Hemorragia de Tubo

Digestivo Alto
• El sangrado de tubo digestivo es la expulsión de
sangre fresca o químicamente alterada (digerida)
por los orificios naturales del tracto
gastrointestinal ( boca y ano).

• El Sangrado de tubo digestivo se divide en alto y

en bajo

• Se denomina alto cuando se origina de la boca al

ángulo de treitz, y bajo del ángulo de treitz al
ano.
• Dentro de las principales manifestaciones
clínicas son:

- La hematemesis (vómito de sangre fresca)

- Vómitos en pozos de café (sangre digerida)
- Melena (evacuaciones negras)
- Hematoquecia (sangre fresca en las
evacuaciones) o
- Rectorragia (sangre fresca por el ano).
• La hematemesis es la expulsión de sangre fresca o
digerida por la boca, acompañada de vómito y con
arqueo previo.

• La sangre puede ser rojo brillante, parcialmente

digerida, de color rojo pardo o bien muy digerida con
apectos de «poso de café» según sea la intensidad de
la hemorragia y el tiempo de contacto con el jugo
gástrico.

• La cantidad es de pocos mililitros, hasta 300 o 500 ml

o más.
• Junto con la hematemesis hay mareo, palpitaciones,
angustia, puede haber datos de colapso circulatorio y
choque.

• Los cuadros de hemorragia digestiva alta son: la

rotura de las várices esofágicas, la úlcera péptica y
las gastritis agudas de tipo erosivo. juntas
constituyen aproximadamente 90% de todas las
causas de sangrado de tubo digestivo alto.
• Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan
50-150 ml de sangrado para producirla

• El Color alquitranado de la hemorragia del tubo

gastrointestinal se debe a la producción de Hematina
ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la
hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del
HEM. Por acción del sulfurode hidrógeno sobre el
fierro de la Hb.
 Ulcera Péptica
• Son lesiones crónicas

• Ocurren en cualquier porción del tracto

gastrointestinal expuesta a la acción
agresiva del los jugos ácidos/pépticos.

• Suelen ser lesiones solitarias menores

de 4cm de diam.
 Localizadas en:
• 1a porción del duodeno
• Estomago – antro
• UGE
• En el duodeno, estomago y/o yeyuno de
pacientes con síndrome de Zollinger
Ellison
• Son producidas por desequilibrio / los
mecanismos defensivos de la mucosa
gastroduodenal y las fuerzas dañinas (a.
Gástrico y la pepsina)

• Un factor importante H. pylori

- Aumenta la secreción de a. gástrico y

afecta la producción de bicarbonato en el
duodeno, con lo que reduce el PH luminal en
el duodeno
 Uso crónico de los
Hiperacidez AINES
gástrica

•Masa aumentada de c. parietales Suprime la síntesis de

•Aumento de la sensibilidad a los prostaglandinas en la
estímulos secretores mucosa

•La intensificación del impulso ULCERA PEPTICA

secretor de acidez basal

Humo del tabaco

Cirrosis alcohólica Altera el flujo sanguíneo y la
capacidad de cicatrización de la
mucosa

Se asocia con un aumento en

Corcicosteriorides
la incidencia de tales ulceras

A dosis altas y con la adm.

repetida
 Cuadro clínico
• Causan dolor urente o punzante en epigastrio

• El dolor tiende a empeorar por la noche y suele

aparecer d 1 a 3h después de las comidas

• El dolor es aliviado por los alcalis o los alimentos

• Se presentan nauseas, vómitos, melena, hemorragias –

hematemes

- 15 a 20% d los pacientes

- Es la complicación más frecuente
- Constituye el 1er indicio de úlcera
 Desgarros de Mallory
Weiss
• Son desgarros longitudinales en la UGE

• Se cree que son consecuencia de nauseas y vómitos

intensos

• Se encuentran con más frecuencia en individuos

alcohólicos (se atribuyen episodios de vómitos
excesivos durante periodos de estupor alcohólico)

El contenido gástrico intenta refluir a consecuencia de la contracción intensa y se

produce dilatación masiva y la consecuencia es el desagarro en la pared
 Características clínicas
• Los desgarros esofágicos son
responsables del 5-10% de los episodios
de hemorragia

• Hematemesis, melena

• La mayoría de las veces la hemorragia no

es tan profusa y cesa sin intervención
quirúrgica
 Varices Esofágicas
• Son venas dilatadas y tortuosas,
situadas especialmente en la submucosa
del esófago distal y del estomago
proximal

• Presión aumentada

• Se asocian con cirrosis alcohólica e

hipertensión portal
 Características clínicas
• No producen sx hasta que se rompen;
hematemesis masiva

• Sangre en de color oscuro violaceo

• Produce melena
 Gastritis
• Se define como la inflamación de la mucosa
gástrica (aguda o crónica)

• La G. aguda es un proceso inflamatorio agudo

de la mucosa, de naturaleza transitoria.

