Dyslipidémie

Sources:
Collège national des cardiologues
2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce
cardiovascular risk
HAS comission de la transparence: Avis du 17 Juillet 2019 sur le PRALUENT

Comment évaluer le risque cardiovasculaire ?

Indications:
Homme asymptomatique > 40 ans sans FDR
Femme asymptomatique > 50 ans ou ménopausée

Evaluation du risque cardiovasculaire par système SCORE (ESC 2012-2016-2019

Catégories de risque cardiovasculaire: 

Risque faible :
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SCORE < 1%

Risque modérée:
- 1% < SCORE < 5%
- Diabète isolé/évoluant depuis moins de 10 ans/chez sujet jeune (< 50a)

Risque élevé:
- 5% < SCORE < 10%
- Diabète évoluant depuis plus 10 ans/sans atteinte d'organe
- LDLc > 1.9 g/L ou cholestérol total > 3.1 g/L
- HTA grade III > 180/110 mmHg
- Insuffisance rénale chronique modérée (DFG entre 30 et 60 mL/min)

Risque très élevé:

- SCORE > 10%
- Diabète avec atteinte d'organe/ou évoluant > 20 ans/ou 3 FDR associé
- Insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 mL/min)
- Maladie cardiovasculaire: plaque significative coronaire ou carotidienne,
Cardiopathie ischémique, AOMI, AVC AIT,anevrysme aortique

Marqueurs pronostics à l'imagerie chez sujet à risque bas et modéré (IIa) (ESC 2019):

- Plaque coronaire > 50 %
- Plaque carotidienne ou fémorale à l'echographie doppler
- Score calcique >100 Agatston (faible spécifité si hypercholestérolémie familiale)

Quels sont les 3 grands types de dyslipidémie?

1) Hypercholestérolémie pure : LDLc > 1.6 g/L
2) Hypertriglycéridémie pure : TG > 1.5 g/L
3) Hyperlipidémie mixte: hypercholestérolémie + hypertriglycéridémie

(HypoHDLémie: < 0.4 g/L (homme) - <0.5 g/L (femme))

Formule de Friedewald:
LDL-C = cholestérol total - HDLc - TG/5  (non applicable si TG > 4 g/L)

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 Dyslipidémie

Quelles sont les causes d'hyperlipidémie secondaires ?

Hypertriglycéridémie secondaire
Insuffisance rénale chronique
Alcoolisme chronique
Iatrogène: oestrogène/corticoides
Diabète

Hypercholestérolémie secondaire
Insuffisance rénale chronique/Syndrome nephrotique
Hypothyroidie
Cholestase

Hyperlipidémie secondaire:
Insuffisance rénale chronique
Hypothyroidie
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Décrire succinctement les principaux types d’hyperlipidémies primitives

1) Hypercholestérolémies/familiales/monogéniques:

mutation du gène LDL-recepteur hétérozygote (fréquente):

50% des récepteur fonctionnels aux LDL
LDL 2-5 g/L
xanthomes tendineux, arc cornéen prématurés, risque cardiovasculaire élevé

mutation du gène LDL-récepteur homozygote (exceptionnelle):

LDL > 5 g/L
xanthomes dans l'enfance
risque d'athérome et de RAC

mutation de l’apolipoprotéine B (apoB)(fréquente)

Mauvaise reconnaissance des récepteurs LDL
LDL 2-3 g/L
Xanthomes rares

2) Hypertriglycéridémie familiale (rare): TG augmentés chez sujet et apparentés

3) Hyperlipidémie/familiale/combinée (rare)
4 )Hypercholestérolémies/polygéniques
5) Hyperchylomicronémies/primitives (rare)
6) Dysbetalipoprotéinémie (rare)
LDL 3- 6g/L, TG 4-10 g/L
risque cardiovasculaire élevé

Quelles sont les mesures non médicamenteuses en prévention primaire ?

Pendant 3 mois avant traitement médicamenteux (prévention primaire)

- Réduction pondérale
- Apport lipidique global < 35–40 % des apports 
- Privilégier graisses monoinsaturées et poly-insaturées (oméga-3)
- Réduction graisses saturées, sucre, alcool, sel < 6g/J
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Quel est le mécanisme d'action des statines?
Mecanisme d'action des statines:
1) Inhibition de l'enzyme d'HMG-COA responsable de la synthèse de cholestérol
-2) Réduction du cholestérol intracellulaire 
3) Augmentation expression des recepteurs LDLc à la surface des hépatocytes
4) Augmentation de la recapture par les hépatcytes du LDLc plasmatique

Statine forte dose: Dose permettant une réduction ≥ 50 % du LDL C

Statine faible dose : Dose permettant une reduction 30 à 50% du LDLc

Quels sont les principaux effets secondaires des statines?

Rhabdomyolyse CPK > 10N

Myopathie
Syndrome musculaire associé aux statines: tendinopathie, myalgie
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Cytolyse hépatique: Elevation significative des ALAT > 3N

Quels sont les principaux effets secondaires des statines?

