FORM 1 (ANC)

PUSKESMAS : WARKUK RANAU SELATAN

BULAN : april
TAHUN : 2021

SASARAN MPUNYAI BK. KIA K1 Akses K1 Murni K2

JLH JUMLAH
N0 DESA
PENDUDUK BUMIL
BUMIL ABS % ABS % ABS % ABS

1 SUKAJAYA 653 13 7 7 100.00 2 15.38 0 0

2 KOTABATU 2911 56 26 14 53.85 6 10.71 - 0 6

3 PAGAR DEWA 1645 34 9 6 66.67 - - 2 5.882353 3

4 TANJUNG JATI 1344 24 8 8 100.00 4 16.67 1 4.166667 2

5 WAY WANGI S 899 31 11 11 100.00 2 6.45 - 0 3

6 GEDUNG RANAU 734 13 6 6 100.00 - - 2 15.38462 5

7 TANJUNG BARU 953 23 13 13 100.00 - - - 0 2

8 GUNUNG AJI 1083 23 12 12 100.00 1 4.35 7 30.43478 5

9 PILLA 833 21 9 9 100.00 1 4.76 1 4.761905 3

10 BEDENG TIGA 1285 23 10 10 100.00 1 4.35 1 4.347826 5

11 MEKAR SARI 1149 21 8 8 100.00 3 14.29 5 23.80952

12 GUNUNG RAYA 2602 52 20 20 100.00 13 25.00 9 17.30769 14

13 KIWIS RAYA 2532 48 17 17 100.00 3 6.25 3 6.25 4

14 BUMI AGUNG 1521 25 7 7 100.00 4 16.00 1 4 -

15 REMANAM JAYA 2894 50 22 22 100.00 3 6.00 12 24 1

16 SEGIGOK RAYA 1176 24 5 5 100.00 5 20.83 - 0 -

JUMLAH 23,838 481 190 175 92.11 48 9.98 44 9.147609 53

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Warkuk Ranau Selatan

MARDIYAH,SKM
NIP.196909021990032004
K2 K3 K4 K5

% ABS % ABS % ABS %

- 2 15.384615 1 7.69 0 0

10.71 0 12 21.43 0

8.82 3 8.8235294 6 17.65 0

8.33 2 8.3333333 8 33.33 0

9.68 3 9.6774194 1 3.23 1 3.2258065

38.46 2 15.384615 1 7.69 - 0

8.70 2 8.6956522 6 26.09 0

21.74 1 4.3478261 6 26.09 1 4.3478261

14.29 3 14.285714 6 28.57 2 9.5238095

21.74 4 17.391304 4 17.39 8 34.782609

- 0 4 19.05 0

26.92 7 13.461538 8 15.38 1 1.9230769

8.33 6 12.5 5 10.42 - 0

- 3 12 3 12.00 - 0

2.00 10 20 13 26.00 1 2

- 3 12.5 1 4.17 2 8.3333333

11.02 51 10.602911 85 17.67 16 3.3264033

Pemegang Program Kesehatan Ibu

DEVI JULALEN,Am.Keb
NIP.198603122009042001
 K6 TT 1 TT2+ Fe 1 Fe3
T2 T3 T4 T5
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

1 7.6923077 - 2 2 15.38 5 38.46 5

0 4 7.14 6 - - - 6 10.71 14 25.00 9

0 4 11.76 3 8.82 4 11.76 6

0 - 1 - - 5 20.83 8

- 0 - 1 4 3 - 8 25.81 2 6.45 -

1 7.6923077 - - - - - 1 1 7.69 6 46.15 5

5 21.73913 1 4.35 - - - - - - 2 8.70 4

- 0 - - 1 - - - 1 4.35 9 39.13 7

- 0 - - - - 1 - 1 4.76 8 38.10 8

8 34.782609 5 21.74 1 - 1 3 5 21.74 7 30.43 7

0 - - - 1 6 6 5 23.81 5 23.81 6

6 11.538462 4 7.69 6 2 - 2 8 15.38 14 26.92 12

- 0 4 8.33 4 4 2 1 11 22.92 7 14.58 9

- 0 - - - - - 4 4 16.00 7 28.00 5

- 0 - - 6 7 - 2 10 20.00 7 14.00 23

- 0 2 8.33 - - - 2 2 8.33 6 25.00 4

21 4.3659044 24 4.99 26 18 13 23 67 13.93 108 22.45 118
Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)

