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Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France

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Métabolisme de la vitamine B12 et de l’acide folique


Sommaire :

- Métabolisme de la vitamine B12 :


- structure chimique
- cycle de la vitamine B12 dans l’organisme
- effets métaboliques
- exploration du métabolisme de la vitamine B12
- Métabolisme de l’acide folique :
- structure et formes actives
- cycle des folates dans l’organisme
- effets métaboliques
- exploration du métabolisme de l’acide folique
- interrelations métaboliques de la vit B12 et des folates
- Annexes

Introduction
La vitamine B12 et l’acide folique sont des cofacteurs essentiels de plusieurs
séquences métaboliques chez l’homme. Par leur rôle dans la synthèse des acides
nucléiques, la carence en l’un d’entre eux aura des répercussions sur l’ensemble des tissus
à renouvellement rapide, et en particulier le tissu hématopoïétique.
Les interrelations du métabolisme de la vitamine B12 et de l’acide folique dans la
synthèse de l’ADN permettent de comprendre la physiopathologie des anémies
mégaloblastiques

Métabolisme de la vitamine B12


Synthétisée exclusivement par des micro-organismes.

1. Structure chimique.

* Appartient à la famille des corrinoïdes.

* Le noyau corrine est un tétrapyrrole avec un


atome de cobalt central hexavalent, relié aux
4 atomes d’azotes pyrroliques, à un
ribonucléotide (ribose phosphate +
diméthylbenzimidazole) et à un ligand
anionique (- X):
-CN (cyanure): cyanocobalamine (forme
thérapeutique)
-OH (hydroxyle): hydroxocobalamine (forme
thérapeutique)
-CH3 (méthyle): méthylcobalamine (coenzyme
actif)
-5’dAd (5’deoxyadenosyle): 5’deoxyadénosyl-
cobalamine (coenzyme actif)

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2. Cycle de la vitamine B12 dans l’organisme


2.1. Apports et réserves

Non synthétisée chez l’homme son apport est exclusivement alimentaire : foie,
viandes, laitages, œufs, poissons, …
L’apport couvre largement les besoins quotidiens de 2-5 µg/jour chez l’adulte
Les réserves en B12 de l’organisme sont considérables (3 à 4 mg), suffisantes pour 3 à 5
ans, et localisées surtout aux niveaux hépatique (+++), cardiaque et splénique.

2.2. Absorption.

Les cobalamines alimentaires sont initialement liées à des protéines, et sont


dissociées par hydrolyse peptique acide (estomac), puis se lient à des haptocorrines,
glycoprotéines porteuses présentes dans les sécrétions salivaire et gastrique. Sous l’action
des protéases pancréatiques, les cobalamines liées aux haptocorrines sont libérées et liées
au facteur intrinsèque (FI), glycoprotéine secrétée par les cellules pariétales du corps et du
fundus gastrique après stimulation par la gastrine.

Absorption : au niveau de l’iléon terminal selon un mécanisme actif nécessitant le


FI. Le complexe B12-FI se fixe sur un récepteur spécifique de la bordure en brosse de
l’entérocyte (cubuline) et est internalisé (endocytose). La vitamine B12 est absorbée tandis
que le FI est relargué dans la lumière digestive

2.3. Transport.

Assuré par des transporteurs spécifiques.


- La transcobalamine II. Fixe initialement la majorité de la vitamine B12 absorbée, et c’est
elle qui délivre la vitamine B12 aux cellules utilisatrices (moelle osseuse, foie, glandes
endocrines) par un mécanisme d’endocytose récepteur dépendant [glycoprotéine de 38 000
Da synthétisée par divers tissus (hépatocyte, entérocyte, macrophage, cellules médullaires)]

- Les transcobalamines I et III. Glycoprotéines ubiquitaires (120 000 Da) produites surtout
par les promyélocytes et myélocytes. La transcobalamine I transporte la majeure partie des
cobalamines circulantes mais sans les distribuer aux cellules utilisatrices (forme de
stockage)

3. Effets métaboliques.
Après leur transport plasmatique les cobalamines se retrouvent dans le cytoplasme des
cellules sous forme d’hydroxocobalamines, puis seront converties en coenzymes actifs pour
jouer un rôle dans le transfert de radicaux monocarbonés.

