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Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S216–S226

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www.sciencedirect.com

Recorad : chapitre 31

Radiothérapie des cancers de l’enfant


Radiotherapy for paediatric cancers
A. Laprie a,∗,b , L. Padovani c , V. Bernier d , S. Supiot e,f , A. Huchet g , A. Ducassou a , L. Claude h
a
Département de radiothérapie, institut Claudius-Regaud, institut universitaire du cancer de Toulouse-Oncopole, 1, avenue Irène-Joliot-Curie,
31059 Toulouse, France
b
Université Paul-Sabatier Toulouse-III, 118, route de Narbonne, 31062 Toulouse, France
c
Département de radiothérapie, hôpital universitaire La-Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France
d
Centre Alexis-Vautrin, 6, avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France
e
Institut de cancérologie de l’ouest René-Gauducheau, boulevard Jacques-Monod, 44805 Saint-Herblain, France
f
Inserm UMR, centre de recherche en cancérologie Nantes–Angers, 44007 Nantes cedex 1, France
g
Hôpital Saint-André, 1, rue Jean-Burguet, 33000 Bordeaux, France
h
Départment de radiothérapie, centre Léon-Bérard, 28, promenade Léa-et-Napoléon-Bullukian, 69008 Lyon, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Mots clés : Le but de cet article est de décrire les spécificités de la radiothérapie pédiatrique : types de cancers,
Cancers de l’enfant indications, techniques, organisation et réglementation.
Réglementation © 2016 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française de radiothérapie oncologique
Neuroblastome
(SFRO).
Nephroblastome
Effets tardifs
Irradiation craniospinale

a b s t r a c t

Keywords: The purpose of this article is to describe the specificities of paediatric radiation oncology: cancer types,
Paediatric cancer radiotherapy indications, techniques, organisation and reglementary framework.
Regulation © 2016 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Société française de radiothérapie oncologique
Neuroblastoma (SFRO).
Nephroblastoma
Late effects
Craniospinal irradiation

1. Introduction webconférences techniques de radiothérapie pédiatrique bimen-


suelles.
Un tiers des enfants atteints d’un cancer reçoivent de la radio- Tous cancers confondus, le taux de survie globale étant de 75 %, la
thérapie dans leur prise en charge initiale, ce qui représente 800 à tolérance à long terme est donc une préoccupation importante, ren-
900 irradiations pédiatriques par an en France, réalisées dans dant la préparation des traitements très complexe. Les modalités
17 centres spécialisés agréés sur les recommandations de l’Institut d’irradiation incluent toutes les techniques disponibles actuel-
national du cancer (INCa). lement (irradiation conformationnelle tridimensionnelle avec ou
Les protocoles de traitement suivent les recommandations de sans modulation d’intensité, irradiation en conditions stéréo-
la Société française de lutte contre les cancers de l’enfant et de taxiques, curiethérapie, protonthérapie, etc.).
l’adolescent (SFCE) ou les protocoles prospectifs français et euro-
péens. Les choix techniques et/ou balistiques sont discutés lors de 2. Généralités

Les cancers de l’enfant sont rares, environ 2000 nouveaux cas


par an en France, soit 1 % de tous les cancers. C’est la deuxième
∗ Auteur correspondant. cause de mortalité chez l’enfant après les accidents, avec 400 décès
Adresse e-mail : laprie.anne@iuct-oncopole.fr (A. Laprie). par an. La moitié des cancers surviennent avant l’âge de 5 ans.

