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DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO
DE LOS
TRASTORNOS
DE ANSIEDAD EN
´
ATENCION
PRIMARIA

2ª entrega
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

INDICE

Ansiedad y trastornos de la personalidad .............................................................. 3


Antonio Pérez Urdaniz, Vicente Rubio Larrosa

Trastorno por angustia (panic disorder) y trastorno por ansiedad


generalizada ........................................................................................................ 21
José Angel Macias Fernández, José Antonio Gil Verona

1
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

ANSIEDAD Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Antonio Pérez Urdániz, Vicente Rubio Larrosa

Concepto y clasificación acuñó en 1891 el término “psicopático”,


e hizo una colorista descripción de las
Los trastornos de la personalidad, “inferioridades psicopáticas”, que como
también conocidos como psicopatías, o indica su nombre eran consideradas,
como personalidades psicopáticas, son como una inferioridad, como un defecto
la última frontera de la psiquiatría. Koch moral (Fig. 1)

Fig. 1 Inferioridades psicopáticas, Koch 1891

Las almas impresionables, los sentimentales lacrimosos, los soñadores y fantás-


ticos, los huraños, los apocados, los escrupulosos morales, los delicados y sus-
ceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excéntricos, los justicieros, los
reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos,
los indiscretos, los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los
noveleros, los coleccionistas, los inventores, los genios fracasados y los no fra-
casados"

Kraepelin, en 1921, fue el prime- nejado con precaución y sin connotacio-


ro que usó el término “personalidades nes de valor moral, social o político. Hay
psicopáticas” y Schneider publicó en que distinguir entre RASGO y TRASTOR-
1923 un libro titulado “Las personalida- NO de la personalidad.
des psicopáticas”, que tuvo 9 ediciones Por ejemplo personas normales
hasta 1959 y supuso la mayoría de edad pueden tener rasgos de personalidad
de los trastornos de la personalidad y su paranoides, esquizoides, histriónicos,
entrada oficial en la Psiquiatría. Schneider anancásticos etc., pero solo cuando los
debe su éxito a que estudió el tema des- rasgos sean profundos, rígidos, inflexi-
de un punto de vista clínico y empírico, bles y afecten negativamente a la vida
evitando hacer juicios morales, como del paciente y de los demás se habla de
había ocurrido hasta entonces. Schneider trastorno de la personalidad.
definió a los trastornos de la personali- El DSM-IV, de la Asociación Psi-
dad como “variaciones o desviaciones de quiátrica Americana establece los si-
un campo medio de la personalidad, ima- guientes criterios diagnósticos para el
ginado por nosotros, pero no exactamen- diagnóstico de los trastornos de la per-
te determinable” y dijo que el concepto sonalidad (fig. 2).
de personalidad psicopática debe ser ma-

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Ansiedad y trastornos de la personalidad

Fig. 2 Criterios diagnósticos generales para un trastorno de la personalidad

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta


acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos
(o más) de las áreas siguientes:
1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a
los acontecimientos).
2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad, y adecuación de la respuesta
emocional).
3. actividad interpersonal.
4. control de los impulsos.
B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones
personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, la-
boral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia
o al principio de la edad adulta.
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro
trastorno mental.

Reproducido con permiso de Editorial Masson, Editora del DSM-IV.

La clasificación de los trastornos de per- La clasificación CIE-10 de los tras-


sonalidad, en el DSM-IV se realiza de la tornos de la personalidad presenta res-
siguiente manera (Fig. 3). pecto a la clasificación DSM-IV las si-
guientes diferencias :
- No incluye el trastorno esquizotípico de
Fig. 3 Clasificación DSM-IV de los tras- la personalidad, que pasa a la sección
tornos de la personalidad de “Esquizofrenia, trastorno esquizotípico
y trastornos de ideas delirantes” con el
GRUPO A Excesivamente introvertidos, raros
nombre de “Trastorno esquizotípico”.
y excéntricos
● Trastorno PARANOIDE de la personalidad
- El trastorno límite de la personalidad
● Trastorno ESQUIZOIDE de la personalidad
recibe en la CIE-10 el nombre de “Tras-
● Trastorno ESQUIZOTIPICO de la personali- torno de inestabilidad emocional de la
dad personalidad” y se subdivide en dos ti-
GRUPO B Excesivamente extrovertidos, emo- pos:- “impulsivo” y “límite”.
cionales, impulsivos e inestables. - No incluye el trastorno narcisista de la
● Trastorno HISTRIONICO de la personalidad
personalidad.
● Trastorno LÍMITE (BORDERLINE) de la per-
- El trastorno antisocial de la personalidad
sonalidad
● Trastorno NARCISISTA de la personalidad
recibe el nombre de “Trastorno disocial de
● Trastorno ANTISOCIAL de la personalidad
la personalidad”.
GRUPO C Excesivamente ansiosos y apoca- - El trastorno de la personalidad por evi-
dos tación recibe el nombre de “Trastorno
● Trastorno de la personalidad por EVITACIÓN ansioso (con conducta de evitación) de la
● Trastorno de la personalidad por DEPEN- personalidad.”.
DENCIA - El trastorno de la personalidad por de-
● Trastorno OBSESIVO-COMPULSIVO de la
pendencia recibe el nombre de “trastor-
personalidad
● Trastorno de la personalidad NO ESPECIFI-
no dependiente de la personalidad”.
CADO - Y el Trastorno obsesivo compulsivo de
la personalidad recibe el nombre de Tras-

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Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