3.1 Conversion de l’acide méthylmalonique en acide succinique.

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Si carence en B12 • accumulation de méthylmalonyl CoA et augmentation


sérique et urinaire de l’acide méthylmalonique, qui serait impliqué dans les complications
neurologiques des carences en B12

3.2. Conversion de l’homocystéine en méthionine et du méthyl – THF en THF.

Si carence en B12 • accumulation de méthyl-THF aux dépens des autres


coenzymes foliques, et carence relative en THF avec ralentissement des réactions folate-
dépendantes. Notamment la conversion acide uridylique • acide thymidylique nécessaire à
la synthèse d’ADN ne s’effectue plus, réaction clé expliquant les effets de la carence en
vitamine B12 sur la synthèse de l’ADN

4. Exploration du métabolisme de la vitamine B12


Plusieurs épreuves dynamiques ou statiques ; mais seuls quelques dosages ou tests
sont utilisés en pratique médicale courante

4.1. Dosage de la vitamine B12 circulante.

Dosage microbiologique (n’est plus utilisé): utilise un organisme eucaryote (ex :


Euglena gracilis) ou procaryote (ex : Lactobacillus leishmanii, E. coli 113) dont la vitamine
B12 est un facteur de croissance [dilutions de sérum déprotéinisé et suspensions seront
mélangées et incubées pendant 1 à 2 jours. On appréciera ensuite par turbidimétrie la
croissance bactérienne par mesure de l’opacité]

Dosage radio-immunologique (technique par compétition). Consiste à saturer


un récepteur de la vitamine B12 (FI purifié de porc, ou transcobalamine) par de la B12*
radiomarquée ; le complexe B12*-récepteur est ensuite mélangé à différentes dilutions de
sérum : la B12 sérique déplace pour partie la B12* radiomarquée (mesure de la radioactivité
du surnageant)

Technique froide d’électrochimiluminescence (sur automate). Méthode par


compétition qui utilise du FI marqué au ruthénium : la vitamine B12 de l’échantillon entre en
compétition avec de la B12 biotinylée sur le FI marqué (plusieurs trousses commercialisées)

Taux sérique de l’adulte : 160 - 800 pg/ml (importantes variations interindividus : cf infra)

[L’interprétation de ces dosages doit également tenir compte des faux – et + possibles, par
exemple les modifications des taux des transcobalamines sériques, comme dans la LMC]

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4.2. Dosage de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine plasmatique

Si carence en B12 • augmentation de l’homocystéine et de l’acide méthylmalonique


plasmatiques. Ce sont des dosages de seconde intention, à prescrire dans des cas très
précis.

Exemple : il est difficile d’affirmer ou d’infirmer une carence en B12 pour des valeurs
sériques de B12 autour de la limite inférieure de la normale, et les dosages du
méthylmalonate et de l’homocystéine peuvent être conseillés pour diagnostiquer ou exclure
une carence en B12 devant des signes cliniques évocateurs (ex : troubles neurologiques),
associés à une vitaminémie quasi normale. Mais leur valeur sérique fluctue également dans
les carences en folates…

4.3. Le test de Schilling.

Evalue l’absorption de la vitamine B12 : il n’est plus réalisé aujourd’hui (sauf


exception)

Principe : après injection préalable IM de 1000 µg de B12 froide (saturation des récepteurs
pour éviter une absorption non spécifique), on administre per os (2 heures après) 0,5 à 2 µg
de B12* radiomarquée au 58 Co puis on mesure la radioactivité urinaire des 24 heures.
Résultats :
- Sujet normal : radioactivité urinaire > 10 % de la radioactivité ingérée.
- Sujet carencé en B12 : radioactivité < 3 % de la radioactivité ingérée. Dans ce cas on peut
refaire le test en administrant du FI en même temps que la B12* marquée : si l’épreuve se
normalise, le déficit en FI est confirmé, et si l’épreuve reste perturbée une malabsorption
iléale doit être évoquée (les 2 épreuves peuvent se réaliser simultanément avec 2 isotopes
différents du cobalt)

4.4. Test de suppression par la désoxyuridine.

Pas utilisé en pratique courante : consiste à comparer l’incorporation de thymidine


tritiée dans l’ADN de cellules médullaires du malade (par rapport à des cellules médullaires
normales témoins).