% NAKES % MASY. % MAT % NEO %

38.46 0 - 0 - 0 - 0 -

16.07 7 12.50 2 3.57 2 3.57 -

17.65 1 2.94 - - - - - -

33.33 1 4.17 - - - - - -

- 1 3.23 - - - - - -

38.46 - - - - - - - -

17.39 - - - - - - - -

30.43 1 4.35 - - - - - -

38.10 - - - - - - - -

30.43 - - - - - - - -

28.57 - - - - - - - -

23.08 9 17.31 4 7.69 - - - -

18.75 - - - - - - -

20.00 - - - - - - - -

46.00 5 10.00 - - - - - -

16.67 - - - - - - - -
24.53 25 5.20 6 1.25 2 0.42 - -
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)
PUSKEMAS : WARKUK RANAU SELATAN
BULAN : april
TAHUN : 2021
CAK. PENANGANAN
SASARAN PERSALINAN NON KOMP
PERSALINAN NAKES
JML IBU JML IBU NAKES
NO DESA IBU JML BAYI OBSTETRI
HAMIL BERSALIN
PN PN NON
BERSALIN ABS % FASYANKES % FASYANKE ABS % ABS %
S
1 SUKAJAYA 12 7 1 1 0 - 0 - 1 1 8.33 0 -

2 KOTABATU 54 26 14 14 14 25.93 13 24.07 1 1 1.85 5 9.26

3 PAGAR DEWA 23 9 3 3 3 13.04 3 13.04 - - - - -

4 TANJUNG JATI 18 8 5 5 5 27.78 5 27.78 - - - - -

5 WAY WANGI S 19 11 4 3 2 10.53 2 10.53 3 3 15.79 2 10.53

6 GEDUNG RANAU 10 6 1 1 1 10.00 1 10.00 - - - - -

7 TANJUNG BARU 15 13 5 5 4 26.67 3 20.00 1 1 6.67 - -

8 GUNUNG AJI 15 12 3 3 3 20.00 3 20.00 - - - - -

9 PILLA 17 9 6 6 6 35.29 6 35.29 - - - - -

10 BEDENG TIGA 22 10 2 2 - - 2 9.09 - - - - -

11 MEKAR SARI 18 8 6 6 6 33.33 6 33.33 - - - - -

12 GUNUNG RAYA 45 20 14 15 6 13.33 9 20.00 2 1 2.22 3 6.67

13 KIWIS RAYA 46 17 10 10 10 21.74 5 10.87 5 - - - -

14 BUMI AGUNG 23 7 4 4 4 17.39 - - 2 2 8.70 - -

15 REMANAM JAYA 40 22 8 8 8 20.00 8 20.00 - - - - -

16 SEGIGOK RAYA 22 5 3 3 3 13.64 3 13.64 - 1 4.55 - -

JUMLAH 399 190 89 89 75 18.80 69 17.29 15 10 2.51 10 2.51

 CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS
VITAMIN A NIFAS IMD
KF1 KF2 KF3 KF4

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 8.33 1 8.33 0 - 0 - 1 8.33 1 8.33