torno anancástico de la personalidad. nismos de defensa, motivaciones incons-


cientes, adaptación al entorno, etc.
La psiquiatría biológica en la ac-
Epidemiología tualidad, defiende que lo que podría ser
hereditario en la personalidad es una se-
Los trastornos de la personalidad rie de dimensiones, que describiremos a
no son fáciles de evaluar y por ello las continuación, a las que se están encon-
citas epidemiológicas oscilan entre am- trando bases biológicas en torno a las
plios límites . Se estima que podrían cuales se irían estructurando los rasgos
afectar a un 10-15% DE LA POBLA- de personalidad o al menos, los trastor-
CIÓN, si bien según su gravedad se cla- nos de la personalidad. Las principales
sifican en LEVE, MODERADO y GRA- dimensiones son : (Fig. 4)
VE. Muchos casos leves podrían pasar
desapercibidos en un continuo con la po-
blación normal.
Aunque generalmente los trastor- Fig 4. Dimensiones de la personalidad
que tienen base biológica
nos de la personalidad no consultan por
su peculiar personalidad, que ellos per- ● Introversión/Extroversión
ciban como su manera de ser, sí que con- ● Impulsividad
sultan por otros trastornos psiquiátricos, ● Inestabilidad afectiva
y estos pacientes tienen una prevalencia ● Ansiedad patológica
de trastornos psiquiátricos (ansiedad,
depresión, alcoholismo, psicosis etc.)
muy superior a la población de persona-
lidad normal, y además cuando presen- Se cree que el grado de INTRO-
tan trastornos psiquiátricos, estos tie- VERSIÓN/EXTROVERSIÓN es incluso
nen peor evolución que en las personas más hereditario que la inteligencia. Por
con personalidad normal... Otro aspecto introversión se entiende una actitud, o un
a tener en cuenta es que estas personas tipo de personalidad, que se caracteriza
por sus dificultades en las relaciones por orientar la libido, o la energía psíqui-
interpersonales, pueden provocar situa- ca, hacia el mundo interior, hacia sí mis-
ciones conflictivas, difíciles, en su entor- mo y sus propias vivencias que son pre-
no, y que como pacientes somáticos son feridas al mundo exterior. El extrovertido
igualmente difíciles y pueden plantear al contrario dirige su libido, o su energía
conflictos con el personal sanitario. psíquica hacia el mundo externo y sus
múltiples facetas, sociales, naturales, in-
telectuales que es preferido a su propia
Etiopatogenia vida intrapsíquica. La extroversión se
correlaciona con disminución de
La etiopatogenia de los trastornos monoaminooxidasa (MAO) plaquetaria,
de la personalidad es muy compleja. En buenos resultados en seguimiento ocu-
ella se imbrican los factores biológicos, lar lento, y en atención auditiva, aumen-
psicológicos y sociales. La biología y el to del ácido homovanilico (HVA) en líqui-
entorno social condicionan la personali- do cefaloraquideo y plasma sanguíneo (lo
dad pero el individuo con su voluntad y que indica aumento en el metabolismo
libertad puede influir decisivamente en su de dopamina). La introversión se
propia personalidad. correlaciona con los parámetros opues-
La psiquiatría psicodinámica ha tos. Hay un abanico normal de introver-
elaborado interesantes teorías y obser- sión/extraversión, sólo las desviaciones
vaciones sobre la evolución de la perso- patológicas pueden provocar
nalidad, manejo de la ansiedad, meca- psicopatología de la personalidad.

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Ansiedad y trastornos de la personalidad

Se entiende por IMPULSIVIDAD al mundo externo porque su vacío inte-


a una disminución del umbral de activi- rior es tal, que para evitarlo busca des-
dad motora frente a cualquier tipo de es- esperadamente estímulos, aunque des-
tímulos externos o internos que provoca pués no pueda controlarlos. Un individuo
irritabilidad, impulsividad, desinhibición así, con extroversión patológica, y labili-
conductal y a veces agresividad. dad emocional e impulsividad intensas,
La impulsividad está corre- probablemente tiene un trastorno límite
lacionada con la disminución de de la personalidad.
serotonina en líquido cefalorraquídeo,
aumento de actividad noradrenérgica y
actividad lenta en el electroencefalograma. Cuadro Clínico
Se entiende por INESTABILIDAD
AFECTIVA a una respuesta afectiva El cuadro clínico de los trastornos
intens+a y desproporcionada ante todo de la personalidad se caracteriza por los
tipo de acontecimientos, tanto negativos síntomas que a continuación expondre-
como positivos. Estas personas se des- mos para cada trastorno de la personali-
criben como muy sensibles, todo les afec- dad.
ta, incluidas nimiedades, por lo que tie- El paciente puede quejarse o no
nen que gastar mucha energía en con- de su manera de ser, según sea el tipo
trolar sus respuestas emocionales. Se de trastorno de personalidad y los pro-
correlaciona con disminución del tiempo blemas que le ocasione. A veces son las
de latencia REM (tiempo que va desde el familias y amigos los que se dan cuenta
inicio del sueño, al primer período REM, de los síntomas y las carencias de los
de movimientos oculares rápidos), y con pacientes y les recomiendan tratamiento.
aumento de respuesta a la acetilcolína y No hay que olvidar que los tras-
a las catecolaminas. tornos de la personalidad pueden ser, al
Se entiende por ANSIEDAD PA- igual que otros trastornos psiquiátricos de
TOLÓGICA a aquella que no es útil para intensidad leve, moderada y grave, y que
la superación de obstáculos, a aquella su manifestación clínica también depen-
que provoca miedo, inhibición y síntomas de ( especialmente en los casos leves y
somáticos que obstaculizan la superación moderados ) de la inteligencia del pacien-
de obstáculos. Se correlaciona con dis- te y de sus circunstancias vitales. Por
minución de la actividad gabaérgica, au- ejemplo un paciente con un trastorno de
mento de la actividad serotoninérgica y la personalidad esquizoide que sea inte-
noradrenérgica, y aumento de respuesta ligente y que tenga acceso a trabajos que
al lactado y yohimbina. puede realizar sólo, con poco contacto
Por ejemplo un individuo patoló- con la gente, como por ejemplo trabajos
gicamente extrovertido, carente de vida de computadoras, puede estar bien
interior, está a merced del mundo exter- adaptado, aunque sus relaciones
no en el que busca estímulos, sensacio- interpersonales sean deficitarias.
nes, que le distraigan del vacío interior. Vamos a ver el cuadro clínico de
Si además tiene inestabilidad emocional cada uno de los trastornos de la perso-
cualquier tipo de estímulo externo le pro- nalidad.
vocará una intensa reacción emocional,
que quizás tenga problemas para contro-
lar, y si además es muy impulsivo, tende- GRUPO A
rá a actuar de manera impulsiva ante sus
altibajos emocionales con lo que puede 1. Trastorno paranoide de la persona-
ser propenso a amores y odios violentos, lidad
irritabilidad hetero y autoagre-sividad. El DSM-IV establece los siguien-
Pero, a pesar de todo continua volcado tes criterios diagnósticos (Fig. 5) para este

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Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

trastorno :

Fig. 5 Criterios para el diagnóstico de F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad


[301.0]

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las
intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a a aprovechar de ellos, les van a
hacer daño o les van a engañar.
2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y
socios.
3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que com-
partan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son
degradantes o amenazadores.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o
desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y
está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.

Reproducido con permiso de Editorial Masson. Editora del DSM-IV

Afecta aproximadamente un 2% sin poder), malintencionados, llenos de


de la población adulta, principalmente del prejuicios, sin corazón, crueles.
sexo masculino. Tienen un autoconcepto A veces si son inteligentes, se
grandioso, aunque frágil y ven a los de- callan lo que saben que no deben decir.
más como malos, débiles, hostiles y des- Su vida emocional es pobre, suelen te-
preciables por que proyectan su parte ner conflictos con los demás, en los am-
negativa en los demás. bientes social, laboral, familiar. A veces
Por lo tanto para ellos es “natural” tienen (y también causan a los demás)
desconfiar de los demás, por que nada síntomas de ansiedad, pueden tener de-
bueno pueden esperar, desconfían inclu- presiones y síntomas psicóticos (en ge-
so de familiares cercanos. neral breves), que hay que tratar con
Como su autoconcepto grandio- ansioliticos, antidepresivos y antipsicóticos.
so es frágil, son hipersensibles a las ofen- Como pacientes médicos son
sas, reales o a veces imaginarias, no per- igual agresivos y querulantes. El médi-
donan ni olvidan jamás. Son co no debe dejarse intimidar por ellos y
hipervigilantes ante cualquier ofensa o pondrá los límites adecuados, aunque
peligro, reales o potenciales. Si tienen intente comprender las limitaciones de
ideas religiosas, políticas, sociales, cien- estos pacientes.
tíficas etc., las emplean como armas con-
tra los demás. 2. Trastorno esquizoide de la persona-
Los demás los perciben como fa- lidad
náticos, desconfiados, rígidos, hostiles, El DSM-IV establece los siguien-
sin capacidad de confiar, sin sentido del tes criterios diagnósticos (Fig. 6) para este
humor, envidiosos, despreciativos (espe- trastorno:
cialmente con la gente que creen débil y

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Ansiedad y trastornos de la personalidad

Fig. 6 Criterios para el diagnóstico de F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad


[301.20].