On incube d’abord les cellules médullaires avec de la dU (froide), puis avec de la


thymidine tritiée et on mesure l’incorporation de radioactivité dans les cellules:
- Sujet normal : incorpore peu la thymidine tritiée (il a incorporé la dU froide et synthétise de
la thymidine)
- Sujet carencé : incorpore la thymidine tritiée, car il ne peut pas transformer la dU en
thymidine

4.5. Recherche d’anticorps anti-FI et anticorps anti-cellules pariétales dans le


sérum et/ou dans le suc gastrique.

La maladie de Biermer ayant une composante auto immune, il existe dans le


sérum des autoanticorps anti facteur Intrinsèque (FI) de type I (effet inhibiteur de la formation
du complexe B12-FI ; leur dosage se fait par radio immunologie en testant l’effet inhibiteur
sur le FI), et des autoanticorps de type II, inhibant la fixation du complexe sur les récepteurs
iléaux (dosage par immunodiffusion)
Les anticorps anti cellules paritétales gastriques sont parfois recherchés.

4.6. Dosage du FI dans le suc gastrique par méthode isotopique


Par les techniques ci-dessus (taux effondré dans la maladie de Biermer)

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Métabolisme de l’acide folique


1. Structure et formes actives
Isolé pour la première fois en 1941 à
partir de feuilles d’épinards, il est appelé
également vitamine B9.

L’acide folique est l’acide


ptéroylmonoglutamique, formé d’une
base, la ptéridine, attachée à une
molécule d’acide paraaminobenzoïque
(PABA) et une molécule d’acide
glutamique

Les formes naturelles (folates alimentaires) sont des polyglutamates.

Les formes actives sont des monoglutamates, le plus souvent lés à 1 radical carboné, et
sous forme réduite, après réduction des deux doubles liaisons éthyléniques en 5-6 et 7-8
(exceptionnels déficits constitutionnels en enzymes réductrices) :

- l’acide dihydrofolique (DHF)


- l’acide tétrahydrofolique (THF) et ses dérivés méthylés ou formylés portant des radicaux
monocarbonés en 5 et/ou en 10 :
* N5 formyl THF = acide folique
* N10 formyl THF
* N5 méthyl THF
* N5 formimino THF
* N5, N10 méthylène THF
* N5, N10 méthényl THF

2. cycle des folates dans l’organisme

2.1. Apports, besoins et réserves

Les besoins d’acide folique sont estimés entre 100 et 300 µg/jour de la naissance à la
puberté et de 200 à 400 µg/jour chez l’adulte.
L’apport alimentaire quotidien est en général largement suffisant pour couvrir les
besoins : légumes verts, fruits frais ou secs, abats, jaune d'œuf, noix, amandes, châtaignes,

Les réserves représentent 10 à 15 mg, surtout sous forme de N5 méthyl THF
(stockage surtout hépatique), et seront épuisables en 3 à 4 mois.

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2.2 Absorption

Dans la lumière intestinale et sous l’action de la flore bactérienne les folates sont
partiellement déconjugués en monoglutomates (par des glutamylcarboxypeptidases)

L’absorption se fait au niveau du jéjunum proximal par un système de transport


actif, saturable, sensible au pH et par un transport passif à la surface de l’épithélium en cas
d’excès.

Le N5 CH3-THF monoglutamate est absorbé sans modifications tandis que les autres
monoglutamates seront préalablement convertis en CH3-THF

2.3. Transport

La forme circulante est surtout le N5 méthyl THF.

