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MÉDECINE NUCLÉAIRE EN UROLOGIE ET NÉPHROLOGIE


Il est conseillé de se référer au cours pour voir de meilleures images

 La scintigraphie est une technique d’imagerie d’émission. On injecte au patient une molécule (le traceur) marquée par un atome radioactif
instable qui se décompose en émettant un rayonnement capté par des détecteurs. Le rayonnement produit peut être soit :
un rayonnement gamma (photon γ) : émission monophotonique un rayonnement beta +
 gamma caméra  caméra TEP (Tomographie par Emission de Positons).
 images PLANAIRES et EN COUPE  images EN COUPES seulement
 Contre-indications :
 Absolue : GROSSESSE
 Relative : ALLAITEMENT (à suspendre 24h)

 En Uro-Néphro on utilise :
- la scintigraphie rénale pour explorer le rein et sa fonction
- la scintigraphie osseuse pour rechercher des métastases, effectuer un bilan d’extension (de cancer de prostate par exemple).
On utilisera donc un traceur différent selon qu’on désire étudier l’os ou le rein !

IMAGERIE GAMMA-CAMÉRA

Scintigraphie osseuse
 Traceur :  Résultats : Images 2 à 3h post IV
 Diphosphonates HDP (Hydroxyméthylène diphosphonate disodique : molécule à  Images normales : Répartition homogène du traceur au niveau du squelette
tropisme osseux) marqués au 99mTc. avec quelques zones physiologiquement hyperfixantes.
 Injection IV  Images anormales :
 Indications : Réalisation d’un bilan d’extension de cancer (sein, poumon, Foyers hyperfixants : les métastases osseuses sont très souvent hyperfixantes
prostate) : recherche de métastases osseuses (fémurs, humérus)
 Préparation : PAS DE PRÉPARATION NÉCESSAIRE Foyer hypofixants : les métastases osseuses sont plus rarement hypofixantes
 Précaution: réalisation de l’examen à distance de la chimiothérapie (lésions lytiques pures).

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Scintigraphie rénale
La scintigraphie permet aussi une imagerie fonctionnelle des reins. C’est le seul moyen d’évaluer la fonction SÉPARÉE des reins (ce qu’on ne peut obtenir ni par la biologie, ni par le
scanner, ni par l’IRM). On peut réaliser deux types d’examens :
Scintigraphie au DMSA Néphrogramme
 Imagerie planaire, statique  Imagerie dynamique
 Traceur :  Traceurs :
 DMSA (Acide dimercaptosuccinique)  99m
Tc- DTPA (acide diéthylène triamine pentaacétique)
- Peu utilisé actuellement en Europe, mais reste utilisé dans le monde car peu cher
- Traceur spécifique des tubules du rein. - Préparation à température ambiante
- Captation très lente : maximum de captation atteint - Filtration glomérulaire, coefficient d’extraction : 20 %
au bout de 6h.  99m
Tc- MAG 3 (Mercaptoacetyltriglycine)
- Se présente sous forme de poudre que l’on marque au - Filtré par le glomérule et sécrétion tubulaire
Technétium 99 : 99mTc. - Plus cher mais coefficient d’extraction élevé : 50-80 % donc activités injectées plus faibles :
- Injection en intraveineuse. recommandé en pédiatrie
- Meilleur contraste des images, particulièrement quand la fonction rénale est faible
- La préparation nécessite un chauffage à ébullition de 10 mn
- Durée d’utilisation de 4 h
 99m
Tc-NéphroMAG (comme le MAG 3 hormis le chauffage)
- Préparation à température ambiante
- Durée d’utilisation de 6h
 Les images sont obtenues dès l’injection en IV : captation rapide.
 Indications :  Indications : Etude de la cinétique de captation et d’élimination du rein.
 Recherche de lésions corticales (séquelles de pyélonéphrite o Etude de la fonction séparée des reins
chez l’adulte mais surtout chez l’enfant). o Etude de l’élimination : renseigne sur les cavités pyélo calicielles et la présence d’un obstacle
 Etude de la fonction rénale (avant une décision de néphrectomie): (néphropathies obstructives, méga-uretère)
o mesure de la fonction tubulaire séparée des reins o Suivi après transplantation (problème d’obstacle, de rejet, de tubulonéphrite aigue…)
o évaluation du volume tubulaire fonctionnel au sein de
chaque rein
 Détection d’anomalies congénitales.
 Préparation : LE PATIENT DOIT ÊTRE BIEN HYDRATÉ (7 à 10 mL/kg)
 Le faire boire juste avant l’examen.
 Préparation : PAS DE PRÉPARATION NÉCESSAIRE  Refaire éventuellement un cliché post mictionnel tardif (si la vessie est mal vidée, et s’il n’y a pas eu
de diurétique « Furosémide ou Lasilix »)

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 Résultats :  Résultats : Néphrogramme isotopique