A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la


expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta
y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos.
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona
disfruta con pocas o ninguna actividad.
4. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer
grado.
5. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás.
6. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.

Reproducido con permiso de Editorial Masson, Editora del DSM-IV.

Podría afectar a un 5% de la po- reacios a ir al médico pero si el médico


blación, es más frecuente en el sexo consigue establecer un vínculo terapéu-
masculino. Son personas con un nivel tico el paciente colaborará bien con el tra-
patológico de introversión, son solidarios tamiento, aunque las revisiones sean bre-
por vocación, no necesitan a los demás. ves y esporádicas.
Viven ensimismados y no muestran emo-
ciones, suelen tener una vida íntima muy 3. Trastorno esquizotípico de la per-
rica, a veces pueden ser muy creativos. sonalidad
Funcionan bien en trabajos que tengan El DSM-IV establece los siguien-
que desempeñar en solitario. Las relacio- tes criterios diagnósticos (Fig. 7) para este
nes sociales les provocan ansiedad y trastorno.
malestar. Como pacientes médicos son

Fig. 7 Criterios para el diagnóstico de F21 Trastorno esquizotípico de la personalidad


[301.22]

A.Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una
capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o
perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad
adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia excluidas las ideas delirantes de referencia
2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consis-
tente con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o
“sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales
4. Pensamiento y lenguajes raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado
o estereotipado.
5. Suspicacia o ideación paranoide.
6. Efectividad inapropiada o restringida.
7. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar.
8. Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociar-
se con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.
Reproducido con permiso de Editorial Masson, Editora del DSM-IV

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Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

Afecta aproximadamente a un 3% de la Estos pacientes suelen vestirse y


población, siendo más frecuente en los comportarse de manera excéntrica, ex-
familiares de esquizofrénicos que en la travagante. A veces se meten en grupos
población general. Los pacientes con marginales, o sectarios. Su adaptación
trastorno esquizotípico de la personalidad sociolaboral suele ser mala, aunque al-
presentan una introversión patológica, gunos se las arreglan para pasar relati-
mucho más intensa que en el trastorno vamente desapercibidos.
esquizoide de la personalidad, que origi- Como pacientes médicos son hui-
na considerables distorsiones en la per- dizos y reacios a tomar medicamentos, a
cepción de la realidad y en el proceso de veces prefieren recurrir a medicinas al-
pensamiento, que es a veces de tipo “má- ternativas.
gico”, con contenidos esotéricos, supers-
ticiosos, paranoides... presentan un gran
aislamiento social. Las relaciones GRUPO B
interpersonales les producen mucha an-
siedad por lo que los evitan. Pueden te- 1. Trastorno histriónico de la perso-
ner episodios de despersonalización y nalidad
desrealización. El DSM-IV establece los siguien-
Toleran muy mal el estrés. Pueden tes criterios diagnósticos (Fig. 8) para
tener episodios depresivos, y síntomas este trastorno.
psicóticos transitorios.

Fig. 8 Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad


[301.50]

Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al


principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más)
de los siguientes ítems:
1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador.
3.Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circuns-
tancias.
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

Reproducido con permiso de Editorial Masson. Editora del DSM-IV.

Su prevalencia es de apro- alcohol, trastornos sexuales... Son pa-


ximadamente un 3% de la población, es tológicamente extrovertidos, y presentan
más frecuente en las mujeres. Estos un grado medio de labilidad afectiva e
pacientes constituyen hasta un 15% de impulsividad.
los pacientes de consultas ambulatorias Son muy sociales y suges-
de psiquiatría. Acuden principalmente tionables, inicialmente suelen ser simpá-
por trastornos de ansiedad, mala tole- ticos, les gusta ser el centro de atención,
rancia al estrés, somatizaciones, depre- son seductores y manipulativos,
siones, conductas impulsivas, abuso de emotivos, teatrales, volubles, superficia-

9
Ansiedad y trastornos de la personalidad

les, exagerados, controlantes, no desarrollar actitudes negativas hacia


hipervaloran el aspecto físico y las apa- estos pacientes.
riencias.
Como pacientes médicos son Trastorno límite de la personalidad
seductores y manipuladores con el mé- El DSM-IV establece los siguientes
dico, del que esperan obtener con su criterios diagnósticos (Fig. 9) para este
conducta un trato de favor. El médico trastorno.
deberá procurar no dejarse manipular y

Fig. 9 Criterios para el diagnóstico de F60.31 Trastorno límite de la personalidad [301.83]

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la


afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se
dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota : no incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alter-
nancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad : autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota : No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de animo (p. ej., episo-
dios de intensa disforia irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos
días)
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej., muestras frecuentes de
mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Reproducido con permiso de Editorial Masson. Editora del DSM-IV

Afecta aproximadamente a un 2% Son personas que tienen un alto


de la población mayoritariamente feme- grado de extroversión, inestabilidad
nina. Constituyen aproximadamente el afectiva e impulsividad. Carecen de vida
10% de las consultas psiquiátricas interior por lo que tienen sentimientos cró-
ambulatorias, a las que acuden por de- nicos de vacío, aburrimiento y problemas
presión, intentos de suicidio, mala tole- de identidad. La búsqueda de estímulos
rancia al estrés, ansiedad, conductas externos, compañía y actividades está
impulsivas y peligrosas, abuso de alco- dificultado por su gran labilidad afectiva
hol, problemas sexuales, síntomas que hacen que vivan como en una “mon-
psicóticos transitorios... El nombre de li- taña rusa”. En un momento son felices,
mite, borderline en inglés, viene de que todo es “blanco”, y al siguiente momento
durante la época en que se acuñó el tér- son los más desgraciados del mundo,
mino, se le consideraba ubicado en la todo es “negro”. En este contexto su
zona límite entre la neurosis y la psicosis. impulsividad provoca problemas de con-