http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2016.07.021
1278-3218/© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).
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Environ 30 % des enfants atteints d’un cancer reçoivent une • comprenant au moins un oncologue radiothérapeute qui parti-
radiothérapie dans leur traitement initial. Par ordre de fréquence cipe régulièrement à la réunion de concertation pluridisciplinaire
décroissante, les types de cancers qui nécessitent une irradiation interrégionale pédiatrique ;
sont : les tumeurs cérébrales, les neuroblastomes, les sarcomes • réalisant au moins 12 mises en traitements à visée curative par
d’Ewing, les maladies de Hodgkin, les sarcomes des parties molles, an (patients différents, hors irradiations corporelles totales).
les rhabdomyosarcomes, les néphroblastomes. La diminution des
doses de radiothérapie et les améliorations balistiques ont per- Les traitements à visée palliative peuvent être assurés dans tous
mis d’améliorer la tolérance. Les effets tardifs concernés sont les centres de radiothérapie après avis de la réunion de concertation
les cancers secondaires en territoire irradié, les séquelles cog- pluridisciplinaire interrégionale pédiatrique. Par ailleurs, la radio-
nitives, sensorielles, endocriniennes, la stérilité induite, ou des thérapie pédiatrique s’est structurée depuis plusieurs années, via
retards de croissance osseuse. Les doses aux organes critiques le groupe des radiothérapeutes pédiatres de la SFCE :
habituellement recommandées en pédiatrie sont résumées dans le
Tableau 1. • réunion trimestrielle du groupe des radiothérapeutes lors de
Les techniques d’irradiation sont similaires à celles utilisées chez chaque réunion de la SFCE ;
l’adulte. L’irradiation conformationnelle reste le standard quand • atelier de radiothérapie pédiatrique annuel sur 2 jours pour
elle est optimale. Toutefois, la modulation d’intensité (radiothé- contribuer à la formation continue des oncologues radiothéra-
rapie conformationnelle avec modulation d’intensité [RCMI]) est peutes ;
de plus en plus utilisée, mais elle induit une dose intégrale plus • réunions techniques nationales bimensuelles par webconférence
importante que la radiothérapie conformationnelle tridimension- en place depuis 2012. Plus de 150 dossiers par an y sont discutés,
nelle chez l’enfant, l’exposant à un risque théorique de tumeurs soit pour un enregistrement simple, soit pour des discussions et
secondaires plus important (cf. chapitre 7 [1]). Elle ne se justifie aide à la décision pour des dossiers non standards ;
donc qu’en cas de bénéfice évident en termes de protection des • les dosimétries pédiatriques des centres SFCE sont anonymisées
organes critiques et/ou de couverture optimale des volumes cibles et envoyées depuis quelques mois sur une plateforme d’échange
[2]. En raison de son intérêt dosimétrique majeur, la protonthérapie (Aquilab) pour stockage exhaustif.
est une option à discuter fréquemment chez l’enfant [3]. La dispo-
nibilité encore limitée des protons reste toutefois un frein à leur
Ce projet PediaRT, financé dans le cadre du projet européen
utilisation large et les indications doivent actuellement être sélec-
Hope-epi, offrira la possibilité d’études ultérieures précieuses sur
tionnées et priorisées, en privilégiant les tumeurs de la base du
ces dosimétries.
crâne, les tumeurs hypophysaires, certaines tumeurs cérébrales de
De plus, les oncologues radiothérapeutes pédiatriques ont accès
bas grade et les épendymomes du jeune enfant [3]. La radiothérapie
au forum en ligne de la société internationale de radiothéra-
en conditions stéréotaxiques a théoriquement les mêmes indica-
pie pédiatrique, le Pediatric Radiation Oncology Society (PROS)
tions chez l’enfant que chez l’adulte. De plus, certaines situations
(www.intpros.org).
de rechute ou de chirurgie incomplète (résidu macroscopique),
en territoire préalablement irradié, sont considérées comme de
bonnes indications pour la radiothérapie en conditions stéréo- 3. Principales indications en radiothérapie pédiatrique
taxiques. Les localisations intracérébrales représentent la majorité
des indications [4]. Si le bénéfice d’une réduction des marges grâce Compte tenu du format de la revue et de la diversité des
à la radiothérapie en conditions stéréotaxiques semble intéressant tumeurs pédiatriques, il n’est pas possible de détailler la prise en
pour l’amélioration de la tolérance à long terme [5], il convient de charge de façon exhaustive. Seuls les grands principes des trai-
rester prudent dans l’utilisation de l’hypofractionnement, évalué à tements sont exposés. Il existe un site web officiel de la SFCE,
l’heure actuelle chez l’enfant dans le protocole prospectif natio- http://sfce1.sfpediatrie.com/, l’accès membre permet d’avoir accès
nal multicentrique « Stereotactic body radiation therapy (SBRT) à tous les protocoles complets avec les derniers amendements ou
pédiatrique ». références pour les diverses localisations.
Pour tous les enfants de moins de 3 ans, traités hors proto-
coles prospectifs, l’indication et les doses doivent être discutées 3.1. Tumeurs cérébrales
en réunion de concertation pluridisciplinaire locale, interrégio-
nale et en webconférence technique nationale. L’utilisation d’une Les tumeurs cérébrales de l’enfant représentent la tumeur solide
anesthésie générale est alors très fréquente, justifiant un plateau la plus fréquente chez l’enfant et l’indication la plus fréquente de
technique adapté [6]. Certaines équipes développent toutefois la radiothérapie pédiatrique. Elles se situent principalement dans la
prise en charge de ces jeunes enfants par l’hypnose et la distraction, fosse postérieure.
qui permettent parfois de s’affranchir des anesthésies générales à Les indications systématiques sont principalement les tumeurs
répétition. gliales de haut grade, gliomes infiltrants du tronc cérébral, épen-
dymomes, tumeurs tératoïdes atypiques (atypical teratoid rhabdoid
tumour [ATRT]) [7], tumeurs germinales, plus rarement les gliomes
2.1. Organisation de la radiothérapie pédiatrique en France de bas grade [8]. Le Tableau 2 reprend pour chaque type de
tumeur l’âge, l’indication, la définition des volumes tumoraux
La quasi-totalité de ces traitements se déroule dans 17 centres macroscopiques et volumes cibles anatomocliniques, la dose, le
selon le mode d’organisation interrégional de toute la cancéro- fractionnement, la technique de radiothérapie. Les médulloblas-
logie pédiatrique (chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie), tomes qui représentent une proportion importante des tumeurs
selon les recommandations de l’INCa conformément au schéma cérébrales pédiatriques sont détaillés plus loin.
organisationnel et à la définition de critères d’agréments pour la Technique : la contention est réalisée avec un masque ther-
radiothérapie pédiatrique définis par l’INCa (www.e-cancer.fr/ moformé adapté. L’IRM est nécessaire à toute planification :
soins/prises-en-charge-specifiques/cancerologie-pediatrique/une- IRM préopératoire et/ou postopératoire. Il convient de privilégier
prise-en-charge-adaptee). Les traitements des patients de moins l’utilisation des séquences volumiques permettant un recalage sur
de 18 ans (en dehors des irradiations corporelles totales) sont la scanographie de planification, de meilleure qualité sans distor-
assurés dans des centres de radiothérapie : sion (contrairement aux images axiales, souvent acquises dans un
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Tableau 1
Contraintes de dose aux organes à risque, et surveillance recommandée après radiothérapie pédiatrique.

Organe à risque Limites dosimétriques (à adapter selon Remarques Surveillance recommandée


situation clinique)

