Vous êtes sur la page 1sur 40

FoQual

Gestion des incidents dans les


organisations de soins

Informations destinées aux personnes intéressées

Pierre Chopard
&
Jean-
Jean-Blaise Wasserfallen

Mai 2002

Dr Pierre Chopard Dr Jean-Blaise Wasserfallen


Chef de clinique Médecin associé
Unité Qualité des Soins, Direction médicale Direction médicale
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
1211 Genève 14 1011 Lausanne
tél. : 022 372 90 13 tél. : 021 314 04 91
fax : 022 372 90 16 fax : 021 314 18 18
e-mail: Pierre.Chopard@hcuge.ch e-mail : Jean-Blaise.Wasserfallen@chuv.hospvd.ch

Version Acrobat du 1er juillet 2002


Disponible à l'adresse www.foqual.ch
Introduction

Selon certaines études de 3,7% à 17.7% des patients hospitalisés sont exposés à un préjudice
involontaire consécutif à la prise en charge médicale (adverse event).1 2 Près de deux tiers de ces
préjudices seraient causés par une erreur.2 Selon un rapport d'experts de l'Institut de médecine
aux Etats-Unis de 48’000 à 98’000 patients décèdent par année des suites d'une erreur médicale.3
La sécurité des patients apparaît comme un problème majeur auxquels nos systèmes de soins
vont devoir faire face. Ce problème est d'autant plus crucial que le cadre conceptuel qui prévaut
dans nos systèmes de soins n'est plus adapté quelle que soit d'ailleurs la gravité des incidents.
Centré sur la défaillance de l'individu, il s'avère insuffisant pour prendre en compte la complexité
de nos organisations de soins et établir les relations qui unissent l'individu au système dans lequel
il évolue.4 5 6
Or le potentiel d'apprentissage et d'amélioration de nos organisations repose non
seulement sur des professionnels responsables et compétents, mais également sur des systèmes
qui permettent à ces professionnels d'agir et d'interagir adéquatement.

Cadre conceptuel de la gestion des incidents

Le cadre conceptuel adopté progressivement dans les systèmes de soins est celui proposé par
Reason qu'il a intitulé le "swiss cheese model".7 8 Il prend en compte non seulement les actions
d'un individu ou d'un groupe d'individus qui ont conduit à un incident (appelées défaillances
actives) mais également les défaillances du système (défaillances latentes) qui ont pu faciliter ou
amplifier les conséquences de ces défaillances actives.
Les défaillances latentes représentent les trous du fromage par lesquels se sont faufilées les
défaillances actives. Elles sont fréquemment présentes de longue date dans le système mais elles
ne sont souvent pas perçues comme des défaillances potentielles car les individus sont habitués à
travailler de cette façon, et elles font partie de la culture professionnelle. Elles peuvent se situer
dans des décisions managériales, des procédures, des appareils (p. ex. ergonomie), des
dispositions d’équipe, mais également dans certaines caractéristiques des patients pris en charge.
Ce nouveau cadre conceptuel constitue davantage une révolution qu'une évolution, dans la
mesure où il va entraîner au sein de l'organisation qui l'adopte de profondes modifications dans
l'évaluation des erreurs notamment en termes de responsabilité. Faut-il sanctionner toutes les
erreurs? Si la réponse est affirmative, comment assurer un recueil d'incidents qui repose sur les
déclarations des professionnels de soins? Si la réponse est négative, quelles erreurs faut-il
sanctionner?
Habituellement, il est préconisé de sanctionner les violations de règles institutionnelles ou de
procédures établies. Ceci comporte de nombreuses limites, notamment parce que les règles ou

1
procédures en vigueur peuvent ne pas être applicables soit dans une situation particulière soit tout
simplement parce qu'elles sont mal conçues. A l'opposé, la survenue d'un risque inhérent à une
procédure de prise en charge n'est généralement pas sanctionnée. Ceci peut sembler logique, mais
la survenue d'une complication même prévisible peut être le témoin d'un dysfonctionnement
grave. Par exemple, la survenue d'une hémorragie au cours de la lyse d'un infarctus aigu du
myocarde est une complication possible. Elle peut cependant être le fait de dysfonctionnements
dans la prise en charge (contre-indication à la lyse, erreur de dose). Afin de pouvoir déterminer
si, à la suite d'un incident, des mesures administratives doivent être prises à l'encontre d'un
individu ou d'un groupe d'individus, les hôpitaux doivent donc affiner leurs évaluations. Pour
ceux qui seraient intéressés par ce thème, un excellent article est à disposition.9
Ce changement conceptuel est présent dans la nouvelle loi sur les produits thérapeutiques
(médicaments et dispositifs médicaux) qui obligent les utilisateurs professionnels à annoncer à
Swissmedica les incidents graves liés à l'utilisation d'un produit thérapeutique. De plus, chaque
hôpital doit avoir au moins un responsable "vigilance" désigné d'ici au 31 juillet 2002 pour servir
d'interface avec cette organisation. Pour en savoir plus, se reporter à l'article référencé10 et aux
sites www.swissmedic.ch et www.bag.admin.ch/heilmitt/aktuell/f/index. Par ailleurs, la création
d'une agence fédérale centrée sur la sécurité des patients a également été évoquée.11
Afin de rester le plus pragmatique possible nous nous concentrerons uniquement sur le recueil et
l'analyse des incidents dans une organisation de soins sans aborder la problématique des
structures à mettre en place pour les gérer.

Recueil et analyse des incidents


Définition
Par incident, on peut entendre tout événement qui a ou qui aurait pu porter préjudice à la santé
d'un patient et/ou d'un collaborateur.

Support de déclaration
D'un avis quasi-général, la feuille de déclaration devrait être structurée le plus simplement
possible, en faisant une large place au texte libre et à d'éventuelles suggestions de la part de la
personne qui déclare (voir annexe 1 et référence12). Le développement d'un recueil de déclaration
par site intranet/internet est également possible.

a
Swissmedic: Institut suisse des produits thérapeutiques qui remplace à partir du 1er janvier 2002 l'OICM et la Division
principale des agents thérapeutiques de l'OFSP.

2
Anonymat/Confidentialité
Dans les faits, lorsque la déclaration est anonyme, il est très difficile de conduire ultérieurement
une analyse. Par ailleurs les déclarations anonymes peuvent renforcer un sentiment de délation.
La signature, même si elle reste facultative (annexe 1), apparaît comme la première étape de
l'engagement d'un individu pour améliorer le système. En réponse, l'organisation accepte que ces
déclarations restent confidentielles au sein du groupe de gestion des incidents et soient
éventuellement anonymisées ultérieurement.
Il faut savoir qu'actuellement, en cas de démarches judiciaires, les systèmes de recueil ne sont pas
protégés contre d'éventuelles investigations, mais que jusqu’ici ces systèmes n’ont pas été saisis,
même dans les établissements qui en disposent depuis de nombreuses années.

Analyse
L'analyse devrait être structurée selon le modèle de Reason.8 Plusieurs méthodes d'analyse sont
disponibles. Nous avons mis en annexe 2 la méthode proposée par Charles Vincent13 ainsi que
celle de la Joint Commission (annexe 3). Un exemple d'analyse réalisée dans le département de
médecine interne des HUG est annexé (annexe 4).14

Faits graves
Par faits graves, on entend tout incident qui a ou aurait pu porter gravement préjudice à un
patient. En Angleterre, l'évaluation de la gravité des incidents se fait à l'aide d'une grille encore
en phase test (annexe 5). Les incidents graves doivent être annoncés à l'agence nationale de
sécurité des patients créée fin 2001. Aux Etats-Unis, les hôpitaux doivent annoncer les incidents
graves à la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations et les analyser selon
la grille pré-citée (annexe 3).
Aux HUG, les incidents qui entrent dans la catégorie "faits graves" (annexe 6) doivent être
annoncés par les professionnels de soins au secrétariat général et aux directeurs médical et
infirmier même s'ils ont été annoncés à un groupe de gestion des incidents au niveau du service.
Ces faits sont analysés par la direction médicale selon le concept de Reason et la méthode
d'analyse de Vincent qui a été adaptée (annexe 7). Au CHUV, un système de 7 commissions
coordonnées entre elles et avec le juriste de l’établissement et un psychiatre de liaison a été mis
en place.12 L'analyse est également conduite selon un modèle adapté de celui de Vincent
(annexe 8).
Au cas où l'analyse révélerait que l'incident est consécutif à la négligence d'un ou de plusieurs
collaborateurs des sanctions peuvent être prises. L'objectif est de pouvoir du point de vue
institutionnel anticiper des démarches en responsabilité civile, rendre compte aux autorités de
tutelle d'éventuels dysfonctionnements internes graves (individus, groupe d'individus, service),

3
entamer des démarches vers d'autres instances (par exemple les instances judiciaires ou la
commission de surveillance des activités médicales).

Groupe de gestion des incidents


Si le service/département/hôpital a déjà un groupe qualité celui-ci pourrait très bien développer
cette activité. Dans tous les cas, ce groupe devrait être pluridisciplinaire, légitimé officiellement
par les instances dirigeantes, tout en étant distinctement séparé de la voie hiérarchique. Le groupe
de gestion des incidents doit être perçu comme l'instrument de tous les collaborateurs pour
améliorer la qualité des soins et non comme l'instrument de la hiérarchie pour mieux contrôler le
travail des collaborateurs et établir d'éventuelles sanctions. Dans des hôpitaux d'une certaine
importance, des groupes incidents peuvent se constituer autour de certains domaines
(hémovigilance, matériovigilance, contrôle de l'infection, etc.). Une nécessaire coordination entre
ces entités est cependant à prévoir.

