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IMAGERIE THORACIQUE

Evolution technologique

H. DUCOU LE POINTE

Service d’Imagerie Médicale,

Hôpital d’Enfants Armand-Trousseau, Paris

L’exploration du thorax en imagerie relève de techniques variées allant de la simple

radiographie du thorax qui reste le premier examen réalisé, à l’Imagerie par Résonance

Magnétique (IRM) dont les indications sont limitées (paroi, vaisseaux et médiastin

postérieur). La tomodensitométrie (TDM) est l’examen de deuxième intention,

particulièrement bien adapté à l’exploration du thorax et permettant d’étudier avec une bonne

résolution spatiale et une bonne résolution en contraste tous ses éléments constitutifs.

L’échographie, de réalisation facile, peut être utile dans l’exploration des tissus mous, de la

plèvre et du médiastin du nourrisson. La médecine nucléaire permet, quant à elle une étude

fonctionnelle et quantitative de chaque secteur des deux poumons grâce à la scintigraphie de

ventilation et de perfusion.

1. Radiographie simple

L’incidence de face est considérée par la plupart des équipes comme suffisante pour répondre

à l’immense majorité des questions posées. Le profil est donc une incidence complémentaire.

L’acquisition de l’image sera effectuée chez le jeune enfant, en pratique jusqu’à l’âge de 7

ans, en incidence antéro-postérieure. Cette incidence est indispensable chez le nourrisson pour

obtenir une bonne contention et chez le jeune enfant pour obtenir sa coopération. Chez

l’enfant de moins de 4 ans, la coopération peut être difficile à obtenir et une contention

s’avère souvent nécessaire.


Des critères de qualité technique sont requis pour permettre l’interprétation. Les principaux

sont d’obtenir une radiographie de face (égale distance entre le bord interne des clavicules et

la ligne des épineuses ou symétrie de longueur des arcs antérieurs des côtes), en bonne

inspiration (6 arcs costaux antérieurs au dessus de la coupole diaphragmatique chez l’enfant et

l’adolescent, et 5 arcs antérieurs chez le nourrisson chez qui la course diaphragmatique est

réduite). Elle doit permettre de visualiser les vaisseaux dans les deux tiers centraux des

champs pulmonaires, d’obtenir une bonne reproduction de la trachée et des bronches

proximales, des coupoles diaphragmatiques, des sinus costo-diaphragmatiques, du rachis et

des structures paravertébrales.

L’incidence de profil n’est pas systématique en dehors d’un contexte de métastases.

Elle est en revanche utile pour compléter l’exploration d’une masse du médiastin, pour mieux

la localiser en antéro-postérieur. Cette incidence permet une étude plus précise de la

systématisation pulmonaire. Mais cette précision anatomique n’est pas toujours nécessaire à la

bonne prise en charge du patient et quand cette précision s’avère nécessaire, un examen

tomodensitométrique est alors le plus souvent réalisé. La radiographie de profil est également

utile pour apprécier le diamètre antéro-postérieur de la trachée.

La radiographie en expiration est demandée systématiquement devant une dyspnée

aiguë. Elle facilite la recherche d’un pneumothorax ou la mise en évidence d’un trappage

expiratoire (emphysème obstructif) lors de l’inhalation d’un corps étranger. Elle est également

utile pour déterminer le côté pathologique devant une asymétrie du volume pulmonaire : c’est

celui dont le volume ne diminue pas en expiration.

Le décubitus latéral est une incidence de moins en moins réalisée. Elle permettait d’affirmer

l’existence d’un épanchement quand le diagnostic était incertain sur l’incidence de face, ou de

déterminer le caractère libre ou cloisonné d’un épanchement pleural. Actuellement, la

réalisation d’une échographie pleurale a supplanté ces indications. Le décubitus latéral


« rayon horizontal » permet d’obtenir chez un nourrisson une radiographie en expiration du

côté où l’enfant est tourné.

2. Tomodensitométrie

La TDM est la technique moderne d’imagerie la plus utilisée pour explorer le thorax.

L’apparition du scanner multibarrettes a permis une étude multiplanaire et tridimensionnelle

du médiastin, des voies aériennes et du parenchyme pulmonaire. La très grande majorité des

examens est maintenant acquise en mode spiralé. Le mode incrémental, qui permet une

diminution importante de la dose délivrée, tend à disparaître.

