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DEPARTEMENT ANESTHESIE-REANIMATION

www.anesthesie-natecia.fr - www.natecia.fr
Tél. 04.37.90.33.02/03—Fax 04.78.74.14.78
natecia.secretariat.anesthesie@gmail.com ou natecia.info.anesthesie@gmail.com
Hôpital Privé Natécia 22 avenue Rockefeller 69008 Lyon Tél. 0826.96.99.99 (0,15 cts/mn)
EN CAS D’URGENCE CONTACTER LE 15 OU VOTRE MEDECIN TRAITANT

QUESTIONNAIRE PRE-ANESTHESIQUE PEDIATRIQUE


La consultation pré-anesthésique, acte médical obligatoire depuis le décret du 5 décembre 1994, sert à définir avec vous la
technique anesthésique la plus adaptée à l’état de votre enfant. Nous vous remercions de venir avec l’ensemble de son dossier
médical : ORDONNANCES, bilans sanguins, CARTE DE GROUPE SANGUIN, tous ses examens et son CARNET DE SANTE . Rem-
plissez-le avant de rencontrer l'anesthésiste. Si vous répondez "OUI" à une des questions, veuillez détailler votre
réponse.
La présence de l’un des deux parents aux côtés de l’enfant pour la consultation est OBLIGATOIRE.

NOM…………………………………………..…………….. PRENOM…………………...………………………… DATE DE NAISSANCE………………………………..


ADRESSE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TELEPHONE………………………………………………………..…….MEL……………………………………………………………………….
……………………………………
.AGE……………………………………………………………...POIDS ……………………………………...TAILLE…………………………………………………………………
INTERVENTION PREVUE…………………………………………………………………………………...OPERATEUR…………………………………………………….

1. Antécédents de votre enfant :


Poids de naissance de l’enfant : ...................................... kgs.
Votre enfant est-il né prématurément ? ……………………………………Si oui, né à ………………….…. semaines
Votre enfant présente-t-il de l’asthme ? Oui ……..Non. Précisez :………………………………………………………………………..
Votre enfant présente-t-il un reflux au niveau de l’estomac ? Oui ……..Non. Précisez :……………………………………….
Votre enfant a-t-il déjà présenté des crises d’épilepsie ? Oui ……..Non. Précisez :……………………………………………….
Votre enfant a-t-il un souffle au cœur ? Oui ……..Non. Précisez :………………………………………………………………………….
Votre enfant est-il limité dans ses efforts physiques ? Oui ……..Non. Précisez :……………………………………………………
Votre enfant ronfle-t-il la nuit ? Oui ……..Non. Précisez :……………………………………………………………………………………..
Votre enfant est-il à jour des vaccinations ? Oui ……..Non. Précisez :…………………………………………………………………..
Votre enfant présente-t-il une maladie des nerfs et / ou des muscles ? Oui ……..Non. Précisez :…………………………
Votre enfant est-il en contact régulier avec des personnes qui fument? Oui ……..Non. Précisez :………………………..
Votre enfant a-t-il présenté une infection des voies aériennes dans les 15 derniers jours ? Oui ……..Non. Préci-
sez :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Votre enfant a-t-il déjà été opéré ? Oui ……..Non. Si oui, indiquez les opérations chirurgicales que votre enfant
a déjà eues ? A quelle âge ou à quelle
date ?................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
2. Coagulation :
Lors de la naissance, le cordon ombilical a-t-il saigné longtemps ? ……………………………………….………Oui ……..Non
Votre enfant saigne-t-il facilement du nez, des gencives ? Oui ……..Non. Précisez :……………………………………………
Votre enfant a-t-il souvent des « bleus » au niveau du corps ? Oui ……..Non. Précisez :……………………………………….
3. Allergies:
Votre enfant présente-t-il une allergie aux produits suivants :
au sirop antitussif ? ……………………………………………….……………………………………………………………………….Oui ……..Non
aux oeufs ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………..Oui ……..Non
aux arachides ? …………………………………………………………………………………………………………………………..….Oui ……..Non
aux antibiotiques, pénicilline, amoxicilline ? ............................................................…….....................Oui ……..Non
aux ballons gonflables ? …………………………………………………………………………………………………….……………Oui ……..Non
aux kiwis ? ……………………………………………………………………………………………………………….…………………….Oui ……..Non
aux bananes ? …………………………………………………………………………………………………………………………………Oui ……..Non
à un autre produit ? …………………………………………………………………………………………………………….…………Oui ……..Non

4. Merci d’indiquer ci-dessous le traitement habituel que prend votre enfant à votre domicile :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….........................................................................................................................

5. Antécédents des parents :


Le Papa et / ou la Maman présente (nt)-il(s) des problèmes de santé particuliers ?...........................Oui ……..
Non
Si oui, lesquels ? : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
Le papa et / ou la maman a-t-il (ont-ils) déjà présenté(s) des problèmes lors d’une anesthésie ?.....Oui ……..Non
Si oui, merci de les décrire brièvement ci-dessous :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Existe-t-il dans les familles respectives des maladies des nerfs et / ou des muscles ou une maladie de la coagula-
tion ?....................................................................................................................................................Oui ……..Non
Si oui, merci de les décrire brièvement ci-dessous :……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOUS,SOUSSIGNES,CERTIFIONS CES RENSEIGNEMENTS, RECUEILLIS POUR LA SECURITE DE NOTRE ENFANT LORS DE SON IN-
TERVENTION CITEE CI-DESSUS, EXHAUSTIFS, VALABLES ET SINCERES

SIGNATURE DES PARENTS :

MERE : PÈRE :
Date : Date :

LORS DE LA CONSULTATION D’ANESTHESIE, MERCI DE RAPPORTER CE DOCUMENT.


UN DEVIS ET UNE FICHE D’INFORMATION ADAPTES VOUS SERONT REMIS.
VOUS POURREZ POSER TOUTES LES QUESTIONS QUE VOUS SOUHAITEZ SUR CETTE INTERVENTION A CETTE OCCASION,
AUSSI PENSEZ A LES LISTER A L’AVANCE.