Conclusions

Le changement conceptuel amorcé dans les systèmes de soins autour de la gestion des incidents
en est encore à ses débuts. Pour cette raison, lors de la mise en place d'un groupe de gestion des
incidents, une attention toute particulière devrait être accordée au concept. L'adhésion de chacun
à celui-ci et notamment des cadres dirigeants est un pré-requis indispensable à la mise sur pieds
d'une politique de gestion des incidents qui soit crédible, efficace et respecte le concept à partir
duquel elle a été élaborée. La protection des systèmes de recueil d'incidents du point de vue légal
n'est actuellement pas garantie. En ce qui concerne les incidents graves, les hôpitaux doivent se
déterminer sur la façon de les gérer en essayant de concilier à la fois les intérêts des patients, de
l'institution et des autorités de tutelle. Leurs analyses devraient cependant reposer sur le même
concept et la même méthode.

4
Bibliographie
1
Andrews LB, et al., An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet
1997; 349: 309-13.
2
Leape LL, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard
Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377-84.
3
Kohn LT, C.J., Donaldson MS, To err is human. Building a safer health system. 1999, Institute
of Medicine: Washington DC.
4
Cook RI, D.W. Operating at the sharp end: the complexity of human error, in Human error in
medicine, M. Bogner, Editor. 1994, Lawrence Erlbaum associates, Inc. 255-310.
5
Chopard P, Perrin E. Health care professionals' perceptions of medication errors: qualitative
study (en soumission).
6
Helmreich RL, On error management: lessons from aviation. BMJ 2000; 320: 781-784.
7
Reason J, Human error. 1992, Cambridge, MA: Cambridge University press.
8
Reason J, Managing the risks of organizational accidents, ed. A.P. Limited. 1999. 252.
9
Marx D, Patient Safety and the "Just Culture": A Primer for Health Care Executives. 2001.
David Marx Consulting.
10
Kondo-Oestreicher M, Méroz J.-C, Dayer P. La nouvelle loi sur les produits thérapeutiques.
Med Hyg 2001; 2342.
11
Toward a safe healthcare system. Expert Group Patient Safety Improvement - Pre-release,
April 2001, Lucerne (disponible à l'adresse www.swiss-q.org).
12
Wasserfallen JB, Droz PO, Tissot JD. La gestion des risques en milieu hospitalier : exigences
et implications. Rev Med Suisse Rom 2001;121:795-799.
13
Vincent Ch, Taylor-Adams S, EJ Chapman et al. How to investigate and analyse clinical
incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol, BMJ
2000; 320:777-81.
14
Chopard P, Mabboux M. Analyse des incidents en médecine: nouvelles perspectives et analyse
de cas. Med Hyg 2001;59: 1077-9.

5
Annexes

Annexe 1: Exemple de feuille de recueil d'incidents utilisée par le groupe de gestion des
incidents des cliniques de médecine du département de médecine interne.
Hôpitaux universitaires de Genève
Annexe 2: Article de Charles Vincent paru dans le BMJ. Comment investiguer et analyser les
incidents.
Annexe 3: Méthode d'investigations des incidents graves proposée par la Joint Commission on
Health Care Organizations.
Annexe 4: Article sur l'analyse des incidents en médecine paru dans Médecine et Hygiène.
Annexe 5: Grille d'évaluation de la gravité des incidents proposée par la National Patient Safety
Agency en Grande-Bretagne.
Annexe 6: Directives concernant la définition et l'annonce des faits graves dans les Hôpitaux
Universitaires de Genève
Annexe 7: Fiche de recueil et d'analyse des incidents graves en vigueur dans les Hôpitaux
Universitaires de Genève
Annexe 8: Procédures d'enquête et grille d'analyse des incidents en vigueur au CHUV
Annexe 1

Feuille de recueil d’incidents

(exemple)
Département de médecine
Clinique de médecine I
Clinique de médecine II
Service de médecine interne de Beau-Séjour

Recueil d'incident
Par incident, on entend tout événement qui a ou qui aurait pu porter préjudice à la santé d'un patient ou d'un collaborateur.
Ce recueil d'incident ne remplace pas les démarches à entreprendre en cas d'incident grave (voir directive HUG "faits
graves" disponible sur l'intranet).

Date de l'incident: __________________ Unité: ____________


Résumé de l'incident: SVP merci de décrire l'événement sans inclure de noms (patients, collaborateurs etc.) et sans
désigner de "responsables". Décrivez comment, selon vous, les faits se sont déroulés.

Ecrire au verso si nécessaire

Suggestion(s) de solution(s) pour qu'un tel événement ne puisse plus se reproduire

Ecrire au verso si nécessaire


Facultatif (les indications ci-dessous sont utiles au cas où le groupe incident aurait besoin de vous contacter pour des informations
complémentaires. )

Nom:_____________________ Prénom : _______________ Fonction:______________

Date: _______________________ Signature:__________________


Formulaire à adresser (enveloppe-réponse): Groupe de gestion des incidents chez M.-C. Cansell, Clinique de médecine II,
département de médecine. PNEU 7971. Au cas où vous auriez des questions sur la façon de remplir ce recueil, vous pouvez
contacter le Dr Pierre Chopard (Tél. : 29013) ou Muriel Mabboux infirmière 6-Cl (Tél. : 53144)

Version 23.02.01
Annexe 2

Comment investiguer et analyser


les incidents ?

Charles Vincent
(article du BMJ)
Education and debate

7 Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Burke JP. Computerized surveillance 24 Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbidity and mortality and the
of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1991;266:2847-51. economic impact of pharmaceutical care. Am J Health Syst Pharm
8 Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. Inci- 1997;54:554-8.
dence of adverse drug events and potential adverse drug events. JAMA 25 Wilson RM, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD. An analysis of the
1995;274:29-34. causes of adverse events from the quality in Australian health care study.
9 Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, Krizek C, Vargish T, et al. Med J Aust 1999;170:411-5.
An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 26 Balaguer Martinez JV, Gabriel Botella F, Braso Aznar JV, Nunez Sanchez
1997;349:309-13. C, Catala Barcelo T, Labios Gomez M. El papel de la autopsia clinica en
10 Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL, et al. A el control de calidad de los diagnosticos clinicos en una unidad de
look into the nature and causes of human errors in the intensive care urgencias [The role of clinical autopsy in monitoring the quality of the
unit. Crit Care Med 1995;23:294-300. clinical diagnosis in an emergency department]. An Med Interna
11 Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP. Adverse drug 1998;15:179-82.
events in hospitalized patients: excess length of stay, extra costs, and 27 Garcia-Martin M, Lardelli-Claret P, Bueno-Cavanillas A, Luna-del-
attributable mortality. JAMA 1997;277:301-6. Castillo JD, Espigares-Garcia M, Galvez-Vargas R. Proportion of hospital
12 Bates DW, Spell N, Cullen DJ, Burdick E, Laird N, Petersen LA, et al. The deaths associated with adverse events. J Clin Epidemiol 1997;50:1319-26.
costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 28 Lundberg GD. Low-tech autopsies in an era of high-tech medicine: contin-
1997;277:307-11. ued value for quality assurance and patient safety. JAMA 1998;280:1273-4.
13 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer 29 Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851-7.
health system. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
30 Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and
14 Shimmel EM. The hazards of hospitalization. Ann Intern Med
equipment failures in anesthesia management: considerations for
1964;60:100-1.
prevention and detection. Anesthesiology 1984;60:34-42.
15 Steel KS, Gertman PM, Crescenzi C, Anderson J. Iatrogenic illness on a
31 Windsor JA, Pong J. Laparoscopic biliary injury: more than a learning
general medical service at a university hospital. N Engl J Med
curve problem. Aust N Z J Surg 1998;68:186-9.
1981;304:638-42.
32 Mitchell H, Medley G, Giles G. Cervical cancers diagnosed after negative
16 Lanshmanan MC, Hershey CO, Breslau D. Hospital admissions caused
results on cervical cytology: perspective in the 1980s. BMJ
by iatrogenic disease. Arch Intern Med 1986;146:1931-4.
17 Trunet P, Le Gall, JR, Lhoste F, Regnier B, Saillard Y, Carlet J, et al. The 1990;300:1622-6.
role of iatrogenic disease in admission to intensive care. JAMA 33 Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency.
1980;244:2617-20. Clin Chem 1997;43:1348-51.
18 Darchy B, Le Miere E, Figueredo B, Bavoux E, Domart Y. Iatrogenic dis- 34 Macklis RM, Meier T, Weinhous MS. Error rates in clinical radiotherapy.
eases as a reason for admission to the intensive care unit: incidence, J Clin Oncol 1998;16:551-6.
causes, and consequences. Arch Intern Med 1999;159:71-8. 35 Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their
19 Stambouly JJ, McLaughlin LL, Mandel FS, Boxer RA. Complications of mistakes? JAMA 1991;265:2089-94.
care in a pediatric intensive care unit: a prospective study. Intensive Care 36 Lesar TS, Briceland LL, Delcoure K, Parmalee CJ, Masta-Gornic V, Pohl
Med 1996;22:1098-104. H. Medication prescribing errors in a teaching hospital. JAMA
20 Brennan TA, Sox CM, Burstin HR. Relation between negligent adverse 1990;263:2329-34.
events and the outcomes of medical-malpractice litigation. N Engl J Med 37 Wilson DG, McArtney RG, Newcombe RG, McArtney RJ, Gracie J, Kirk
1996;335:1963-7. CR, et al. Medication errors in paediatric practice: insights from a continu-
21 Burnum JF. Preventability of adverse drug reactions [letter]. Ann Intern ous quality improvement approach. Eur J Pediatr 1998;157:769-74.
Med 1976;85:80-1. 38 Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et
22 Bhasale AL, Miller GC, Reid SE, Britt HC. Analysing potential harm in al. The nature of adverse events in hospitalized patients. N Engl J Med
Australian general practice: an incident-monitoring study. Med J Aust 1991;324:377-84.
1998;169:73-6. 39 Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, Burdick L, Williams L, Laird N, et al.
23 Gandhi TK, Bates DW, Burstin HR, Puopolo AL, Cook EF, Haas JS, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalised patients. Arch
Drug complications in outpatients. J Gen Intern Med (in press). Intern Med 1999;159:2553-60.

