Anesthésie pour

césarienne
Emmanuel Millas

01/2013
Quelques chiffres
1998 2003 p
Nombre de naissance 740 000 760 300
Age maternel
<30 ans 55,4% 52,1% <0,001
> 30 ans 44,5% 48% <0,001
Grossesse multiple 1,6% 1 ,7%
Césariennes 17,5% 20,2% <0,001
- Césarienne avant le début du travail 9,2% 12,5% <0,001
Primipares 19,6% 23,3%
Multipares et utérus cicatriciels 63,6% 64,6%
- Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7%
Anesthésie (% de femmes)
- analgésie péridurale 58% 62,6% <0,001
- rachianesthésie 8,5% 12,3%
- anesthésie générale 2,6% 1,7%
- aucune 29,5% 22,5%
La césarienne

! Une des interventions chirurgicales les

plus fréquentes : près de 160 000 par an.
! En constante augmentation depuis 10
ans,
! Césarienne en urgence à l’origine de
35% des morts maternelles.
! Modifications physiologiques de la
grossesse

! Facteurs d’urgence, facteurs de risque

! Césarienne sous anesthésie loco-régionale

! Césarienne sous anesthésie générale

! Mortalité maternelle périnatale

 Césarienne

Programmée Urgente
ALR (rachianesthésie)
Sauf si contre-indications

Urgence extrême Semi urgence

Délai décision extraction Délai décision extraction
< 10 minutes > 10 minutes

Anesthésie Extension
Rachianesthésie
générale de l’épidurale
 Indications de césarienne en
urgence
Extrême urgence Urgence non Urgence différable
délai < 5 min. différable Délai < 30 Délai > 30 min.
min.
HRP Echec d’extraction Stagnation de la dilatation
instrumentale (dystocie dynamique)
Hypertonie utérine
Échec déclenchement
Procidence du cordon Accouchement dystocique Disproportion foeto pelvienne
Éclampsie Entrée en travail d’une femme
prévue pour césarienne
SFA ne récupérant pas SFA récupérant entre les Présentation du siège
contractions Herpes génital

Hémorragie sévère Crise hypertensive Toxémie gravidique stable

Souffrance foetale chronique
Iso-immunisation rhésus
Rupture utérine Placenta praevia
Ø saignement
 Démission du corps : il n’a pas assuré ses
fonctions, la voie naturelle n’a pas été respectée, le
rêve ne s’est pas réalisé, leur corps a été blessé, il
les a abandonné.

Déstabilisée dans
Sentiment d’injustice devant
l’intégration de son rôle
l’annonce brutale=absence
de mère et/ ou dans la
d’un mode de protection, de
reconnaissance de sa
défense.
féminité.

Échec, culpabilité, Peur pour le bébé :

désorientation, perte de « va-t-il vivre ? Risque-t-
confiance : la réalité imaginée il un coup de bistouri ? »
devient tout autre. Peur de la séparation

Colère dirigée vers les soignants.

Peur de la cicatrice, de la douleur

 Problèmes rencontrés
1) Problèmes posés par la chirurgie:
– Durée courte à moyenne: 20 mn à 1h 20mn
– Décubitus dorsal, vessie vide et relâchement
musculaire
2) Problèmes posés par la patiente:
– Modifications physiologiques de la grossesse
– Complications de la grossesse
3) Problèmes posés par l’anesthésie:
– Passage placentaire
– Oxygénation fœtale
 POIDS ET METABOLISME
Augmentation de la dépense énergétique:
↑ métabolisme placenta, fœtus, utérus,
glandes mammaires
Mais aussi ↑ travail cardiaque, rénal et
respiratoire

Consommation d’oxygène ↑ 30 – 40 ml (15 %)

Prise en charge anesthésique
pour la césarienne
Consultation d’anesthésie:

-Si possible avant

-Sinon…30 secondes; poids ?,

allergie ?
 Environnement matériel
! Salle réglementaire vérifiée quotidiennement
! Fonctionnelle sans retard
! Procédures:
intubation difficile
transfusion
stratégie alerte
! Plateau d’anesthésie générale et matériel
nécessaire à une intubation difficile prêts dans la
salle d’opération. Même en cas de césarienne
programmée sous ALR.
! dossier du patient est bien :
– en salle de césarienne
– complet, notamment avec la carte de
groupe et RAI valide.
! identité vérifiée
! tamponnement du liquide gastrique
systématique par citrate relève le pH >2,5:
! Raniplex® 300mg x 2
! Tagamet® effervescents
et action anti H2 retardée
! dexamethasone 8 mg: antiémétique (et
antalgique ?)
 Installation
• Quel que soit le type d’anesthésie:
! Coussin sous la fesse droite ou table
basculée vers la gauche pour diminuer la
compression par veine cave inférieure
(roulis de 5 degrés)
! 1 voie veineuse périphérique (ou 2): 18G
! Pose d’une sonde urinaire
! Monitorage : PNI, Sp02, ECG, et pour
l’AG : PetCO2, TOF disponible
! Aspiration fonctionnelle
 Antibioprophylaxie

Avant l’incision ou après le clampage du cordon

• Céfazoline® 2 g en dose unique

• ou Clindamycine® 600 mg en cas

d’allergie
Prise en charge anesthésique
pour la césarienne
Anesthésie générale
 Anesthésie générale
En France :
• moins de 5 % des césariennes sont réalisées sous AG
(20 % en 1988)
• 50% des césariennes sont réalisées en urgence

Principales indications de l’AG:

• 86% : contre-indication à l’ALR ou manque de temps
(extrême urgence)
• 3,5% : refus de la parturiente
• échec de l’ALR
Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52
 Gestion des voies aériennes
supérieures
• Le risque d’intubation difficile est
majoré en obstétrique par rapport à la
situation chirurgicale classique : 1/250
vs 1/2000
– cou court,
– œdème pharyngo-laryngé,
– hypertrophie mammaire, ! manche court
– macroglossie.
– Fragilité muqueuse

• Conséquences vitales maternelles et

foetales
• d’où la nécessité d’un algorithme d’intubation
difficile, reposant le plus souvent sur un système
de ventilation supra glottique

• De l’intérêt d’être deux lors de l’induction

 Algorithme d’intubation difficile
découverte après l’induction
Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%

Ventilation facile Ventilation inefficace

Urgence obstétricale
Détresse maternelle et foetale
Masque laryngé et maintien du Sellick
Abord trachéal direct
Position proclive
ou fast track
+ Ventilation avec agents inhalatoires
ou dispositif supra
laryngé
 Règle d’or

Pré oxygénation
! Préoxygénation (baisse CRF)
– Soit oxygène pur pendant 5 minutes
– Soit 8 hyperventilations profondes
"FeO2 > 80%
! Crush induction :
– Sellick : pression cricoïdienne
– Pentothal : 5 à 7 mg/kg poids total de fin de grossesse
(Bernard & coll. Ann Fr Anesth Reanim 1994)
– Succinylcholine : 1 mg/kg
• si hémodynamique instable : étomidate ou kétamine
• si femme hypertendue, toxémique : morphiniques
! Morphiniques
! Non dans séquence rapide avant clampage cordon
! indication possible si HTA selon avis MAR (RemiF,Rapi, SuF)
! Intubation avec sonde de 6,5, Sellick relâché une fois
le ballonnet gonflé et tube en place vérifié.
 Entretien
• Ventilation contrôlée Vt, FiO2 = 50%

• Anesthésiques volatils :
– 0,6% Isoflurane ®
– 1% Sevoflurane ®
– 3% Desflurane ®

• Une MAC aux alentours de 0,7 n’a pas d’effet

notable sur le relâchement utérin (crainte
d’hémorragie).
 Entretien

• Une curarisation relais par curare non-

dépolarisant facilite l'extraction : monitorage de la
curarisation

• FiO2 <0,5 jusqu'à l'hystérotomie puis oxygène pur

(+ halogéné).