Dans le plasma, les folates circulent sous forme libre ou liée, et 2 types de protéines lient les
folates:
- l’albumine et l’alpha2 macroglobuline : ce sont des ligands de faible affinité qui transportent
les folates préférentiellement vers certains tissus dont le placenta et le fœtus.
- des Folate Binding Proteins Solubles (S-FBP) : se sont des ligands de haute affinité dont le
rôle est encore mal défini.

3. Effets métaboliques

3.1. Conversion de l’homocystéine en méthionine et du méthyl – THF en THF.

Le N5 méthyl THF est la forme d’absorption et la forme de réserve en folates : l’absence de


vitamine B12 inhibe la transformation du N5 méthyl THF en THF, ce qui provoque l’absence
de synthèse de méthionine mais aussi la formation de tous les autres coenzymes foliques à
partir du THF avec blocage des voies métaboliques impliquant le THF, et notamment :

3.2. Synthèse du thymidylate (dTMP) à partir du coenzyme N5 N10 méthylène


THF

La thymine est une base pyrimidique indispensable à la synthèse d’ADN. Le dTMP


incorporé dans l’ADN résulte de la méthylation du désoxyuridylate monophosphate (dUMP)
par la thymidylate synthétase en présence de coenzyme N5,N10 méthylène THF
L’absence de N5 N10 méthylène THF bloque la synthèse de l’ADN

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3.3. L’interconversion sérine – glycine produit le N5 N10 méthylène THF

La sérine transfère un radical monocarboné au


THF (enzyme = sérine hydroxyméthylase) pour
produire le N5 N10 méthylène THF (qui est un
donneur de radical monocarboné pour la
synthèse du thymidylate

3.4. Autres voies métaboliques impliquant les folates.

Synthèse des bases puriques


Le N5 N 10 méthylène THF et N10 formyl THF forment les 2ème et 8ème atomes de carbone du
noyau purine

Catabolisme de l’histidine
La conversion de l’histidine en acide glutamique passe par un intermédiaire métabolique :
l’acide formimino glutamique (FIGLU) dont la transformation en acide glutamique est folate
dépendante (voir schéma précédent)

4. Exploration du métabolisme des folates


4.1. Dosage des folates sériques

Dosage microbiologique. Il utilise la propriété des dérivés du THF comme facteurs


de croissance de certains microorganismes (Ex : le Lactobacillus casei permet de doser
toutes les formes de folates mono et polyglutamates, le THF et le N5 méthyl THF ; le
Streptococcus fecalis, ne permet de doser que les monoglutamates). Ce type de dosage
n’est plus d’usage courant, mais demeure le seul test de détermination d’un coenzyme
particulier

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Dosage radioimmunologique. Technique de compétition basée sur la propriété


de la folactoglobuline (présente dans le lait ou dans le sérum de porc) à fixer le méthyl THF*
marqué.
Technique froide d’électrochimiluminescence. Utilise la FBP comme protéine de
liaison, et se réalise sur automate selon le même principe que celui de la vitamine B12
Valeurs physiologiques : 5 à 15 ng/ml

4.2. Dosage des folates érythrocytaires

Le dosage (électrochimiluminescence sur automate) reflète de manière plus fiable


l’état des réserves en folates et reflète mieux l’état de carence.
Valeur normale : 160 – 800 ng/ml de globules rouges.

4.3. Tests dynamiques

4.2.1. Hyperfolatémie provoquée


Ce test consiste à faire ingérer 40 µg/kg d’acide folique per os et à étudier la
variation du taux d’acide folique du sérum, 60 et 90 minutes plus tard. C’est un test qui n’est
pas réalisé en pratique médicale courante

4.2.2. Test du FIGLU


Après une dose de charge de chlorhydrate d’histidine per os (adulte 5 g ; enfant
0,3 g/kg), on mesure l’excrétion urinaire du FIGLU sur les urines de 24 heures avant et après
la charge orale. Ce test est cependant peu spécifique et souvent faussé positivement par
certains états pathologiques ou physiologiques (ex : cirrhose hépatique, grossesse, carence
en B12)

4.2.3. dU suppression.
Idem chapitre précédent. Celui-ci est perturbé en cas de carence en folates