Oreille moyenne Risque à partir de 30 Gy sur fosse Risque majoré avant la fin de la Audiogramme annuel
postérieure ou lobe temporal croissance et si chimio avec cisplatine
Survient en général dans les 6–12 mois
après le traitement mais peut se voir
même après 5 ans de la radiothérapie
Cristallin Risque de cataracte à partir de 10 Gy Risque de cataracte majoré chez Suivi ophtalmologique annuel si
l’enfant radiothérapie cérébrale > 30 Gy et dose
Risque majoré si corticoïde, busulfan cristallin > 10 Gy
Tous les 3 ans si dose reçue moindre
Axe hypothalamo- Risque potentiel de Axe somatotrope le plus sensible, si Bilan endocrinien antéhypophysaire
hypophysaire dysfonctionnement pour des doses insuffisance survient habituellement si > 15 Gy dans l’année qui suit le
infimes avec un recul plus long dans les 4 premières années traitement puis fréquence et
Risque majoré à partir de 15–20 Gy Rares dysfonctions débutantes après exhaustivité ou non du bilan à adapter
D’un point de vue anatomique, la 10–15 ans de recul en fonction des résultats et de la dose
région la plus sensible serait Risque d’ostéoporose si déficit reçue
l’hypothalamus (mais pas de façon gonadotrope et/ou somatotrope Pour des doses < 15 Gy, bilan selon
homogène – pas de diabète insipide clinique
secondaire) Ostéodensitométrie initiale
Apport vitaminocalcique à discuter si
déficit antéhypophysaire
Chiasma–Nerfs Risque visuel > 54 Gy Suivi ophtalmologique annuel
optiques
Moelle Risque de myélite si > 45 Gy Risque majoré si hautes doses, busulfan
Tronc cérébral Risque de nécrose si > 54 Gy sur
l’ensemble du tronc
Lobe temporal Dose et âge dépendants Trouble neurocognitif Suivi neurologique et neurocognitif
Risque majoré avec jeune âge, selon annuel
séquelles/chirurgie, etc. Aide scolaire précoce
Cerveau En cas de radiothérapie cérébrale Risque de cavernomes, microbleeds, IRM vasculaire avec séquences T2* et
anévrysmes, méningiomes TOF tous les 5 ans
Cou Si le cou est dans le champ de Sténose > Anévrysme Échographie Doppler après un délai de
radiothérapie Malgré fréquence faible, dépistage 8 ans puis tous les 3 ans
recommandée en raison de la gravité
potentielle si existance
Parotide et autres Risque si dose moyenne > 30 Gy Pas de différence selon âge Prophylaxie fluorée (à vie) si > 30 Gy
glandes salivaires Pas de risque si dose maximale < 20 Gy Survenue du trouble entre 2 mois et sur les deux parotides ou si xérostomie
Adulte : risque diminué si dose 5 ans maximum (médiane 1 an) Consultation dentaire annuelle
moyenne < 20 Gy sur 1 parotide
Ou si pour les 2 : dose moyenne < 25 Gy
Bloc dentaire Risque majeur si > 30 Gy Risque majoré avec chimiothérapie et Consultation dentaire ± orthodontiste
Trouble significatif dès 10 Gy jeune âge annuelle
Prudence avec toute chirurgie dentaire
Thyroïde Hypothyroïdie risque si dose V45 < 50 % risque à 1 an : 23 %, Suivi biologique annuel (TSH et T4 si
moyenne > 21 Gy V45 > 50 % risque à 1 an : 56 % anormal) dès la première année
Risque relatif significatif de second Risque augmente avec l’âge, en cas de post-traitement
cancer dès doses < 10 Gy chimiothérapie associée, si MIBG Échographie/3 ans (avec cytologie) si
Risque majeur entre 10 et 30 Gy Risque majeur après délai 15–20 ans nodule suspect (score TI-RADS 4A et 5)
(moindre au-delà) mais excès de risque toute la vie
Bourgeon Hypoplasie à partir de 10 Gy Si avant la puberté IRM annuelle après un délai de 8 ans
mammaire Risque de cancer secondaire si dose Risque majoré en cas de radiothérapie dès l’âge de 25–30 ans et examen
maximale > 10 Gy avec jeune âge ou lors de la puberté, si clinique annuel (échographie
antécédents familiaux, risque optionnelle) mammographie à éviter
augmente avec la dose avant 30 ans, recommandée
annuellement après : une incidence
avant 40 ans, deux incidences après
40 ans
Cœur Risque à partir de 25 Gy Risque majoré en cas de Radiothérapie médiastinale < 5 ans :
chimiothérapie à base suivi annuel
d’anthracyclines/tamoxifène Si > 5 ans fréquence à adapter à la dose
d’anthracycline : < 300 mg/m2 tous les
2 ans – sinon/an
Échographie et consultation
Bilan lipidique et glycémique/2 ans
Bilan avant grossesse
Si > 30 Gy + anthracycline ou si > 40 Gy
discuter épreuve d’effort après un délai
5–10 ans
Poumon Risque de toxicité augmente avec la Risque majoré si associé avec certaines Épreuves fonctionnelles respiratoires à
dose maximale et le volume de chimiothérapies et si âge plus grand 2 ans à discuter selon âge de l’enfant si
poumon ayant reçu 25 Gy (V25) (> 10 ans) radiothérapie médiastinale puis selon
résultats cliniques
Pancréas > 10 Gy sur queue pancréas, risque de Risque majoré en cas de radiothérapie Hémoglobine glyquée annuelle après
16 % de diabète avant l’âge de 2 ans un délai de 8 ans post-radiothérapie
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Tableau 1 (Suite)

Organe à risque Limites dosimétriques (à adapter selon Remarques Surveillance recommandée


situation clinique)

Rein Irradiation abdominale Risque majoré si rein unique Bilan électrolytique (sang et urines de
Risque majoré si adolescent/enfant 24 heures) – urée, créatinine – taux de
Risque majoré si irradiation corporelle réabsorption du phosphore/2 ans en
en totalité l’absence d’anomalie
Mesure de la tension artérielle
annuelle
Testicule/ovaire Subfertilité si > 4 Gy sur les deux Avis endocrinien
ovaires
Stérilité si 8 Gy
Azoospermie définitive si > 6 Gy sur les
deux testicules
Déficit testostérone si > 20 Gy
Utérus Anomalie de croissance > 20 Gy Risque majoré si avant puberté Si grossesse, risque d’accouchement
prématuré, de trouble de croissance
intra-utérine
Surveillance obstétricienne de type
grossesse à risque rapprochée si > 5 Gy
Cartilage de Risque d’arrêt de croissance
croissance si > 20–30 Gy
Vertèbres Dose > 20 Gy de façon homogène mais Risque de cyphose/lordose en cas de Surveillance clinique/6 mois
sur une partie de la colonne vertébrale radiothérapie thoracique, rachidienne, (voire/4 mois en phase pubertaire)
abdominale En cas d’anomalie, avis spécialisé et
radiographie du rachis en entier debout
(face et profil – après compensation
d’une éventuelle inégalité de membre)

MIBG : méta-iodobenzylguanidine ; TSH : thyroid stimulating hormone ; TI-RADS : thyroid imaging-reporting and database system ; TOF : time of flight ; V45 : volume recevant
45 GY.