• L'extraction de l'enfant et le clampage du cordon

permettent de compléter l'analgésie par
administration d'un morphinique (Sufentanil).
• La feuille d'anesthésie doit mentionner avec
leur exacte chronologie :
1. l'heure d'incision de la peau
2. l'heure d'incision de l'utérus
3. l'heure d’extraction du bébé

• Surveiller les pertes sanguines : aspiration et

compresses. Pertes entre 500 ml et 1 litre de
sang au cours d’une césarienne.
! Oxytocine (SYNTOCINON®)
• Hormone urétérotonique administrée en prévention de l’hémorragie
du post partum.
5 UI en perfusion rapide puis 10 UI sur 6 H
• Si hémorragie, RPC (2004) : « Parallèlement, il est recommandé
d’administrer des utérotoniques de façon systématique (grade C).
L’ocytocine est préconisée en première intention à la posologie de 5
à 10 UI par injection intraveineuse lente. Un traitement d’entretien
est ensuite instauré à l’aide d’une perfusion au débit de 5 à 10 UI
par heure pendant deux heures. »
• Dose maximale 50 UI

! Carbetocine (PABAL®)
• Analogue de l’Oxytocine .
• Longue durée d’action 5 H
• injection intraveineuse lente en 10 s de 100 µg (1 ml).
• Dose unique !!!
Oxytocine
Ampoules de 1ml = 5 UI (à conserver au frais)
! hormone de synthèse propriétés de l’ocytocine naturelle secrétée par
l’hypothalamus
• stimule les contractions utérines et la sécrétion lactée.
• analogies avec l’hormone antidiurétique (= vasopressine) #réabsorption
de l’eau dans le tubule rénal, régulation de la tension artérielle.
! Demi-vie courte : 3 à 17 min - Faible liaison protéique - Elimination
hépatique et rénale : moins de 1% est excrété inchangé dans les urines.
! Latence par voie IV : < 1 min Durée 20mn
! Effets indésirables maternels :
$ Rares nausées, vomissements, trouble du rythme cardiaque
$ Allergies rares mais parfois graves
$ Hypotension, flush et tachycardie si injection IV rapide
$ Si perfusion prolongée à fortes doses effet antidiurétique avec
intoxication par l’eau, céphalées, nausées (hyponatrémie possible chez le
nouveau-né).
 Heart rate before and after oxytocin administration (time 0)

Thomas, J. S. et al. Br. J. Anaesth. 2007 98:116-119

Mean arterial pressure recordings before and after oxytocin administration (time 0)

Thomas, J. S. et al. Br. J. Anaesth. 2007 98:116-119

Prise en charge anesthésique
pour la césarienne

Rachianesthésie
 Rachianesthésie
• Choix d’une ALR n’exclut
pas le passage en AG :
plateau AG toujours prêt.

• 6% des anesth. péridurales

et 1% des rachianesthésies
sont converties en AG.
– A survey of anaesthetic techniques used for caesarean
section in the UK in 1997. Shibli KU, Russell IF, IJOA
2000,9:160-7
 Contre indications
! Refus maternel
! Prise d’anticoagulants
! Anomalie de la coagulation
! Hypovolémie
! Valvulopathie sténosantes non équilibrées
! État septique général ou local
! Allergie aux AL (extrêmement rare).
! HIC - neuropathie évolutive.
! Risques fœtaux et souffrance fœtale aiguë
! Délai insuffisant pour ALR
 Technique de choix

• Mise en œuvre rapide

• Respecter les règles d’asepsie
• Permet d’obtenir un niveau D10
en 2 mn et en 7 mn un niveau D4
suffisant pour le temps péritonéal
• Prévention de l’hypotension
artérielle systématique.
• Injection intrathécale :
– Bupivacaïne hyperbare 0,5% : 10 à 12,5 mg
– Opiacé liposoluble : Sufentanil 1,25 à 2,5 µg
– Opiacé hydrosoluble : Morphine 100 µg sans
conservateur

• Jamais d’eau pour préparation injectable

pour dilution des drogues
• Position assise
• Asepsie rigoureuse
• Ponction L3-L4 Opérateur prêt
• mise en route Ephédrine + Neosynephrine
précocement
• Injection intrathécale mélange sans barbotage
• Remise à plat (DLG + léger proclive)
• Surveillance clinique + PA + scope
• Contrôle niveau anesthésie au froid
• O2 masque si souffrance fœtale ou hypoTA
 Prévention de l’hypotension

• Remplissage (SFAR 2006)

– remplissage par cristalloïdes = haut débit au moment de l’injection :
résultats globalement positifs
– Hydroxyéthylamidon → ↓ incidence et sévérité des hypotensions
Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92:997-1005
– Les gélatines et dextrans sont contre indiqués pour des raisons
d’allergie, Voluven possible désormais

• Position au moment de la ponction

• Position après la ponction = DLG
 Vasopresseurs
• Ephédrine :
– Délai d’action
– Risque de tachycardie supraventriculaire maternelle
– Passage transplacentaire important → acidémie fœtale
= l’éphédrine seule induit une acidémie foetale
Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6.

