Je soussigné [nom et prénom], porteur du document d’identité numéro
[….]. demeurant à [domicile], donne par la présente, pouvoir à [nom et prénom], porteur du document d’identité numéro [….]. demeurant à [domicile], pour effectuer [toutes démarches relatives à ….ou une démarche spécifique….de signer tous documents à cet effet…].