plan bicommissural très différent du plan droit de la scanogra- des équipements. Pour le complément de dose dans la fosse
phie). La marge du volume cible anatomoclinique au volume cible postérieure, la radiothérapie conformationnelle avec modulation
prévisionnel est habituellement de 3 à 5 mm. d’intensité est recommandée pour épargner au maximum les
organes de l’audition. Les doses d’irradiation craniospinale sont
3.2. Médulloblastomes adaptées à l’âge et au risque avec un complément intéressant soit
la totalité de la fosse cérébrale postérieure, soit la cavité opéra-
La prise en charge du médulloblastome de l’enfant repose sur la toire avec des marges de sécurité. Dans le volume craniospinal,
classification clinique de Chang et les caractéristiques moléculaires les doses varient de 18 à 36 Gy par fraction quotidienne de 1,8 Gy,
de la pathologie. avec un complément de dose amenant à une dose totale de 45 à
54 Gy/1,8 Gy. Les traitements bifractionnés peuvent être une alter-
3.2.1. Indications de la radiothérapie native pour les médulloblastomes de risque standard [11,12].
La radiothérapie tient une place majeure dans le traitement
des médulloblastomes après la chirurgie initiale. En raison du fort 3.3. Neuroblastomes et néphroblastomes
potentiel métastatique à l’ensemble du système nerveux central, la
3.3.1. Neuroblastomes
radiothérapie est dans la majorité des cas craniospinales et suivie
Cette tumeur ganglionnaire est issue des crêtes neurales et est
d’un complément de dose dans le site tumoral initial et sur les méta-
majoritairement rétropéritonéale (surrénalienne), mais peut aussi
stases éventuelles. Néanmoins, en raison des effets secondaires
être cervicale, thoracique ou pelvienne. Elle représente 10 % des
essentiellement neurocognitifs [9], les études actuelles cherchent
tumeurs pédiatriques. La moyenne d’âge de survenue du neuro-
à éviter, ou au minimum à retarder, l’irradiation du système ner-
blastome est de 3 ans.
veux central chez les enfants de moins de 5 ans en intégrant la
Indications de la radiothérapie : C’est l’indication la plus fré-
chimiothérapie à haute dose [10]. En pratique clinique, il est défini
quente de radiothérapie pédiatrique extracrânienne. Elle concerne
plusieurs groupes clinicobiologiques différents avec une prise en
un tiers des enfants atteints de neuroblastome. Les indications
charge thérapeutique adaptée. Deux groupes principaux sont for-
sont :
més par les enfants de moins ou plus de 5 ans. Au sein de ces deux
groupes, on distingue les médulloblastomes de risque bas, standard • les neuroblastomes de haut risque (amplification de N-MYC quel
ou élevé, selon certaines caractéristiques histologiques, d’imagerie, que soit le stade, irradiation des sites primitifs des tumeurs de
ou biologiques (desmoplasiques ou anaplasiques, résidu tumoral, stade 4) [13]. Dans ces deux cas, la radiothérapie est délivrée
extension métastatique, amplification ou pas de la bêta-caténine). après chimiothérapie d’induction, chirurgie d’exérèse, et chimio-
Actuellement au sein du groupe français des oncologues thérapie de haute dose, puis suivie par un traitement d’entretien
radiothérapeutes pédiatres, un contrôle de qualité est réalisé sys- associant acide transrétinoïque et/ou immunothérapie ;
tématiquement avant toute mise en traitement par au moins deux • les neuroblastomes localisés sans amplification de N-MYC de haut
experts indépendants [11]. risque histologique (peu différenciés ou indifférenciés) et pour
un enfant de plus de 18 mois. La radiothérapie est alors délivrée
3.2.2. Technique après chimiothérapie d’induction et chirurgie et est suivie d’un
Les modalités de la radiothérapie sont rapportées dans le traitement d’entretien par acide transrétinoïque.
Tableau 3. Les techniques utilisées pour l’irradiation craniospi-
nale sont soit standard en radiothérapie classique (avec jonctions 3.3.2. Néphroblastomes
mobiles des faisceaux), soit en radiothérapie conformationnelle Le néphroblastome ou tumeur de Wilms représente 6 % des
avec modulation d’intensité hélicoïdale selon les disponibilités tumeurs pédiatriques. Plus de 75 % des patients sont âgés de moins
S220 A. Laprie et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S216–S226

Tableau 2
Indications et modalités principales de la radiothérapie des tumeurs cérébrales en pédiatrie.

Indications d’irradiation et Volume tumoral Volume cible Dose totale (Gy) Fractions Technique
chronologie macrosopique (défini antomoclinique (Gy)
sur IRM)

Gliomes haut grade Systématique < j42 postopéra- Prise contraste ou lit 2 cm 54–60 1,8–2 Radiothérapie
toire opératoire conformationnelle
tridimensionnelle ou
avec modulation
d’intensité
Gliomes de bas grade Résidu évolutif non Après chimithéra- Hyperintensité FLAIR 5 mm 54 1,8 Radiothérapie
opérable et non pie/chirurgie conformationnelle
chimiosensible tridimensionnelle ou
avec modulation
d’intensité ou
protonthérapie
Gliomes infiltrants du Systématique Exclusive Hyperintensité FLAIR 1 cm 54 2 Radiothérapie
tronc cérébral conformationnelle
tridimensionnelle ou
avec modulation
d’intensité
Épendymomes Systématique Postopératoire Prise de contraste ou 5–10 mm 59,4 1,8 Radiothérapie
lit opératoire (54 si < 18 mois) conformationnelle
Irradiation tridimensionnelle ou
craniospinale en cas avec modulation
de métastases d’intensité ou
protonthérapie
Tumeurs tératoïdes Systématique Postopératoire et Prise de contraste ou 5–10 mm 54–59,4 lit 1,8–2 Radiothérapie
rhabdoïdes atypiques après lit opératoire tumoral dont conformationnelle
chimiothérapie Irradiation 36 Gy irradiation tridimensionnelle ou
systématique craniospinale en cas craniospinale en avec modulation
de métastases cas de métastases d’intensité
Tumeurs germinales Systématique Après Panventriculaire ± lit 5 mm 24 panventricu- 1,6 Radiothérapie
germinomes purs chimiothérapie et opératoire laire ± boost (16 à conformationnelle avec
non secrétants postopératoire Irradiation 30,4 selon modulation d’intensité
craniospinale en cas réponse à la (ou protonthérapie
de métastases chimiothérapie) avec modulation
d’intensité, mais non
encore disponible en
France)
Tumeurs germinales Systématique Après Prise de contraste 5 mm 54 1,8 Stéréotaxie
non chimiothérapie résiduelle intracranienne
germinomateuses Irradiation fractionnée ou
(sécrétantes) craniospinale en cas radiothérapie
de métastases conformationnelle
tridimensionnelle ou
avec modulation
d’intensité ou
protonthérapie
Craniopharyngiome Si résidu Postopératoire Résidu tumoral 5 mm 50–54 1,8 Radiothérapie
conformationnelle avec
modulation d’intensité,
irradiation
stéréotaxique
fractionnée ou
protonthérapie
Tumeurs Systématique Postopératoire et Radiothérapie 5 mm Selon stade 1,8 Radiothérapie
neuroectodermiques après craniospinale puis radiothérapie conformationnelle
primitives (PNET) chimiothérapie boost lit opératoire craniospinale tridimensionnelle ou
sus-tentorielles ou lit tumoral 23 à 36 puis boost avec modulation
jusqu’à 54 d’intensité ou
protonthérapie

de 5 ans. L’évaluation du pronostic s’appuie sur l’extension locale, du mouvement des organes postopératoires [15]. La radiothérapie
d’une part, et sur les facteurs histopronostiques, d’autre part. En conformationnelle tridimensionnelle par deux faisceaux opposés
Europe, la prise en charge des néphroblastomes repose sur la est recommandée pour les formes standard latéralisées. Il n’est pas
séquence chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie. La radiothé- démontré qu’une irradiation conformationnelle tridimensionnelle
rapie postopératoire abdominale doit commencer dans les 14 jours par faisceaux multiples, voire une radiothérapie conformationnelle
suivant la chirurgie, tout délai de mise en place de la radiothérapie avec modulation d’intensité, apporte un bénéfice par rapport à
ayant un impact sur la survie globale [14]. une irradiation par deux faisceaux antéro-postérieurs. En effet,
la multiplication des portes d’entrée entraîne une irradiation du
3.3.3. Spécificités de la radiothérapie des neuroblastomes et rein controlatéral et augmente le volume total irradié à faibles
néphroblastomes doses, ce qui pourrait majorer le risque théorique de second can-
La définition du site initial tumoral est complexe car la radio- cer, alors que les séquelles à long terme de l’irradiation abdominale
thérapie est basée sur le volume préopératoire, en tenant compte avec une technique bidimensionnelle sont faibles. Cependant, la
A. Laprie et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S216–S226 S221

Tableau 3
Indications et modalités principales de la radiothérapie des médulloblastomes en pédiatrie.

