HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

SERVICO DE NEUMOLOGÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Unidad: 405A
Fecha: 09 de Febrero de 2010
Nombre: Ramírez Sánchez Benita
Sexo: femenino
Edad: 35 años
Nacionalidad: mexicana
Estado Civil: Unión libre
Lugar de Origen: DF
Dirección: calle 8 No. 50 col. Municipio de Netzahualcóyotl D.F
Escolaridad: Secundaria incompleta
Ocupación: Ama de casa
Religión: católica.
Tel: 57366445

HABITUS EXTERIOR.
Paciente de sexo femenino, de edad aparente 35 años igual a la cronológica,
fascies cianótica, su piel se encuentra bien hidratada sin embargo muy lisa
edemas de presentar acropaquia, aparentemente integra, es una paciente
ectomorfica, se encuentra en estado de alerta y orientada en las tres esferas,
sentada y con actitud libremente escogida presenta movimientos y marcha
normales, lenguaje coherente y congruente, la paciente tose constantemente, viste
pantalón de mezclilla azul y blusa café, calza tenis color blanco, su higiene es
regular y se aspecto en general es bueno.

PADECIMIENTO ACTUAL.
La paciente refiere haber comenzado su padecimiento actual desde hace tres o
cuatro meses con tos y expectoración de aspecto verdusco que comienza por la
mañana y se exacerba por las tardes y durante la noche. La tos se presenta
principalmente después de los esfuerzos, esta expectoración podía ser liberada
también a través de las fosas nasales no presenta mal olor ni sabor desagradable,
además de los síntomas mencionados la paciente refiere rinorrea hialina, disfagia
y pérdida de peso ya que antes de esta fecha pesaba 55kg. y actualmente pesa
41kg. La paciente no refiere disnea, fiebre u opresión torácica.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Padres finados; la madre murió en el temblor del 85 y el padre a consecuencia del
alcoholismo, hermanos sin antecedentes de enfermedad.
Abuelos: no conoce el dato.

ANTECEDENTES PERSONALES
No patológicos: El paciente reside con su cónyuge e hijo en una casa de
concreto con tres recamaras, baño, sala y comedor convive con dos perros,
además de contar con todos los servicios. La paciente refiere ingerir frutas 7/7,
verduras5/7, carne roja 3/7, carne blanca4/7, cereales 5/7, leguminosas 5/7.
Laboro desde la adolescencia como empleada domestica y actualmente es ama
de casa. la paciente realiza baño y cambio de ropa todos los días y cepillado de
dientes tres veces por día. La paciente no fuma y no tiene convivencia con
tuberculosos.

Patológicos: En la infancia padeció varicela y actualmente padece Artritis

reumatoide la cual se desencadeno desde hace tres años después del nacimiento
de su único hijo este padecimiento le genera dolores articulares principalmente en
rodillas y manos.
OTROS ANTECEDENTES.
Gineco-obstetricos: La paciente ha tenido un embarazo y una cesaría, durante el
embarazo tuvo IVU, su hijo tenía circular de cordón, la paciente refiere tener ciclos
menstruales irregulares y tiene una sola pareja sexual.
Vacunas: Tétanos.
Laborales: Negados
Quirúrgicos: Negados
Traumáticos: Negados
Trasfucionales: Negados
Alérgicos: Negados
Toxicomanías: Bebedora ocasional

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Digestivo: El cepillado de dientes dos veces por día el resto del interrogatorio sin
datos patológicos
Respiratorio: Lo anotado en el padecimiento actual.
Cardiovascular: Sin datos patológicos
Genital-Urinario: Sin datos patológicos
Músculo- esquelético: AR
Nervioso y órganos de los sentidos: Sin datos patológicos
Linfo-Hematico e Inmunológico: sin datos patológicos
Endocrino: Sin datos patológicos
Dermatológico: sin datos patológicos.

SINTOMAS GENERALES.
Perdida de 14kg. en 3 o 4 meses.

EXPLORACION FISICA.
En la exploración de tórax respiratorio se obtuvieron los siguientes datos:
Inspección: tórax ligeramente aumentado en su diámetro antero-posterior, piel de
coloración pálida, sin lesiones dermatológica, la paciente presenta tos bronquial.
Palpación: La paciente no presenta dolor a la palpación superficial ni profunda, no
se palparon adenopatías, existe una disminución de los movimientos de amplexión
y ampliación, sus vibraciones vocales se encuentran disminuidas.
Percusión: submatidez en ambos pulmones.
Auscultación: Hiperclaridad en ápice del pulmón derecho, estertores finos
crepitantes en la base de ambos pulmones.
Tórax cardiaco: Se auscultaron ruidos cardiacos rítmicos y sin datos agregados.

SIGNOS VITALES
TA: 110/70
FR: 25
FC: 113
SO2: 90

Terapeutica:
• Metotrexate
• Ac. Fólico
• Paracetamol
• Diclofenaco
• Ibuprofeno
• Hidroxicloroquina
Resultado de los estudios:
• Espirometria: Se observa disminución de los volúmenes pulmonares, con
patrón restrictivo y disminución moderada de la difusión de CO2
• Placa de tórax: Se observa una disminución considerable del parénquima
pulmonar, se puede observar el nódulo de Gond.
Impresión diagnóstica:
• Neumonía Intresticial
Indicación de estudios:
• Internamiento para valoración y toma de biopsia.
Tratamiento:
• Levofloxacino 500 mg 1 c/24hrs. Por 7 días.
• Abundantes liquidos.
Pronóstico: Es reservado para la vida, el órgano y la función.