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NUTRITION ENTERALE ET PARENTERALE

Les enfants en cours de chimiothérapie, sont en hyper catabolisme avec


souvent une anorexie associée et une perte de poids. Une prise en charge
nutritionnelle permet de supplémenter une alimentation beaucoup trop faible
pour assurer des besoins importants. Cette prise en charge peut se faire sous
forme d’alimentation entérale nocturne ou d’alimentation parentérale en
fonction de la tolérance digestive, des besoins et de l’objectif nutritionnel.

I. BESOINS DE BASE ENERGETIQUES

A. En fonction de l’âge en cal/kg/jr :

AGE ENTERALE PARENTERALE


<1an 110 à 140 80 à 90
1à3 100 70
4à6 90 60
7à9 80 50
10 à 12 70 45
13 à 15 60 40
16 à 19 50 40

B. En fonction du poids :

POIDS ENTERALE
0 à 10 kg 100 cal/kg/jr
10 à 20 kg 1000 cal + 50 cal/kg/jr/kg>10
>20 kg 1500 cal + 20 cal/kg/jr/kg>20
C. En fonction SC :

ENTERALE 1500 cal/m2/jr


D. Adaptation en oncologie :

 souvent apport de 1.5 à 2 fois les besoins de base (fonction de la


tolérance et de la prise pondérale)
 étant donné la cardiotoxicité et la néphrotoxicité des protocoles il faut
éviter les apports sodés et volumétriques trop important

II. NUTRITION ENTERALE

A. PRODUITS UTILISES au CHU de Toulouse (non restrictif).

INFATRINI (jusqu’à 1 an):


-100 ml = 100 cal
-protéines = 10.4% soit 1.3.g
-lipides = 48.6% soit 2.7g
-glucides = 41% soit 5.15g
-Na = 2.17 meq
-K+ = 2.5 meq

FREBINI Energy (enfant de 1 à 6 ans ou 8 à 20 kg):


-500 ml =750 cal
-protéines = 10% soit 18.75g
-lipides = 40% soit 33.5g
-glucides = 50% soit 93.75g
-Na = 16.3 meq
-K+ = 18.75 meq

NUTRINI Energy multifibres (enfant de 1 à 6 ans) :


-500 ml = 750 cal
-protéines = 11% soit 20.5g
-lipides = 40% soit 33.5g
-glucides = 49% soit 92.75g
-Na = 19.1 meq
-K+ = 20.6 meq
TENTRINI Energy multifibres (enfant de 7 à 12 ans et +
ou 21 à 45 kgs):
-500 ml = 750 cal
-protéines = 13% soit 24.50g
-lipides = 38% soit 31.5g
-glucides = 49% soit 92.5g
-Na = 23.26 meq
- K+ = 21.75 meq

B. MATERIEL UTILISE
- 1 pompe pour nutrition parentérale
- des poches avec tubulures adaptées dans lesquelles sont versées le
produit utilisé ou des tubulures à percuter si le produit utilisé est
conditionné dans des flacons percutables.
- sondes gastriques siliconées à changer toutes les 3 sem

C. MISE EN PLACE :

1. Principes généraux

Diététique hypercalorique (1.5 cal/ml) et riche en fibres.


2. Progression
Démarrer au débit de 10 à 15 ml/h avec augmentation de 5 ml/h/12h pour les moins
de 6 ans et 10 ml/h/12h pour les plus de 6 ans.
Il est possible d’envisager une entérale continue sur 24h quand l’enfant ne mange
pas ou très peu et uniquement nocturne quand l’enfant à un apport calorique
suffisant.

ATTENTION : en plus de cet apport par sonde, il faut prendre en


compte les ingestats de la journée, car souvent la mise en place d’une
sonde, après quelques jours et l’installation d’un anabolisme, redonne
de l’appétit à l’enfant.
III. NUTRITION PARENTERALE

