membraneux -> à
l’extérieur de la membrane basale du capillaire
glomérulaire
 Les dépôts mésangiaux -> au niveau
du mésangium
 Les dépôts endo-membraneux -> à
l’intérieur de la membrane basale du capillaire

 Les dépôts extra-membraneux

Il y a deux types de dépôts extra-membraneux : les dépôts extra-membraneux granuleux et les dépôts extra
membraneux « en bosse ».

 Les dépôts extra-membraneux granuleux

On les observe dans les glomérulonéphrites extra-membraneuses (GEM). Certains anticorps ou Ig vont venir se
déposer sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire.
Histologiquement on va observer :
- Un épaississement diffus de la membrane basale glomérulaire
- Un aspect spiculé (expansions de la MB glomérulaire)
- Un aspect en rail de la MB (à un stade avancé)
Dans 80-90% des cas, la GEM est de cause idiopathique. Sinon, elle est secondaire à une maladie auto-immune, à une
prise médicamenteuse, une infection ou à un cancer.

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 6 sur 12


Sur cette coupe, on pourrait croire que le glomérule
est normal mais si on regarde de plus près, on
remarque que la membrane entourant les capillaires
est plus marquée et plus épaisse en réponse à
l’agression causée par les dépôts.

Cette coupe nous permet d’observer les petits spicules de la Avec le temps, la MB glomérulaire se « dédouble »
MB glomérulaire (au niveau des flèches noires la membrane et prend un aspect dit en rail
basale est irrégulière).

En conditions physiologique, il n’y a pas d’Ig au sein de la MB : on ne verrait donc rien sur cette
coupe. Or dans ce cas-là, on voit très bien les dépôts d’Ig qui suivent le trajet des capillaires,
rendus visible par l’immunofluorescence.

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 7 sur 12


 Les dépôts extra-membraneux en bosse

On les retrouve dans les glomérulonéphrites d’origine infectieuse. Cette


fois-ci, ce sont des dépôts de polynucléaires éosinophiles coniques
(humps) qui vont entrainer une prolifération endo-capillaire et
mésangiale.
Agent pathogène en cause : streptocoque, endocardites bactériennes…

 Les dépôts mésangiaux

On retrouve majoritairement ces dépôts mésangiaux dans la Néphropathie


à IgA. Histologiquement, cette pathologie est caractérisée par :
- Prolifération mésangiale
- Dépôts mésangiaux
- Elargissement de la matrice mésangiale
La plupart du temps pour une pathologie donnée, on ne va pas trouver une
seule lésion élémentaire sur une coupe histologique mais plusieurs. Elles vont
s’associer entre elles et permettre de poser le diagnostic.

 Les dépôts endo-membraneux

On les appelle également les dépôts sous-endothéliaux (ils se placent


entre la cellule endothéliale et la MB -> la lumière du capillaire n’est
plus libre). On va uniquement voir ensemble les dépôts sous
endothéliaux en anse (en fil de fer -> wire-loops), que l’on retrouve de
façon caractéristique dans les lupus.
Des anticorps, des Ig mais également des protéines du complément
vont venir se déposer dans la MB et former des anses en fil de fer.

 Les dépôts d’amylose

L’amylose est une pathologie pouvant atteindre tous les organes. Il s’agit
de l’accumulation d’une protéine anormalement repliée qui n’aura donc
aucune fonction. Les dépôts d’amylose sont des dépôts amorphes,
anhistes (groupe de cellules pas organisé) et extracellulaires. Ils sont
de grande taille, diffus et ne se localisent pas particulièrement dans un
compartiment rénal précis contrairement aux autres dépôts.
Une seule coloration permet de les observer : Rouge Congo qui colore les
dépôts en rouge brique en MO, et avec une biréfringence en jaune-
vert en lumière polarisée.
Principaux types d’amylose :
– Amylose AL : isolée ou associée au myélome
– Amylose AA dû à une inflammation chronique (polyarthrite
rhumatoïde...)
– Héréditaires : TTR...

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 8 sur 12


3. Anomalie du mésangium : les nodules mésangiaux

C’est un épaississement nodulaire du mésangium que l’on retrouve principalement la glomérulopathie diabétique :
les nodules s’appellent les nodules de Kimmelstiel-Wilson et sont peu cellulaires et de taille irrégulière.
On les retrouve aussi dans glomérulonéphrite membrano-proliférative : Association à d’autres lésions (hypercellularité
mésangiale, prolifération endo-capillaire).

4. Anomalie des podocytes : hyalinose segmentaire et focale (HSF)

C’est une lésion rénale très fréquemment observée se caractérisant par :


 Hyperplasie et hypertrophie des podocytes avec un cytoplasme turgescent, vacuolisé. Attention, c’est une
prolifération des podocytes (restent accolés au flocculus) qui est à différencier d’une prolifération extra-
capillaire (dans la chambre urinaire)
 Dépôts hyalins glomérulaires et une sclérose mésangiale
 Synéchie floculo-capsulaire à un stade plus avancé (accolement entre la capsule de Bowman et le flocculus)
Etiologie : les HSF peuvent être primitives ou secondaires à toutes les pathologies glomérulaires (qui peuvent toucher
le podocyte), au VIH ou à une prise médicamenteuse.

B. Lésions tubulo-interstitielles

Elles sont moins fréquentes que les lésions glomérulaires et sont rarement présentes de façon isolée: dans un premier
temps, la pathologie va affecter les glomérules puis les tubules (TCP, TCD) et l’interstitium (tissus de soutient entre
les tubules).

