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N° DU DOSSIER ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻤﻠ ﻒ‬

DEMANDE D'INSCRIPTION ‫ا ﺳﺘ ﻤﺎ ر ة اﻟﺘ ﺴ ﺠﻴ ﻞ‬


AE-210623-322698

PARTIE A — RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR ‫اﻟ ﺠ ﺰء أ — ﻣ ﻌﻠ ﻮ ﻣﺎ ت ﺣ ﻮ ل ﺻﺎ ﺣ ﺐ اﻟ ﻄﻠ ﺐ‬

A1 — IDENTITÉ DU DEMANDEUR ‫ — ﻫﻮﻳﺔ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬1‫أ‬

Prénom(s) ‫ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﺸ ﺨ ﺼ ﻲ‬ Nom ‫ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﻌﺎﺋﻠ ﻲ‬


ABDELLAH CHAKKOUR
‫ﻋﺒ ﺪ ﷲ‬ ‫ﺷ ﻘ ﻮر‬

‫اﻟ ﻬﺎﺗ ﻒ اﻟﻨ ﻘﺎ ل‬ ‫اﻟ ﻬﺎﺗ ﻒ اﻟ ﺜﺎﺑ ﺖ‬ E-mail ‫اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ا ﻹﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻲ‬


Tél Mobile Tél Fixe abdellahchakour22428@gmail.com
0617-63-28-11

‫اﻟ ﺠﻨ ﺲ‬ ‫اﻟ ﺠﻨ ﺴ ﻴ ﺔ‬ Date et lieu de naissance ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ و ﻣ ﻜﺎ ن ا ﻻ ز دﻳﺎ د‬


Sexe Nationalité 02-07-1982
Homme Maroc Fnideq

‫ر ﻗ ﻢ اﻟﺒ ﻄﺎ ﻗ ﺔ اﻟ ﻮ ﻃﻨ ﻴ ﺔ ﻟﻠ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ ا ﻹﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻴ ﺔ‬ ‫ر ﻗ ﻢ ﺑ ﻄﺎ ﻗ ﺔ ا ﻹ ﻗﺎ ﻣ ﺔ‬ ‫ﺳﻠ ﻤ ﺖ ﻓ ﻲ‬ ‫ﺻﺎﻟ ﺤ ﺔ إﻟ ﻰ ﻏﺎﻳ ﺔ‬


N° de CNIE N° Carte de séjour Délivrée le Valide jusqu'au
LF22428 23-10-2030

A2 — ADRESSE DE LA RÉSIDENCE PRINCIPALE DU DEMANDEUR ‫ — ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ ﻟﺼﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬2‫أ‬

Adresse de la résidence principale ‫ﻋﻨ ﻮا ن ا ﻟ ﺴ ﻜ ﻦ ا ﻟ ﺮ ﺋﻴ ﺴ ﻲ‬


‫اﻟ ﺮ ﻣ ﺰ اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ي‬
Hay rass louta rue d 22 n 47 fnideq Code postal
93100

Commune/Ville ‫اﻟ ﻤ ﺪﻳﻨ ﺔ‬/‫اﻟ ﺠ ﻤﺎ ﻋ ﺔ‬

FNIDQ

Province/Préfecture ‫ا ﻹ ﻗﻠ ﻴ ﻢ‬/‫اﻟ ﻌ ﻤﺎﻟ ﺔ‬

M'DIQ - FNIDEQ

Région ‫اﻟ ﺠ ﻬ ﺔ‬

Tanger-Tetouan-Al Hoceima

Document généré le 23-06-2021 12:06 Page-1/3


PARTIE B — RENSEIGNEMENTS SUR L'ACTIVITE ‫اﻟ ﺠ ﺰء ب — ﻣ ﻌﻠ ﻮ ﻣﺎ ت ﺣ ﻮ ل اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

B1 — ACTIVITÉ EXERCÉE (1) (1) ‫ — اﻟﻨﺸﺎط اﻟﻤﺰاول‬1‫ب‬

Secteur d'activité ‫ﻗ ﻄﺎ ع اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

SERVICES

Branche d'activité ‫ﻓ ﺮ ع اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

PRESTATIONS DE SERVICES

Activité ‫اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

Maquilleur artistique

Lieu d'exercice ‫ﻣ ﻘ ﺮ ﻣ ﺰا و ﻟ ﺔ ا ﻟﻨ ﺸ ﺎ ط‬ Périodicité de l'activité ‫د و رﻳ ﺔ ﻣ ﺰا وﻟ ﺔ اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬


Domicile
[X] Permanente [ ] Saisonnière

N° d'identification fiscale (si existant) ‫ ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه‬- ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ اﻟ ﻀ ﺮﻳﺒ ﻲ‬

Numéro d'identification à la taxe professionnelle (si existant) ‫ ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه‬- ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ ﺑﺎﻟ ﺮ ﺳ ﻢ اﻟ ﻤ ﻬﻨ ﻲ‬

B2 — DOMICILE FISCAL ‫ — ﻣﻘﺮ اﻟﻤﻮﻃﻦ اﻟﻀﺮﻳﺒﻲ‬2‫ب‬

Adresse du lieu de travail (si existant) ‫ ﻓ ﻲ ﺣ ﺎ ﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه‬- ‫ﻋﻨ ﻮا ن ﻣ ﻘ ﺮ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ‬


‫اﻟ ﺮ ﻣ ﺰ اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ي‬
Hay rass louta rue d 22 n 47 fnideq Code postal
93100