How to investigate and analyse clinical incidents:


Clinical Risk Unit and Association of Litigation and
Risk Management protocol
Charles Vincent, Sally Taylor-Adams, E Jane Chapman, David Hewett, Sue Prior, Pam Strange,
Ann Tizzard

Why do things go wrong? Human error is routinely Clinical Risk Unit,


Department of
blamed for disasters in the air, on the railways, in com- Summary points Psychology,
plex surgery, and in health care generally. However, University College
quick judgments and routine assignment of blame London, London
Analyses of clinical incidents should focus less on WC1E 6BT
obscure a more complex truth. The identification of an
individuals and more on organisational factors Charles Vincent
obvious departure from good practice is usually only reader in psychology
the first step of an investigation. Although a particular Use of a formal protocol ensures a systematic, continued over
action or omission may be the immediate cause of an comprehensive, and efficient investigation
incident, closer analysis usually reveals a series of BMJ 2000;320:777–81
events and departures from safe practice, each The protocol reduces the chance of simplistic
influenced by the working environment and the wider explanations and routine assignment of blame
organisational context. This more complex picture is
gaining acceptance in health care,1 2 but it is seldom Experience with the protocol suggests that
put into practice in the investigation of actual incidents. training is needed for it to be used effectively website
The Clinical Risk Unit has developed a process of extra
investigation and analysis of adverse events for use by Analysis of incidents is a powerful method of
Further details of
researchers.3–7 Two years ago a collaborative research learning about healthcare organisations the investigation
group was formed between the unit and members of process are
the Association of Litigation and Risk Management Organisational analyses lead directly to strategies available on the
for enhancing patient safety BMJ’s website
(ALARM). This group has adapted the research meth-
ods to produce a protocol for the investigation and www.bmj.com

BMJ VOLUME 320 18 MARCH 2000 www.bmj.com 777


Education and debate

Department of
Psychology, School Table 1 Framework of factors influencing clinical practice5
of Health and Life
Factor types Influencing contributory factors Examples
Sciences, University
of Aston, Institutional context Economic and regulatory context; national health service executive; Inconsistent policies, funding problems
Birmingham clinical negligence scheme for trusts
B4 7ET Organisational and management factors Financial resources and constraints; organisational structure; policy Lacking senior management procedure for risk
Sally Taylor-Adams standards and goals; safety culture and priorities reduction
lecturer Work environment factors Staffing levels and skills mix; workload and shift patterns; design, High workload, inadequate staffing, or limited
availability, and maintenance of equipment; administrative and access to essential equipment
North West London
managerial support
Hospitals NHS
Trust, Harrow Team factors Verbal communication; written communication; supervision and Poor communication between staff
HA1 3UJ seeking help; team structure (consistency, leadership, etc)
E Jane Chapman Individual (staff) factors Knowledge and skills; competence; physical and mental health Lack of knowledge or experience of specific staff
clinical risk and Task factors Task design and clarity of structure; availability and use of Non-availability of test results or protocols
medicolegal manager protocols; availability and accuracy of test results
Winchester and Patient factors Condition (complexity and seriousness); language and Distressed patient or language problem
Eastleigh communication; personality and social factors
Healthcare NHS
Trust, Winchester
SO22 5DG
David Hewett analysis of serious incidents for use by risk managers included the setting up of a single regulatory body for
assistant medical and others trained in incident analysis. The protocol offshore safety, relocation of pipeline emergency shut-
director gives a detailed account of the theoretical background down valves, the provision of temporary safe refuges
Sue Prior
clinical risk
and process of investigation and analysis together with for oil workers, new evacuation procedures, and
coordinator (family case examples.8 In this article we introduce the main requirements for emergency safety training. Most
services) ideas and present a section of a case analysis to interestingly, oil companies were required to demon-
Bromley Hospitals illustrate the methods used. strate that hazards had been minimised and were as
NHS Trust, low as could reasonably be expected.13–15
Orpington
BR6 8ND In the original research we used a combination of
Research foundations record review, staff interviews, and a checklist of human
Pam Strange
assistant nurse The theory underlying the protocol and its application factors highlighting psychological and organisational
director (quality and
risk) derives from research in settings outside health care. In factors. We applied Reason’s model of organisational
the aviation, oil, and nuclear industries, for instance, the accidents to clinical incidents,2 reviewing both errors
St Michael’s
Hospital, United formal investigation of incidents is well established.9 made and the background organisational factors that
Bristol Healthcare Studies in these areas and in medicine have led to a were implicated. We have extended Reason’s generic
NHS Trust, Bristol
BS2 8EG
much broader understanding of the causes of model and adapted it for use in a healthcare setting,
Ann Tizzard accidents, with less focus on the individual who makes classifying the error producing conditions and organi-
delivery suite the error and more on pre-existing organisational fac- sational factors in a single broad framework of factors
manager tors. Such studies have also illustrated the complexity affecting clinical practice. Both Reason’s model and
Correspondence to: of the chain of events that may lead to an adverse our framework are described elsewhere.5 The figure
C Vincent
c.vincent@ucl.ac.uk
outcome.4 6 10–12 The root causes of adverse clinical and table 1 show the essential components of the
events may lie in factors such as the use of locum doc- model and the framework.
tors and agency nurses, communication and supervi-
sion problems, excessive workload, and educational Essential concepts and overview of
and training deficiencies.
process
In health care the development of prevention
strategies from such analyses has not yet been fully The model requires that the investigator starts by
exploited. However, the potential for these approaches examining the chain of events that led to an accident or
is apparent in other domains. For instance, the inquiry adverse outcome and considering the actions of those
into the Piper Alpha oil disaster led to a host of recom- involved. The investigator then, crucially, looks further
mendations and the implementation of several risk back at the conditions in which staff were working and
reduction strategies throughout the industry. These the organisational context in which the incident
occurred. Below, we detail the application of the model
Contributory
in a healthcare setting.
Organisational and factors influencing Care management Defence
corporate culture clinical practice problems barriers Care management problems
The first step in any analysis is to identify the care
Error management problems, which are broadly speaking
producing Errors the healthcare equivalent of Reason’s “unsafe acts.”2 7
conditions Accident/
Care management problems are actions or omissions
Management incident
by staff in the process of care. These may be slips, such
decisions and
organisational as picking up the wrong syringe, lapses of judgment,
processes forgetting to carry out a procedure, or, rarely,
Violation deliberate departures from safe operating practices,
producing Violations procedures, or standards.
conditions
Care management problems have two essential
features: firstly, care deviated beyond safe limits of
Latent conditions Triggering Unsafe acts or practice and, secondly, the deviation had a direct or
factors omissions
indirect effect on the eventual adverse outcome for the
Model of organisational causes of accidents (adapted from Reason9) patient. (In cases where the impact on the patient is

778 BMJ VOLUME 320 18 MARCH 2000 www.bmj.com


Education and debate

unclear it is sufficient that the care management prob-


lem had a potentially adverse effect.) Each care Examples of care management problems
management problem is identified individually and the
Failure to monitor, observe, or act
reason for its occurrence analysed separately.
Delay in diagnosis
Incorrect risk assessment (for example, of suicide or self harm)
Clinical context and patient factors Inadequate handover
For each care management problem identified, the Failure to note faulty equipment
investigator records the salient clinical events or condi- Failure to carry out preoperative checks
tion of the patient at that time (for example, bleeding Not following an agreed protocol (without clinical justification)
heavily, blood pressure falling) and other patient Not seeking help when necessary
Failure to supervise adequately a junior member of staff
factors affecting the process of care (for example, Incorrect protocol applied
patient very distressed, patient unable to understand Treatment given to incorrect body site
instructions). Wrong treatment given

Specific contributory factors


After the care management problems have been iden-
tified, the investigator considers the conditions in inadequate pain control in first stage of labour, and
which errors occur and the wider organisational delay in management in second stage of labour. Each
context. Using the framework (table 1) both during of these care management problems was analysed
staff interviews and afterwards, the investigator separately. Table 2 shows the contributory factors for
identifies the factors that led to each care management the problem with fetal monitoring.
problem. Any combination of different level factors The final report of this case concluded that “with
might contribute to the occurrence of a single care the benefit of hindsight, the outcome of this delivery
management problem. might, on a balance of probabilities, have been
different.”8 After analysis of this case and discussion of
General contributory factors the implications, changes were made to the organis-
Once the investigator has identified the various factors ation and policies of the unit. These included a new
that contributed to the incident, a further distinction protocol stipulating that when there was a conflict
needs to be drawn between specific contributory and between information provided by different types of
general contributory factors. For instance, a failure of monitoring equipment, best practice would be to
communication between a doctor and a nurse may assume the worst case and seek medical advice; an
have contributed to a care management problem. If individual training programme for specific members of
this is an isolated occurrence, then it is a specific staff; a programme of further education for all
contributory factor with no more general implications. midwives in the assessment and management of shoul-
If, on the other hand, the problem is quite common the der dystocia; and review and eventual replacement of
investigator would also note a general contributory all outdated fetal monitoring equipment.
factor of “poor communication.” The general factors
are those longstanding features which have clear
implications for the safe and effective running of the Summary of investigation process
unit or hospital. When trying to decide whether to
record a general contributory factor the investigator All investigations consist of a series of steps that should be followed, as a
matter of routine, when an incident is investigated:
might consider such questions as:
1. Ascertain that a serious clinical incident has occurred and ensure it is
x Does the lack of knowledge shown on this occasion
reported formally. Alternatively identify an incident as being fruitful in
imply that this member of staff requires additional terms of organisational learning
training? 2. Trigger the investigation procedure. Notify senior members of staff who
x Does this particular problem mean that the whole have been trained to carry out investigations
clinical protocol needs to be revised? 3. Establish the circumstances as they initially appear and complete an
x Is the high workload due to a temporary and initial summary, decide which part of the process of care requires
unusual set of circumstances or is it a more general investigation, prepare an outline chronology of events, and identify any
problem affecting patient safety? obvious care management problems
4. Structured interview of staff:
Establish chronology of events
Investigation process Revisit sequence of events and ask questions about each care
management problem identified at the initial stage
More details on the investigation process are available Use framework to ask supplementary questions about reasons for each
on the BMJ ’s website and in the protocol.8 The box care management problem
below provides a summary. 5. If new care management problems have emerged during interviews add
them to initial list. Interview again if necessary
Case example 6. Collate interviews and assemble composite analysis under each care
management problem identified. Identify both specific and, where
The box on the next page shows an example based on appropriate, general contributory factors
real clinical events, but it has been altered in various 7. Compile report of events, listing causes of care management problems
respects to preserve anonymity. The case is described and recommendations to prevent recurrence
and fully analysed in the protocol.8 The main care 8. Submit report to senior clinicians and management according to local
management problems identified were non- arrangements
communication of formulated care plan, inadequate 9. Implement actions arising from report and monitor progress
fetal monitoring in first and second stage of labour,

