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UE4 : Uro-Néphro

30 Novembre 2018, 10h30 - 12h30


Ronéotypeur : Bitton Laura
Ronéoficheur : Bellard Julie

UE4 ED n°4

Bilan des H+ et désordre de l’équilibre acide- base

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-SOMMAIRE-

I : Énoncé
II : Réponse aux questions

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I- ÉNONCÉ

Vous revoyez votre patient monsieur B, âgé désormais de 36 ans. Lors de votre précédente consultation vous
lui aviez conseillé d’augmenter ses apports alimentaires et de limiter la prise hydrique. Il revient vous voir
après une retraite de 6 mois en Inde. Il ne prend pas de traitement médical, mais un complément alimentaire
ayurvétique à visée énergétique.

Étant donné ses antécédents, vous refaites un bilan biologique qui est le suivant:
[Na+] 140 mmol/L (135 - 145)
[K+] 3.2 mmol/ L (3,5 - 5)
[Cl] = 110 mmol/L (95 - 105)
[HCO3-] = 18 mmol/L
Créatinémie 160/L

Compte tenu de la valeur de bicarbonatémie, vous complétez les examens par une gazométrie artérielle dont
les résultats sont les suivants:
pH 7.35 - PaCO2 36mmHg (40-45) - CO2T 18 mmol/l (23-28) - PaCO2 115mmHg (80-100)

Question 1
Définissez de façon la plus complète possible le trouble acido-basique à ce stade des explorations :
Vous vous attacherez en particulier à définir :
- le caractère métabolique ou respiratoire du trouble.
- les mécanismes de compensation mis en place et leur efficacité.
- la nature de la charge acide ou alcaline à partir du calcul du trou anionique.

Vous effectuez un ionogramme urinaire qui vous donne les résultats suivants:
K 32 mmol/L - Na 45 mmol/L - Cl 52 mmol/L

Question 2
En vous aidant du ionogramme urinaire, que pouvez-vous dire sur l'origine rénale ou extra-rénale du trouble
acido-basique ?

Vous effectuez un test de charge alcaline par administration


T0 T1
intraveineuse d'[HCO3-].
pH plasmatique 7.3 7.47
Question 3
Au temps T1: période (min) 30
- Calculez la charge filtrée et la charge excrétée d’ [HCO3-].
Volume urinaire 360
- Déduisez-en le TmHCO3- puis le TmHCO3-/DFG.
NB : Pour ces calculs, on estimera le DFG par la clairance HCO3- plasma (mmol/L) 18 30
de la créatinine.
pH urinaire 7 7.5
Question 4 HCO3- urinaire (mmol/L) 0 100
Représentez graphiquement la charge filtrée, la charge
excrétée et la charge réabsorbée de bicarbonate (en Créat U (mmol/L) 5.3 1.34
ordonnée) pour une bicarbonatémie variant entre 0 et 40 (en
Clairance créat (DFG)
abscisse) chez ce patient. Vous indiquerez sur le graphe le
Tm/DFG. Charge filtrée HCO3- (mmol/min)

Question 5 Charge excrétée HCO3- (mmol/min)


Que pouvez-vous déduire de la valeur du Tm/DFG chez ce
patient ? TmHCO3- (mmol/min)

TmHCO3- / DFG(mmol/L)

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II - CORRECTION

Question 1
Définissez de façon la plus complète possible le trouble acido-basique à ce stade des explorations :
Vous vous attacherez en particulier à définir :
- le caractère métabolique ou respiratoire du trouble.
- les mécanismes de compensation mis en place et leur efficacité.
- la nature de la charge acide ou alcaline à partir du calcul du trou anionique.

Le patient présente une acidose (pH < 7.38) MÉTABOLIQUE définie par:
- la baisse de la bicarbonatémie
- la baisse de la paCO2
- l’acidémie (pH < 7.38)
Cette acidose est non compensée compte tenu de l’acidémie même si la réponse pulmonaire est adaptée. En
effet la réponse pulmonaire attendue est une hyperventilation.