10
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

ducta, abuso de alcohol, agresividad. A to”. El médico deberá conocer su patolo-


veces manifiestan una ira volcánica, y a gía y mantener la relación terapéutica lo
veces “amores” igualmente volcánicos, ya más equilibrada posible.
que todo es o “blanco” ó “negro”, no tie-
nen capacidad para matizar los grises. Trastorno narcisista de la personalidad
Como pacientes médicos son El DSM-IV establece los siguien-
inestables cambiantes, volcánicos. Pue- tes criterios diagnósticos (Fig. 10) para
den alternar rápidamente entre conside- este trastorno.
rar al médico un “genio” o un “ser abyec-

Fig. 10 Criterios para el diagnóstico de F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad


[301.50]

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesi-


dad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que
se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems :
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades,
espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).
2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imagi-
narios.
3. Cree que es “especial” y único y que solo puede ser comprendido por, o sólo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.
4. Exige una admiración excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor
especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcan-
zar sus propias metas.
7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesi-
dades de los demás.
8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

Reproducido con permiso de Editorial Masson. Editora del DSM-IV

Este trastorno de la personalidad se prepotentes, soberbios y muy envidiosos.


presenta en aproximadamente, un 1% de Tienen tendencia a las depresiones, abu-
la población general, y parece ir en aumen- so de alcohol, ansiedad y conflictos
to, estimulado por la cultura hedonista interpersonales.
actual. Como pacientes médicos preten-
Son extrovertidos patológicos. Así den privilegios especiales, que el médi-
como el histriónico vive para la galería, co no deberá reconocer, tratándole como
pero intenta seducirla y manipularla para a los demás pacientes.
ser centro de la atención, el narcisista
está tan pagado de su importancia y sus Trastorno antisocial de la personalidad
“especiales talentos” que no cree que El DSM-IV establece los siguien-
tenga que hacer nada especial para ser tes criterios diagnósticos (Fig. 11) para
centro de atención, se cree nacido para este trastorno:
ello. Aproximadamente un 3% de los
Son explotadores, utilizan a la hombres y un 1% de las mujeres presen-
gente como a objetos, son arrogantes, tan este trastorno de la personalidad.

11
Ansiedad y trastornos de la personalidad

Fig. 11 Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad


[301.7]

A.Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta
desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento
legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para
obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber daña-
do, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial (v. pág. 94) que comienza antes de la edad de 15 años.

Reproducido con permiso de Editorial Masson, Editora del DSM-IV.

Son personas que presentan ex- GRUPO C


traversión patológica y una gran
impulsividad. Aunque como extravertidos 1. Trastorno de la personalidad por
pueden presentar una fachada simpáti- evitación
ca, tienen escasa vida interna, se abu- El DSM-IV establece los siguien-
rren y buscan sensaciones, comportán- tes criterios diagnósticos (Fig. 12) para
dose de manera muy impulsiva e irres- este trastorno:
ponsable. Carecen de sentido de culpa- Afecta, aproximadamente, a un
bilidad y no sienten remordimientos cuan- 2% de la población.
do violan las normas de conducta y los Presentan un alto nivel de ansie-
derechos de los demás. No sienten dad patológica, especialmente ansiedad
empatía con sus víctimas, hacia los que anticipatoria y fóbica, que hace anticipar
se muestran cínicos y crueles. Este tras- todo tipo de problemas, antes de que
torno de la personalidad comienza en la ocurran, y desarrollar conductas fóbicas
adolescencia, mienten, roban, estafan, no ante los conflictos o fuentes potenciales
cumplen con sus obligaciones familiares, de contrariedades. También tienen ines-
económicas, académicas, sociales o la- tabilidad afectiva.
borales. Si los esquizoides ni quieren ni
Se ven implicados en peleas, asaltos, pueden hacer vida social, los evitativos
y conductas ilegales y peligrosas, abu- sí que quieren, pero no pueden, por un
san del alcohol y drogas. Un 80% de la alto nivel de ansiedad, fobias, e insegu-
población penal presenta este trastorno ridades, sólo se atreven a relacionarse
de la personalidad. Las complicaciones con personas que les garanticen una
psiquiátricas más frecuentes son alcoho- aceptación total, incondicional, sin la
lismo y toxicomanías. menor posibilidad de rechazo. Por lo que
Como pacientes médicos primero su vida social se limita a las pocas per-
muestran su fachada simpática, pero pron- sonas, generalmente familiares que les
to se pone de manifiesto su irresponsabili- garanticen dichas condiciones.
dad, colaboran mal con los tratamientos. Suelen desarrollar trastornos de

12
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

ansiedad, fobias, somatizaciones y de- igualmente inseguros y temerosos, y hay


presiones. que tratarlos con delicadeza para que
Como pacientes médicos son colaboren con el tratamiento.

Fig. 12 Criterios para el diagnóstico de F60.6 Trastorno de la personalidad por evita-


ción [301.82]

Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibi-


lidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al
miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.
5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de infe-
rioridad.
6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas activi-
dades debido a que pueden ser comprometedoras.

Reproducido con permiso de Editorial Masson, Editora del DSM-IV

Trastorno de la personalidad por de-


pendencia tes criterios diagnósticos (Fig. 13) para
El DSM-IV establece los siguien- este trastorno:

Fig. 13 Criterios para el diagnóstico de F60.7 Trastorno de la personalidad por depen-


dencia [301.6]

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comporta-
miento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad
adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo
aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de la vida.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdi-
da de apoyo o aprobación. Nota : No se incluyen los temores o la retribución realistas
4. Tiene dificultas para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la
falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motiva-
ción o de energía).
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás,
hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.
6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados
a ser incapaz de cuidar de sí mismo.
7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le pro-
porcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que
cuidar de sí mismo.

Reproducido con permiso de Editorial Masson. Editora del DSM-IV.

13
Ansiedad y trastornos de la personalidad

Afecta, aproximadamente, a un vos y ansiosos.


3% de la población principalmente del Como pacientes médicos, demandan
sexo femenino. Presentan un alto nivel, una actitud paternal a hiperprotectora del
de ansiedad patológica, que los hace ser medico, ante la cual el médico deberá
muy inseguros e incapaces de tomar de- actuar con tacto.
cisiones cotidianas por si mismos.
Ante ello delegan en los demás dicha Trastorno obsesivo-compulsivo de la
toma de decisiones. También tienen inesta- personalidad
bilidad afectiva. Son tímidos, pesimistas, y El DSM-IV establece los siguien-
tiene mala autoestima, no toleran la soledad. tes criterios diagnósticos (Fig. 14), para
Son propensos a trastornos depresi- este trastorno.