BMJ VOLUME 320 18 MARCH 2000 www.bmj.com 779


Education and debate

Table 2 Contributory factors to care management problem with fetal monitoring during first and second stages of labour
Specific General
Work and environment factors
Maternity building undergoing extensive building works while still in use. Normal geography None
disturbed
Team factors
Notes not retrieved from library promptly. Care plan set out by consultant not seen. Unit Shift change procedures, need to ensure records recovered fast
normally staffed, workload average
Individual factors
Midwives failed to heed slowing heart rate on cardiotocogram as they were distracted by the Cardiotocography awareness and training
mother’s distress and resistance to advice
Task factors
Midwives not aware of possible dystocia. Delay between crowning and complete delivery. Scalp Lack of clear policy guidelines
electrode removal not covered by policy
Organisational, management, and institutional context factors
Unit had been without head of midwifery service for 2 years. Functions carried out by G grade supervisors

Discussion the production of formal reports. Although the


process may initially seem complicated and time
The method described above has been tested on over consuming, our experience is that using the protocol
40 incidents, initially in a research context and later by
actually speeds up complex investigations by focusing
clinicians and risk managers. Incidents have been
the investigators on the key issues and bringing out the
investigated in obstetrics, anaesthetics, accident and
systemic factors behind the incident. Members of the
emergency, orthopaedics, general medicine, and
research team have found that once the general
psychiatry. A structured and systematic approach
contributory factors are identified, they lead automati-
means that the ground to be covered in any investiga-
cally to the implications and action points. The final
tion is already largely mapped out. The protocol helps
report “almost writes itself.”
to ensure a comprehensive investigation and facilitates
Even experienced clinicians find that following the
protocol brings additional benefits in terms of
comprehensiveness and investigation expertise. Clini-
Case summary: death of baby after difficult delivery
cians are accustomed to identifying the problematic
Mrs B was booked for shared care. Her last child weighed 4.4 kg at birth features in the management of a case and so can easily
and slight shoulder dystocia was noted at delivery. Mrs B was referred to the identify the care management problems. However,
consultant by the community midwife at 38 weeks as the baby felt large for they are less familiar with identifying contributory fac-
dates. The ultrasound scan estimated the weight of the baby as 4.5 kg. A
graded response to the findings on palpation and ultrasound was made tors for each care management problem. A systematic
bearing in mind the woman’s previous obstetric history. Firstly, the approach pays dividends when exploring these. The
pregnancy should not progress more than six days beyond the due date protocol does not attempt to supplant clinical
before induction of labour, rather than the usual 12-14 days. Secondly, it expertise. Rather, the aim is to use clinical experience
was recorded that no attempt should be made at a difficult mid-cavity and expertise to the fullest extent.
instrumental delivery. Thirdly, the possibility of shoulder dystocia was
A formal, systematic approach also benefits the
anticipated and recorded to forewarn the labour ward staff.
staff involved. The methods used are designed to
Chronology promote a greater climate of openness and to move
0555: Mrs B was admitted with ruptured membranes. Labour started
away from finger pointing and the routine assignment
shortly afterwards
0650: Vaginal examination showed her cervix to be 3 cm dilated. The fetal of blame. This differs greatly from the quasijudicial
heart was monitored by external Doppler probe. At this stage Mrs B approach often used in formal inquiries. If a consistent
requested an epidural, but the anaesthetist was not immediately available as approach to investigation is used, staff tend to find the
he was finishing handing over on the intensive care unit. Mrs B’s labour process less threatening than traditional unstructured
proceeded rapidly and therefore an epidural was not carried out approaches, especially when the same procedure is
0715: A scalp electrode was placed on the baby’s head as the midwives were
being followed with everyone involved.
unable to monitor the fetal heart easily in view of maternal size and
maternal distress. The trace showed the fetal heart rate to be normal Early experience with the protocol has shown that
0750: A further vaginal examination was carried out. Mrs B’s cervix was 6 some formal training and practice is needed for it to be
cm dilated, the fetal heart rate was normal with good variability. Pethidine fully effective. Although the basic ideas can be grasped
was administered relatively quickly, the full method takes longer to absorb.
0805: The cervix was fully dilated and pushing started. Mrs B was unable to Guided practice on the investigation of incidents, prefer-
cooperate with staff as she was in pain and very distressed
ably in a local context, is essential to become familiar
0814: Scalp electrode was removed as the head was crowning. The final
readings of the fetal heart before the scalp electrode was removed showed with the methods. Initially this protocol is likely to be
marked decelerations with a decreasing trend. The delivery did not proceed used by risk managers, with additional clinical input.
and the head remained stationary. The external Doppler probe was However, we suggest that the next step is to designate
reattached and showed fetal heart rate at 160-170 beat/min and train investigators in each clinical area who can
0833: Medical help was sought. The obstetric registrar and the duty carry out an investigation to agreed guidelines.
consultant came immediately and quickly diagnosed shoulder dystocia.
They carried out a McRoberts manoeuvre and then applied suprapubic
Although we believe that the protocol is an effective
pressure; the baby was delivered at 0839 and valuable tool, it is still at a relatively early stage of
0839: The infant was severely compromised with no heart beat. He was development, both conceptually and practically. For-
resuscitated and ventilated and then transferred to the special care baby mal evaluation is needed and a great deal more practi-
unit but died the next day cal testing is required. We plan to revise and develop
the protocol in the light of experience and formal

780 BMJ VOLUME 320 18 MARCH 2000 www.bmj.com


Education and debate

evaluation. The protocol also has potential as a 4 Stanhope N, Vincent CA, Taylor-Adams S, O’Connor A, Beard R. Apply-
ing human factors methods to clinical risk management in obstetrics. Br
research instrument since use of a common method J Obstet Gynaecol 1997;104:1225-32.
will make analyses of case series of incidents more 5 Vincent CA, Adams S, Stanhope N. A framework for the analysis of risk
powerful. In the meantime, however, it is already prov- and safety in medicine. BMJ 1998:316:1154-7.
6 Taylor-Adams SE, Vincent C, Stanhope N. Applying human factors
ing a powerful means of investigating and analysing methods to the investigation and analysis of clinical adverse events. Safety
clinical incidents and drawing out the lessons for Science 1999;31:143-59.
7 Vincent C, Stanhope N, Taylor-Adams S. Developing a systematic
enhancing patient safety.
method of analysing serious incidents in mental health. J Mental Health
2000;9:89-103.
Copies of the full protocol and details of training programmes 8 Vincent CA, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett DJ, Prior S, Strange P,
are available from Association of Litigation and Risk et al. A protocol for the investigation and analysis of clinical incidents. London:
Management (ALARM), Royal Society of Medicine, 1 Wimpole University College London/Association of Litigation and Risk Manage-
Street, London W1. ment, 1999.
Contributors: CV and ST-A carried out the research on 9 Reason JT. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990.
which the original protocol was based. All authors participated 10 Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and
equally in the development of the protocol, in which successive equipment failures in anaesthesia management considerations for
prevention and detection. Anaesthesiology 1984;60:34-42.
versions were tested in clinical practice and refined in the light of
11 Eagle CJ, Davies JM, Reason JT. Accident analysis of large scale
experience. The writing of the original protocol and present
technological disasters: applied to anaesthetic complications. Can J
paper was primarily carried out by CV, ST-A, EJC, and DH, but Anaesth 1992;39:118-22.
all authors contributed to the final version. CV and DH are the 12 Cook RI, Woods DD. Operating at the sharp end: the complexity of
guarantors. human error. In: Bognor MS, ed. Human error in medicine. Hillsdale, NJ:
Competing interests: CV received funding from Healthcare Lawrence Erlbaum Associates, 1994:255-310.
Risk Resources International to support the work of ST-A 13 Lord Cullen. The public inquiry into the Piper Alpha disaster. London:
during the development of the protocol. HMSO, 1990.
14 Hughes H. The offshore industry’s response to Lord Cullen’s recommen-
dations. Petroleum Rev 1991 Jan:5-8.
1 Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851-7. 15 Ferrow M. Offshore safety—formal safety assessments. Petroleum Rev 1991
2 Reason JT. Understanding adverse events: human factors. In: Vincent CA, Jan:9-11.
ed. Clinical risk management. London: BMJ, 1995:31-54.
3 Vincent CA, Bark P. Accident analysis. In: Vincent CA, ed. Clinical risk
management. London: BMJ, 1995:391-410. (Accepted 18 February 2000)