A. PRINCIPES :

- implique un accès veineux central


- Calories : cf. besoins de base (calcul sans comptabilisation des apports en
protéine)
- Volumes :
< 3 kg 120 ml/kg/jr
3 à 10 kg 100 ml/kg/jr
10 à 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg>10kg
20 à 30 kg 1500 ml + 20 ml/kg>20kg
> 30 kg 2000 ml/jr
- Composition :
Glucides et protides = 70% à 80% de la ration avec un rapport
autour de 10/1
Lipides = 20% de la ration
Nacl 10% (1.7 mmol ou meq/ml)
20% (3,4 mmol ou meq/ml) = 2 meq/kg/jr
Kcl 10% (1.34 mmol ou meq/ml) = 2 meq/kg/jr
GlucoCa 10% (0.22 mmol ou meq/ml) = 0.35 mmol/kg/jr si plus
de 3 ans et
1 mmol/kg/jr si moins de 3 ans
OE oligoélèments – DECAN®> 40 kg 1 flacon de 40 ml par jour
ou OE AGUETTANT® < 40kg 1 ml/kg/j (max 40 ml)
Vitamines hydro et liposolubles :
Soluvit® 1 ml/kg/j (max 10 ml)
+Vitalipid enfant® 1 ml/kg/j (max 10 ml).

Attention en cas de déficit en Vit K faire Vit K1 : 5 à 10mg IV 1 fois


par sem.

ATTENTION tout est prescrit en ml


B. EN PRATIQUE :

1. Solutés :

 Glucose et protides :

1- débuter avec du G5% puis augmentation du glucose de


2g/kg/jrs avec au maximum un débit de 1,4 g/kg/h chez le moins de 3
ans et 1,2 g/kg/h chez le plus de 3 ans (risque de diabète induit et coma
hyperosmolaire).
2- puis utilisation de solutés binaires.
3- si les apports protidiques ne suffisent pas (2 à 3 g/kg/jr)
rajouter du VAMINOLACT av 2 ans ou VINTENE ap 2 ans
Nb : le vintène amène plus de protides sous un volume plus
faible (intérêt dans les restrictions volumiques).

 Lipides : Intra Lipides IL 20% (lipides à chaîne longue) =


débuter à 0.5 g/kg/jr et augmenter chaque jr de 0,5 g/kg/jr
jusqu’à 2 g/kg/jr.
Média Lipides 20% (50% chaînes longues et 50% chaînes
moyennes) si tableau ou risque de cholestase

 Rajouter les OE et Vitamines hydro et liposolubles et


vérifier que la composition des mélanges binaires permet des
apports en protides, Nacl et Kcl suffisant.

 Attention si la parentérale doit durer, mettre en place un


mélange ternaire (pharmacie centrale sous bulle) ou soluté
de nutrition parentérale commercialisé et possibilité de
cyclisation avec des paliers progressifs de débit de début et
de fin.

2. Surveillance :

Attention STOP Lipides ou mélanges ternaires pendant TS et avec


Aciclovir et Teicoplamine.
Pas de dextro car risques de panaris chez les neutropéniques
Labstix (glucosurie et cétonurie) 1 fois par jour le matin pour juger de la
tolérance glucidique de la poche en cours
BES 3 fois par sem avec urée et creat
Poids tous les 2 jrs
CRP et TG 1 fois par sem.
Bilan hépatique 1 fois par semaine
BEU et urée urinaire 1 fois par sem (Nau/Ku doit être <1)

3. Quelques remarques :

 Principes de la cyclisation : débrancher progressivement 2 heures par jour


pour arriver à 8 - 10 heures de parentérale par 24 h en réalisant des
paliers progressifs de débit à chaque branchement et débranchement
(baisse ou remontée par 2 paliers de 30’ en diminuant (ou augmentant) le
débit par 2).

 Pour des raisons septiques et de stabilité physico-chimique, il faut éviter de


mélanger quoi que ce soit avec la parentérale et en particulier ne jamais
introduire d’autres produits dans les poches préparées à la pharmacie car
la stabilité n’est plus garantie.

 ATTENTION tout est prescrit en ml

REFERENCES :
Toutes les références peuvent être retrouvées dans les revues générales, seules les quelques
références indispensables seront citées :
1- DECHELOTTE P. Prise en charge de la dénutrition chez le patient cancéreux. Nutr. Clin. Métabol.
2000; 14:241-9.
2- LEREBOURS E., DECHELOTTE P., MICHEL P. Prévalence et évaluation de la dénutrition chez le
cancéreux. Nutr. Clin. Métabol. 1997; 11 Suppl 1:S373-6.
3- REIMUND J.M., DUCLOS B., SCHEER O., DRON K. et al. Prise en charge nutritionnelle du
patient cancéreux. Hépato-Gastro 1998;6:415-22.
4- BEIER-HOLGERSEN S.R., BOESBY S. Influence of post-operative enteral nutrition on post
surgical infections. Gut 1996;39:833-5.