Cause principale d'echec du traitement:

Inobservance thérapeutique
Résistance génétique (rare)

Quelles sont les indications des inhibiteurs de l'absorption du cholestérol

(EZETIMIBE) ? Exemple d'association avec les statines

Contre indication aux statines

Objectif de LDL non atteint malgré dose maximale tolérée de statine (rajout EZETIMIBE)
 
 EZETIMIBE (EZETROL)

Associations avec statine:

INEGY :SIMVASTATINE/EZETIMIBE
LIPTRUZET: ATORVASTATINE/EZETIMIBE
LIPOROSA: ROSUVASTATINE/EZETIMIBE

Conduite à tenir en cas d'intolérance aux statines ?

Arrêt du traitement
lRéintroduction ultérieure en baissant dose ou changement de classe de même
intensité

Quelle est la surveillance sous statine?

A 2 mois :
Bilan lipidique
Transaminase: ALAT

CPK seulement si facteurs de risque:

- Age>70 ans
- Antécédent perso/ familial de myopathie
- Insuffisance rénale chronique
- Hypothyroidie
- Consommation alcool

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 Dyslipidémie

Conduite à tenir en cas de cytolyse hépatique/rhabdomyolyse sous statine?

ALAT > 3 N: réduction de statine ou arrêt. Réintroduction si normalisation à 4-6 semaines

CPK < 5N mais symptômes musculaire. Arrêt 4 semaines. réintroduction à dose réduite
CPK > 5 N : Arrêt 4-6 semaines. Réintroduction à dose réduite

Quel est le mécanisme et le mode d'aministration des anticorps anti PCSK9?

Anticorps dirigé contre protéine PCSK9 (Proprotein convertase

subtilisin/kexin type 9) .

Protéine PCSK9 en se liant aux recepteurs des LDL, favorisent leur destruction
par les lysosomes, entrainant une augmentation du LDLc plasmatique.

Quelles sont les anticorps anti-PCSK9 disponibles en France

FICHE DE REVISION

EVOLOCUMAB: REPATHA
ALIROCUMAB: PRALUENT

Effets indésirables:
Démangeaison au site d'injection
Syndrome grippal

Quelles sont les indications du traitement par anticorps anti PCSK9

Prévention secondaire
En cas d'antécédent de SCA:

- Cible LDLc non atteint malgré statine à dose maximale tolérée et EZETIMIBE ou
-Intolérance/CI statines.

Prévention primaire 
En cas d'hypercholestérolémie familiale à très haut risque :

- Cible LDLc non atteint malgré statine à dose maximale tolérée et EZETIMIBE  ou 
- Intolérance/CI aux statines

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 Artériosclérose

Quels sont les 4 stades macrosopiques de l'artérosclérose?

grade I : stade débutant constitué surtout de stries lipidiques ;

grade II : stade moyen comportant des plaques athéroscléreuses non compliquées ;
grade III : plaques ulcérées et nécrosées avec hémorragies ;
grade IV : plaques massivement calcifiées et ulcérées.

Quelle est la composition des plaques?

1.Lésions de l’endothélium: HTA/tabac/diabète

2.Centre lipidique: depot de cholestérol dans l'intima
3.Réaction inflammatoire: recrutement de macrophages / synthèse métalloprotéases
4.Cellules musculaires lisses migrent de la média vers l’intima
5.Chape fibreuse: synthèse de collagène

Quelles sont les évolutions possibles de la plaque d'athérome?

FICHE DE REVISION

Rupture de plaque instable "jeune":

déchirure brutale de la chape fibreuse recouvrant la plaque d’athérome:
Thrombus
Progression de plaque stable
réduction de la lumière du vaisseau due à l’augmentation de volume de la
plaque. Evolution lente vers un tissu fibreux et calcifié.

Sténose artérielle par remodelage

Anevrysme: 
Destruction de la matrice extracellulaire avec dilatation anévrysmale

Hémorragie intraplaque

Objectifs des facteurs de risques cardiovasculaires

Arrêt total du tabac

Alimentation: augmentation fruits et légumes par jour, poissons diminution
graisses
Poids: IMC = 20-25 kg/m² - circonférence de la taille < 80 cm (femme) ou < 94
cm (homme)
Exercice physique: 30 minutes 5 fois par semaine
HTA < 130/80 mmHg si < 65 ans ou < 140/80 mmHg si sujet > 65 ans

LDLc
Risque faible : < 1,16 g/L
Risque modéré : < 1 g/L
Risque élevé: < 0,7 g/L (ou diminution 50% du LDLc de la base)
Risque très élevé < 0,55 g/L (ou diminution 50% du LDLc de base)

Diabète HBA1C ≤ 7%

Triglycérides: pas d'Objectif mais < 1,5 g/L recommandé

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 Artériosclérose

Quel sont les effets principaux des statines sur la réduction de l'artérosclérose

- Diminution du LDL
- Diminution du volume des plaques
- Stabilisation des plaques
- Diminution de l'inflammation
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