13 24.07 13 24.07 13 24.07 13 24.07 9 16.67 13 24.07

3 13.04 3 13.04 3 13.04 3 13.04 3 13.04 3 13.04

5 27.78 4 22.22 3 16.67 1 5.56 3 16.67 4 22.22

3 15.79 3 15.79 4 21.05 3 15.79 1 5.26 3 15.79

1 10.00 1 10.00 1 10.00 - - - - 1 10.00

4 26.67 5 33.33 4 26.67 3 20.00 2 13.33 4 26.67

3 20.00 3 20.00 3 20.00 3 20.00 2 13.33 3 20.00

6 35.29 6 35.29 1 5.88 2 11.76 2 11.76 5 29.41

2 9.09 2 9.09 2 9.09 2 9.09 - - 2 9.09

6 33.33 2 11.11 3 16.67 1 5.56 - - 1 5.56

15 33.33 9 20.00 7 15.56 4 8.89 - - 13 28.89

10 21.74 2 4.35 4 8.70 2 4.35 2 4.35 10 21.74

4 17.39 4 17.39 4 17.39 3 13.04 - - 4 17.39

8 20.00 8 20.00 8 20.00 5 12.50 5 12.50 7 17.50

2 9.09 2 9.09 3 13.64 2 9.09 1 4.55 2 9.09

86 21.55 68 17.04 63 15.79 47 11.78 31 7.77 0.00

FORM 3 (SUMBER DAYA)
PUSKESMAS : WARKUK RANAU SELATAN
BULAN : april
TAHUN : 2021
JUMLAH DESA JUM

JML PKM PERAWATAN

JUMLA JML PKM RUMAH JML PKM
NO DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JML DESA TUNGGU
JUMLAH POSYAND POSKESD H POSKEST MELAKSAN MELAKS KELAHIR TOTAL MEMILIKI
DESA POSKE ANAKAN PKM DOKTER MAMPU MAMPU
U ES REN AKAN P4K AN JMLH
STAL P4K UMUM GADAR PONED

1 SUKAJAYA 1 1 1 - - - - - - - - - -
2 KOTABATU 1 1 1 1 - 1 1 - - - - - -
3 PAGAR DEWA 1 1 1 - - - 1 1 - - - - -
4 TANJUNG JATI 1 1 - - - - 4 - - - - - -
5 WAY WANGI S 1 1 1 - - - - - - - - - -
6 GEDUNG RANAU 1 1 1 - - - - - - - - - -
7 TANJUNG BARU 1 1 - - - 1 1 - 1 1 - - -
8 GUNUNG AJI 1 1 1 1 - 1 1 - - - - - -
9 PILLA 1 1 1 1 - 1 1 - - - - - -
10 BEDENG TIGA 1 1 1 1 - 1 1 - - - - - -
11 MEKAR SARI 1 1 1 - - - - - - - - - -
12 GUNUNG RAYA 1 1 1 1 - - - - - - - - -
13 KIWIS RAYA 1 1 1 - - - - - - - - - -
14 BUMI AGUNG 1 1 - - - - - - - - - - -
15 REMANAM JAYA 1 2 1 - - - - - - - - - -
16 SEGIGOK RAYA 1 1 - - - - - - - - - - -
JUMLAH 16 17 12 5 - 5 10 1 1 1 - -

Ket :
Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal :
Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) yang mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal
Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal (gadar) :
RS yang memiliki fasilitas dan kemampuan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal bagi ibu
 FORM 3 (SUMBER DAYA)
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
RS PEMERINTAH RS SWASTA
JML DESA
JML PKM DG JML PKM YANG JML PKM JML PKM
NO DESA JML PKM MELAKSAN MELAKSAN MAMPU MELAKSANAKAN
RUANG
BERSALIN PKRT AKAN KELAS AKAN KELAS PP-KtP SUPERVISI JML RSU JML RSIA JML RSU JML RSIA
BUMIL BUMIL FASILITATIF