1. Infiltrat inflammatoire interstitiel

Il s’agit d’un afflux de cellules inflammatoires dans l’interstitium lors


d’une inflammation du parenchyme rénal. L’infiltrat leucocytaire est
souvent lympho-plasmocytaire lors d’un retentissement interstitiel d’une
glomérulopathie ou lors d’une néphrite interstitielle principalement
causée par les médicaments.
L’afflux de polynucléaires neutrophiles oriente le diagnostic vers une
pyélonéphrite aiguë et si ce sont des polynucléaires éosinophiles qui
affluent, le diagnostic s’oriente vers une prise médicamenteuse.
La réaction inflammatoire peut évoluer vers une fibrose interstitielle.
On observe sur cette coupe a fort grossissement des tubes dissociés les un
des autres avec un interstitium bien visible alors qu’il ne devrait à peine
se voir.

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 9 sur 12


2. Nécrose tubulaire aigue

On observe cette lésion au cours d’une insuffisance rénale aigue


(dû une prise médicamenteuse par exemple) et est caractérisée
histologiquement par :
- Amincissement de l’épithélium tubulaire
- Perte de la bordure en brosse des TCP
- Desquamation des cellules épithéliales
- Débris cellulaires intra-luminaux

3. Cylindres leucocytaire (non traité)

4. Cylindres hématiques

Il s’agit de la présence de globules rouges dans les tubes (TCP ou TCD).


Ils indiquent la présence d’un saignement en amont donc au niveau du
glomérule. Le plus souvent, c’est la rupture d’un capillaire glomérulaire
qui provoque le saignement. Dans ce cas-là, on doit suspecter une
prolifération extra-capillaire causé par la rupture d’un capillaire
glomérulaire (en effet le contenu du capillaire va se déverser dans la
chambre urinaire puis dans le TCP).

C. Lésions vasculaires

1. Artériosclérose

Artériosclérose est une maladie atteignant différents organes et notamment


dans le rein, dans un contexte de néphropathie vasculaire dû à
l’augmentation de la pression artérielle.
On va avoir au niveau du réseau vasculaire rénale :
- Un épaississement de la paroi artérielle par fibrose intimale et +/-
fibrose de la media ou hyperplasie des cellules musculaires lisses
de la media
- Retentissement glomérulaire : Ischémie glomérulaire,
Glomérulosclérose, Hyalinose segmentaire et focale
- Retentissement tubulo-interstitiel : Fibrose interstitielle ou atrophie
tubulaire

2. Micro-angiopathie thrombotique (traité brièvement)

C’est une occlusion des petits vaisseaux caractérisée par de multiples thrombi
plaquettaires à l’intérieur de ces vaisseaux. Les principales causes sont :
- Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), Syndrome
hémolytique et urémique (SHU)
- Hypertension artérielle maligne, etc.
Sur la coupe on voit que la lumière de l’artériole est occluse par des thrombi (en
rouge). A terme, une fibrose et de l’œdème vont apparaître.

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 10 sur 12


III. Exemple de raisonnement

A. Cas 1

Homme de 25 ans, consulte pour des hématuries macroscopiques récidivantes, protéinurie de 1g/L, créatinémie = 90μmol/L
(limite inférieure).

Si on procède par étape alors on remarque que la chambre urinaire est vide => pas de prolifération extra-cellulaire ; les
lumières des capillaires sont visibles => pas de prolifération endo-capillaire ; les MB des capillaires ne sont pas
particulièrement épaissies =>pas de dépôts extra-membraneux et le flocculus est normal.
Par contre on remarque que les axes mésangiaux sont élargis => prolifération mésangiale et la présence de dépôts
mésangiaux.

En immunofluorescence, on voit la présence de dépôts IgA au


sein du mésengium :

 Néphropathie à IgA

B. Cas 2

Homme de 60ans, DNID (diabète non insulino-dépendant) depuis l’âge de 40ans, protéinurie à 1g/L/24h,
créatininémie à 200μmol/l (augmentée), hypertension artérielle et absence de rétinopathie diabétique. En temps
normal chez un patient diabétique, les atteintes ophtalmologiques se manifestent avant les atteintes rénales. Le fait que
ce patient n’ait pas encore d’atteinte ophtalmologique pose la question de l’origine de sa pathologie rénale (le diabète
est-il bien responsable de l’anomalie du bilan rénal ?).

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 11 sur 12


On
observe qu’il n’y a pas de prolifération endo ou extra-capillaire des mais il y a bien nodules mésangiaux (lésion
caractéristiques de la néphropathie diabétique) qui sont associés à une sclérose mégangiales diffuse => néphropatie
diabétique.

C. Cas 3

Homme de 65 ans, hématurie macroscopique, protéinurie 2g/j, créatininémie 600μmol/l (très élevée) et présence de
cANCAanti-PR3 (marqueur potentiel de vascularites).

Ici,
on observe une prolifération extra-capillaire avec un comblement de la chambre urinaire et le flocculus est rétracté. Il
y a également une nécrose fibrinoïde du flocculus et des cylindres hématiques (saignement glomérulaire).
On est donc face à une vascularite pauci-immune dont les étiologies peuvent être : la Maladie de Wegener qui est une
granulomatose avec polyangéite (cause la + fréquente) ; la polyangéite microscopique ; le Syndrome de Churg et
Strauss (granulomatose éosinophilique avec polyangéite).
Ce qui est en italique est à titre informatif, l’important est le diagnostic de vascularite.

Ronéo 2 – UE4 – Cours 2 12 sur 12

Vous aimerez peut-être aussi