Fibrillation auriculaire

Sources:
Collège national des cardiologues
ESC Guidelines 2016 for the management of atrial fibrillation
ESC Guidelines 2020 for the management of atrial fibrillation
Novel Oral Anticoagulants for Atrial FibrillationEHRA Practical Guide to NOAC Use in AF 2018
HAS 2014

: Question tombée à l'épreuve d'EVC

Quelle est la définition d'une FA ?

1/Contraction atriale anarchique par foyers ectopiques (400 à 600 impulsions)

2/Perte d'une contraction atriale systolique responsable d'une dysfonction et d'un
réduction de la diastole.

Quels sont les mecanismes physiopathologiques de la FA ?

FICHE DE REVISION

Foyer ectopique dans OG : 400-600 impulsions atriales

Conduction NAV avec cadence/ventriculaire/ irrégulière/rapide( 80-160
bpm)
Stase sanguine et embolie

Dysfonction diastolique :
Perte/contraction/systolique/atriale
Réduction/durée/diastole 
Cadence/ventriculaire/rapide et irrégulière

Dysfonction systolique :
Consommation d’O2 – Ischémie sous endocardique
Élévation de la POG : Insuffisance cardiaque

Evolution: Dilatation et fibrose de l'oreillette

Quels sont les critères d'une FA ?

Sur ECG 12 dérivations ou tracé Holter ECG > 30 s :
Intervalle RR irrégulier
Absence d’onde P
Trémulation de la ligne isoélectrique (activation atriale irrégulière)

Quels sont les différents types de FA?

FA de novo: Inclassable
FA paroxystique : Réduction spontanée ou après cardioversion < 7 jours
FA persistante : Durée > 7 jours ou cardioversion nécessaire
FA persistante longue : FA continue pendant > 1 an avant tentative de cardioversio
FA permanente : Absence ou échec de cardioversion (respect de la FA)

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

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Quelles sont les causes de la FA ?
Hypertension artérielle
Cardiologique: valvulomatihe (mitrale), cardiopathie ischémiques, cardiomyopathie
péricardite, endocardite, myocardite
Endocrinienne: Hyperthyroidie, diabète, obésité
Métabolique: Hypokaliémie
Toxique: alcool
Maladies respiratoires: syndrome d'apnée du sommeil, BPCO, embolie pulmonaire
coeur pulmonaire chronique
Infectieuse
Post chirurgicale et iatrogène

Quels sont les signes cliniques de la FA ? 2016

Echelle d'évaluation des symptômes EHRA

Dyspnée d’effort/orthopnée
Angor
FICHE DE REVISION

Asthénie inexpliquée
Intolérance à l’effort
Palpitations
Complications emboliques : AVC, ischémie aigue

Quelles sont les complications possibles de la FA?

Décompensation cardiaque par tachycardie prolongée
Complications emboliques par stase sanguine dans l'OG: AVC, ischémie aigue de
membre ...
Angor fonctionnel par ischémie
Cardiomyopathie rythmique
Intolérance à l'effort par perte de la fonction chronotrope
Complications iatrogènes des antiarythmiques et hémorragiques liées aux AVK

Quels examens complémentaires de 1 ère intention ? 2016

Biologie
ionogramme (kaliémie), créatnininémie, urée
NFS
TSH
NtproBNP, troponine
Bilan hépatique
Bilan d’hémostase

Radiographie thoracique
Cardiomégalie/OAP/sténose mitrale

Echocardiographie
Pathologie aortique
VG : fonction systolique et diastolique– dimensions VG
OG : taille – thrombus intraOG
VD : FE – dimensions
Valvulopathie mitrale ou aortique
Epanchement péricardique

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

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Quels examens complémentaires de seconde intention ?

ETO : valvulopathie, thrombus dans l’auricule gauche

Holter ECG: vérification du contrôle de la fréquence et corrélation avec
symptômes
Coronarographie : si suspicion de coronaropathie
Scanner cardiaque: si suspicion de coronaropathie ou localisation des
veines pulmonaires avant ablation de FA
Imagerie cérébrale (IRM/scanner) si supsicion d'AVC

Quel choix de la stratégie au long cours en cas de FA ?