1 SUKAJAYA - - 1 1 1 - - - - -
2 KOTABATU - - 1 1 1 - - - - -
3 PAGAR DEWA - - 1 1 1 - - - - -
4 TANJUNG JATI - - 1 1 1 - - - - -
5 WAY WANGI S - - 1 1 1 - - - - -
6 GEDUNG RANAU - - 1 1 1 - - - - -
7 TANJUNG BARU 1 - 1 1 1 - - - - -
8 GUNUNG AJI - - 1 1 1 - - - - -
9 PILLA - - 1 1 1 - - - - -
10 BEDENG TIGA - - 1 1 1 - - - - -
11 MEKAR SARI - - 1 1 1 - - - - -
12 GUNUNG RAYA - - 1 1 1 - - - - -
13 KIWIS RAYA - - 1 1 1 - - - - -
14 BUMI AGUNG - - 1 1 1 - - - - -
15 REMANAM JAYA - - 1 2 1 - - - - -
16 SEGIGOK RAYA - - 1 1 1 - - - - -
JUMLAH 1 - 16 17 16 - - - - -

Ket :
Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal :
ganan kegawatdaruratan
Puskesmas
obstetri
dengan
dan neonatal
tempat tidur
dasar(Puskesmas
yang siap 24
Rawat
jam sehari
Inap) yang
dan 7mampu
hari seminggu
melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan ne
Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal (gadar) :
awatdaruratan maternal
RS yang
dan
memiliki
neonatal
fasilitas
bagi ibudan
hamil,
kemampuan
bersalin,penanganan
nifas, dan bayi
kasus
baru
rujukan
lahir yang
komplikasi
siap 24dan
jamkegawatdaruratan
sehari dan 7 hari seminggu.
maternal dan neonatal ba
FORM 3 (SUMBER DAYA)
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
RUMAH SAKIT JUMLAH FASYANKES MAMPUNYAN KB SESUAI DOKTER UMU (DU) DOKTER SPESIALIS
STANDAR

NO DESA JML RS JMLH RS JML JML JML SpAN

MAMPU MAMPU JMLH RS RSU POSKES JML TOTAL JML DU SpOG JML SpA (ANASTESI JML TOTAL
GADAR PONEK PPT/PKT PEMERIN PKM PUSTU
DES TOTAL DU DI PKM (OBGYN) (ANAK) ) BIDAN
TAH

1 SUKAJAYA - - - - - - 1 1 0 0 0 0 0 2
2 KOTABATU - - - - - - - - - - - - - 6
3 PAGAR DEWA - - - - - - 1 1 - - - - - 1
4 TANJUNG JATI - - - - - - - - - - - - - 4
5 WAY WANGI S - - - - - - - - - - - - - 1
6 GEDUNG RANAU - - - - - - 1 1 - - - - - 0
7 TANJUNG BARU - - - - 1 - - 1 1 1 - - - 19
8 GUNUNG AJI - - - - - - 1 1 - - - - - 1
9 PILLA - - - - - - 1 1 - - - - - 1
10 BEDENG TIGA - - - - - - 1 1 - - - - - 2
11 MEKAR SARI - - - - - - 1 1 - - - - - 2
12 GUNUNG RAYA - - - - - - - 3 - - - - - 3
13 KIWIS RAYA - - - - - 1 - 1 - - - - - 2
14 BUMI AGUNG - - - - - - - - - - - - - 1
15 REMANAM JAYA - - - - - - 1 1 - - - - - 3
16 SEGIGOK RAYA - - - - - - - - - - - - - 1
JUMLAH - - - 1 1 8 13 1 1 - - - 49

Ket :
Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal :
Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) yang mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal da
Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal (gadar) :
FORM 3 (SUMBER DAYA)
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
BIDAN DUKUN BERANAK

JML JML JML BDD JML BDD JML

NO DESA BIDAN DI PUNYA JML DUKUN
BIDAN DI TINGGAL
PKM DESA DI DESA BIDAN DUKUN BERMITR
(BDD) KIT A

1 SUKAJAYA 0 2 2 2 0 0
2 KOTABATU - 6 6 6 5 3
3 PAGAR DEWA - 1 1 1 - -
4 TANJUNG JATI - 5 1 5 1 -
5 WAY WANGI S 0 1 1 1 0 0
6 GEDUNG RANAU - - 1 1 - -
7 TANJUNG BARU 18 1 1 1 7 7
8 GUNUNG AJI - 1 1 1 2 -
9 PILLA - 1 1 1 5 5
10 BEDENG TIGA - 2 1 2 - 2
11 MEKAR SARI - 2 2 2 1 -
12 GUNUNG RAYA - 3 1 3 2 2
13 KIWIS RAYA - 5 5 5 1 -
14 BUMI AGUNG - 2 1 2 - -
15 REMANAM JAYA - 3 3 3 - -
16 SEGIGOK RAYA 1 1 1 1 5 5
JUMLAH 19 36 29 37 29 24