Les progrès technologiques permettent une réalisation rapide de l’examen et une diminution

du nombre de sédations réalisé chez les enfants de moins de 5 ans. L’endormissement naturel

après la prise du biberon est utilisé chez l’enfant de moins de 6 mois. L’injection d’un produit

de contraste n’est pas systématique. Elle est utile à l’étude du médiastin, des gros vaisseaux

thoraciques, des hiles pulmonaires et de la paroi thoracique mais n’est pas indispensable pour

l’évaluation du parenchyme pulmonaire et des voies respiratoires.

La visualisation des images est désormais effectuée à l’aide d’un logiciel de reconstructions

volumiques multiplanaires (MPVR). Les techniques MIP (maximum intensity projection) et

mIP (minimum intensity projection) sont très utiles à l’exploration du parenchyme pulmonaire

et des structures vasculaires. La technique MIP projette sur un plan les pixels d’intensité

maximum contenu dans chaque ligne du volume étudié. Ces techniques sont couplées

fréquemment à la technique MPVR. La technique MIP-MPVR est particulièrement utile pour

visualiser les structures vasculaires, comme par exemple les anomalies des arcs aortiques, ou

l’artère systémique d’une séquestration pulmonaire. Cette technique peut être également

utilisée pour améliorer la détection des nodules pulmonaires. La technique mIP-MPVR est

proposée pour mieux repérer et préciser l’extension d’un trappage expiratoire. Elle permet
également de mieux détecter les images kystiques et bulleuses intra-parenchymateuses. Les

reconstructions tridimensionnelles permettent une bonne synthèse de l’information même si le

diagnostic s’effectue habituellement sur des reconstructions bidimentionnelles. Les techniques

de reconstructions tridimensionnelles surfaciques sont progressivement abandonnées au profit

de la technique de « volume rendering ». Il s’agit d’une technique dans laquelle on prend en

compte l’ensemble des informations du volume étudié en donnant une information

tridimensionnelle en tenant compte de la densité, de la topographie des différentes structures

et en jouant sur des paramètres telles que la transparence, la densité lumineuse et la couleur.

Cette technique permet de réaliser des trachéo-bronchographies et des endoscopies virtuelles

2.1. Principales indications de la TDM.

La TDM explore les lésions que leur situation anatomique rend difficilement accessibles à la

radiographie simple, comme la jonction cervico-thoracique, la région péridiaphragmatique et

la paroi thoracique. Elle permet d’expliquer les images douteuses, et de préciser, mieux que la

radiologie conventionnelle, la topographie de certaines lésions. Elle est utile pour l’évaluation

des patients en unité de soins intensifs, notamment pour les patients polytraumatisés, pour les

patients ayant un syndrome septique inexpliqué après la chirurgie ou pour préciser la position

du drain thoracique lorsqu’il ne draine pas de façon satisfaisante. Mais les indications les plus

nombreuses sont l’évaluation des nodules pulmonaires, l’exploration des masses thoraciques,

l’évaluation des anomalies vasculaires, les voies aériennes centrales et périphériques,

certaines pathologies infectieuses parenchymateuses et la pathologie infiltrative diffuse.

- La TDM est la technique la plus sensible dans la détection des nodules et micronodules

parenchymateux. La recherche de nodules pulmonaires ne nécessite pas d’injection

intraveineuse de produit de contraste. Les scanners multibarrettes ont permis d’augmenter

le taux de détection des lésions nodulaires parenchymateuses, y compris chez les enfants
qui ne tiennent pas l’apnée. Si la sensibilité a nettement progressé, nous sommes en

pratique confrontés à des problèmes de spécificité. Nous éprouvons parfois des difficultés

à préciser la nature des nodules : métastases, ganglion intrapulmonaire ou nodule

anthracosique. Pour augmenter la spécificité, les protocoles prennent en compte la taille

ou le nombre de nodules pour évoquer l’hypothèse d’une maladie métastatique.

- La TDM avec injection est la technique de choix pour explorer les masses médiastinales

antérieures et moyennes. Les masses du médiastin postérieur peuvent également être

étudiées en TDM, mais l’IRM est réputée être la meilleure technique pour cette

localisation en raison du risque d’extension intracanalaire. Si l’IRM montre mieux la

moelle épinière, la qualité des images obtenues en TDM multibarrette permet de détecter

toutes les extensions intracanalaires. La TDM permet au mieux de préciser les rapports de

la lésion avec les structures vasculaires et les voies aériennes et ainsi de répondre aux

questions posées en préopératoire par les chirurgiens : quelles sont les structures

comprimées, englobées ou refoulées par la lésion ?

- L’angiographie par TDM est devenue la technique de référence pour l’exploration des

anomalies des arcs aortiques. Les progrès actuels de l’IRM permettent d’obtenir les

mêmes résultats, mais la rapidité, la robustesse et la facilité de réalisation restent les atouts

importants de la TDM.