Fig. 14 Criterios para el diagnóstico de F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la


personalidad [301.4]

Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e


interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al
principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de
los siguientes ítems :
1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los hora-
rios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p- ej., es incapaz de aca-
bar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de
ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores
(no atribuible a la identificación con la cultura o la religión).
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tiene un valor
sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamen-
te a su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo
que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación

Reproducido con permiso de Editorial Masson, Editora del DSM-IV

Este trastorno de la personalidad culosos, puntillosos, puntuales y ordena-


afecta, aproximadamente a un 2% de la dos.
población principalmente del sexo mas- Son muy trabajadores, o al menos tra-
culino y parece ir en aumento. bajan muchas horas, pero la productivi-
Estas personas tienen un alto nivel de dad suele ser baja con relación al núme-
ansiedad e inseguridad. No tienen obse- ro de horas trabajadas por que su mane-
siones ni compulsiones tal y como exis- ra de ser les hace ser lentos. Su
ten en el trastorno obsesivo-compulsivo. detallismo les hace perder la visión de
Intentan superar su ansiedad e inseguri- conjunto, no saben delegar el trabajo (por
dad a base de tener todo bajo control, de que no se fían de que los demás lo ha-
modo que no quede nada al azar y de gan tan bien como ellos), y no toman de-
esa manera no puedan surgir problemas cisiones a tiempo, por que dan tantas
inesperados. Son muy detallistas, meti- vueltas a las cosas, por su inseguridad,

14
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

que posponen demasiado las decisiones. dad. La OMS patrocina el I.P.D.E.


Son tercos, rígidos, intolerantes y (International Personality Disorder
sermoneadores. Carecen de la capacidad Examinacion o Examen Internacional de
de relajarse y de ceder el control, y tam- los trastornos de la personalidad), de cual
bién carecen de sentido del humor. Les hay versiones DSM-IV y CIE-10. El test
cuesta mucho manifestar emociones y completo se administra en una hora y
ser espontáneos. media aproximadamente, pero tienen un
Estas personas suelen tener trastor- cuestionario de evaluación, cuya versión
nos de ansiedad y trastornos depresivos. DSM-IV se incluye al final del capítulo.
Y pueden caer en el abuso de alco- Dicho cuestionario es fácil de ha-
hol, si usan el alcohol para relajarse como cer y de corregir, y aunque no sirve para
es común en estos pacientes por su difi- hacer diagnósticos oficiales, porque pue-
cultad en ceder el control. de dar falsos positivos, sí que sirve para
Como pacientes médicos son excesi- tener una idea de qué tipos de trastornos
vamente detallistas y preocupadizos, sue- de la personalidad tiene el individuo, y
len hacer listas exhaustivas de los sínto- descartar la existencia de trastornos de
mas y toman la medicación a rajatabla. la personalidad.
El médico deberá transmitirles, si es po- El diagnóstico diferencial se hace
sible, un poco de seguridad para que con- entre los distintos tipos de trastornos de
trolen mejor su inseguridad.Otros tras- la personalidad, y con la personalidad
tornos de la personalidad y trastorno normal.
de la personalidad no especificado

Hay trastornos de la personalidad Tratamiento


inespecíficos mixtos, difíciles de clasifi-
car, y otros trastornos de la personalidad Como hemos mencionado los pa-
que han sido usados en el pasado o son cientes con trastornos de la personalidad
objeto de estudio, como el son propensos a presentar cuadros an-
pasivo-agresivo, sádico, autodestructivo, siosos y depresivos, somatizaciones,
depresivo, etc. abuso de alcohol, psicosis breves, etc.,
que hay que tratar de manera conven-
cional, si bien su evolución tiende a la
Diagnóstico cronicidad debido a las psicopatías sub-
yacentes.
El diagnóstico se hace por el cua- Las posibilidades de psicoterapia
dro clínico. Es conveniente basarse en deben ser valoradas en cada paciente,
la información dada por el propio pacien- de manera individual, según el tipo de
te, en primer lugar, y complementarla con trastorno de la personalidad, su grave-
información proveniente de familiares, dad y la capacidad del individuo de be-
amigos, entorno laboral e historia clíni- neficiarse de la psicoterapia. Al igual que
ca.. cualquier otro tratamiento una psicotera-
Hay diversos tests para el diag- pia mal hecha, o innecesaria, puede ser
nóstico de los trastornos de la personali- yatrógena

Bibliografía recomendada

_ Schneider, Kurt, Las personalidades psicopáticas, 8ª edición española. Ediciones


Morata, Madrid, 1980.
_ DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ediciones.

15
Ansiedad y trastornos de la personalidad

Masson, Barcelona, 1995.


_ CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Ediciones. Meditor, Madrid,
1992.
_ Pérez Urdániz, Antonio, Romero, E.F.: Psiquiatría para no psiquiatras. Ediciones.
Tesitex, Salamanca, 1995.
_ Koldobsky, Nestor M.S. La personalidad y sus desórdenes. Ediciones Salerno, Bue-
nos Aires, 1995.
_ I.P.D.E. Examen Internacional de los Trastornos de la personalidad. Módulo DSM-IV,
Módulo CIE-10, Programa IPDE 100. O.M.S.
Director Versión española: Juan J. López-Ibor Aliño, Coordinadores edición españo-
la. Antonio Pérez Urdaniz y Vicente Rubio Larrosa, Traductores versión española:
Francisco Javier Samino Aguado, Mª José Lorenzo Bragado, José Manuel Granada
López y Sergio Valdivieso Fernández.. Ediciones. Meditor, Madrid, 1996.

16
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

Nombre y Apellidos........................................................................
Fecha...............................................

Cuestionario de evaluación IPDE módulo DSM-IV

Directrices:

1. El propósito de este cuestionario es conocer que tipo de persona ha sido usted en


los últimos cinco años.

2. Por favor, no omitir ningún ítem. Si no está seguro de una respuesta, señalar la
respuesta (VERDADERO o FALSO) que le parezca más correcta. No hay límite de
tiempo pero no pierda mucho tiempo pensando cuál es la respuesta correcta a un
ítem determinado.

3. Cuando la respuesta sea VERDADERO, señalar con un círculo la letra V, cuando


la respuesta sea FALSO, señalar con un círculo la letra F.

1. Normalmente me divierto y disfruto de la vida ................................................V F


2. Confío en la gente que conozco ....................................................................V F
3. No soy minucioso con los detalles pequeños ................................................V F
4. No puedo decidir qué tipo de persona quiero ser ..........................................V F
5. Muestro mis sentimientos a todo el mundo ....................................................V F
6. Dejo que los demás tomen decisiones importantes por mí ............................V F
7. Me preocupo si oigo malas noticias sobre alguien que conozco ....................V F
8. Ceder a algunos de mis impulsos me causa problemas ................................ V F
9. Mucha gente que conozco me envidia ..........................................................V F
10. Doy mi opinión general sobre las cosas y no me preocupo
por los detalles ................................................................................................V F
11. Nunca me han detenido ..................................................................................V F
12. La gente cree que soy frío y distante .............................................................V F
13. Me meto en relaciones muy intensas pero poco duraderas ............................V F
14. La mayoría de la gente es justa y honesta conmigo .......................................V F
15. La gente tiene una gran opinión sobre mí .......................................................V F
16. Me siento molesto o fuera de lugar en situaciones sociales ..........................V F
17. Me siento fácilmente influido por lo que me rodea .........................................V F
18. Normalmente me siento mal cuando hago daño o molesto
a alguien .........................................................................................................V F
19. Me resulta muy difícil tirar las cosas ...............................................................V F
20. A veces he rechazado un trabajo, incluso aunque estuviera
esperándolo ....................................................................................................V F
21. Cuando me alaban o critican manifiesto mi reacción a los
demás ...........................................................................................................V F
22. Uso a la gente para lograr lo que quiero .........................................................V F
23. Paso demasiado tiempo tratando de hacer las cosas perfec-
tamente ............................................................................................................V F
24. A menudo, la gente se ríe de mí, a mis espaldas .......................................... V F