Ket :
Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal :
Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) yang mampu melakukan penanganan kegawatdaru
Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
FORM 4 (KEMATIAN)
PUSKESMAS WARKUK RANAU SELATAN
BULAN april
TAHUN : 2021

KEMAT
JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN
NO DESA
< 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35
tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun
1 SUKAJAYA 0 0 0 0 0 0 0
2 KOTABATU 0 0 0 0 0 0 0
3 PAGAR DEWA 0 0 0 0 0 0 0
4 TANJUNG JATI 0 0 0 0 0 0 0
5 WAY WANGI S 0 0 0 0 0 0 0
6 GEDUNG RANAU 0 0 0 0 0 0 0
7 TANJUNG BARU 0 0 0 0 0 0 0
8 GUNUNG AJI 0 0 0 0 0 0 0
9 PILLA 0 0 0 0 0 0 0
10 BEDENG TIGA 0 0 0 0 0 0 0
11 MEKAR SARI 0 0 0 0 0 0 0
12 GUNUNG RAYA 0 0 0 0 0 0 0
13 KIWIS RAYA 0 0 0 0 0 0 0
14 BUMI AGUNG 0 0 0 0 0 0 0
15 REMANAM JAYA 0 0 0 0 0 0 0
16 SEGIGOK RAYA 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 KEMATIAN IBU
H KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
< 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35
JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM 4 (KEMATIAN)
PUSKESMAS WARKUK RANAU SELATAN
BULAN april
TAHUN : 2021

KEAD
PENYEBAB KEMATIAN IBU
LAHIR
NO DESA TOTAL KEMATIAN
IBU GGN SIST PEREDARAN
PERDARAHAN HIPERTENSI INFEKSI DARAH (JANTUNG, GGN METABOLIK LAIN-LAIN L
D'KEHAMILAN (DM,DLL)
STROKE,DLL)
1 SUKAJAYA 0 0 0 0 0 0 0 1
2 KOTABATU 0 0 0 0 0 0 0 6
3 PAGAR DEWA 0 0 0 0 0 0 0 1
4 TANJUNG JATI 0 0 0 0 0 0 0 3
5 WAY WANGI S 0 0 0 0 0 0 0 0
6 GEDUNG RANAU 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TANJUNG BARU 0 0 0 0 0 0 0 2
8 GUNUNG AJI 0 0 0 0 0 0 0 3
9 PILLA 0 0 0 0 0 0 0 2
10 BEDENG TIGA 0 0 0 0 0 0 0 1
11 MEKAR SARI 0 0 0 0 0 0 0 3
12 GUNUNG RAYA 0 0 0 0 0 0 0 9
13 KIWIS RAYA 0 0 0 0 0 0 0 7
14 BUMI AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 2
15 REMANAM JAYA 0 0 0 0 0 0 0 7
16 SEGIGOK RAYA 0 0 0 0 0 0 0 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 49

Ket:
Dinas kesehatan kab/kota yang menyelenggarakan AMP minimal 1 x setiap 3 bulan :
kab/kota yang melaksanakan pengkajian kasus kematian ibu, kematian neonatal, dan lahir mati setiap 3 bulan sekali.