- La TDM a remplacé la bronchographie dans l’exploration des dilatations des bronches

(DDB). La recherche s’effectue en mode hélicoïdal « basses doses » par des coupes de 2

mm chevauchées. La surveillance de pathologies chroniques comme la mucoviscidose ou

les maladies ciliaires pourrait être effectuée en mode incrémental. Les anomalies

congénitales peuvent également être explorées par la TDM : atrésies bronchiques,

bronches trachéales ou bronches cardiaques accessoires. Les reconstructions


tridimentionnelles s’avèrent également très utiles dans ces indications. Les lésions

endotrachéales et endobronchiques sont également mieux analysées.

- La TDM haute résolution permet l’exploration des voies respiratoires distales. La TDM ne

peut montrer directement les lésions car les bronchioles mesurent moins d’un millimètre

et leurs parois ont une épaisseur inférieure à 0,1 mm, c'est-à-dire largement en dessous du

pouvoir de résolution spatiale du scanner, mais les lésions visualisées peuvent être

rapportées à une pathologie bronchiolaire sur le fait que les bronchioles sont des structures

situées près du centre des lobules pulmonaires secondaires.

- La pathologie infectieuse ne nécessite que rarement une exploration TDM en dehors de la

tuberculose et des pathologies infectieuses chez l’immunodéprimé.

- Dans le cadre des pathologies infiltratives diffuses le rôle de la TDM est de confirmer le

diagnostic si la radiographie de thorax est anormale ou d’objectiver des anomalies

pulmonaires si la radiographie de thorax est normale. Il permet d’établir un diagnostic

quand les signes TDM sont suffisamment spécifiques, et de guider le site de biopsie

lorsque celle-ci s’avère nécessaire.

3. Echographie

L’échographie, technique non invasive, dont les principaux avantages sont l’absence

d’irradiation et de sédation, est limitée dans son utilisation par le défaut de transmission des

ultrasons à travers les structures osseuses (gril costal et sternum) et aériques (parenchyme

pulmonaire normal). Elle permet l’étude de la plèvre, du médiastin, du diaphragme et du

parenchyme pulmonaire pathologique.

L’échographie est peu utilisée pour l’étude du parenchyme pulmonaire. Les condensations

parenchymateuses ont une échostructure similaire au foie. Elles sont affirmées par la

visualisation d’un bronchogramme aérique (images hyperéchogènes punctiformes, linéaires


ou ramifiées). Le doppler, couleur ou énergie, permet l’appréciation de la vascularisation de la

lésion et l’évaluation du risque d’évolution vers une nécrose parenchymateuse.

La caractérisation d’une image parenchymateuse située au contact de la plèvre peut être tentée

en échographie. Celle-ci permet de différencier les lésions solides et liquidiennes. Elle peut

apporter des éléments diagnostiques pour les malformations pulmonaires.

L’échographie permet d’affirmer la présence d’une minime lame d’épanchement pleural

suspectée à la radiographie, de confirmer un épanchement pleural massif devant un

hémithorax opaque et d’éliminer ainsi une lésion tumorale. Elle précise l’aspect de

l’épanchement (transsonore ou échogène), l’existence de dépôts de fibrine ou de cloisons. Elle

permet également de choisir le site le plus adapté pour une ponction pleurale.

L’échographie du médiastin peut être réalisée devant un élargissement de la silhouette

cardiomédiatinale pour confirmer une hypertrophie thymique : l’échostructure du thymus est

suffisamment caractéristique. L’échographie peut être proposée dans certains cas pour guider

une biopsie percutanée d’une masse tumorale. Elle peut également permettre l’étude des

vaisseaux médiastinaux afin de rechercher des vaisseaux anormaux ou un thrombus

intraluminal.

4. Médecine nucléaire

La médecine nucléaire dispose de différents types de scintigraphies adaptées à la recherche ou

à l’exploration des pathologies thoraciques pédiatriques. Ainsi, les scintigraphies de

ventilation et de perfusion permettent une étude fonctionnelle quantitative du parenchyme

pulmonaire. En oncologie pédiatrique, la tomographie par émission de positons (TEP) au


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FDG et la MIBG-I123participent au bilan initial et au suivi des enfants. La scintigraphie

osseuse permet l’exploration des structures osseuses du thorax en cas de pathologie

traumatique, infectieuse ou tumorale.


4.1. Scintigraphie pulmonaire de perfusion

Elle consiste à injecter par voie veineuse périphérique un radiopharmaceutique

constitué de micro-particules d’albumine humaine marquées par le technétium-99m (Tc99m).