17
Cuestionario de evaluación IPDE módulo DSM-IV

25. Nunca he amenazado con suicidarme, ni me he autolesio-


nado a propósito .............................................................................................V F
26.Mis sentimientos son como el tiempo, siempre están cambiando ...................V F
27. Para evitar críticas prefiero trabajar solo .......................................................V F
28. Me gusta vestirme para destacar entre la gente ...........................................V F
29. Mentiría o haría trampas para lograr mis propósitos .....................................V F
30. Soy más supersticioso que la mayoría de la gente .......................................V F
31. Tengo poco o ningún deseo de mantener relaciones sexuales ......................V F
32. La gente cree que soy demasiado estricto con las reglas y normas ...............V F
33. Generalmente me siento incómodo o desvalido si estoy solo ........................V F
34. No me gusta relacionarme con gente hasta que no estoy
seguro de que les gusto .................................................................................V F
35. No me gusta ser el centro de atención ..........................................................V F
36. Creo que mi cónyuge ( amante ) me puede ser infiel ......................................V F
37. La gente piensa que tengo muy alto concepto de mi mismo ..........................V F
38. Cuido mucho lo que les digo a los demás sobre mí ......................................V F
39. Me preocupa mucho no gustar a la gente .....................................................V F
40. A menudo me siento vacío por dentro ............................................................V F
41. Trabajo tanto que no tengo tiempo para nada más ........................................V F
42. Me da miedo que me dejen solo y tener que cuidar de mi mismo .................V F
43. Tengo ataques de ira o enfado .......................................................................V F
44. Tengo fama de que me gusta “flirtear ...........................................................V F
45. Me siento muy unido a gente que acabo de conocer ....................................V F
46. Prefiero las actividades que pueda hacer por mi mismo ................................V F
47. Pierdo los estribos y me meto en peleas .......................................................V F
48. La gente piensa que soy tacaño con mi dinero ..............................................V F
49.Con frecuencia busco consejos o recomendaciones sobre
decisiones de la vida cotidiana .......................................................................V F
50. Para caer bien a la gente me ofrezco a realizar tareas desagradables .........V F
51. Tengo miedo a ponerme en ridículo ante gente conocida ..............................V F
52. A menudo confundo objetos o sombras con gente .........................................V F
53. Soy muy emocional y caprichoso ..................................................................V F
54. Me resulta dificil acostumbrarme a hacer cosas nuevas ................................V F
55. Sueño con ser famoso .....................................................................................V F
56. Me arriesgo y hago cosas temerarias ............................................................V F
57. Todo el mundo necesita uno ó dos amigos para ser feliz ...............................V F
58. Descubro amenazas ocultas en lo que me dicen algunas personas ..............V F
59. Normalmente trato de que la gente haga las cosas a mi manera ..................V F
60. Cuando estoy estresado las cosas que me rodean no me parecen reales .....V F
61. Me enfado cuando la gente no quiere hacer lo que le pido ...........................V F
62. Cuando finaliza una relación, tengo que empezar otra rápidamente .............V F
63. Evito las actividades que no me resulten familiares para no
sentirme molesto tratando de hacerlas ..........................................................V F
64. A la gente le resulta difícil saber claramente que estoy diciendo ....................V F
65. Prefiero asociarme con gente de talento ........................................................V F
66. He sido víctima de ataques injustos sobre mi carácter o mi reputación ..........V F
67. No suelo mostrar emoción .............................................................................V F
68. Hago cosas para que la gente me admire ......................................................V F
69. Suelo ser capaz de iniciar mis propios proyectos ...........................................V F
70. La gente piensa que soy extraño o excéntrico ...............................................V F
71. Me siento cómodo en situaciones sociales ....................................................V F

18
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

72. Mantengo rencores contra la gente durante años .........................................V F


73. Me resulta dificil no estar de acuerdo con las personas de las
que dependo ...................................................................................................V F
74. Me resulta dificil no meterme en líos ..............................................................V F
75. Llego al extremo para evitar que la gente me deje .........................................V F
76. Cuándo conozco a alguien no hablo mucho ..................................................V F
77. Tengo amigos íntimos ....................................................................................V F

Resumen de la puntuación del cuestionario de evaluación IPDE módulo DSM-IV.

Nombre y Apellidos...............................................................Fecha........................

1. Poner un círculo en los ítems que no estén seguidos de F, si la respuesta es


VERDADERO.

2. Poner un círculo en el resto de los ítems (aquellos seguidos por F), si la respues-
ta es FALSO.

3. Si tres o más ítems de un trastorno han sido señalados con un círculo, el sujeto
ha dado positiva la evaluación para ese trastorno, y debe ser entrevistado. Los
clínicos e investigadores pueden adoptar estándares de referencia mayores o
menores, dependiendo de las características de la muestra y de la importancia
relativa que tengan para ellos los errores de sensibilidad (falsos negativos) o de
especificidad (falsos positivos). Este cuestionario no debe ser usado para hacer
diagnósticos o calcular puntuaciones dimensionales de los trastornos de la per-
sonalidad.

301.0 Paranoide 2F 14F 36 38 58 66 72


301.20 Esquizoide 1F 12 21F 31 46 57F 77F
301.21 Esquizotipico 2F 24 30 52 64 67 70 71F 77F
301.50 Histrionico 5 10 17 26 28 35F 44 45
301.7 Antisocial 11F 18F 20 29 47 56 74
301.81 Narcisista 7F 9 15 22 37 55 61 65 68
301.82 Limite 4 8 13 25F 40 43 53 60 75
301.4 Obsesivo-Compulsivo 3F 19 23 32 41 48 54 59
301.5 Dependencia 6 33 42 49 50 62 69F 73
301.83 Evitación 16 27 34 38 39 51 63 76