Calcul du trou anionique plasmatique pour caractériser la perte d'anion :


TAp = Cations spécifiques - Anions spécifiques
TAp = ( [Na+] + [K+] ) - ( [Cl-] + [HCO3-] )
TAp = 140 + 3.2 - 110 - 18 = 15.2
Norme: TAp compris entre 12 et 16
=> Trou anionique plasmatique normal qui traduit une charge acide ne s’accompagnant pas d’un anion
indosé supplémentaire (Acidose hyperchlorémique - HCl)

Vous effectuez un ionogramme urinaire qui vous donne les résultats suivants:
K 32 mmol/L - Na 45 mmol/L - Cl 52 mmol/L

Question 2
En vous aidant du ionogramme urinaire, que pouvez-vous dire sur l'origine rénale ou extra-rénale du
trouble acido-basique ?

TA urinaire = 32 + 45 - 52 > 0 en faveur de l’origine rénale du trouble (réponse rénale inadaptée) car traduit
l’absence de capacité du rein à augmenter l’excrétion de la charge acide (NH4+ étant la forme d’élimination
de charge acide adaptable)

TA urinaire > 0 => Na + K + Cl > 0 => origine rénale du trouble car traduit l’absence de capacité du rein à
augmenter l’excrétion de charges acides (avec NH4+ la forme d’élimination de charge acide adaptable)

TA urinaire < 0 => Na + K + Cl < 0 => traduit la présence d’un cation indosé en excès dans les urines, à
priori NH4+, en faveur d’une réponse rénale adaptée donc d’une acidose extra-rénale.

=> le dosage du NH4+ dans les urines > 40 mEq/j confirmerait l’origine rénale du trouble.

Vous effectuez un test de charge alcaline par administration intraveineuse d'[HCO3-].

Question 3
Au temps T1:
- Calculez la charge filtrée et la charge excrétée d’ [HCO3-].
- Déduisez-en le TmHCO3- puis le TmHCO3-/DFG.
NB : Pour ces calculs, on estimera le DFG par la clairance de la créatinine.

/ ! \ Faites bien attention à mettre toutes les données dans la MÊME UNITÉ !

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Débit urinaire = 360 ml/30min = 12 ml/min

DFG = Cl créat = UcréatV / Pcréat = 1,34 x 12 / 0,16 = 100,5 ml/min

Charge filtrée = PHCO3- x DFG = 30 mmol/L x 100 ml/min = 0,03 mmol/mL x 100 ml/min = 3 mmol/min

Charge excrétée = UcréatV = 100 mmol/L x 0,012 L/min = 1,2 mmol/min

TmHCO3- = charge filtrée - charge excrétée = 3 - 1,2 = 1,8 mmol/L


TmHCO3-/DFG = 1,8 / 0,100 = 18 mmol/L

NB: TmHCO3-/DFG représente la valeur seuil de bicarbonatémie au-delà de laquelle apparait une
bicarbonaturie, c’est à dire la capacité maximale de réabsorption
La diminution de ce rapport reflète une diminution de la capacité de réabsorption du tubule contourné
proximal

Question 4
Représentez graphiquement la charge filtrée, la charge excrétée et la charge réabsorbée de bicarbonate (en
ordonnée) pour une bicarbonatémie variant entre 0 et 40 (en abscisse) chez ce patient. Vous indiquerez sur

le graphe le Tm/DFG.
Question 5
Que pouvez-vous déduire de la valeur du Tm/DFG chez ce patient ?

le TM/DFG est abaissé (<24mM). Il définit un trouble de la réabsorption des bicarbonates dans le tubule
proximal.
=> Diagnostic d’acidose tubulaire proximale en rapport avec la toxicité du complément alimentaire (contient
probablement du plomb)

On s’attend à ce que ce patient ait un syndrome de Fanconi, c’est à dire que les autres transporteurs
tu TCP soient atteints (càd AA, sodium/glucose, Phosphate) -> phosphaturie, glucosurie, amino-
acidurie.
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