Ces particules se distribuent dans le lit pulmonaire de manière proportionnelle au débit

sanguin artériel régional. La répartition du traceur est étudiée à l’aide d’une gamma-caméra.

En cas d’altération de la perfusion dans un territoire, l’examen met en évidence une

diminution d’activité dans la zone concernée.

La scintigraphie de perfusion est rarement prescrite chez l’enfant pour le diagnostic d’embolie

pulmonaire. Sa principale indication, couplée à la scintigraphie de ventilation, est le bilan des

pathologies congénitales et acquises de la petite enfance. Elle permet de quantifier la

perfusion relative de chaque poumon en cas de sténose de l’artère pulmonaire, avant et/ou

après geste opératoire. Elle peut aussi quantifier les shunts artério-veineux. Elle permet, dans

les bronchopneumopathies récidivantes, la mise en évidence, à distance d’un épisode aigu,

d’un trouble de perfusion qui guide la recherche d’une anomalie sous-jacente. Dans la

mucoviscidose les anomalies de perfusion sont bien corrélées avec l’évolution de la maladie.

4.2. La scintigraphie de ventilation permet d’explorer à l’aide de gaz radioactifs ou

d’aérosols ultra-fins l’échange d’air entre les poumons et l’air ambiant, et de quantifier les

fonctions relatives des deux poumons. Le Xénon 133 a été largement utilisé mais

actuellement c’est le Krypton 81m qui est employé en pédiatrie, du fait de la très faible dose

délivrée par ce gaz de période extrêmement courte (13 secondes). L’énergie de son

rayonnement permet d’acquérir simultanément les images de ventilation et celles de

perfusion, réalisées avec du Tc 99m. La scintigraphie de ventilation est utile dans les

pathologies des voies aériennes et notamment les bronchectasies.


4.3. En oncologie pédiatrique, la tomographie par émission de positons (TEP) au

désoxyglucose marqué par le fluor-18 (18FDG) trouve sa principale indication dans le bilan

d’extension des lymphomes et l’évaluation des masses résiduelles après traitement. Le 18FDG

est un analogue du glucose, se distribuant dans les tissus dont l’activité métabolique est

augmentée, en particulier dans un grand nombre de tumeurs cancéreuses, mais également

dans certains tissus normaux (myocarde, cerveau), et enfin dans les foyers inflammatoires ou

infectieux. Le couplage à un scanner TEP TDM permet un repérage anatomique précis des

foyers d’hypermétabolisme. Des protocoles sont en cours pour déterminer si la TEP au 18FDG
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peut évaluer l’efficacité de la chimiothérapie après deux, voire une, cures. La TEP FDG

contribue avec succès au diagnostic de malignité des nodules pulmonaires.

La scintigraphie à la Méta-iodobenzylguanidine (MIBG-I123) est l’examen de référence

dans le diagnostic et le suivi des neuroblastomes et de leurs localisations secondaires. La

scintigraphie osseuse met en évidence les fractures de côtes sans déplacement, et contribue au

bilan d’extension des tumeurs costales ou vertébrales primitives ou secondaires.

5. Imagerie par résonance magnétique

L’IRM est une technique d’imagerie non irradiante qui pendant de nombreuses années n’a pas

suscité d’intérêt pour la pathologie thoracique en dehors de l’exploration des masses du

médiastin postérieur et des lésions de la paroi thoracique. Le principe physique de l’IRM

repose sur l’excitation des atomes d’hydrogène et l’air ne donne pas de signal en IRM car il

contient peu d’hydrogène comparativement à l’eau des tissus.

Depuis quelques années l’IRM fait l’objet de recherches cliniques pour valider de nouvelles

applications. Certaines équipes proposent l’IRM pour l’étude des anomalies vasculaires des

gros troncs et en particulier pour les anomalies des arcs aortiques. Certaines techniques
d’angio-IRM ne nécessitent pas d’injection de produit de contraste et apparaissent

concurrentes de la TDM. L’IRM est également en évaluation par certaines équipes pour

l’étude de la perfusion pulmonaire grâce à l’injection intraveineuse d’un complexe de

gadolinium et l’utilisation de séquences rapides. D’autres pistes de recherche se dessinent

également concernant notamment l’étude de la ventilation pulmonaire. Ces études sont

prometteuses mais sont de mise en œuvre difficile, car elles nécessitent l’emploi d’Hélium

polarisé dont la demi-vie est courte et l’acquisition d’une chaîne radiofréquence spécifique

onéreuse. Ces contraintes limitent la diffusion de ces techniques prometteuses.

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