Indication Moment Volume cible Dose Fractionnement Technique


anatomoclinique (Gy)

Médulloblastome > 5 ans Tous Postopératoire et Irradiation cranios- Radiothérapie 1,8 Gy/fraction Radiothérapie
médulloblastomes après pinale + boost lit craniospinale craniospinale
chimiothérapie le opératoire/fosse 25–36 Gy selon conventionnelle ou
cas échéant cérébrale situation radiothérapie
postérieure Boost jusqu’à 54 Gy conformationnelle avec
modulation d’intensité
hélicoïdale
Boost en radiothérapie
conformationnelle avec
modulation d’intensité
Protonthérapie
Médulloblastome < 5 ans Selon stade et Postopératoire et Fosse cérébrale Radiothérapie 1,8 Gy/fraction Radiothérapie
biologie si après postérieure seule craniospinale 25 à craniospinale classique ou
âge < 5 ans chimiothérapie si ou irradiation cra- 36 Gy selon la radiothérapie
haut risque niospinale + boost situation conformationnelle avec
selon la situation Lit opératoire/fosse modulation d’intensité
cérébrale hélicoïdale
postérieure Boost en radiothérapie
45–54 Gy conformationnelle avec
modulation d’intensité
Protonthérapie

radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité et la Deux organes à risque demandent une attention toute parti-
protonthérapie peuvent être recommandées, en particulier pour culière : les vertèbres et les reins. Chaque vertèbre doit recevoir
les formes pelviennes ou médianes volumineuses de néphroblas- une dose homogène dans tout son volume. Le rein homolatéral à la
tome et en cas d’irradiation pan-abdominale du néphroblastome, lésion a été soit réséqué, soit conservé en partie mais sera alors tout
où le recours à une RCMI hélicoïdale ou une arcthérapie pour- ou partie dans le volume irradié. Le rein controlatéral doit être donc
rait permettre de mieux protéger le rein restant, surtout en cas tout particulièrement protégé, bien que très proche des vertèbres,
d’irradiation pan-abdominale, et le péricarde en cas d’irradiation qui sont irradiées dans leur ensemble.
bipulmonaire [16]. Le repositionnement est crucial, l’imagerie Les indications, techniques, volumes et doses sont détaillés dans
embarquée est systématiquement utilisée : l’imagerie portale est le Tableau 4.
rarement utilisable en raison de la grande quantité d’air contenu
dans les abdomens d’enfant ; si disponibles, les images de basse 3.4. Sarcomes d’Ewing
énergie (kV–kV) permettent une excellente visualisation des struc-
tures osseuses et un repositionnement fiable (et rapide chez ces Les sarcomes d’Ewing sont la deuxième cause de tumeurs
enfants petits). osseuses malignes chez l’adolescent et l’adulte jeune (90 % avant

Tableau 4
Indications et modalités principales de la radiothérapie des neuroblastomes et néphroblastomes en pédiatrie.

Pathologie Indications Moment Volumes cibles Dose Fractions Technique

Neuroblastome Localisé amplifiant Après chimiothérapie, Volume après 21 Gy quelle que 1,5 Gy Faisceaux antérieur
N-MYC chirurgie et chimio haute chimiothérapie et soit la réponse à la et postérieur
dose avec autogreffe (au préopératoire chimiothérapie ou Si médian ou
moins 60 jours d’intervalle + 2 cm le résultat de la pelvien :
entre greffe et radiothérapie) chirurgie radiothérapie
Métastatique et avant agents maturants conformationnelle
Localement évolué, Après chimiothérapie et avec modulation
N-MYC, haut risque chirurgie et avant agents d’intensité possible
histolo- maturants et discuter
gique > 18 mois protonthérapie
Néphroblastome Résidu, Après chimiothérapie et Loge rénale (volume 14,4–25,2 Gy selon le 1,5–1,8 Gy Faisceaux antérieur
envahissement chirurgie d’exérèse préopératoire) grade ± boost 10 Gy et postérieur
ganglionnaire, haut j14 postopératoire selon la résection
risque histologique
Dissémination Abdomen in toto Faisceaux antérieur
péritonéale et postérieur avec
caches ou
radiothérapie
conformationnelle
avec modulation
d’intensité
hélicoïdale si
possible avec
scanographie
quadridimensionnelle
Métastases Après chimiothérapie, Bipulmonaire 15 Gy 1,5 Gy Faisceaux antérieur
pulmonaires chirurgie et chimiothérapie et postérieur avec
résiduelles malgré postopératoire scanographie
chimiothérapie quadridimensionnelle
S222 A. Laprie et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S216–S226

20 ans), avec une prédominance masculine. Ils appartiennent à signes généraux et/ou biologiques ; deux cycles de chimiothé-
la famille des tumeurs neuroectodermiques primitives (primitive rapie intensive d’induction avant évaluation de la réponse par
neuroectodermal tumour [PNET]), avec laquelle ils partagent les l’examen clinique, la scanographie et la tomographie par émission
mêmes translocations (t[11 ;22] dans 85 % des cas). Les localisa- de positons (TEP) au fluorodésoxyglucose (FDG). L’indication de la
tions tumorales peuvent concerner tous les sites, mais on les trouve radiothérapie est retenue uniquement si la réponse est inadéquate
majoritairement dans les os plats (60 %) avec dans 20 % des cas après deux cures selon des critères de Londres [19]. Les patients
un développement initial extraosseux. Un quart des tumeurs sont des groupes TG2 et TG3 reçoivent deux à quatre cures de chi-
métastatiques au moment du diagnostic, (les métastases sont sur- miothérapie de consolidation. Le Tableau 6 résume les modalités
tout pulmonaires, mais aussi médullaires ou osseuses). Le taux de de la radiothérapie dans les lymphomes pédiatriques de Hodg-
survie est de 65 à 70 % à 5 ans en cas de tumeur localisée, 25 à 30 % kin. une coregistration ou recalage avec la TEP réalisée en position
en cas de métastases pulmonaires, et moins de 10 % si d’autres sites de traitement sont recommandés pour définir au mieux les sites
métastatiques sont envahis. initialement envahis [20].