19
Trastorno por angustia (panic disorder) y trastorno por ansiedad generalizada

TRASTORNO POR ANGUSTIA (PANIC DISORDER) Y TRAS-


TORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA

José Angel Macias Fernández, José Antonio Gil Verona

Introducción en su clasificación DSM-IV, las define:


como “aparición temporal y aislada de
La ansiedad, y su expresión sinto- miedo, o malestar intenso acompañada
matológica, cognitiva, conductal y de 4 (o más), de los siguiéntes síntomas
somática, deja de ser adaptativa o nor- (Tabla 4.1.), que se inician bruscamente
mal para convertirse en una emoción y alcanzan su máxima expresión en los
patológica cuando: 10 primeros minutos”.
- Se manifiesta de forma espontánea en
forma de estímulos.
- Provoca una respuesta de intensidad
Tabla 4.1.
desproporcionada al factor
desencadenante.
- Tiene una permanencia-persistencia en Crisis de angustia: síntomas
el tiempo injustificada.
En todos los casos, el sistema de
alarma determina, una respuesta ● Palpitaciones, sacudidas del corazón o
desadaptativa con aparición de elevación de la frecuencia cardíaca
● Sudación
sintomatología que puede afectar a to-
● Temblores o sacudidas
dos los sistemas del organismo, y que es ● Sensación de ahogo o falta de aliento
vivenciada por el individuo en forma de ● Sensación de atragantarse
profundo malestar. ● Opresión o malestar torácico

● Inestabilidad, mareo o desmayo

● Desrealización o despersonalización

Epidemiología ● Miedo a perder el control o volverse loco

● Miedo a morir

● Parestesias
Los datos aportados por el estu-
● Escalofríos o sofocaciones
dio epidemiológico ECA en EEUU, seña-
lan una prevalencia del 2,5- 6,4 %, para
el trastorno por ansiedad generalizada,
0,4-1,2 % para el trastorno de angustia, Los estudios realizados para valorar la
y 5,8% para la agorafobia. frecuencia relativa de aparición de estos
Otros estudios, aportan unas ci- síntomas, coinciden en señalar que las
fras comprendidas entre 1,5-2,5 %, para palpitaciones-taquicardia son, el síntoma
el total del trastorno de angustia con y más frecuente (80%), seguido de la dis-
sin agorafobia, con una relación nea o sensación de ahogo (70-75 %).
mujeres-varones de 3 a 1. Aquellas crisis de angustia que presen-
tan menos de cuatro síntomas, se deno-
minan “crisis sintomáticas limitadas”.
Crisis de angustia (panic attack) Los accesos de angustia agudos apare-
cen en el contexto de distintos trastornos
La Asociación Americana de Psiquiatría, de ansiedad (Tabla 4.2):

21
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

Trastornos por angustia con o sin ago-


Tabla 4.2. rafobia
Concepto

Trastornos de ansiedad con Es un cuadro clínico que se ca-


accesos agudos de angustia racteriza por la presencia de ataques de
pánico, recurrentes e inesperados, segui-
dos de preocupación persistente, al me-
● Trastorno de angustia
● Fobia social nos durante un mes, por la posibilidad de
● Fobia específica
padecer nuevas crisis de angustia, por
● Trastorno por estrés post-traumático sus posibles complicaciones o conse-
● Trastorno por estrés agudo cuencias o bien de un cambio
comportamental significativo, relaciona-
do con estas crisis.
El comienzo de las crisis de an-
En todos los casos, los síntomas gustia es súbito, con una duración me-
cognitivos (miedo, terror o vivencia de dia de 10-15 minutos, seguido de una
muerte inminente) y somáticos, así como postcrisis de intenso cansancio del pa-
la duración media de las crisis (10-30 ciente. No es excepcional su incidencia
minutos), son comunes, variando sin durante la dormición (20-30% de los casos).
embargo su carácter espontáneo o En la tabla 4-3, se exponen los
situacional (desencadenado por estímu- criterios de la DSM-IV, para el diagnósti-
los ambientales), según la entidad ansio- co de F41.0, trastorno de angustia sin
sa específica. agorafobia (300.01).

Tabla 4.3.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Trastorno de angustia sin agorafobia

A. Se cumplen (1) y (2):

(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes


(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de uno (o más)
de los siguientes síntomas:

(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis


(b)preocupación por las implicaciones de las crisis o sus consecuencias (por ejem-
plo perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”)
(c) cambio significativo del comportamiento, relacionado con las crisis

B. Ausencia de agorafobia.

C. Las crisis de angustia, no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(por ejemplo drogas, fármacos), o una enfermedad médica (por ejemplo hipertiroidismo).

D. Las crisis de angustia, no pueden explicarse mejor por la presencia de otros trastornos
mentales, como por ejemplo, fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo,
trastorno por estrés postraumático o trastorno por ansiedad de separación.

22
Trastorno por angustia (panic disorder) y trastorno por ansiedad generalizada

Los criterios de investigación de Tras la aparición de las primeras


la CIE–10ª, para las crisis de angustia, crisis de angustia, los enfermos, comien-
son idénticos a los del DSM-IV, excepto zan a padecer un temor persistente a la
en el hecho de que la primera clasifica- repetición de nuevos ataques de pánico,
ción incluye un síntoma adicional: boca cuya aparición se presenta de forma ca-
seca. prichosa, repitiendo con características si-
Existen no obstante algunas dife- milares las crisis precedentes. Surge la
rencias de la CIE-10, con relación al “ansiedad anticipatoria”, que con el tiem-
DSM-IV, a los criterios diagnósticos del po puede exceder en gravedad a las pro-
trastorno de angustia sin agorafobia, que pias crisis de angustia. Posteriormente,
se exponen a continuación: el paciente evita aquellas situaciones en
- Exigencia de que uno de los síntomas las que ante la incidencia de un ataque
corresponda a palpitaciones, sudoración, de pánico, podría ser difícil encontrar ayu-
temblores o boca seca. da, estableciéndose la agorafobia y las
-Requiere la aparición como mínimo de conductas de dependencia patológica de
cuatro crisis en un período de cuatro se- un familiar u otra persona, para soportar
manas. las situaciones agorafóbicas sin sufrir una
-Excluye el diagnóstico de trastorno de nueva crisis de angustia,
angustia, si las crisis de angustia son Los criterios para el diagnóstico
debidas a esquizofrenia o a un trastorno de: F40.01, trastorno de angustia con
del estado de ánimo. agorafobia (300.21), son los mismos que
Además de las crisis inesperadas, hemos expuesto anteriormente con la ex-
los pacientes con trastorno de angustia, cepción del criterio B, que exige la pre-
suelen presentar crisis más o menos rela- sencia de agorafobia (Tabla 4-4).
cionadas con una situación determinada.

Tabla 4.4.

Criterios para el diagnóstico de agorafobia (DSM-IV)

A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones, donde escapar puede


resultar difícil (o embarazoso) o donde, en caso de aparecer una crisis de angustia inespera-
da o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia,
puede no disponer de ayuda. Los temores agorafóbicos, suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa:
mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.

B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo se limitan el número de viajes), se resisten a


costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de an-
gustia o síntomas similares a la angustia o se hace indispensable, la presencia de un cono-
cido para soportarlas.

C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación, no puede explicarse mejor por la presencia


de otro trastorno mental, como fobia social, (por ejemplo evitación limitada a situaciones
sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (por ejemplo evitación limitada a situacio-
nes aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo evitación de
todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno
por estrés postraumático (por ejemplo evitación de estímulos relacionados con una situación
altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (por ejemplo
evitación de abandonar el hogar o la familia).