• Se acompaña de hemorragia de la mucosa

superficial y en casos graves desprendimiento
de la mucosa superficial (erosión mucosa)
Se asocia frecuentemente
con:
• Uso de fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINES)
• Alcohol
• Tabaquismo
• Infecciones sistémicas bacterianas o
víricas
• Estrés intenso
Manifestaciones clínicas
• Puede ser asitomatica

• Cursar con dolor en epigastrio variable,

nauseas y vómitos

• Hemorragia franca, hematemesis,

melena
• Otras causas de sagrado de tubo
digestivo alto son por:

- Duodenitis erosiva
- Neoplasias
- Fístulas aorto intestinales
Diagnóstico y Tratamiento

Hemorragia de Tubo Digestivo

Alto
 Evaluación y Manejo
• Consta de 8 Fases
1. Reanimación y estabilización del Paciente

2. Evaluación del Inicio y Gravedad

3. Localización del sitio de sangrado

4. Determinación de causas probables

 Evaluación y Manejo

5. Preparación para endoscopía de urgencia

6. Control de la hemorragia activa

7. Reducir complicaciones del Tratamiento

8. Manejo de la recidiva de la hemorragia

 Reanimación y
estabilización del Paciente
• ABC
– Prevenir o tratar estado de choque

– Evitar broncoaspiración por hematemesis

intensa

– Preparar al paciente para endoscopía de

Urgencia
 Evaluación del Inicio y
Gravedad
• Evaluar cronicidad
– Hemorragia Crónica
• Debilidad
• Astenia
• Palidez
• Hemorragia gastrointestinal oculta con prueba
positiva para sangre oculta en heces.
• Anemia por deficiencia de hierro (hipocrómica-
microcítica)
 Evaluación del Inicio y
Gravedad
– Hemorragia aguda
• Hematemesis
• Melenemesis
• Melena (100 ml de sangre)
• Hematoquezia (1000 ml de sangre)
– Tacto rectal
– Aspirado por sonda nasogástrica
– Buscar síntomas de enfermadad hepática
» Ictericia
» Telangisectasias
» Ascitis
 Localización del sitio de
sangrado
• Aspirado por sonda nasogástrica
– Corrobora si el sangrado tiene su origen en el
tubo digestivo alto

– El lavado ayuda a retirar

• Restos de alimento
• Sangre fresca y coágulos facilitando la realización
de la endoscopía.
 Determinación de causas
probables
• Dolor abdominal + hematemesis
– Sugiere Enfermedad Ácido Péptica
• El uso de AINEs encubre el cuadro

• Desgarro de Mallory-Weiss
– Hematemesis, vómito o arqueo repetido

• Desgarro de varices esofágicas en

pacientes con cirrosis hepática
 Determinación de causas
probables
• Fístula aortoentérica
– En presencia de aneurisma abdominal, en especial si
ya fue tratada quirúrgicamente.
• Sitios más frecuentes de localización
– 3ra. y 4ta. Porción del duodeno
– Yeyuno e Ileon

• La mayoría de los pacientes

– Tienen una hemorragia previa (hematemesis o
hematoquezia)
– Después desarrollan hemorragia que llega al choque
 Determinación de causas
probables
• Hemobilia
– Manifestaciones
• Sangrado de tubo digestivo
• Acompañado de cólico biliar e ictericia
– Diagnóstico
• Por endoscopía se observa sangre que sale de la
ámpula de Vater
– Causas
• Trauma hepático o árbol biliar, incluyendo biopsia
hepática.
 Determinación de causas
probables
• Hemosuccus pancreaticus
– Hemorragia de los vasos peripancreáticos a
los conductos del páncreas.
– Causas
• Rotura de aneurismas o seudoaneurismas por
pancreatitis o seudoquistes
– Diagnóstico
• Angiografía
– Tratamiento
• Embolización transcatéter
 Determinación de causas
probables
• Estudios de laboratorio
– Biometría hemática
– Tiempos de coagulación
– Pruebas de funcionamiento hepático
– Química Sanguínea
– Electrolítos Séricos
– Tipificación y cruce de sangre (4 a 6 paquetes
globulares)
– Índice Nitrógeno ureico sanguíneo / Creatinina
Sérica >36 (Sugiere HTDA)
 Control de la hemorragia
activa
• Várices esofágicas y gástricas
– Las várices esofágicas se encuentran en los
últimos 10 cm del esófago

– Tratamiento farmacológico
• Fármacos vasoconstrictores y reguladores de la
presión arterial.
Control de la hemorragia
activa
– Tratamiento endoscópico
• Hemostasia endoscópica
– Escleroterapia endoscópica
– Ligadura de várices
– Técnicas radiológicas (Cortocircuitos Postosistémicos
intrahepáticos transyugulares)
– Cirugía