On error management: lessons from aviation


Robert L Helmreich

Pilots and doctors operate in complex environments Department of


Psychology,
where teams interact with technology. In both Summary points University of Texas
domains, risk varies from low to high with threats com- at Austin, Austin,
ing from a variety of sources in the environment. Safety TX 78712, USA
In aviation, accidents are usually highly visible, and Robert L
is paramount for both professions, but cost issues can as a result aviation has developed standardised Helmreich
influence the commitment of resources for safety methods of investigating, documenting, and professor of psychology
efforts. Aircraft accidents are infrequent, highly visible, disseminating errors and their lessons helmreich@psy.
and often involve massive loss of life, resulting in utexas.edu

exhaustive investigation into causal factors, public Although operating theatres are not cockpits,
BMJ 2000;320:781–5
reports, and remedial action. Research by the National medicine could learn from aviation
Aeronautics and Space Administration into aviation
accidents has found that 70% involve human error.1 Observation of flights in operation has identified
In contrast, medical adverse events happen to failures of compliance, communication,
individual patients and seldom receive national publicity. procedures, proficiency, and decision making in
More importantly, there is no standardised method of contributing to errors
investigation, documentation, and dissemination. The
US Institute of Medicine estimates that each year Surveys in operating theatres have confirmed that
pilots and doctors have common interpersonal
between 44 000 and 98 000 people die as a result of
problem areas and similarities in professional
medical errors. When error is suspected, litigation and
culture
new regulations are threats in both medicine and
aviation. Accepting the inevitability of error and the
Error results from physiological and psychological importance of reliable data on error and its
limitations of humans.2 Causes of error include fatigue, management will allow systematic efforts to
workload, and fear as well as cognitive overload, poor reduce the frequency and severity of adverse website
interpersonal communications, imperfect information events extra
processing, and flawed decision making.3 In both avia-
tion and medicine, teamwork is required, and team A full explanation
of the threat and
error can be defined as action or inaction leading to changing the conditions that induce error, determin- error management
deviation from team or organisational intentions. ing behaviours that prevent or mitigate error, and model, with a case
Aviation increasingly uses error management training personnel in their use.4 Though recognising study, appears on
the BMJ’s website
strategies to improve safety. Error management is that operating theatres are not cockpits, I describe
based on understanding the nature and extent of error, approaches that may help improve patient safety. www.bmj.com

BMJ VOLUME 320 18 MARCH 2000 www.bmj.com 781


Annexe 3

Méthode d’investigations des


incidents graves proposée par la
Joint Commission on Health Care
Organizations
A Framework for a Root Cause Analysis and Action Plan
in Response to a Sentinel Event
Level of Analysis Questions Findings Root Ask Take
cause? "Why?" action?
What happened? Sentinel event What are the details of the
event? (Brief description)

When did the event occur?


(Date, day of week, time)
What area/service was
impacted?

Why did it happen? The process or activity What are the steps in the
---- in which the event process, as designed? (A flow
What were the most occurred diagram may be helpful here)
proximate factors?
(Typically "special cause" What steps were involved in
variations) (contributed to) the event?

Human factors What human factors were


relevant to the outcome?

Equipment factors How did the equipment


performance affect the
outcome?

Controllable What factors directly affected


environmental the outcome?
factors

Uncontrollable Are they truly beyond the


external factors organization's control?

Other Are there any other factors


that have directly influenced
this outcome?

What other areas or services


are impacted?

This three-page template is provided as an aid in organizing the steps in a root cause analysis. Not all possibilities and questions will apply in every case, and there may be others that will emerge in the course
of the analysis. However, all possibilities and questions should be fully considered in your quest for "root causes" and risk reduction.

As an aid to avoiding "loose ends," the three columns on the right are provided to be checked off for later reference:

"Root cause?" should be answered "yes" or "no" for each finding. A root cause is typically a finding related to a process or system that has a potential for redesign to reduce risk. If a particular
finding that is relevant to the event is not a root cause, be sure that it is addressed later in the analysis with a "Why?" question. Each finding that is identified as a
root cause should be considered for an action and addressed in the action plan.

"Ask 'Why?'" should be checked off whenever it is reasonable to ask why the particular finding occurred (or didn't occur when it should have) -- in other words, to drill down further. Each item
checked in this column should be addressed later in the analysis with a "Why?" question. It is expected that any significant findings that are not identified as root
causes will have check marks in this column. Also, items that are identified as root causes will often be checked in this column, since many root causes
themselves have "roots."

"Take action?" should be checked for any finding that can reasonably be considered for a risk reduction strategy. Each item checked in this column should be addressed later in the action plan.
It will be helpful to write the number of the associated Action Item on page 3 in the "Take Action?" column for each of the Findings that requires an action.
Framework for a Root Cause Analysis (continued)
Level of Analysis Questions Findings Root Ask Take
cause? "Why?" action?
Why did that happen? Human resource issues To what degree are staff
What systems and properly qualified and currently
processes underlie competent for their
those proximate responsibilities?
factors? How did actual staffing
(Common cause variation compare with ideal levels?
here may lead to special
cause variation in
dependent processes.) What are the plans for dealing
with contingencies that would
tend to reduce effective
staffing levels?
To what degree is staff
performance in the operant
process(es) addressed?

How can orientation &


in-service training be
improved?

Information management To what degree is all


issues necessary information avail-
able when needed? accurate?
complete? unambiguous?
To what degree is
communication among
participants adequate?

Environmental To what degree was the


management issues physical environment
appropriate for the processes
being carried out?
What systems are in place to
identify environmental risks?

What emergency and failure-


mode responses have been
planned and tested?

Leadership issues: To what degree is the culture


Corporate culture conducive to risk identification
and reduction?

Encouragement of What are the barriers to


communication communication of potential
risk factors?

Clear communication To what degree is the


of priorities prevention of adverse
outcomes communicated as
a high priority? How?
Uncontrollable factors What can be done to protect
against the effects of these
uncontrollable factors?
Framework for an Action Plan in Response to a Sentinel Event
Risk Reduction Strategies Measures of Effectiveness

Action item #1: Measure:


For each of the findings identified in the analysis
as needing an action, indicate the planned action,
expected implementation date, and associated
measure of effectiveness, OR . . .

Action item #2: Measure:


If, after consideration of such a finding, a decision
is made not to implement an associated risk
reduction strategy, indicate the rationale for not
taking action at this time.

Action item #3: Measure:


Check to be sure that the selected measure will
provide data that will permit assessment of the
effectiveness of the action.

Consider whether pilot testing of a planned Action item #4: Measure:


improvement should be conducted.

Improvements to reduce risk should ultimately be


implemented in all areas where applicable, not just
where the event occurred. Identify where the Action item #5: Measure:
improvements will be implemented.

Action item #6: Measure:

Action item #7: Measure:

Action item #8: Measure:

Cite any books or journal articles that were considered in developing this analysis and action plan:
Annexe 4

Article sur l’analyse des


incidents en médecine paru dans
Médecine & Hygiène
Analyse des incidents en médecine :
nouvelles perspectives
et analyse de cas
Auteur : P. Chopard M. Mabboux

Numéro : 2346
Sujet: Thérapeutique (divers médecine interne)

La complexité croissante, non seulement des thérapeutiques mais


également des organisations de soins, fait que l’approche
traditionnelle de la sécurité des patients, centrée sur la seule
compétence et/ou vigilance du soignant, n’est plus suffisante. Nous
décrivons dans cet article le nouveau cadre conceptuel qui s’impose
progressivement comme référence dans les systèmes de soins lors
d’incidents. Afin que le lecteur puisse se faire une idée concrète des
perspectives qu’ouvre ce nouveau mode d’analyse, nous l’avons
appliqué à l’analyse d’un incident particulier.

Introduction
Le problème de la sécurité des patients est un problème majeur auquel nos systèmes de soins vont
devoir faire face ces prochaines années. Aux Etats-Unis, un rapport d'experts de l'Institut de
médecine,1 publié à l'automne 1999, estime le nombre de décès consécutifs à une erreur médicale
entre 48 000 et 98 000 par année. Les erreurs médicales représenteraient, dans ce pays, la
quatrième cause de mortalité, situées juste avant les accidents de la route. L'importance du
problème de l'erreur dans nos systèmes de soins a déjà été soulignée depuis de nombreuses
années dans différentes études. Ainsi, le pourcentage de patients hospitalisés exposés à un
préjudice involontaire consécutif à la prise en charge médicale (adverse event) oscille, selon les
études, de 3,7% à 17,7%.2 L'ensemble des activités des professionnels est concerné par ces
événements, avec cependant des variations parfois importantes selon le type d'activité.2,3 En
dehors du coût humain et financier, estimé entre 2000 et 4700 dollars/incidents4,5 pour les
incidents liés aux médicaments, il apparaît difficilement justifiable qu'une organisation de soins
ne s'engage pas dans une politique active de gestion des incidents, dès lors que les moyens
d'analyse existent et que des améliorations sont possibles. En effet, une grande partie des
événements indésirables pourraient être prévenus.3

Médecine&Hygiène Page 1 de 5 V01 - 01.05.21


Quel cadre conceptuel utiliser pour l'analyse des incidents ?
Parallèlement à la prise de conscience que la sécurité des patients n'est pas suffisamment garantie,
le cadre conceptuel même de l'erreur a été remis en question. Dans notre culture occidentale où
les individus et, par là-même les soignants, se considèrent comme des «agents libres»,6 l'erreur
est associée prioritairement à la défaillance de l'individu. La vigilance, la formation et la sanction
de l'individu fautif sont les instruments privilégiés de cet apprentissage qui ne prend pas en
compte ou de façon marginale seulement, le système dans lequel l'individu évolue. Lorsque des
erreurs graves se produisent, l'organisation se trouve engagée dans un cercle vicieux. De
nouvelles règles, procédures, sanctions, formations, censées éviter la défaillance des individus,
sont instaurées. Cependant, les défaillances du système perdurent, exposant les individus aux
mêmes erreurs, qui vont conduire à de nouvelles sanctions et ainsi de suite.7,8 Cette politique de
gestion des erreurs, qui consiste à éliminer les «pommes pourries»,9 montre ainsi de plus en plus
clairement ses limites.

