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Prothèses valvulaires

Sources:
Collège national des cardiologues
Manuel d'échocardiographie clinique
2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

: Question tombée à l'épreuve d'EVC

Quels sont les différentes types de prothèse mécanique ?

Valves à bille: Valve de Starr


Valve à disque basculant: Bjork-Shiley
Valve à aillettes: Saint Jude médical

Quels sont les différents type de bioprothèse ?

Bioprothèse stentée
Bioprothèse sans armature (stentless)
Endoprothèse valvulaire : Edwards Sapien (edwards lifescience) et Corvalve
(Medtronic)
FICHE DE REVISION

Que doit contenir le compte rendu d'échocardiographie chez le porteur


d'une prothèse valvulaire ?
Fonctionnement de la prothèse: Mouvement de l'anneau et jeu de la prothèse
Absence d'écho anormal paraprothètique
Gradient/Vitesses en doppler continu
Flux et fuite en doppler couleur
Taille et fonction VG/VD
Taille OG
Aorte
PAPS

Quelles sont les valeurs échocardiographiques normales en cas de prothèse


mitrale ?

Gradient moyen ≤ 5 mmHg


Vmax < 2 m/s
ITV prothèse/ ITV chambre de chasse < 2,2
surface ≥ 2 cm2
PHT < 130 ms

Quelles sont les valeurs échocardiographiques normales en cas de prothèse


aortique ?
Gradient moyen ≤ 20 mmHg
Vmax < 3 m/s
Index de perméabilité ≥ 0,3
surface ≥ 1,2 cm2
Flux: triangulaire avec pic précoce
temps d'accélération aortique < 80 ms

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020


Prothèses valvulaires
Quelles sont les valeurs échocardiographiques normales en cas de prothèse
pulmonaire ?

Homogreffe:
Gradient moyen < 15 mmHg
Vmax < 2,5 m/s

Bioprothèse :
V max < 3,2 m/s
gradient moyen ≤ 20 mmHg

Quelles sont les complications possibles des valves cardiaques prothétiques ?


- Thrombose obstructive de valve: OAP, syncope, mort subite
- Thrombose non obstructive de valve:
Complications emboliques (AVC, ischémie aigue de membre inférieur, douleur
thoracique, infarctus splénique)-
- Désinsertion de prothèse avec anémie hémolytique
FICHE DE REVISION

- Dégénerescence de bioprothèse
- Complications du traitement anticoagulant
- Infectieuse: endocardite, médiastinite post-opératoire

Quels sont les signes à rechercher à l'examen clinique en faveur d'une de


thrombose obstructive de prothèse mécanique ?

Interrogatoire:
Dyspnée d'effort
Palpitation
Douleur thoracique
Malaise/syncope
Fièvre
Mauvais équilibre INR

Examen clinique:
Signes d'insuffisance cardiaque
Signes d'embolie artérielle

Auscultation:
Diminution de l"amplitude des bruits de prothèse
Apparition ou aggravation d'un souffle systolique prothèse aortique ou roulement
diastolique mitral

Quels sont les critères échocardiographiques en faveur d'une thrombose


obstructive de prothèse mécanique aortique ?

V max > 4 m/s


Gradient moyen > 35 mmHg
index d'obstruction < 0,25
surface < 0,8 cm2
temps d'accélération aortique > 100 ms
Contour du flux aortique: symétrique avec pic mésotélésystolique

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020


Prothèses valvulaires
Quels sont les critères échocardiographiques en faveur d'une thrombose
obstructive de prothèse mécanique mitrale ?

Vmax ≥ 2,5 m/s


gradient moyen > 10 mmHg
surface < 1 cm2
PHT > 200 ms
ITV prothèse/ITV chambre de chasse > 2,5

Que recherchez-vous à l'échocardiographie transoesophagienne ?

Anomalie du jeu des clapets: immobilité, jeu diminué


Thrombus prothétique: localisation, taille, mobilité (mesure TM)
Fuite centroprothétique (blocage partiel d'aillettes)
Disparition des fuites de lavage (caillot entre anneau et aillettes)
Thrombus dans l'OG ou auricule gauche
Signes d'endocardite: Abcès périprothétique, végétation
FICHE DE REVISION

Quels autres examens complémentaires peuvent être réalisés en cas de


suspicion de thrombose obstructive de prothèse mécanique ?

- Radiocinéma de valve sous amplificateur de brillance: diminution du jeu des


éléments mobiles radio-opaques
- Scanner cardiaque : thrombus, diminution des éléments mobiles de prothèse

- Bilan d'hémostase: INR infrathérapeutique

Comment se traduit une thrombose non obstructive de valve ?