– Tratamiento con sonda de balones

(Sengstaken y Blakemore)
 Control de la hemorragia
activa
• Gastropatía Porta Hipertensiva
– Disminuir la presión porta
• Derivaciones portosistémicas
• Cortocircuitos postosistémicos intrahepáticos
transyugulares
• Fármacos (Propranolol)
 Control de la hemorragia
activa
• Úlcera Péptica
– Tratamiento por endoscopía terapéutica
• Termocoagulación con adrenalina
• Hemoclips
– Omeprazol
• Estabiliza el coágulo en una ambiente no ácido
– pH > 6 Agregación plaquetaria adecuada
– pH < 5 Lisis del coagulo: continua la hemorragia
 Control de la hemorragia
activa
• Laceración gastroesofágica (Mallory-Weiss)
– Resolución espontánea
– Tratamiento endoscópico
• Angiodisplasias de tubo digestivo alto
– De origen desconocido
– Tratamiento
• Endoscópico
• Hormonal
• Quirúrgico
 Control de la hemorragia
activa
• Lesión de Dieulafoy
– Vaso dilatado submucoso aberrante que
erosiona el epitelio subyacente
• No relacionado con úlcera primaria
– Tratamiento
• Hemostasia endoscópica con electrocoagulación
• Coagulación con sonda caliente
• Resección quirúrgica en cuña
 Control de la hemorragia
activa
• Estómago en sandía
– O ectasias gástricas vasculares antrales
• Endoscópicamente se ven como líneas
eritematosas radiadas que van del píloro al antro.
– Tratamiento
• Endoscopía terapéutica
• Antrectomía
– Para casos recidivantes
Diagnóstico y Tratamiento

Hemorragia de Tubo Digestivo

Bajo
 Diagnóstico
• Anoscopía
– Método de diagnóstico para lesiones
hemorrágicas del conducto anal.
• Fisuras
• Úlceras
• Hemorroides internas
 Diagnóstico
• Sigmoidoscopia flexible
– Se utiliza un instrumento que mide 65 cm
– Evaluación hasta colon sigmoides
• Intrahospitalaria en pacientes menores de 50 años
con hemorragia leve
– Realizar maniobra de retrovisión
• Detectar lesiones que no se pueden detectar con
sigmoidoscopia rígida
– No es tan confiable como la anoscopía en
caso de hemorroides internas
 Diagnóstico
• Colonoscopia
– Estudio preferente en caso de hemorragia
aguda
– Puede analizar hasta ciego y en ocasiones
ileon terminal
– Sitio de hemorragia
• Lesión
• Vaso visible o Coágulo adherido
• Sangre en la zona periférica a una lesión
 Diagnóstico
• Enteroscopia
– Cuando no se identifica la causa por
• Colonoscopia
• Panendoscopia convencional
(esofagogastroduodenoscopia)
– Algunos enteroscopios alcanzan 80 a 120 cm
después del ligamento de Treitz.
– Se puede realizar coagulación terapéutica.
– No disponible en todos los hospitales
 Diagnóstico

• Cápsula endoscópica
– Procedimiento relativamente nuevo
– Útil en la evaluación del paciente con
hemorragia de origen desconocido
– Sensibilidad de detección de hemorragias:
desconocida
 Diagnóstico

• Angiografía
– Canulación de las arterias mesentéricas
superior e inferior a través de la arteria
femoral.
– Detecta hemorragia activa de 0.5 ml / min
 Diagnóstico
• Ventajas
– Embolización selectiva
• Control de la hemorragia

• Complicaciones
– Isquemia e Infarto Intestinal
– Hematomas
– Embolización arterial
– Neuropatía por medio de contraste
 Diagnóstico
• Gammagrafía
– Sacar sangre del paciente y marcarlo con un
marcador Nuclear y reinyectarla al paciente.
– Ver si hay fugas por medio de la cámara
gamma.
• Temprana 1 y 4 hrs
• Tardía 24 hrs
– Detecta sangrados de 0.1 ml / min
– Positivo en sólo un 50%
 Diagnóstico

• Gammagrafía
– Falsos Negativos: Hemorragias Intermitentes
– Falsos Positivos: En caso de
hiperperistaltismo
• La sangre se detecta en colon cuando se originó
en regiones más altas.
 Diagnóstico
• Estudio de colon por enema
– No se realiza en pacientes con hemorragia
grave.
– Si se detecta una anormalidad se debe de
proseguir con una colonoscopia
• Para obtener biopsia
– Retraza la realización de colonoscopia
• El medio de contraste daña los instrumentos
 Diagnóstico

• Exploración Quirúrgica
– Pacientes con HTDB grave que no pueden
estabilizarse por la constante pérdida de
sangre.
• En hemorragias recurrentes de un sitio conocido
– Determinar el sitio de la hemorragia
• Disminuye la mortalidad