3.4.1. Indications de la radiothérapie 3.6. Sarcomes des tissus mous non rhabdomyosarcomes
Les indications du Tableau 5 tiennent compte des dernières
recommandations [17]. Le tableau propose les doses habituel- 3.6.1. Généralités
lement recommandées. En situation postopératoire, tous les Les sarcomes des tissus mous de type non rhabdomyosarcomes
sarcomes d’Ewing doivent être irradiés, sauf en cas de résection représentent 3 à 4 % des cancers de l’enfant et constituent un
R0 de tous les tissus initialement envahis et < 10 % de cellules groupe très hétérogène de tumeurs dont les plus fréquentes sont les
viables ou d’effets secondaires majeurs attendus : enfants très sarcomes à cellules fusiformes/fibrosarcomes (19 %), les synovialo-
jeunes, infection postopératoire, risque de cancer secondaire élevé, sarcomes (15 %) et les tumeurs indifférenciées à petites cellules
troubles majeurs de la cicatrisation. La chimiothérapie est adaptée rondes (12 %).
en cas de radiothérapie concomitante. Les localisations préférentielles sont les membres (35 %), et on
La radiothérapie est le plus souvent conformationnelle tri- trouve moins de tumeurs axiales que dans les rhabdomyosarcomes
dimensionnelle, ou une radiothérapie conformationnelle avec (25 %).
modulation d’intensité quand celle-ci permet d’optimiser le plan Indications de la radiothérapie : l’European Paediatric Soft Tis-
de traitement. En cas de difficultés dosimétriques, en particulier sue Sarcoma Study Group (EPSSG) décrit trois grands groupes : les
chez les jeunes enfants, la protonthérapie peut être discutée. synovialosarcomes, les tumeurs de type adulte, et les autres sous-
types. Le Tableau 7 résume les doses habituellement proposées.
3.4.2. Particularités de l’association de busulfan à haute dose et La radiothérapie intervient habituellement après les trois cycles
de radiothérapie de chimiothérapie protocolaires si elle est exclusive, et si elle est
L’association d’une chimiothérapie de haute dose par postopératoire habituellement dans le mois suivant la chirurgie.
busulfan–melphalan et d’une radiothérapie vertébrale, pulmo- La curiethérapie doit être discutée en centre spécialisé dans les
naire, digestive, cérébrale est fortement déconseillée. L’indication sarcomes des tissus mous de type non rhabdomyosarcomes pel-
de radiothérapie après busulfan doit toujours être discutée au viens (vessie, prostate, vagin, utérus), à visée conservatrice, ou en
préalable en réunion de concertation pluridisciplinaire et en complément de la chirurgie. Contrairement à l’adulte, la curiethé-
webconférence de radiothérapie en raison des risques de radio- rapie des sarcomes des membres est peu utilisée chez l’enfant, mais
sensibilisation important après busulfan. Dans tous les cas, la peut être discutée dans des cas de chirurgie incomplète program-
dose maximale à la moelle épinière doit être limitée à 30 Gy. Les mée notamment.
volumes de tubes digestifs et pulmonaires irradiés à forte dose
(plus de 40 Gy) doivent être limités au maximum, notamment 3.7. Rhabdomyosarcomes
par l’utilisation de la transposition digestive (mise en place de
filets, de prothèses pour écarter le tube digestif) si possible, ou par 3.7.1. Généralités
l’optimisation dosimétrique (RCMI, protons, etc.). Les rhabdomyosarcomes représentent 60 à 70 % de tumeurs
mésenchymateuses de l’enfant et de l’adolescent ; l’âge médian
3.5. Lymphomes de Hodgkin est de 5,5 ans au diagnostic. Les facteurs pronostiques favorables
identifiés sont l’âge jeune du patient (moins de 10 ans), la taille
Les lymphomes représentent 10 à 15 % des cancers de l’enfant maximale de la tumeur (moins de 5 cm), le site de la tumeur (orbi-
et sont la troisième cause de cancer pédiatrique ; un tiers des taire, de la tête et du cou « non paraméningés », paratesticulaire,
lymphomes de l’adolescent sont des lymphomes de Hodgkin. Le vaginale ou utérine), l’absence de ganglions régionaux, le caractère
pronostic des lymphomes de Hodgkin s’est nettement amélioré embryonnaire, et la qualité de la chirurgie initiale selon la définition
ces dernières années avec un taux de survie globale à 5 ans à plus des groupes américains Intergroup Rhabdomyosarcomas Studies
de 90 % actuellement chez l’enfant. Le lymphome de Hodgkin de (IRS).
l’enfant présente quelques particularités car en raison des séquelles
importantes des traitements réalisés à cet âge et des bons résultats 3.7.2. Indications de la radiothérapie
des études, les protocoles actuels proposent une désescalade thé- Elles sont résumées dans les Tableaux 8 et 9.
rapeutique [18]. Les stades I et II représentent 75 % des cas chez
l’enfant et l’adolescent. 3.7.3. Techniques de la radiothérapie
Les volumes cibles sont déterminés à partir de l’imagerie avec
3.5.1. Stratégie et indications de radiothérapie injection réalisée après la chimiothérapie préopératoire, en tenant
Les principes de traitement sont les suivants : stratification compte toutefois de l’extension tumorale initiale vis-à-vis des tis-
en trois groupes de traitement selon les stades de Ann Arbor sus en contact. Compte tenu de la grande diversité des localisations,
(groupes TG1, TG2 et TG3 par ordre de sévérité croissante) en il n’est pas possible de détailler tous les volumes cibles potentiels. La
fonction de l’extension ganglionnaire/extra-ganglionnaire et des radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle est le standard,
Tableau 5
Radiothérapie des tumeurs d’Ewing en pédiatrie : indications, doses recommandées.

Indications Moment de radiothérapie Volumes cibles CTV/PTV Dose totale Dose/ Technique
recommandée fraction

Radiothérapie Résection R2 2–4 semaines après la GTV1 = CTV1 = volume PTV1 = GTV1 + 2 cm PTV1 45 Gy 1,8 Gy Radiothérapie
postopératoire Résection R1 et mauvaise chirurgie si chimiothérapie préchimiothérapie (avec cicatrices, orifices PTV2 : 54 Gy ± boost conformationnelle
tumeur primitive réponse à la chimiothérapie classique GTV2 = CTV2 = volume de drainage) jusqu’à 59,4 Gy sur tridimensionnelle ou
(> 10 % cellules vivaces) 10 semaines après résiduel après PTV2 = GTV2 + 1,5–2 cm zone non réséquée radiothérapie
intensification si chimiothérapie conformationnelle avec
Radiothérapie Résection R1 et bonne chimiothérapie avec GTV = CTV = volume PTV = GTV + 2 cm (avec 45 Gy modulation d’intensité ou
postopératoire réponse à la chimiothérapie busulfan à haute dose préchimiothérapie cicatrices, orifices de protonthérapie
tumeur primitive (< 10 % cellules) drainage)