• Phényléphrine :
– Evite acidose fœtale
– Hypertension artérielle et bradycardie maternelle
– Aussi efficace que l’éphédrine pour la correction
tensionnelle
Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74
 Exemple de protocole
• Perfusion rapide de 500 ml ringer lactate pendant la
préparation de la ponction
• Perfusion de 500 ml de sérum salé avec 60 mg
d’Ephédrine et 400 µg de Néosynéphrine®
• Si hypotension grave malgré le traitement ci-dessus :
=> injection de Néosynéphrine® par bolus IVD de 50
µg à renouveler si besoin
• Si bradycardie <= 45/min avec une PAS augmentée
(bradycardie « réflexe » parfois décrite avec la
Néosynéphrine®) => atropine 0,5 mg IV
Prise en charge anesthésique
pour la césarienne

Anesthésie péridurale
L’utilisation du cathéter de péridurale
n’est adéquate que:
- si l’analgésie préalablement obtenue est
satisfaisante et symétrique
- si le délai permis avant l’incision est
supérieur à 10 mn en cas d’urgence.
 Anesthésie péridurale
! Avantages :
– Hypotension moins fréquente que
rachianesthésie.
– Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et
pH artère ombilicale à la naissance meilleur qu’en
cas d’anesthésie IV.
! Inconvénients :
– Tremblements
– Insuffisance anesthésique
 Anesthésie péridurale

• Protocoles :
– 15-20 ml de lidocaïne 2%
+/- Sufentanil 10 µg.
– 3 mg de morphine APD en fin de césarienne

• Délai d’action d’environ 10-11 minutes

Prise en charge anesthésique
pour la césarienne

Autres techniques
Péri-rachianesthésie combinée

• Technique réservée à la césarienne programmée

• Avantages :
– effet hémodynamique modeste,
– niveau supérieur du bloc contrôlable
• Inconvénients :
– installation et mise en place moins rapide que la rachi,
– brèche dure-mèrienne
• Indications :
– Durée de l’intervention inhabituellement longue : dissection difficile,
– Grossesse multiple
– Patientes à risque hémodynamique. Installation plus progressive de
l’anesthésie et surtout le contrôle du niveau supérieur.
 Péri-rachianesthésie combinée
• Induction de la rachianesthésie :
– Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5 mg
– Sufentanil 1,25 à 2,5 µg
– Morphine 100 µg

• Complément péridural : injection fractionnée de 5 ml de

Lidocaine 2% jusqu’à obtention du niveau anesthésique T4
Prescriptions post opératoires

Surveillance
Traitement
Reprise de l’alimentation
 Surveillance
• Surveillance : minimum 3 heures en SSPI, avec
plus particulièrement :
– La conscience, même après une anesthésie
périmédullaire
– La fréquence respiratoire, SpO2
– La douleur,
– La diurèse : volume (effet antinatriurétique du
syntocinon), et couleur (sang en cas de brèche ou
traumatisme vésical),
– Le saignement,
– Le globe utérin, hauteur utérine
– La levée du bloc moteur.
Prescriptions post opératoires: les 24
premières heures
• Perfusion : 1000 à 1500 ml de cristalloïdes
en compensation des pertes opératoires
– + Oxytocine IV (pendant 4à 6 heures puis arrêt)

• Reprise de l’alimentation :
– En l’absence de complication et NVPO:
– peut débuter à H2 pour les boissons
– à H6 une alimentation légère possible.
Prescriptions post opératoires

Prise en charge de la douleur

 Analgésie multimodale
– la voie systémique :
• morphine,
• AINS,
• paracétamol,
• les autres antalgiques des paliers I et II de l’OMS,

– l’anesthésie locorégionale quand elle a été possible,

– voire l’anesthésie locale (infiltration, cathéter, TAP)