5. Interrelations métaboliques de la vitamine B12 et des folates


Carence en folates : absence de N5N10 méthylène THF, ce qui empêche la synthèse
du thymidylate et donc de l’ADN
Carence en B12 : empêche la transformation du N5 méthyl THF en THF, qui à terme ne
permet plus la formation de N5N10 méthylène THF pour la synthèse du thymidylate

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Annexes

Les mécanismes des carences en vitamine B12 ou folates sont


multiples

Carence d’apport = principale cause de carence en folates (elle toucherait près de


10% de la population mondiale) :
malnutrition, cuisson prolongée des aliments détruisant les folates, inadéquation entre
apports et besoins (accrus au cours de la grossesse et des états d’hyperactivité médullaire :
anémie hémolytique, proliférations cellulaires malignes)

Carences d’utilisation ou malabsorption en folates : éthylisme, sénescence,


malabsorptions digestives (gastrectomies, résections intestinales étendues, maladie de
Crohn, alimentation parentérale non supplémentée en folates, associées à un état
pathologique ou infectieux)
NB : pertes en folates lors des séances d’hémodialyse

Carences d’apport en B12 = rares (végétariens stricts depuis > 5 ans)

Carences d’utilisation ou malabsorption en B12 : gastrectomie (totale, partielle),


déficit en FI (maladie de Biermer, gastrites atrophiques), maladie coeliaque, insuffisance
pancréatique, sclérodermie ankylostomiase, sprue…
La non dissociation de la vit B12 au niveau du tractus digestif à partir de ses complexes
alimentaires semble une circonstance de plus en plus fréquente de carence en vitamine B12
chez le sujet âgé.

Effets secondaires des médicaments sur le métabolisme B12 ou folique :


- Perturbant le métabolisme des folates : phénytoïne, phénobarbital, contraceptifs oraux,
Bactrim®, sulfamides, antimétabolites, inhibiteurs de reverse transcriptase (AZT))
- Perturbant le métabolisme des cobalamines: colchicine, néomycine, protoxyde d’azote

Physiopathologie générale de la carence B12 / folates


Elle aboutit à un défaut de réplication de l’ADN : allongement du cycle cellulaire (G1 et S)

Si l’ensemble des tissus de l’organisme est affecté par ces carences, ce sont en premier lieu
les tissus à très fort index mitotique qui seront perturbés: le tissu hématopoïétique (d’abord
l’érythropoïèse) et l’ensemble des tissus du tractus digestif

Conséquences sur les diverses lignées cellulaires

Sur la lignée érythroblastique

L’érythropoïèse est caractérisée par 2 phénomènes synchronisés: synthèse d’ADN


qui précède chaque mitose (Il y a 4 mitoses entre le proérythroblaste et l’érythroblaste
acidophile) et synthèse parallèle d’hémoglobine dans le cytoplasme

L’allongement excessif de la phase S du cycle cellulaire aboutit à la formation de


cellules au noyau d’apparence « immature » (chromatine non compactée) alors que le
cytoplasme continue sa différenciation à un rythme normal et devient géant avec un contenu
riche en hémoglobine (=mature). C’est l’asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique
(noyau « immature » et cytoplasme mature (= mégaloblaste).

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Ces cellules sont fragiles : un faible nombre arrive à maturité et de nombreuses


meurent (avortement intramédullaire ou apoptose, qui correspond à une hémolyse
intramédullaire)
Pour compenser le défaut de production de GR et la destruction excessive la moelle
osseuse devient alors hyperplasique

Sur les autres lignées cellulaires

Augmentation de taille des éléments de la lignée granulocytaire, particulièrement


visible sur les métamyélocytes (géants avec noyau rubané)
La lignée mégacaryocytaire est également atteinte anomalies morphologiques
difficiles à voir)

Apparition de cellules géantes au niveau du tube digestif et atrophie des cordons


postérieurs des fibres de la moelle épinière (spécificité du rôle trophique de la vitamine B12)

Document réalisé par H. Michelon et M. Zandecki (revu en octobre 2006)

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