Contrôle fréquence (objectif < 110 bpm voire < 80bpm au repos)

FE > 40% : BB- ou inhibteur calcique bradycardisant + /- digoxine

FE < 40% ou IC: BB- faible dose +/- digoxine
Dysfonction VG sévère/Instabilité hémodynamique : CORDARONE IV
FICHE DE REVISION

Ablation du nœud AV et pose de PM si:

Echec ou intolérance du traitement bradycardisant

Contrôle rythme:
FLECAINE:
Indication: cœur sain
CI en cas de cardiopathie ischémique/dysfonction VG ou anomalie structurale
Surveillance : ECG J0 - J7/J15 (arrêt si augmentation QRS> 25%)

CORDARONE:
Indication: dysfonction VG
Surveillance ECG : J0 – J7- J30

SOTALOL:
Indication: Dysfonction VG modérée, cardiopathie ischémique
Surveillance : ECG J0 à J3 (risque de Torsade de pointe: arrêt si QTc > 500 ms ou augmentation du
QTc> 60 ms)

Quels sont les effets secondaires potentiels de la cordarone ?

Cardiaque : allongement du QTc/ bradycardie
Dysthyroidie : Hypo/hyperthyroidie
Photosensibilité
Pneumopathie interstitielle à la cordarone
Hépatite à la cordarone
Neuropathie et dépôts cornéens
Hypotension asymptomatique et transitoire

Quels sont les facteurs favorables à une stratégie de contrôle du rythme (ESC
2020) ?
Sujet jeune
FA récente ou 1 er épisode
Cardiomyopathie rythmique
OG normale ou légèrement dilatée
Pas ou peu de comorbidités cardiaques ou extracardiaques
contrôle de la fréquence difficile
Episode aigu declencheur
Choix du patient

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Quelles sont les recommandations de l'ablation de FA (ESC 2020) ?
- Cardiomyopathie rythmique avec dysfonction VG 2013 2016
- Echec du traitement antiarythmique de classe I ou III
- Intolérance du traitement antiarythmique de classe I ou III

Chez patient en FA paroxystique ou persistante

Quelles sont les complications potentielles d'une ablation de FA par

radiofréquence ?
Decès (< 0,1 %)
AVC/AIT (<1%) ou accidents emboliques
Tamponnade (1%)
sténose des veines pulmonaires/ perforation oesophagienne
Fistule atrio-oesophagienne
Paralysie du nerf phrénique
Pneumothorax
FICHE DE REVISION

Complications vasculaires

Comment évaluez vous le risque thromboembolique ? 2013

1/Avant cardioversion
ETO (absence de thrombus) ou 3 semaines d'anticoagulation

Au long cours:

FA + prothèse mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère

Anticoagulation systématique par AVK car RISQUE EMBOLIQUE ELEVÉ
 
FA simple
Anticoagulation curative par NACO si CHA2DS2VASC ≥ 1 (homme) ou ≥ à 2
(femme)

2/Calcul du score CHA2DS2VASC

Congestive Heart (Insuffisance cardiaque récente à FE préservée ou Dysfonction VG < 50%)

HTA > 140 /90 mmHg à 2 reprises ou traitement antiHTA
A2 Age≥ 75ans (x2)
Diabète glycémie > 1,26 g/L (7 mmol/L) ou traitement antidiabétique
S2 Stroke (AVC , AIT ou accident embolique)
Vascular ( AOMI, infarctus, plaque aortique)
Age (entre 65 et 74 ans)
SC sex category: femme
3/ Facteurs de risque cliniques (ESC 2020)
Terrain: Tabac, dyslipidémie, syndrome métabolique
Comorbidités: insuffisance rénale chronique, SAOS, néoplasie
cardiomyopathie hypertrophique

4/Facteurs de risque à l'echocardiographie (ESC 2020)

Dilatation OG
Abaissement des vitesses de vidanges de l'auricule gauche
Contraste spontanée ou thrombus de l'auricule gauche
Maladie des petits vaisseaux (imagerie cérébrale

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

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Comment évaluez vous le risque hémorragique ? 2016