Les théories sur l'erreur humaine ont été considérablement revues, notamment suite à la survenue
d'incidents majeurs (Three Mile Island, Bhopal, Tchernobyl). L'importance de la mauvaise
organisation des systèmes comme cause d'erreurs est devenue progressivement plus évidente.10
Bien que 70% des accidents d'avions impliquent une erreur humaine,11 un cadre conceptuel de
l'erreur différent a été développé et appliqué avec succès, non seulement dans cette industrie,
mais également dans d'autres, comme le nucléaire.12,13 Ce cadre conceptuel déplace le niveau
d'analyse de l'individu vers le système dans lequel l'individu évolue. Pour répondre à une
remarque fréquemment formulée, il ne s'agit pas de considérer que l'individu n'est plus
responsable, qu'il ne peut être négligent, voire malveillant. Mais la preuve est établie par de
nombreuses études que l'analyse des incidents, dans des organisations complexes, ne peut et ne
doit pas être limitée au seul dysfonctionnement de l'individu.

Comment analyser un incident ?


Afin de pouvoir déterminer les causes d'un incident, le modèle développé par Reason, qu'il a
intitulé le swiss cheese model, s'impose progressivement dans les systèmes de soins.14 Il propose
d'utiliser les termes de «défaillances actives» et «défaillances latentes». Les défaillances actives
sont le fait d'individus en «première ligne» qui, par leurs gestes ou leurs décisions, provoquent
l'incident. Ce sont les causes directes de l'incident et leurs conséquences se font ressentir presque
immédiatement. Les défaillances latentes représentent les défaillances du système qui ont facilité
la survenue de l'incident et/ou en ont amplifié les conséquences (ce sont les trous du fromage par
lesquels «se faufilent» la défaillance active). Elles sont souvent présentes de longue date dans le
système et ne sont souvent pas perçues comme des défaillances potentielles par les individus
habitués à travailler de cette façon. Cela peut concerner des procédures, des décisions
managériales, du matériel, etc. L'exemple que nous analysons ci-après permettra de se faire une
meilleure idée sur la signification pratique de ces termes.

Analyse d'un incident


Une patiente doit recevoir par sa sonde naso-gastrique un produit à raison de 500 ml 2x/jour. Elle
est par ailleurs porteuse d'un port-à-cath (PAC) en position sous-clavière droite sur lequel sont
branchés, par l'intermédiaire d'une rampe, de 2 à 4 tubulures selon le moment de la journée. Les
tubulures (i.v., per os) sont fixées sur le même statif et ont été allongées pour faciliter la mobilité
et le confort de la patiente. Le produit qui aurait dû être connecté à la sonde naso-gastrique est
connecté à la rampe et passe dès lors en intraveineux. Découvert quelques minutes plus tard, cet
incident n'a pas eu de conséquences pour la patiente. Il aurait cependant pu mettre sa vie en
danger, si l'administration intraveineuse du produit s'était prolongée. Les défaillances actives et
latentes que nous avons identifiées sont décrites ci-dessous.

Médecine&Hygiène Page 2 de 5 V01 - 01.05.21


Description des défaillances
L'incident résulte d'une part d'une défaillance active au moment où le produit est connecté à la
mauvaise voie d'administration et d'autre part, d'une défaillance active lors du contrôle ultime.
Ces deux défaillances actives ont été favorisées par toute une série de défaillances latentes.

Défaillance active lors de la connexion du produit


Le soignant prend la tubulure du produit et la branche sur la rampe avec les autres tubulures
(erreur de sélection). Pour le soignant, ces tubulures sont toutes reliées à la sonde naso-gastrique.
En effet, il n'a pas «repéré» de voie d'accès veineuse centrale ou périphérique et, jusqu'à présent,
il n'a jamais été confronté à une patiente porteuse d'un PAC. L'ensemble des tubulures sont
«emmêlées» et le PAC n'est pas visible (caché par les vêtements). Le soignant ne connaît pas la
patiente (il revient de son congé) et la charge en soins dans l'unité est très élevée ce jour-là.

Défaillance active lors du contrôle ultime


Pour que l'erreur de sélection qui vient d'être commise ait des conséquences, il faut encore qu'elle
ne soit pas détectée au moment du contrôle ultime. Ce contrôle est effectué au lit du patient et
permet de s'assurer que le bon produit est administré au bon patient. Il porte au minimum sur six
points : est-ce le bon patient ? le bon produit ? la bonne voie d'administration ? le bon dosage ?
les bonnes modalités d'administration ? le bon horaire ? Il est réalisé généralement de mémoire.
Dans le cas présent, le soignant a omis un point du contrôle portant sur la voie d'administration,
ce qui ne lui permet pas de détecter l'erreur de sélection qu'il vient de commettre.

L'analyse de l'incident pourrait s'arrêter là, comme cela est généralement le cas et le soignant
pourrait être sanctionné pour avoir manqué de vigilance. Pourtant, nous allons voir qu'il y a toute
une série de défaillances latentes qui ont facilité la survenue de cet incident.

Défaillances latentes
Les défaillances latentes que nous avons mises en évidence concernent l'absence d'identification
des voies d'administration, le flacon du produit, la tubulure utilisée pour connecter le flacon à la
sonde, ainsi que la façon de réaliser le contrôle ultime. Nous les détaillons ci-dessous, avec les
propositions d'amélioration que nous avons faites.

Défaillance latente sur les voies d'administration


Jusqu'à présent, les voies d'administration dans notre institution n'étaient pas identifiées. Or, du
moment où un patient est porteur de plus d'une voie d'administration, les probabilités d'erreur de
sélection augmentent. Par analogie, nous avons pris les chiffres fournis par Swain à propos
d'identification de vannes :15 une erreur de sélection a une probabilité de 1% de se produire
lorsque les vannes sont étiquetées de façon ambiguë, la probabilité passant à 1 pour mille
lorsqu'elles sont étiquetées et séparées de façon claire.

Recommandations : identifier les voies d'administration. Grâce à un groupe qui vient de mener à
terme ce projet dans notre institution après deux ans de travail, indépendamment de cet incident,
cela sera rapidement possible.16

Médecine&Hygiène Page 3 de 5 V01 - 01.05.21


Défaillances latentes sur le flacon du produit
La défaillance principale tient au fait qu'il est possible de connecter au flacon une tubulure
intraveineuse, bien que cela ne soit pas prévu par le fabricant. Cette tubulure intraveineuse peut
ensuite être reliée à la sonde entérale grâce à un raccord. Ce montage permet donc les erreurs de
sélection sur un abord intraveineux, comme dans le cas présent. Ce type d'erreurs est bien décrit
dans la littérature et des décès par administration de produit entéraux par voie parentérale sont
rapportés.17 L'association «for the Advancement of Medical Instrumentation» a établi des
recommandations (ANSI/AAMI ID54-1996), afin que les connections entre matériel entéral et
parentéral soient rendues incompatibles (par des pièces de connections spécifiques appelées
détrompeurs), compte tenu de la gravité potentielle de ces erreurs.

Par ailleurs, si l'étiquetage du produit n'est pas impliqué dans l'incident, il ne contient pas
l'ensemble des informations nécessaires. La voie d'administration est notamment absente.

Recommandations : 1) modifier le flacon afin que seules des tubulures entérales puissent lui être
connectées. Ces tubulures sont en effet incompatibles avec les voies intraveineuses rendant ainsi
impossible ce type d'erreur. 2) Modifier l'étiquetage, afin qu'il contienne les informations
nécessaires. Ces démarches sont en cours avec le fabricant.

Défaillance latente au moment du contrôle ultime


Les taux d'omission rapportés varient grandement, selon la façon dont le contrôle est réalisé.
Réalisé de «mémoire», ils sont de l'ordre de 5% et même davantage lorsque sont surajoutés des
éléments comme le stress, la fatigue, les interruptions, le bruit. Par contre, l'utilisation d'une
check-list permet de les réduire considérablement, la probabilité d'omettre un élément passant à 1
pour mille.15

Recommandations : utilisation d'une check-list lors de la réalisation de contrôles avec des


produits intrinsèquement «dangereux», comme les chimiothérapies ou dont le danger, suite à une
erreur potentielle, est manifeste, comme dans le cas présent.

Recueil et analyse d'incidents dans un département de médecine


L'incident rapporté a été analysé par le groupe de gestion des incidents mis sur pied depuis le
début de l'année 2001 dans les Cliniques de médecine I et II ainsi que dans le service de médecine
interne de Beau-Séjour de notre institution. Ce groupe n'a pas pour but de déterminer des
responsabilités individuelles, mais de mettre en évidence les défaillances du système qui ont
conduit à l'incident. Il est composé de 15 soignants volontaires (médecins, infirmières et aides-
soignants). Les différentes positions hiérarchiques sont représentées, à l'exception des postes de
médecin-chef et d'infirmière-cheffe. Le mode de recueil des incidents est volontaire et
confidentiel. Bien qu'il soit possible de déclarer un incident de façon anonyme, ce mode de
déclaration n'est pas encouragé, compte tenu que l'analyse nécessite de pouvoir prendre contact
avec les personnes concernées. Les données nominatives sont gardées le temps de l'analyse, mais
ne sont pas archivées. Des feuilles de recueil d'incidents sont disponibles dans l'ensemble des
unités de soins et peuvent être envoyées à une adresse spécifique en toute discrétion. A relever
que ce mode de déclaration ne remplace pas la déclaration qui doit obligatoirement être faite au
secrétariat général de notre institution par les cadres hospitaliers pour tout incident grave
concernant un patient. Les deux démarches sont indépendantes et ne poursuivent pas le même
but.