Kolom Dinkes Kab/Kota yang melaksanakan AMP diisi dengan jumlah pelaksanaan AMP di setiap Triwulan
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR (ABS) DINKES KAB/KOTA MELAKSANAKAN AMP MINIMAL 1 X SETIAP 3
JUMLAH BULAN
LAHIR HIDUP LAHIR MATI
PUSKESMAS YG
MELAKSANAKAN
P TOTAL L P TOTAL AMP TW I TW II TW III TW IV

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
8 14 0 - 0 0 0 0 0 0
2 3 0 - 0 0 0 0 0 0
2 5 0 - 0 0 0 0 0 0
3 3 0 1 1 0 0 0 0 0
1 1 0 - 0 0 0 0 0 0
3 5 0 - 0 0 0 0 0 0
0 3 0 - 0 0 0 0 0 0
3 5 0 - 0 0 0 0 0 0
1 2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 6 0 - 0 0 0 0 0 0
5 14 0 - 0 0 0 0 0 0
3 10 0 - 0 0 0 0 0 0
2 4 0 - 0 0 0 0 0 0
1 8 0 - 0 0 0 0 0 0
1 3 0 - 0 0 0 0 0 0
38 87 0 1 1 0 0 0 0 0
FORM 6 (KB)
PUSKESMAS : WARKUK RANAU SELATAN
BULAN : april
TAHUN : maret

KONDOM

IMPLAN
SUNTIK
NO DESA JUMLAH PUS

MOW
AKDR

MOP
PIL
%

%
1 SUKAJAYA 95 3 3.2 18 18.9 32 33.7 4 4.2 11 11.6 2 2.1 0

2 KOTABATU 495 2 0.4 15 3.0 154 31.1 9 1.8 48 9.7 11 2.2 0

3 PAGAR DEWA 280 6 2.1 12 4.3 23 8.2 3 1.1 14 5.0 - - 0

4 TANJUNG JATI 228 3 1.3 9 3.9 18 7.9 2 0.9 9 3.9 - - 0

5 WAY WANGI S 142 - - 9 6.3 110 77.5 - 0.0 4 2.8 - - 0

6 GEDUNG RANAU 125 3 2.4 25 20.0 43 34.4 - 0.0 2 1.6 - - 0

7 TANJUNG BARU 162 - - 9 5.6 22 13.6 - 0.0 3 1.9 - - 0

8 GUNUNG AJI 184 - - 13 7.1 15 8.2 - 0.0 24 0.0 - - 0

9 PILLA 116 - - 15 12.9 18 15.5 - 0.0 - 0.0 - - 0

10 BEDENG TIGA 218 31 14.2 37 17.0 115 52.8 - 0.0 - 0.0 - - 0

11 MEKAR SARI 189 3 1.6 93 49.2 23 12.2 - 0.0 6 3.2 - - 0

12 GUNUNG RAYA 442 3 0.7 20 4.5 127 28.7 14 3.2 46 10.4 8 1.8 0

13 KIWIS RAYA 430 46 10.7 66 15.3 112 26.0 - 0.0 8 1.9 - - 0

14 BUMI AGUNG 209 3 1.4 25 12.0 121 57.9 16 7.7 39 18.7 5 2.4 0

15 REMANAM JAYA 495 2 0.4 7 1.4 46 9.3 - 0.0 2 0.4 - - 0

16 SEGIGOK RAYA 200 2 1.0 17 8.5 27 13.5 - 0.0 16 8.0 - - 0

JUMLAH 4,010 107 2.7 390 9.7 1,006 25.1 48 1.2 232 5.8 26 0.6 -
 JML PESERTA KB PASCA PERSALINAN CARA MODERN

KONDOM

IMPLAN
SUNTIK

MOW
AKDR

MOP
PIL
%

%
- 0 - 0 - 1 1.1 0 - 0 - 0 - 0 -

- 1 0.2 2 0.4 15 3.0 0 - 2 0.4 3 0.6 0 -

- 0 - 1 0.4 3 1.1 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - - - 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 3 2.1 110 77.5 0 - 4 2.8 0 - 0 -

- 0 - 0 - 1 0.8 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - - - 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - 3 1.6 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - - - 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - 1 0.5 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - - - 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - 2 0.5 0 - 4 0.9 0 - 0 -

- 0 - 0 - - - 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - 4 1.9 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - 1 0.2 0 - 0 - 0 - 0 -