Commune/Ville ‫اﻟ ﻤ ﺪﻳﻨ ﺔ‬/‫اﻟ ﺠ ﻤﺎ ﻋ ﺔ‬

FNIDQ

Province/Préfecture ‫ا ﻹ ﻗﻠ ﻴ ﻢ‬/‫اﻟ ﻌ ﻤﺎﻟ ﺔ‬

M'DIQ - FNIDEQ

Région ‫اﻟ ﺠ ﻬ ﺔ‬

Tanger-Tetouan-Al Hoceima

Document généré le 23-06-2021 12:06 Page-2/3


Le soussigné, certifie exactes les indications consignées sur la ‫ أ ﻗ ﺮ ﺑ ﺼ ﺤ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﻌ ﻠ ﻮ ﻣ ﺎ ت ا ﻟ ﻮار د ة ﻓ ﻲ ﻫ ﺬا ا ﻟ ﻄ ﻠ ﺐ‬، ‫أ ﻧ ﺎ ا ﻟ ﻤ ﻮ ﻗ ﻊ أ ﺳ ﻔ ﻠ ﻪ‬
présente demande.

En date du : 23-06-2021 ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬

A FNIDQ ‫ﻓﻲ‬

‫ اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﻈﺎم اﻟﻤﻘﺎول اﻟﺬاﺗﻲ‬114.13 ‫ ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن رﻗﻢ‬7 ‫اﻟﻤﺎدة‬


Article 7 de la Loi n° 114-13 relative au statut de l'auto-
entrepreneur ،‫ﻳ ﺠ ﺐ ﻋ ﻠ ﻰ ا ﻟ ﻤ ﻘ ﺎ و ل ا ﻟ ﺬا ﺗ ﻲ أ ن ﻳ ﺘ ﻮ ﻓ ﺮ ﻋ ﻠ ﻰ ا ﻟ ﺸ ﺮ و ط ا ﻟ ﻤ ﻄ ﻠ ﻮ ﺑ ﺔ ﻟ ﻤ ﻤ ﺎر ﺳ ﺔ ﻧ ﺸ ﺎ ﻃ ﻪ‬
L'auto-entrepreneur doit remplir les conditions requises pour l'exercice
de ses activités conformément aux dispositions législatives et ‫ﻃ ﺒ ﻘ ﺎ ﻟ ﻠ ﻨ ﺼ ﻮ ص ا ﻟ ﺘ ﺸ ﺮ ﻳ ﻌ ﻴ ﺔ وا ﻟ ﺘ ﻨ ﻈ ﻴ ﻤ ﻴ ﺔ ا ﻟ ﺠ ﺎر ي ﺑ ﻬ ﺎ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ‬
réglementaires en vigueur. SIGNATURE
En outre, il est soumis dans l'exercice desdites activités aux mesures ‫و ﻳ ﺠ ﺐ ﻋ ﻠ ﻴ ﻪ أ ﻳ ﻀ ﺎ أ ن ﻳ ﺘ ﻘ ﻴ ﺪ ﻓ ﻲ ﻣ ﺰا و ﻟ ﺘ ﻪ ﻟ ﻸ ﻧ ﺸ ﻄ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﺬ ﻛ ﻮر ة ﺑ ﺎ ﻟ ﺘ ﺪا ﺑ ﻴ ﺮ ا ﻟ ﺨ ﺎ ﺻ ﺔ‬
de protection du consommateur, aux règles d'hygiène et de sécurité
publique conformément aux textes législatifs et réglementaires en ‫ ﻃ ﺒ ﻘ ﺎ ﻟ ﻠ ﺘ ﺸ ﺮ ﻳ ﻊ وا ﻟ ﺘ ﻨ ﻈ ﻴ ﻢ‬،‫ﺑ ﺤ ﻤ ﺎ ﻳ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﺴ ﺘ ﻬ ﻠ ﻚ و ﻗ ﻮا ﻋ ﺪ ا ﻟ ﺼ ﺤ ﺔ وا ﻟ ﺴ ﻼ ﻣ ﺔ ا ﻟ ﻌ ﺎ ﻣ ﺔ‬
vigueur.
‫ا ﻟ ﺠ ﺎر ي ﺑ ﻬ ﻤ ﺎ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ‬

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION ‫إ ﻃﺎر ﺧﺎ ص ﺑﺎ ﻻ دار ة‬

Date de dépôt : ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬ N° de dépôt : ‫ر ﻗ ﻢ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬

AE-210623-322698

RECEPISSE DE DEPOT DE LA DEMANDE D'INSCRIPTION AU REGISTRE DES AUTO-ENTREPRENEURS


‫ا ﻳ ﺼ ﺎ ل ﺑ ﺈ ﻳ ﺪا ع ﻃ ﻠ ﺐ ا ﻟ ﺘ ﺴ ﺠ ﻴ ﻞ ﻓ ﻲ ا ﻟ ﺴ ﺠ ﻞ ا ﻟ ﻮ ﻃ ﻨ ﻲ ﻟ ﻠ ﻤ ﻘ ﺎ و ل ا ﻟ ﺬا ﺗ ﻲ‬

Nom et Prénom(s) : ‫ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﻌﺎﺋﻠ ﻲ واﻟ ﺸ ﺨ ﺼ ﻲ‬ N° de CNIE ou Carte de séjour : ‫ر ﻗ ﻢ اﻟﺒ ﻄﺎ ﻗ ﺔ اﻟ ﻮ ﻃﻨ ﻴ ﺔ ﻟﻠ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ‬

CHAKKOUR ABDELLAH ‫ا ﻻﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻴ ﺔ أ و ﺑ ﻄﺎ ﻗ ﺔ ا ﻻ ﻗﺎ ﻣ ﺔ‬

LF22428

Date de dépôt : ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬ N° de dépôt : ‫ر ﻗ ﻢ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬

AE-210623-322698

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