Médecine&Hygiène Page 4 de 5 V01 - 01.05.21


Conclusions
On le constatera aisément, l'analyse de cet incident particulier, à l'aide du modèle proposé, a
permis de mieux comprendre les relations entre l'erreur, l'individu et le système dans lequel il
évolue. La prévention de ce type d'incident dépasse largement la simple exhortation à plus de
vigilance. Elle nécessite de modifier des façons de faire et d'entamer des collaborations avec de
nombreux partenaires (pharmacie de l'hôpital, fabricant du produit, département des soins
infirmiers, etc.). Pour rendre ces démarches efficaces, il est nécessaire non seulement que les
hôpitaux se dotent des structures nécessaires, mais également que soit créé au niveau national un
organisme chargé de la sécurité dans les systèmes de soins, afin de coordonner l'activité dans ce
domaine.

Bibliographie
1 Kohn LT, Donaldson MS. To err is human. Building a safer health system. Washington : Institute of Medicine, 1999.
2 Andrews LB, et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997 ; 349 : 309-13.
3 Leape LL, Laird N, Lawthers AG, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard
Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991 ; 324 : 377-84.
4 Classen DC, et al. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs and attributable
mortality. JAMA 1997 ; 277 : 301-6.
5 Bates DW, et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study
Group. JAMA 1997 ; 277 : 307-11.
6 Lefcourt H. The function of the illusions of control and freedom. Am Psychol 1973 ; 28 : 417-25.
7 Cook RI. Operating at the sharp end : The complexity of human error, in Human error in medicine, M. Bogner. Hove,
East Sussex : Lawrence Erlbaum associates, Inc, 1994 ; 255-310.
8 Reason J. Managing the risks of organizational accidents. ed. A.P. Limited, 1999 ; 252.
9 Berwick DM. Continuous Improvement as an ideal in health care. N Engl J Med 1989 ; 320 : 53-6.
10 Perrow C. Normal accidents : Living with High Risk Technologies. New York : ed. NBBI Publishers, 1984.
11 Helmreich RL. Why crew resource management ? Empirical and theoretical bases of human factors training in
aviation, in Cockpit resource management. San Diego : A. Press, Editor, 1993.
12 Barach P. Reporting and preventing medical mishaps : Lessons from non-medical near miss reporting systems.
BMJ 2000 ; 320 : 759-63.
13 Helmreich RL. On error management : Lessons from aviation. BMJ 2000 ; 320 : 781-4.
14 Reason J. Human error. Cambridge, MA : Cambridge University press, 1992.
15 Villemeur A. Domaine des facteurs humains, in Sûreté de fonctionnement des systèmes industriels. Paris :
Eyrolles, 1988 ; 795.
16 Pulsations, mensuel des hôpitaux universitaires de Genève, 2001.
17 Sawyer D. Do it by design. An introduction to human factors in medical devices.U.S. Department of Health and
Human Services, 1996 ; 47p.

Cet article vient de MedHyg.ch


www.medhyg.ch

L'adresse de cet article est :


www.medhyg.ch/formation/article.php3?sid=21382

F: chopard_p_2001.doc

Médecine&Hygiène Page 5 de 5 V01 - 01.05.21


Annexe 5

Grille d’évaluation de la gravité


des incidents proposées par la
National Patient Safety Agency
en Grande-Bretagne
AK#)/<#.)-.$"'$9/").'()/%-0$#()$-"
G?.*')@(+.-@)'-,/.-&.)=/.$"'$9/").-".)=/.<()$/").C/?%."/(0.,$##.H I$"#$%"$&$'(")JF

!"#$%"$&$'(") 8$"-0 8-9/0()/ 8(:-0 ;()(#)0-<=$'

A?.8-#).+$2/+3.'-"#/B@/"'/#.C$&.$".9-@5).%0(9/.@<D."-).9-E"F
>?.1$2/+$=--9 !"#$%"$&$'(") 8$"-0 8-9/0()/ 8(:-0 ;()(#)0-<=$'
-&.0/'@00/"'/
*+,-#).'/0)($"

1$2/+3
4-##$5+/

6"+$2/+3

7(0/

7!LM !"#$%&'( &'( )'*"#+," -./0


Annexe 6

Directives concernant la
définition et l’annonce des faits
graves dans les Hôpitaux
Universitaires de Genève
Catégorie : Domaine : Nombre de pages: 1/2
Législatif et réglementaire Activités médicales et de soins N° du document :
Type de document : Sous-Domaine : 95
Directives du comité de Dispositions générales Référence :
Direction Instance décisionnelle : 2.1.6
Comité de direction
N° de version : 3.0 Portée : HUG
Faits graves concernant un patient Publié le: 25.10.01
Rédacteur : Responsable du document: Créé le : 11.05.98 En vigueur à partir du : 01.07.97
Rédacteur HUG Karin Marescotti Approuvé le : 01.07.97

1. Coordination

Le Secrétariat général est chargé d'assurer la coordination des démarches entreprises en cas
de faits graves impliquant des patients.

2. Définition

Par faits graves, on entend notamment:


- un accident grave
- une agression sérieuse (impliquant un patient comme agresseur ou comme agressé)
- une erreur susceptible d'atteindre un patient dans son intégrité
- une fugue avec risque grave auto- ou hétéroagressif
- un tentamen ou un suicide
- tout décès faisant l'objet d'un constat et tout autre fait jugé comme étant grave ou
potentiellement grave par les collaborateurs ou leur hiérarchie.

3. Modalités pratiques

3.1 Information rapide par téléphone

Le médecin chef de clinique signale sans délai, par téléphone, au Secrétaire général (site HC :
372.80.50, BI : 305.41.50) ainsi qu'à la hiérarchie médicale tout fait grave s'étant produit dans
l'unité ou les unités placées sous sa responsabilité.

En cas de décès, il se conforme à la directive du Comité de direction relative à la constatation


des décès survenus au sein des HUG du 5 juillet 2001. Il suit ensuite les règles formulées dans
la présente directive.

En dehors de l'horaire de service, le week-end et les jours fériés, cette communication est faite
à la personne de piquet pour la direction, atteignable:

- Par le numéro d’appel interne des réceptions / téléopératrices 111

3.2 Transmission des rapports

Les premiers rapports médicaux, infirmiers, cas échéant de la sécurité, à l'intention des
hiérarchies respectives sont rédigés dans les 24 heures.
Copie est transmise par la voie la plus rapide au Secrétaire général :
- Belle-Idée : fax : 305 40 34
- Hôpital cantonal : fax : 372 60 75

Le Secrétaire général reçoit copie de tout rapport complémentaire rédigé sur les faits graves
(site HC : 372.80.50, BI : 305.41.50). Le cas échéant, il peut lui-même solliciter un rapport
complémentaire dont copie est alors remise à la hiérarchie concernée.
Catégorie : Domaine : Nombre de pages: 2/2
Législatif et réglementaire Activités médicales et de soins N° du document :
Type de document : Sous-Domaine : 95
Directives du comité de Dispositions générales Référence :
Direction Instance décisionnelle : 2.1.6
Comité de direction
N° de version : 3.0 Portée : HUG
Faits graves concernant un patient Publié le: 25.10.01
Rédacteur : Responsable du document: Créé le : 11.05.98 En vigueur à partir du : 01.07.97
Rédacteur HUG Karin Marescotti Approuvé le : 01.07.97

Dans le Département de psychiatrie, par délégation de la direction, le médecin responsable


adresse directement au Conseil de surveillance psychiatrique le rapport prévu à l'art. 35 de la loi
sur le régime des personnes atteintes d'affections mentales et sur la surveillance des
établissements psychiatriques. Copie de ce rapport est également transmise au Secrétaire
général.

3.3 Information

Suivant les circonstances du cas, le Secrétaire général est responsable d'informer le Directeur
général, le Directeur médical, le Département de l'action sociale et de la santé et, cas échéant,
le Procureur général.

3.4 Intervention de la police ou du juge d'instruction

Si la police ou le juge d'instruction souhaitent interroger des collaborateurs ou obtenir des


renseignements sur un patient, contact est préalablement pris, à Belle-Idée, avec le Secrétariat
général ou, à l'Hôpital cantonal, avec les conseillères juridiques.

Approuvé par le Comité de direction le 1er juillet 1997.


Avec les modifications au 22 juin 1999.
Avec les modifications au 25 octobre 2001.
Annexe 7

Fiche de recueil et d’analyse des


incidents graves en vigueur dans
les Hôpitaux Universitaires de
Genève
Direction médicale

Fiche d'analyse d'un incident


Chronologie des événements et problèmes de prise en charge

Veuillez décrire ci-dessous le déroulement des événements qui ont mené à l'incident signalé, en notant pour chacun d'eux
la date et éventuellement l'heure. Il ne s'agit pas de dégager des responsabilités mais uniquement de décrire les faits
comme vous en avez eu connaissance. Cette description des événements doit vous permettre de mettre en évidence des
problèmes de prise en charge que vous noterez en regard dans la colonne de droite. Vous trouverez ci-dessous quelques
exemples de problèmes de prise en charge. Une fois les problèmes de prise en charge identifiés vous aurez à remplir pour
chacun d'eux une fiche d'analyse (voir fiche page suivante). Cette fiche d'analyse vous permettra d'identifier des facteurs
contributifs qui ont facilité la survenue de l'incident. Enfin sur la troisième fiche intitulée propositions d'amélioration
nous vous demandons quelles sont les améliorations envisageables et réalisables pour chaque facteur contributif identifié.