- 0 - 0 - 4 2.0 0 - 0 - 0 - 0 -

- 1 0.0 6 0.1 145 3.6 - - 10 0.2 3 0.1 - -

FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PUSKESMAS : WARKUK RANAU SELATAN
BULAN : april
TAHUN : 2021
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pe

NO DESA Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA < GD >140

(8-11 (<8 Diperiksa Positif (+) Diperiksa Bumil
Hb LiLA 23,5 cm) g/dl
mg/dl) mg/dl) Datang
dg HIV(+)

1 SUKAJAYA 0 0 7 1 0 0 0 0 0

2 KOTABATU 15 4 - 32 3 - - - - -

3 PAGAR DEWA - - - 9 2 - - - - -

4 TANJUNG JATI 4 - - 8 - - - - - -

5 WAY WANGI S - - - 11 - - - - - -

6 GEDUNG RANAU - - - 5 1 - - - - -

7 TANJUNG BARU 12 - - 13 3 - - - - -

8 GUNUNG AJI - - - 12 4 - - - - -

9 PILLA - - - 9 - - - - - -

10 BEDENG TIGA - - - 10 1 - - - - -

11 MEKAR SARI - - - 7 - - - - - -

12 GUNUNG RAYA 17 1 - 35 2 - - - - -

13 KIWIS RAYA - - 17 6 - - - - -

14 BUMI AGUNG 3 - - 7 1 - - - - -

15 REMANAM JAYA - - - 22 - - - - - -

16 SEGIGOK RAYA - - - 5 - - - - - -
JUMLAH 51 5 - 209 24 - - - - -
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
Integrasi Pr

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam

Ibu Hamil HIV(+)

NO DESA
Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
ditawarkan Bumil dites Hasil Mendap Persalin Persalinan mendapat Diperiksa Malaria mendapat diperiksa
HIV Tes HIV an Mikroskopis/
Tes HIV at ART Pervagin Perabdomin kelambu (+) Kina/ ACT Dahak
(+) an (SC) RDT
am

1 SUKAJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 KOTABATU - - - - - - - - - - -

3 PAGAR DEWA - - - - - - - - - - -

4 TANJUNG JATI - - 3 - - - - - - - -

5 WAY WANGI S - - - - - - - - - - -

6 GEDUNG RANAU - - - - - - - - - - -

7 TANJUNG BARU - - - - - 1 - - - - -

8 GUNUNG AJI - - - - - - - - - - -

9 PILLA - - - - - - - - - - -

10 BEDENG TIGA - - - - - - - - - - -

11 MEKAR SARI - - - - - - - - - - -

12 GUNUNG RAYA - - - - - - - - - - -

13 KIWIS RAYA - - - - - - - - - - -

14 BUMI AGUNG - - - - - - - - - - -

15 REMANAM JAYA - - - - - - - - - - -

16 SEGIGOK RAYA - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - 3 - - 1 - - - - -
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
Integrasi Program

TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hep B dalam Keh

NO DESA
Bumil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes
Dahak Ankylostoma diobati diobati Hepatitis B
Ankylostoma IMS IMS (+) Hepatitis B
TB(+) (+) (+)

1 SUKAJAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 KOTABATU - - - - - - - - - -

3 PAGAR DEWA - - - - - - - - - -

4 TANJUNG JATI - - - - - - - - - -

5 WAY WANGI S - - - - - - - - - -

6 GEDUNG RANAU - - - - - - - - - -

7 TANJUNG BARU - - - - - - - - - -

8 GUNUNG AJI - - - - - - - - - -

9 PILLA - - - - - - - - - -

10 BEDENG TIGA - - - - - - - - - -

11 MEKAR SARI - - - - - - - - - -

12 GUNUNG RAYA - - - - - - - - - -

13 KIWIS RAYA - - - - - - - - - -

14 BUMI AGUNG - - - - - - - - - -

15 REMANAM JAYA - - - - - - - - - -

16 SEGIGOK RAYA - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - -
 FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Pencegahan Hep B dalam Kehamilan