Critères d'évaluation du risque hémorragique

HTA > 160/110 ou traitée
Abnormal bilan hépatique : cirrhose ou Bilirubine ou PAL > 2 N/ insuffisance
rénale (créatininémie > 200 umol/L) ou dialysé ou transplanté rénale
Stroke (AVC ou AIT)
Bleeding : ATCD d’hémorragie ou anémie ou thrombopénie
Labile INR : INR en zone thérapeutique moins de 60% du temps
Elderly Age > 65 ans
Drug : Aspirine/AINS/Alcool > 8 verres par jour

Biologie : Troponine positive/ facteur de croissance 15

Cancer / génétique

Quels sont les 3 principaux nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

commercialisés en France en 2016? 2016
FICHE DE REVISION

RIVAROXABAN (XARELTO) 20 mg/j PO (demi-dose:15 mg/j)

APIXABAN (ELIQUIS) 5 mg 2/j (demi dose: 2,5 mg 2/j)
DABIGATRAN (PRADAXA) 150 mg 2/j (demi dose: 110 mg
2/j)

Quels sont les principales contre-indications aux nouveaux

anticoagulants oraux (NACO) ?

Valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère

Insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 ou 15 mL/ min selon NACO)
Insuffisance hépatique sévère associée à coagulopathie (Cirrhose CHILD B et C)

Contre-indications absolues (ESC 2020):

saignement actif
plaquettes < 50 000/mm3
Anémie sévère en cours d'exploration
Hémorragie à haut risque (saignement intracrânien)

Hypersensibilité à la substance active

Quelle est la modalité de surveillance des NACO ?

Surveillance clinique:
Consultation à 1 mois puis régulière
Observance, tolérance, effet secondaire (complication
hémorragique)
Interactions médicamenteuse
Réevaluation du risque embolique et hémorragique

Biologie: NFS-plaquette, fonction rénale et hépatique tous

les 6 mois à 1 an

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

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Quelles sont les 3 situations nécessitant un relais du traitement anticoagulant hépa
préopératoire? 2016

1/Valve mécanique

2/FA avec antécédent embolique

3/Maladie thromboembolique à haut risque ( TVP proximale et/ou EP < 3 mois,

MTEV récidivante idiopathique (n ≥ 2, au moins un accident sans facteur
déclenchant)

Quelles sont les recommandations à donner au patient sous AVK ?

Port d'une carte (type et indication des AVK) et carnet AVK
Surveillance clinique ( medecin généraliste) et biologique (INR régulier)
Objectif du traitement: INR entre 2 et 3

Education du patient :
Signes d'alertes de récidive de FA
FICHE DE REVISION

Conduite à tenir en cas d'hémorragie ou de saut de prise

interactions médicamenteuses
Prise médicamenteuse à heure fixe
Règle hygiénodiététique: alimentation, éviter sport à risque, arrêt alcool
Médicament contre- indiqués (aspirine et AINS)

Contraception efficace si femme en âge de procréer

Quels sont les règles hygiénodiététiques (ESC 2020)?

Reduction pondérale
Activité physique régulière
Réduction de l'alcool
Prise en charge des comorbidités

Quelle est l’indication de la fermeture d’auricule gauche ?

FA non valvulaire avec CI aux anticoagulants et haut risque

cardioembolique (CHA2DS2VASC> ou égal 4) (HAS 2014)

FA non valvulaire avec CI aux anticoagulants du fait d'une

hémorragie engageant le pronostic vital (ESC 2016)

Quels sont les facteurs de risque de progression de la FA (ESC 2020) ?

Age
HTA, diabète
Insuffisance rénale chronique,
Maladies respiratoires chroniques
Antécédent d'AVC
Taille de l'OG

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

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Questions d'annales PAE 2016

2016 :
- Critères d’évaluation du risque thromboembolique d’un patient en fibrillation atriale ?
- Quand introduisez vous une anticoagulation ?
- Quels sont les 3 principaux anticoagulants oraux directs commercialisés en France en
2016 ?
- En cas de contre indication aux AVK, quelle stratégie pouvez-vous proposer ?

2013 :
- Evaluation du risque thromboembolique et hémorragique dans la fibrillation auriculaire.
FICHE DE REVISION

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020