Signe clinique non détecté, diagnostic erroné ou tardif; évaluation incorrecte du risque; information non transmise, non
notée dans le dossier, non reportée (ex. concernant identité du patient, contre-indication, allergie, nom de médicament,
côté à opérer); défectuosité d'un équipement non détectée; contrôle non réalisé, incomplet ou incorrect (ex:
préopératoire, prétransfusionnel, identité du patient, nature du traitement, péremption); choix incorrect de protocole,
traitement ou plan de surveillance; mise en oeuvre incorrecte du protocole choisi; assistance non recherchée; absence
d'information du patient, absence de consentement.
Coordonnées de (des) la personne (s) ayant rédigé l'analyse:

Nom Prénom Tél/bip: Service

Fait grave concerné:

Date/heure Evénements Problèmes de prise en charge éventuel

Direction Médicale -V1.5 – 26.03.02 adapté de Ch Vincent et al. BMJ 2000;320:777-81


Direction médicale

Fiche d'analyse d'un incident


Analyse d'un problème de prise en charge

Veuillez remplir une fiche "Analyse d'un problème de prise en charge" pour chaque problème de prise en charge identifié
sur la fiche de "Chronologie des événements et problèmes de prise en charge". Les facteurs contributifs sont tous les
événements ou circonstances qui ont pu favoriser la survenue du problème considéré.

Problème de prise en
charge identifié:

Facteurs Exemples:
contributifs liés :
au patient état de santé,
personnalité, attitude,
aptitude à communiquer,
observance,...
à l'environnement horaires de travail,
de travail charge de travail,
éclairage, bruit, éléments
de distraction,
ergonomie,
au matériel maintenance du matériel,
(instruments, panne, organisation du
outils, documents) stockage, accès à la
documentation
à l'équipe taille, composition,
soignante communication écrite ou
orale, supervision,
assistance entre
collègues, conflits
au soignant(s) savoir, savoir faire,
savoir être, santé
physique ou mentale,
fatigue, formation,
à la tâche ou instructions de travail et
activité autres documents (clarté,
exactitude, lisibilité),
ergonomie, conception
des soins et planification
au contexte Structures, modifications
institutionnel, de cahier des charges,
managérial contraintes financières,
politique en matière de
sécurité…

Direction Médicale -V1.5 – 26.03.02 adapté de Ch Vincent et al. BMJ 2000;320:777-81


Direction médicale

Fiche d'analyse d'un incident


Propositions d'actions correctives
Veuillez remplir une fiche de "Propositions d'actions correctives" pour chaque incident, si possible en structurant les
propositions par facteur contributif identifié.

Facteur contributif systémique Changement proposé Commentaire


ou effectué

Direction Médicale -V1.5 – 26.03.02 adapté de Ch Vincent et al. BMJ 2000;320:777-81


Annexe 8

Procédures d’enquête et grille


d’analyse des incidents en
vigueur au CHUV
ANNEXE 2 : PROCEDURE D’ENQUETE APRES ACCIDENT
Logigramme Responsable Document
Déclaration d'un incident/
Médecin, infirmière, Feuille de déclaration
accident employé ou responsable d’incident/accident
impliqué

Membre de la commission Critères d’intervention


Les critères nécessitent-ils une concernée (ou du bureau de la commission
Non intervention d'une commission?
de coordination)

Oui
Membre de la commission
Contact du Bureau de coordination
concernée (ou du bureau
ou de la Commission concernée avec de coordination)
les responsables hiérarchiques du
service concerné Formulaire A
Membre de la commission ”Annonce”
(du bureau de Procédure
coordination) et chef de d’investigation
Etablissement du service/division
formulaire "Annonce A"
Membre de la commission
(du bureau de
Interview avec les coordination) et chef de
collaborateurs service/division
concernés Formulaire B
Membre de la commission ”Entretien”
(du bureau de Procédure
coordination) et chef de d’investigation
Etablissement du service/division
Formulaire"Entretien B"
Membre de la commission
(du bureau de
Analyse du cas, coordination) et chef de
propositionsd'actions correctives et
préventives, retour d'information au
service/division
service concerné Formulaire C
Membre de la commission ”Résumé”
(du bureau de Procédure
coordination) et chef de d’investigation
Etablissement du
service/division
Formulaire "RésuméC"
Commission concernée
ou bureau de coordination

Des modifications de procédures


sont-elles nécessaires?
Non

Commission concernée
ou bureau de coordination
Oui

Proposition d'une stratégie


de mise en oeuvre et Formulaires A/B/C
mécanismes de contrôle Commission concernée
ou bureau de coordination

Formulaires A/B/C
Enregistrement dans les Commission concernée
bases de données
ou bureau de coordination

Retour d'information aux


services

Fin

CHUV/DIM/Burcoordin9/JBW 08.05.01 31/36


FORMULAIRE A : ANNONCE
DECLARATION D’INCIDENT / ACCIDENT

Nom du patient : Date de naissance :

Date de l’incident/accident : Lieu :

Résumé de l’incident / accident

Problèmes identifiés

1.

2.

3.

5.

Personnel impliqué :

Signature : Date :

CHUV/DIM/Burcoordin9/JBW 08.05.01 32/36


FORMULAIRE B : ENTRETIEN

INCIDENT / ACCIDENT ET FACTEURS CONTRIBUTIFS

Utilisez un formulaire pour chaque problème identifié

Problème identifié :

Contexte clinique et facteurs liés au patient :

FACTEURS CONTRIBUTIFS

Spécifiques Généraux

Environnement de travail

Equipe

Individuel

Tâche

Composants organisationnels et de gestion & facteurs institutionnels :

CHUV/DIM/Burcoordin9/JBW 08.05.01 34/36


FORMULAIRE C : RESUME
INCIDENT / ACCIDENT ET FACTEURS CONTRIBUTIFS

Utilisez un formulaire pour chaque problème identifié

Problème identifié :

Contexte clinique et facteurs liés au patient :

FACTEURS CONTRIBUTIFS

Spécifiques Généraux

Environnement de travail

Equipe

Individuel

Tâche

Composants organisationnels et de gestion & facteurs institutionnels

Implications et actions correctives/préventives

CHUV/DIM/Burcoordin9/JBW 08.05.01 35/36


LISTE RECAPITULATIVE DES FACTEURS CONTRIBUTIFS
Merci d’examiner ces questions successivement, dans la perspective de l’incident/accident, et de
cocher celles avec lesquelles vous êtes d’accord.
Facteur Facteurs contributif oui non
principal
Organisation & Pensez-vous que la direction de votre service/division a montré en général
Gestion un manque d’intérêt ou une attitude inappropriée ?
Environnement Etiez-vous incommodé(e) par votre environnement de travail (chaleur, bruit,
de travail etc) ?
Y avait-il un manque d’information fiable pour tout l’équipement que vous
avez utilisé ?
Avez-vous rencontré des difficultés de fonctionnement de l’équipement que
vous avez utilisé ?
Avez-vous manqué de personnel médical et infirmier ?
Avez-vous dû compter sur un nouveau médecin (remplaçant) ou
infirmière/sage-femme avec lequel/laquelle vous n’aviez jamais travaillé
auparavant ?
Pensez-vous que votre période d’introduction à
l’hôpital/spécialité/service/division ne vous avait pas ou mal préparé(e) à
cette situation ?
Est-ce que votre formation à utiliser des équipements/protocoles était
insuffisante pour ce cas ?
Avez-vous dû dépenser du temps dans des fonctions non cliniques ?
Avez-vous eu une augmentation de charge de travail inattendue ou
soudaine ?
Avez-vous dû mettre en priorité plus d’un cas simultanément ?
Y a-t-il eu des délais en exécutant les procédures cliniques ?
Equipe Avez-vous rencontré des problèmes de communication entre vous-même
et les autres membres du personnel ?
Y avait-il des problèmes de langue ou de culture, ou de mésentente, entre
le personnel, le patient et les proches ?
Les notes du dossier présentaient-elles des carences (non disponibilité,
lisibilité difficile, caractère inapproprié ou incomplet) ?
Les notes du dossier présentaient-elles des carences de structure
compromettant la prise en compte des risques liés à la situation ?
Avez-vous rencontré des difficultés dans la supervision ou le soutien ?
Avez-vous rencontré des difficultés à obtenir une aide/un avis d’un autre
membre du personnel à tout moment ?
Le personnel a-t-il évoqué des doutes à propos de qui était responsable du
patient ou du service ?
Individuel Pensez-vous que vous manquiez de connaissances et d’expérience pour
traiter le problème / la complication ?
Vous sentiez-vous fatigué(e), aviez-vous faim ou n’étiez-vous pas bien ?
Vous sentiez-vous mal apprécié(e) et votre moral était-il mauvais ?
Pensez-vous que vos opinions et votre compétence avaient de la peine à
être acceptées, appréciées et incontestées ?
Tâche Y avait-il désaccord sur l’interprétation des résultats des tests ?
Est-ce que les tests de routine avaient été exécutés et les résultats
documentés dans le dossier ?
Y a-t-il eu des délais dans la réception des résultats des tests ?
Y-a-t-il eu des carences dans la consultation des personnes appropriées
quand c’était nécessaire pour la gestion de la prise en charge ?
Avez-vous eu trop peu de temps à passer avec le patient, expliquant les
procédures, les complications possibles et les résultats ?
Patient/Visiteur Etait-il difficilement collaborant ou peu coopératif ?
Remarques :

CHUV/DIM/Burcoordin9/JBW 08.05.01 36/36