• La douleur post césarienne est maximale (EVA > 8) les

24 premières heures, majorée par la déambulation et au
moment de l’allaitement par les tranchées, avec
diminution progressive sur 2 à 3 jours.
Morphine
• La titration :
– réalisée en SSPI,
• la faible biodisponibilité et l'effet « first-pass »
hépatique chez le nouveau-né limitent le risque
d'effet délétère au cours de l'allaitement
• Effets secondaires : apnée, rétention urinaire, prurit,
nausées, herpès labial (jusqu’à 10% en péri).
Crone LA, Anesthesiology 1990 ; 73 : 208-13.
Paracétamol

• Pouvoir d’épargne morphinique modéré,

• Aucun risque pour le nouveau-né en cas
d’allaitement,
• Contre indiqué en cas :
– d’insuffisance hépatocellulaire
– de syndrome de cytolyse : Hellp, SHAG, …
Anti inflammatoires non stéroïdiens

• Sont contre indiqués pendant la grossesse (2ème et

3ème trimestre) :
– Risque d’atteinte rénale in utéro (oligoamnios)
– Risque de fermeture du canal artériel
• Le passage dans le lait maternel est minime :
– Ketoprofène : ratio lait / plasma < 4 % Wischnik, Eur J
Clin Pharmacol 89
– 200 mg/j sur une durée limitée (< 48 -72 heures)
– pas de risque pour le nouveau-né.
 Néfopam
• Antalgique non morphinique niveau I
• Pouvoir d’épargne morphinique d’environ 20 %
• Action centrale
• Posologie : 20 mg IVL toutes les 4 à 6 heures ou
en continu
• Contre indiqué en cas de :
– Épilepsie (éclampsie),
– Glaucome,
– Coronaropathie.
Tramadol

• analgésique central
• Pas de risque démontré pour le nouveau-né : environ
0,1 % sécrété dans le lait.
• En cas d’allaitement durée maximale de prescription
limitée à 3 jours.
• Posologie : 50 mg IVL toutes les 6 heures ou en
continu.
• Possibilité de relais per os précoce
• Les effets dépresseurs respiratoires du tramadol
moindres que ceux de la morphine.
Prescriptions post opératoires

Anticoagulants
Anticoagulants

Benhamou et al. AFAR 2005 (RPC)

 Anticoagulants

• Si indiqués, à débuter
– en dehors de tout contexte hémorragique
– 6 heures après l’ablation du cathéter de
péridurale ou la ponction de la
rachianesthésie,
• A associer au lever précoce et aux bas de
contention
• Numération plaquettaire X 2 par semaine
Prescriptions post opératoires

Autres prescriptions
 Antibiotiques – Anti D
• Antibiotiques si chorioamniotite

• IG anti D si mère Rh- (traçabilité)

• En l’absence de complication, ablation de

la sonde urinaire et de la perfusion à J1.
Complications de la
césarienne
 Complications liées au terrain
obstétrical

– Hémorragies du per et post-partum arbre

décisionnel de prise en charge.
– Toxémie sévère et ses complications
– Menace d'accouchement prématuré
– Rupture prématurée des membranes
– Infection
incidence sur le système cardiovasculaire:
• béta2-mimétiques
• anticalciques
• sulfate de magnésium
Complications post-opératoires immédiates
premières heures

! FŒTALES

! MATERNELLES
! Hémorragiques
! Immédiates +/- retard extériorisation
! Prise en charge hémorragie, atonie utérine.
! Douleur
! Frissons
! Nausées vomissements
! Hyperthermie
! autres chirurgicales, anesthésiques,…
Complications post-opératoires précoces
24 - 48h

! hémorragiques
– Hématome
– anémie
– +/- infections
! douleur anormale
! syndrome infectieux
! nausées vomissements
! rétention urinaire
! autres chirurgicales, anesthésiques,…
 Complications de la césarienne

• Complications liées à la césarienne elle-même

– Maladie thromboembolique
Une des principales causes de mortalité maternelle en Europe.
– États septiques (sepsis de paroi, endométrite,
septicémies)
• Complications liées à la technique d’anesthésie :
– Ponction dure-mérienne et céphalées incidence inférieure à 2 %
– Hypotension artérielle
– Douleurs dorsolombaires, complications
neurologiques:
• Lors d’anesthésie péridurale, de l’ordre de 4 pour 10 000.
Auroy P et Coll. Anesthésio 97
Mortalité maternelle périnatale aux États-Unis (2)