Jumlah Jumlah Ibu Jumlah suami/ Jumlah bidan

NO DESA Puskesmas yang Kelas Ibu Hamil yang keluarga yang yang
melaksanakan mengikuti melakukan
Ibu Hamil kelas ibu hamil Hamil yang kelas ibu
mengikuti kelas
kelas ibu
diobati terbentuk hamil ibu hamil hamil

1 SUKAJAYA 0 1 1 7 0 3

2 KOTABATU - 1 1 32 - 1

3 PAGAR DEWA - 1 1 6 - 1

4 TANJUNG JATI - 1 1 8 - 3

5 WAY WANGI S - - - 6 - 1

6 GEDUNG RANAU - 1 1 2 - 2

7 TANJUNG BARU - 1 1 13 - 1

8 GUNUNG AJI - 1 1 12 - 1

9 PILLA - 1 1 9 - 1

10 BEDENG TIGA - - 1 10 - 1

11 MEKAR SARI - 1 1 7 - 2

12 GUNUNG RAYA - 1 1 15 - 3

13 KIWIS RAYA - 1 1 6 - 2

14 BUMI AGUNG - 1 1 7 - 1

15 REMANAM JAYA - 1 1 9 - 1

16 SEGIGOK RAYA - 1 1 5 - -
JUMLAH - 14 15 154 - 24
FORM 6 (KB)
PUSKESMAS : WARKUK RANAU SELATAN
BULAN : april
TAHUN : 2021

SASARAN

KB AKTIF KB PASCA
NO DESA PERSALINAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH PUS
BULIN PUS 4T
Abs % Abs %

1 SUKAJAYA 95 12 69 53 55.8 1 1.1

2 KOTABATU 495 54 119 179 36.2 13 2.6
3 PAGAR DEWA 280 23 102 66 23.6 - 0.0
4 TANJUNG JATI 228 18 88 20 8.8 - 0.0
5 WAY WANGI S 142 19 78 117 82.4 8 5.6
6 GEDUNG RANAU 125 10 37 60 48.0 1 0.8
7 TANJUNG BARU 162 15 86 77 47.5 2 1.2
8 GUNUNG AJI 184 15 61 131 71.2 3 1.6
9 PILLA 116 17 58 48 41.4 - 0.0
10 BEDENG TIGA 218 22 109 99 45.4 2 0.9
11 MEKAR SARI 189 18 52 35 18.5 1 0.5
12 GUNUNG RAYA 442 45 182 58 13.1 7 1.6
13 KIWIS RAYA 430 46 32 105 24.4 6 1.4
14 BUMI AGUNG 209 23 50 76 36.4 4 1.9
15 REMANAM JAYA 495 55 180 64 12.9 4 0.8
16 SEGIGOK RAYA 200 22 76 54 27.0 3 1.5
JUMLAH 4,010 414 1,379 1,242 31.0 55 1.4
PUS 4T ber-KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT

Abs % Abs % Abs % Abs %

49 71.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

35 29.4 6 3.4 1 0.6 2 1.1
32 31.4 - 0.0 0 0.0 - 0.0
4 4.5 - 0.0 1 5.0 - 0.0
- 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0
3 8.1 - 0.0 0 0.0 - 0.0
39 45.3 - 0.0 0 0.0 - 0.0
31 50.8 - 0.0 2 1.5 - 0.0
5 8.6 - 0.0 0 0.0 - 0.0
18 16.5 2 2.0 0 0.0 - 0.0
39 75.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0
99 54.4 4 6.9 0 0.0 - 0.0
29 90.6 - 0.0 0 0.0 - 0.0
56 112.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0
16 8.9 - 0.0 0 0.0 - 0.0
65 85.5 - 0.0 0 0.0 - 0.0
520 37.7 12 1.0 4 0.3 2 0.2

###

Palembang, DESEMBER 2016

Kepala Seksi Bindal Kesdas

dr. Lisa Marniyati