A. Laprie et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S216–S226


R0 et > 10 % de cellules
vivaces
Résection R0 et < 10 % cellule 45 Gy
vivaces Toujours : tumeur du
rachis, grosse tumeur
du pelvis, côte, fracture
pathologique initiale
déplacée
Indication à discuter au
cas par cas pour les
autres situations (âge
jeune, prédisposition,
résection très large,
etc.)
Radiothérapie Chirurgie impossible ou Après la chimiothérapie GTV1 = CTV1 = volume PTV1 = GTV1 + 2 cm PTV1 : 45 Gy Radiothérapie
exclusive tumeur jugée trop délétère d’induction, et durant la préchimiothérapie (avec cicatrices, orifices PTV2 : 54 Gy ± boost conformationnelle
primitive chimiothérapie de GTV2 = CTV2 = volume de drainage) jusqu’à 59,4 Gy sur tridimensionnelle ou avec
consolidation résiduel après PTV2 = GTV2 + 1,5–2 cm zone non réséquée modulation d’intensité
(> 10 semaines après chimiothérapie
busulfan, le cas échéant)
Radiothérapie Épanchement pleural ou Après la fin de la Hemithorax si atteinte 15 Gy si < 14 ans 1,5 Gy Faisceaux antérieur et
thoracique métastases pulmonaires chimiothérapie unilatérale 18 Gy si > 14 ans postérieur
initiales Bipulmonaire si
atteinte bilatérale
(après busulfan à haute
dose)
Radiothérapie des Non recommandée Non défini À discuter individuellement Radiothérapie
métastases hors systématiquement conformationnelle
poumon/plèvre Peut être discutée chez tridimensionnelle
certains patients
oligométastatiques

GTV : volume tumoral macroscopique ; CTV : volume cible anatomoclinique ; PTV : volume cible prévisionnel.

S223
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S224 A. Laprie et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S216–S226

Tableau 6
Indications et modalités principales de la radiothérapie des maladies de Hodgkin en pédiatrie.

Indications Moment de la Dose Fractionnement Volume cible Technique


radiothérapie

Aires Réponse inadéquate à Dans les 19,8 Gy 1,8 Gy Aires Standard : radiothérapie
ganglionnaires la chimiothérapie 15 jours–3 semaines ± boost 10 Gy si 2 Gy ganglionnaires conformationelle
initialement (deux cures d’OEPA) suivant la fin de la réponse initialement tridimensionnelle
envahies chimiothérapie volumétrique envahies Discuter radiothérapie
insuffisante conformationnelle avec
Atteinte extra- Réponse inadéquate à Idem Poumons–foie : 1–1,2 Gy Poumon (uni ou Idem
modulation d’intensité,
ganglionnaire la chimiothérapie 12–15 Gy bilatéral selon voire protonthérapie dans
(poumon, foie, os, (deux cures d’OEPA) Os (si hyperfixation 2 Gy atteinte initiale), des cas sélectionnés
etc.) TEP et anomalie foie, os. . .
radiologique) : 20 Gy

OEPA : oncovine, étoposide, adriamycine et prednisone.

mais la RCMI offre souvent un avantage balistique en raison de la • une chimiothérapie première ;
complexité des sites atteints, et des fortes doses à délivrer. La pro- • une chimioradiothérapie concomitante du nasopharynx et des
tonthérapie doit être discutée en particulier pour les tumeurs de la aires cervico-sus-claviculaires, à une dose adaptée à la réponse
tête et du cou, surtout chez les très jeunes enfants. La curiethéra- à la chimiothérapie première [21]. La radiothérapie conforma-
pie peut être une bonne technique dans l’irradiation de certaines tionnelle tridimensionnelle est déconseillée. La radiothérapie
localisations (vagin, prostate, vessie, périnée). conformationnelle avec modulation d’intensité doit être utilisée
afin de permettre une épargne satisfaisante des glandes sali-
3.8. Carcinomes indifférenciés du cavum vaires. Les volumes sont définis par fusion d’image avec une IRM
tridimensionnelle acquise dans ce but. L’utilisation de la proton-
3.8.1. Généralités thérapie peut être discutée ;
Le carcinome indifférencié du nasopharynx est une tumeur rare • un traitement par interferon ␣ pendant 6 mois après la radiothé-
représentant 1 % des cancers de l’enfant, dont l’âge médian de rapie, selon les recommandations actuelles de la SFCE.
révélation se situe entre 12 à 15 ans. Au moment du diagnostic,
la maladie est en effet souvent localement évoluée (58 % ≥ T3 et En cas de maladie métastatique au diagnostic, la thérapeutique
72 % ≥ N3 dans la classification Tumour, Nodes, Metastasis [TNM]) est comparable mais adaptée, incluant systématiquement une chi-
avec des extensions fréquentes à la base du crâne. miothérapie et souvent une radiothérapie locale et/ou à distance.
En cas de maladie localisée le traitement associe : Le Tableau 9 reprend les doses et indications.

Tableau 7
Indications et doses de radiothérapie des sarcomes des tissus mous non rhabdomyosarcomes non Ewing en pédiatrie.

Indications Volumes cibles Dose totale recommandée Fractionnement Technique

Sarcomes des membres IRS Tumeur primitive 50,4 Gy + boost 1,8 Gy Radiothérapie conformationnelle
II (équivalent R1 et/ou Jusqu’à 50,4 Gy, GTV1 = volume tridimensionnelle ou radiothérapie
N1) < 5 cm discutée en initial pré-chirurgical conformationnelle avec
fonction des cas (âge, CTV1 = GTV1 + 1 cm (+ 2 cm modulation d’intensité et/ou
localisation) longitudinaux si membres) curiethérapie selon les sites, l’âge
Sarcomes des membres IRS PTV1 = CTV1 + 1 cm 54 Gy et les organes critiques
II > 5 cm Au-delà de 50,4 Gy, GTV2 = résidu
Cette indication peut ou à risque au moment de la
être discutée en fonction radiothérapie
des cas (âge, localisation) PTV2 = GTV2 + 1–2 cm selon
Sarcomes des membres IRS site/technique Radiothérapie préopératoire :
III (équivalent R2 ou N1) 50,4 Gy
ou localisation axiale Radiothérapie postopératoire :
50,4 Gy (« R0 »)
Radiothérapie postopératoire :
54 Gy (« R1 »)
Radiothérapie exclusive ou R2 :
54–59,4 Gy
Autres histologies de type Voir site de la SFCE
adulte
Radiothérapie Sur aire envahie en cas 50,4 Gy
ganglionnaire d’adénectomie sans
lymphadénectomie
Adénopathies pathologiques non 59,4 Gy
résécables
Radiothérapie radicale

IRS I : résection microscopiquement complète ; IRS II : résection macroscopiquement complète mais microscopiquement incomplète ou résection microscopiquement
complète avec ganglions régionaux ; IRS III : résection macroscopiquement incomplète ou biopsie ; GTV : volume tumoral macroscopique ; CTV : volume cible anatomoclinique ;
PTV : volume cible prévisionnel ; SFCE : Société française de lutte contre les cancers de l’enfant et de l’adolescent.
A. Laprie et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S216–S226 S225

Tableau 8
Indications et modalités principales de la radiothérapie des rhabdomyosarcomes en pédiatrie.