 Images planaires entre 2 et 6h post IV  série d’images dynamiques de captation d’un traceur par les reins suivie de son excrétion urinaire
– Face postérieure et 2 obliques postérieures Environ 20 à 40 min de temps d’acquisition : 20 min en basal, 40 min lorsqu’on recherche un
– Face antérieure recommandée en cas de rein pelvien obstacle.
 Images Tomographiques (TEMP ou SPECT)  images sont ensuite présentées sous forme de courbe
 Traitement des images nécessaire pour obtenir les fonctions  Traitement des images nécessaire pour obtenir les fonctions relatives de chaque rein :
relatives de chaque rein : o Tracé des zones d’intérêt sur chaque rein : zones sur les reins incluant les pyélons.
o Dessin d’une zone d’intérêt (ROI) sur chaque rein o Dessin d’une zone de « Bruit de fond » : zones sus et sous-jacentes.
o Dessin d’une zone de « Bruit de fond »
o Obtention de la masse fonctionnelle de chaque rein : Permet le calcul des paramètres fonctionnels : Fonction relative de chaque rein
1) Fonction relative de chaque rein
45% /55% en général •Normales : 45-55 % avec le MAG 3
Il existe toujours une asymétrie entre les deux reins, on n’a jamais 2) Temps du maximum de captation : Tmax
50/50… •Diminution significative à partir de :
Exemple de DMSA 3) Activité résiduelle à 20mn :
révélant des séquelles de –5 % en général
pyélonéphrite l’activité résiduelle 20 min après la prise de Lasilix •Critère opératoire important :
doit être inférieure à 50% du maximum si pas d’obstacle
Le rein droit ne capte pas
aussi bien que le gauche Ici le rein gauche (rouge) garde davantage le traceur,
et sa fonction est (le croissant rouge en bas indique la zone de bruit de
diminuée. On voit bien fond) :
l’hypofixation de la - rechercher un obstacle de vidange à gauche
moitié inférieure du rein
- ou un défaut de fonctionnement du rein droit qui
droit sur les 3 vues. est lui en hypofixation.
- Le n éphrogramme permet de conclure : ce n’est
 Risque d’erreurs : pas le rein gauche (en rouge) qui a un problème
 Hydronéphrose : surestimation du rein dilaté non vidé de vidange mais le rein droit (en vert) qui
(injecter un diurétique ou attendre). On observe un rein un fonctionne moins bien.
peu plus gros dans lequel le produit stagne et on a alors le - En effet la courbe verte (D) ne présente pas de
risque de surestimer ce rein dilaté. pic de captation comme un rein normal tel que
 Rein pelvien (congénital) : risque élevé de sous-estimation à celui de la courbe rouge (G) mais un plateau
cause de l’atténuation des os pelviens. sans décroissance car le rein n’arrive pas à
Le rein pelvien se caractérise par un rein n'ayant pas migré lors de éliminer le traceur (cf image post-miction).
l'ascension rénale vers la fosse lombaire. - Ceci est confirmé par le calcul des fonctions
relatives (76-23).

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TEST AU LASILIX
 se fait lorsqu’on recherche un obstacle sur les voies rénales
 l’examen dure 40 min environ : dans tous les cas il faut au minimum 20 min d’enregistrement après l’injection du diurétique
 le Lasilix a une action vasodilatatrice immédiate et entraîne une vidange très rapide du rein lorsqu’il n’y a pas d’obstacle (action diurétique maximale à 15 min)
 Ce test permet aussi d’obtenir les valeurs des fonctions rénales relatives
 Il faut aussi réaliser une imagerie après verticalisation et miction (l’hyperpression intra-vésicale gêne l’élimination du traceur dans le bassinet et peut faire évoquer une
stase rénale inexistante qui est éliminée du fait de la miction. De plus, la position verticale permet l’effet de la gravité et aide à vider le rein du traceur).
o l’absence d’effet malgré verticalisation et miction est une information importante…il est donc indispensable de quantifier l’activité post mictionnelle !

IMAGERIE CAMÉRA-TEP

Imagerie TEP au 18 FDG Imagerie TEP à la 18 F-Choline


 Indication :  Traceur du métabolisme lipidique (élément essentiel des phospholipides de la
 Bilan initial pré-thérapeutique (maladie localisée : une lésion primitive unique, maladie membrane cellulaire)
locorégionale : lésion primitive et atteinte ganglionnaire loco-régionale, maladie  Traceur utilisé pour faire le bilan d’extension dans le cancer de la prostate
métastatique : bilan d’extension) C’est un traceur performant, mais un nouveau traceur encore plus performant va
 Recherche de récidive arriver en France dans le courant de l’année 2019 : le PSMA (antigène membranaire
 Suivi thérapeutique anti prostatique qui est un traceur plus sensible que la choline pour les bilans
 Réalisation de l’examen : d’extension des cancers de la prostate. Il est marqué au galium 68.
 Le patient doit être à jeun de 6 heures mais hydratation correcte, glycémie contrôlée, au
repos et au chaud.
 Images obtenue 1h après injection
 Interprétation des images
 La fixation anormale : augmentation de la captation par rapport à l’image normale.

THÉRAPIE-TEP

Matastron marqué au strontium 89 Samarium 153 →Quadramet Radium 223 → Xofigo


(Effet antalgique uniquement) (Effet antalgique uniquement) (Effet antalgique et antitumoral)

 Analogue du calcium -Capté par la matrice osseuse  Se fixe sur les cristaux d’hydroxyapatite  Mimétique du calcium
 Utilisé pour le traitement des métastases osseuses  Utilisée pour le traitement des métastases des  Permet d’avoir un effet antalgique mais aussi
des cancers de prostate uniquement cancers de la prostate mais aussi du sein, du antitumoral
poumon.  Utilisé dans le traitement des métastases osseuses
 Permet aussi de faire des images (émission gamma) de la prostate

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