1991-1996 :
– 30 décès maternels peranesthésiques et enfants vivants
– 10 décès lors d’interruptions volontaires de grossesse
– 2 décès lors de grossesses extra-utérines

Évolution de la mortalité anesthésique Anesthésie Anesthésie Risque

générale locorégionale relatif
1979-1984 20,0 8,6 2,3
Facteurs de risque :
– âge ≥ 35 ans 1985-1990 32,3 1,9 16,7
– femmes noires 1991-1996 16,8 2,5 6,7

Facteurs d’amélioration
Monitorage par capnographe et airway management

d’après Hawkins. ASA 2002 ; A-1046

 Le rapport triennal britannique sur les décès maternels
“ Why mothers die, 2000-2002 ”

2 millions de grossesses

taux de décès maternels :13,1 décès pour 100 000

grossesses (augmentation de 1,7 point par rapport au
triennium 1997-1999)
• causes thromboemboliques (15/million),
• l’hémorragie (8/million)
• puis les causes habituelles que sont GEU, la toxémie
et le sepsis.
ème
• anesthésie en 7 position des causes directes de
décès (3/million).
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels
“ Why mothers die, 2000-2002 ”

20 décès de cause anesthésique indirecte.

1. défauts de coopération interdisciplinaire

(5 cas) y compris avec les réanimateurs des
USI.
2. défauts d’appréciation de la gravité de
certaines situations (9 cas)
3. défauts de surveillance péri-opératoire
(5 cas)
4. défauts de prise en charge des
hémorragies (17 décès)
 Le rapport triennal britannique sur les décès maternels
“ Why mothers die, 2000-2002 ”

6 décès de cause anesthésique directe

Tous lors de l’anesthésie générale en urgence dont 5 cas en rapport avec le contrôle
des voies aériennes supérieures et/ou de la ventilation.
1. L’intubation oesophagienne :
• l’absence de vérification du matériel et des circuits d’oxygénation, de la
capnométrie
• le non-respect des arbres décisionnels (en cas d’IOT difficile) ou des protocoles
anesthésiques (non maintien de la ventilation spontanée).
2. L’isolement des sites anesthésiques, qui est tenu pour responsable de 2 décès
(une patiente obèse morbide avec un IMC>40 et une patiente « phobique des
aiguilles ») et la pratique très insuffisante de l’AG « pour les urgences
obstétricales »
3. L’inhalation du contenu gastrique lors d’une tentative d’intubation infructueuse
chez une patiente obèse (IMC>35).
4. Un choc anaphylactique à la succinylcholine (authentifié) avec arrêt cardio-
circulatoire non récupéré.
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels
“ Why mothers die, 2000-2002 ”
Les « recommandations-clés »
1. L’organisation des services d’anesthésie obstétricale
disponibilité à tout moment d’anesthésistes référents,
les prises en charge des pathologies gravidiques.
consultations d’anesthésie,
une attention toute particulière devra être portée à la
formation des internes, en particulier en ce qui concerne le
« management de l’airway ».
2. L’amélioration des pratiques individuelles
l’utilisation « à bon escient » du matériel, des techniques,
la prise en charge précoce et adaptée des hémorragies
obstétricales,
les structures de réanimation ou soins intensifs maternels,
3. Des consultants spécialisés (neurologues, cardiologues...).
 REFERENCES

! Dalloz

! Anesthésie pour césarienne en urgence. C.C. Arvieux, B. Rossignol, G.

Gueret, M. Havaux SFAR conférences d’actualisation 2001, p. 9-25.

! La césarienne sous anesthésie générale. C. Laigne, I. Millet, R. Torrielli,

JEPU Paris : 2006.

! Anesthésie pour césarienne. S Lesage, F. J. Mercier, SFAR conférences

d’actualisation: 2010.

! CARO - 43e congrès annuel d’Anesthésie en Obstétrique 28-29 mai 2010,

Nîmes.

! Protocoles 2010 MAPAR 12°édition.

MERCI