Clinique:
Embolie systémique
Fièvre inexpliquée, dyspnée paroxystique parfois infraclinique

Circonstance de découverte:
INR infrathérapeutique
Modification de posologie ou interaction médicamenteuse
Relais préopératoire par héparine

Echocardiographie transthoracique:
Souvent normale
Thrombus non obstructif parfois visualisé

Echocardiographie transoesophagienne:
Thrombus : taille, mobilité (difficile)

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020


Prothèses valvulaires
Quelle est la stratégie thérapeutique en cas de thrombose obstructive de
prothèse mécanique ?

Thrombose obstructive de valve:


Traitement chirurgical en urgence ou fibrinolyse (si contre-indication
opératoire)

Thrombose non obstructive de valve:


Traitement médical héparinothérapie IVSE si :
- Thrombus ≥ 10 mm sans embolie
- Thrombus < 10 mm avec ou sans embolie

Traitement chirurgical (ou fibrinolyse si risque opératoire élevé) si:


- Thrombus ≥ 10 mm et embolisation
- Echec du traitement par héparinothérapie

Quels sont les signes échocardiographiques en faveur d'une dégénerescence de


FICHE DE REVISION

bioprothèse ?
Epaississement valvulaire (> 3 mm)
Gradient moyen > 30 mmHg (aortique) et > 8 mmHg (position mitrale)
Déchirure de cuspide avec capotage ou fuite centroprothétique

Quelles sont les caractéristiques d'une désinsertion de prothèse ?

Contexte:
Post opératoire: Lachâge de suture
Endocardite infectieuse

Clinique:
Asymptomatique
souffle systolique (aortique)/ diastolique (mitral)
Dyspnée d'effort (anémie hémolytique)
décompensation cardiaque (si désinsertion sévère)

Biologie:
NFS/CRP: syndrome inflammatoire (si endocardite), anémie hémolytique
Réticulocytes, haptoglobine, billirubine totale et LDH: stigmates d'hémolyse biologique
Schizocyte au frottis sanguin

Echocardiographie (ETT/ETO):
Fuite para prothétique

Thérapeutique:
Traitement médical:
Betabloquant
Erythropoietine
fer sérique

Traitement chirurgical si:


- Anémie avec transfusions fréquentes et symptômes sévères
- Endocardite infectieuse

Traitement par fermeture percutanée si risque opératoire élevé (classe IIb)

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020


Prothèses valvulaires

Quelle est la surveillance d'un patient de bioprothèse ?


Rythme:
Autosurveillance du patient (Cf education) et séjour de réadaptation
Medecin traitant: A 1 mois puis tous les 3 mois
Cardiologue: A 3 mois puis tous les 6 mois à 1 an
Dentiste/ORL: 1/ an

Clinique:
Interrogatoire: dyspnée d'effort, insuffisance cardiaque, fièvre (absence de
foyer infectieux), palpitation, douleur thoracique malaise
Auscultation souffle, bruits de valve prothétique

ECG/ETT
Biologie: INR et NFS-plaquette réguliers

Quelles recommandations chez le porteur de valve cardiaque ?


FICHE DE REVISION

education AVK:
Port d'une carte (type de valve (marque) /indication AVK) et carnet AVK
Surveillance clinique ( medecin généraliste/cardiologue) et biologique (INR régulier)
Objectif INR

Education du patient :
Signes d'alertes de récidive de FA
Conduite à tenir en cas d'hémorragie ou de saut de prise
interactions médicamenteuses
Prise médicamenteuse à heure fixe
Règle hygiénodiététique: alimentation, éviter sport à risque, arrêt alcool
Médicament contre- indiqués (aspirine et AINS)

Contraception efficace si femme en âge de procréer

Education endocardite:
- Signes d'alertes: fièvre
- Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte (désinfection des plaies)
- Consultation dentaire /6 mois (haut risque) ou annuelle :
Détartrage régulier et éradication des foyers infectieux potentiels avérés
- Consultation médecin généraliste en cas de fièvre et antibiothérapie seulement après
prélèvement bactériologique
- Port de carte de patient à risque d’endocardite et stimulateur cardiaque
- Pas d’automédication
- Eviter percing ou tatouage

Antibiothérapie probabiliste en cas d’acte buccodentaire invasif nécessitant une manipulation


de la région apicale ou gingivale de la dent : clindamycine 600 mg PO 1 heure avant car allergie
Changement de cathéter veineux tous les 3 jours

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

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