Indication Volumes cibles Dose totale recommandée Dose totale Fractionnement Technique
en cas de recommandée en cas
rhabdomyosarcome de rhabdomyosarcome
embryonnaire alvéolaire

I Tumeur primitive : Pas de radiothérapie 41,4 Gy 1,8 Gy Radiothérapie


IIa GTV1 = volume initial 41,4 Gy conformationnelle
IIb–IIc pré-chirurgical Pas de radiothérapie si 41,4 Gy tridimensionnelle ou
CTV1 = GTV1 + 1 cm ou tumeur réséquée avec modulation
+ 2 cm (longitudinal) si complètement au moment d’intensité et/ou
membres du diagnostic curiethérapie selon les
IIb–IIc Boost : résidu ou à Pas de radiothérapie si 41,4 Gy sites, l’âge et les
risque au moment de la tumeur réséquée organes critiques
radiothérapie complètement au moment
PTV2 = GTV2 + 1–2 cm du diagnostic
Groupe III suivi de selon site/technique 41,4 Gy
chirurgie secondaire 36 Gy (régression > 66 % du 41,4 Gy
complète vol initial)
Ou 41,4 Gy
(régression < 66 % du
volume initial)
Groupe III chirurgie 50,4 Gy
secondaire
incomplète
Groupe III réponse 41,4 Gy 50,4 Gy
complète à la
chimiothérapie sans
chirurgie
Groupe III réponse 50,4 Gy (± boost 5,4 Gy) 50,4 Gy
incomplète à la
chimiothérapie sans
chirurgie
Ganglions envahis en Aires ganglionnaires 41,4 Gy
réponse complète atteintes et boost sur
Ganglions envahis en résidu macroscopique 41,4 Gy + boost 50,4 Gy
réponse incomplète

Doses de radiothérapie à la tumeur primitive et aux ganglions, en fonction de la chirurgie initiale, de l’histologie, de la réponse à la chimiothérapie et de la chirurgie secondaire
– selon le protocole RMS 2005 (Société internationale d’oncologie pédiatrique [SIOP] European Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group [EPSSG]) ; GTV : volume tumoral
macroscopique ; CTV : volume cible anatomoclinique ; PTV : volume cible prévisionnel.

Tableau 9
Indications et modalités principales de la radiothérapie des carcinomes indifférenciés du cavum en pédiatrie.

Indications Moment de la Volumes cibles Dose Fractionnement Technique


radiothérapie

Réponse > 90 % (cavum Après chimiothérapie Tumeur 54 Gy si réponse 1,6–2 Gy (si boost Radiothérapie
et ganglions), réponse d’induction initiale + marges complète + boost 5,4 Gy intégré) conformationnelle avec
complète, réponse si réponse partielle modulation d’intensité
partielle d’excellente d’excellente qualité ou protonthérapie
qualité ; après Ganglions envahis 50,4 Gy si N1,
chimiothérapie Irradiation 45 Gy si N0
d’induction prophylactique
Dose réduite cervicale et
sus-claviculaire
bilatérale
Réponse (50–90 %) Après chimiothérapie Tumeur 54 Gy + boost 5,4 Gy
(cavum ou ganglions), d’induction initiale + marges
réponse partielle après Ganglions envahis et 54 Gy + boost 5,4 Gy
chimiothérapie irradiation sans adénopathie
d’induction prophylactique résiduelle
Dose standard cervicale et 45 Gy si N0
sus-claviculaire
bilatérale
Réponse < 50 %, Après chimiothérapie Tumeur 66,6 Gy
maladie stable ou d’induction initiale + marges
progressive après Ganglions envahis et 59,4 si ganglions
chimiothérapie irradiation envahis
d’induction prophylactique 50,4 Gy si N0
Dose élevée cervicale et
sus-claviculaire
bilatérale

N0 : sites ganglionnaires non envahis initialement ; N1 : sites ganglionnaires envahis au moment du diagnostic.
S226 A. Laprie et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S216–S226

4. Conclusion [9] Padovani L, André N, Constine LS, Muracciole X. Neurocognitive function after
radiotherapy for paediatric brain tumours. Nat Rev Neurol 2012;8:578–88,
http://dx.doi.org/10.1038/nrneurol.2012.182.
Ce document propose des procédures de radiothérapie pour
[10] Moxon-Emre I, Bouffet E, Taylor MD, Laperriere N, Scantlebury N, Law N, et al.
les principales tumeurs pédiatriques qui sont nombreuses et sou- Impact of craniospinal dose, boost volume, and neurologic complications on
vent très différentes de celles des adultes. Ces traitements doivent intellectual outcome in patients with medulloblastoma. J Clin Oncol 2014:1–10,
être réalisés dans un environnement ayant l’agrément de l’INCa http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2013.52.3290.
[11] Carrie C, Grill J, Figarella-Branger D, Bernier V, Padovani L, Habrand JL,
en raison de la complexité, rareté et technicité de la radiothérapie et al. Online quality control, hyperfractionated radiotherapy alone and redu-
pédiatrique. ced boost volume for standard risk medulloblastoma: long-term results
of MSFOP 98. J Clin Oncol 2009;27:1879–83, http://dx.doi.org/10.1200/
Déclaration de liens d’intérêts JCO.2008.18.6437.
[12] Kennedy C, Bull K, Chevignard M, Culliford D, Dörr HG, Doz F, et al. Quality
of survival and growth in children and young adults in the PNET4 European
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. controlled trial of hyperfractionated versus conventional radiation therapy for
standard-risk medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88:292–300,
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2013.09.046.
Remerciement
[13] Laprie A, Michon J, Hartmann O, Munzer C, Leclair MD, Coze C, et al. High-
dose chemotherapy followed by locoregional irradiation improves the outcome
Les auteurs remercient C. Alapetite, S. Bolle, P.Y. Bondiau, C. Car- of patients with international neuroblastoma staging system Stage II and III
rie, S. Chapet, B. Coche-Déquéant, J.L. Habrand, C. Kerr, É. Le Prisé, neuroblastoma with MYCN amplification. Cancer 2004;101:1081–9.
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