23
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

Los criterios diagnósticos difieren ataques de pánico pueden inducirse con


marcadamente de los de la DSM-IV. Exi- distintos estímulos bioquímicos:
gen la presencia de temor o evitación en - Lactato sódico (por vía intravenosa o a
al menos dos de las siguientes situacio- través de ejercicio físico).
nes: Aglomeraciones, lugares públicos, - Inhalación de CO 2.
viajar solo o ausentarse de casa. Además - Cafeína, yohinbina e isoproterenol.
la CIE-10, requiere la presencia simultá-
nea de al menos dos síntomas de ansie-
dad (de la lista de 14 síntomas de angus- Diagnostico Diferencial
tia), en al menos una ocasión y que es-
tos síntomas de ansiedad se limiten a o Es imprescindible descartar como factor
predominen en las situaciones temidas o causal de las crisis de angustia, otras pa-
la contemplación de tales situaciones. tologías psiquiátricas y somáticas (Tabla
Un aspecto relevante es que los 4-5).

Tabla 4.5.

Diagnóstico diferencial de la crisis de angustia

1. Trastornos psiquiátricos
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastornos fóbicos
- Trastornos por estrés
- Trastornos depresivos
- Trastornos disociativos
- Trastornos relacionados con sustancias (intoxicación por alucinógenos, cafeína,
etc. o abstinencia depresores de SNC: alcohol, opiáceos, barbitúricos, etc.)

2. Enfermedades médicas
2.1. Enfermedades endocrinas
- Hiper e hipotiroidismo
- Hiperparatiroidismo
- Hipoglucemia
- Feocromocitoma
- Síndrome de Cushing
2.2. Enfermedades cardiorespiratorias
- Prolapso de la válvula mitral
- Arritmias cardíacas
- Insuficiencia coronaria
- HTA
- Embolia pulmonar
- E.P.O.C.
2.3. Otras
- Epilepsia del lóbulo temporal
- Delirium
- Demencia
- Vértigo verdadero
- Esclerosis múltiple

24
Trastorno por angustia (panic disorder) y trastorno por ansiedad generalizada

Curso clínico y pronóstico ductas de evitación fóbica.


Algunos autores, consideran el
El trastorno de angustia, con ago- trastorno de ansiedad generalizada,
rafobia, se caracteriza por un curso cró- como una categoría residual de la
nico, la presencia de frecuentes compli- DSM-IV, que integraría aquellos pacien-
caciones médico-psiquiátricas asociadas tes, con cuadros ansiosos fluctuantes de
(depresión secundaria, prolapso de la larga duración, una vez descartados los
válvula mitral, hipotensión/hipertensión restantes síndromes ansiosos (trastorno
arterial, úlcera péptica, etc.) y la alta tasa de pánico, trastorno fóbico, etc.).
de incapacidad que ocasiona. Esta entidad tiene una alta
Se consideran factores predic- comorbilidad, siendo probablemente el
tores de evolución negativa los siguien- trastorno que coexiste con más frecuen-
tes: sexo femenino, bajo nivel educativo, cia con otras patologías mentales, espe-
elevada intensidad y frecuencia de los cialmente, los trastornos del estado de
ataques de pánico, tiempo prolongado de ánimo y de ansiedad.
evolución y evitación fóbica extensa. En la Tabla 4-6, se exponen los
La respuesta terapéutica, en los criterios de la DSM-IV, para el diagnósti-
estudios de seguimiento aporta unas ci- co de F41.1, trastorno de ansiedad ge-
fras aproximadas de recuperación total neralizada (300.02).
(30 %), curso recurrente (50%), curso cró- Esta forma de ansiedad, se con-
nico (20%). sidera consecuencia de una personalidad
Se puede afirmar que la evolución previa que desde el punto de vista des-
del trastorno de pánico, a pesar del trata- criptivo, se caracterizaría por diversos
miento farmacológico y psicoterápico rasgos: sentimientos de tensión, hiper-
combinado, tiende hacia la cronicidad. sensibilidad a la crítica, deseo continuo
de ser aceptado por los otros, estilo de
vida en búsqueda de seguridad y viven-
Derivación al especialista cia constante de temor. Sobre esta per-
sonalidad premórbida inespecífica, se
Se deberá remitir al médico psi- produciría el impacto de sucesos vitales
quiatra a aquellos pacientes que : desencadenantes del trastorno por ansie-
- Tengan una falta de respuesta terapéuti- dad generalizada.
ca, tras tres meses de tratamiento. Estudios recientes, han demostra-
- Cuando exista agorafobia grave. do la frecuencia de este trastorno en un
- Cuando se produzca la asociación con 30% de familiares de pacientes con tras-
otros trastornos psiquiátricos como de- torno de ansiedad generalizada, lo que
presión mayor o drogodependencia. parece sugerir, la importancia de los fac-
- En caso de elevado riesgo suicida. tores genéticos en el origen de este cua-
dro clínico.

Trastorno de ansiedad generalizada


Diagnóstico diferencial
Concepto
Dada su expresividad sintoma-
La ansiedad persistente es el sín- tológica en forma de somatizaciones de
toma básico de este trastorno, que se tipo cardiovascular, respiratorio, digesti-
acompaña de una permanente sensación vo, genito-urinario, y neuromuscular , así
de tensión interna e incapacidad para re- como su frecuente asociación con otros
lajarse. No existen en este cuadro clíni- trastornos psiquiátricos, deberá realizar-
co crisis de angustia espontáneas ni con- se el diagnóstico con (Tabla 4.7).

25
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

Tabla 4.6.

Criterios para el diagnóstico de ansiedad generalizada (DSM- IV)

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva), sobre una amplia gama de


acontecimientos o actividaddes (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan
más de 6 meses.

B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más), de los seis síntomas siguientes


(algunos de los cuales han persistido, más de 6 meses): Nota : en los niños se requiere uno
de estos síntomas:

1. Inquietud o impaciencia
2. Fatigabilidad fácil
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensión muscular
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación
al despertarse de sueño no reparador)

D. El centro de ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del


Eje I: por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de
presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público
(como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo),
estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separa-
ción), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos
(como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipo-
condría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno por estrés postraumático.

E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente


significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi-
duo.

F. Estas alteraciones, no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por
ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (por ej. hipertiroidismo) y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico
o un trastorno generalizado del desarrollo.

Las diferencias fundamentales


Tabla 4.7. con el trastorno por angustia, son :
- Ausencia de crisis de angustia espon-
Diagnóstico diferencial de trastorno de táneas.
ansiedad generalizada
- Menor componente somático.
- La prueba de lactato sódico, no desen-
- Patología orgánica. cadena crisis.
- Trastorno del estado de ánimo. - No responde al tratamiento antidepre-
- Trastornos relacionados con sustancias . sivo.
- Otros trastornos de ansiedad. Frecuentemente resulta muy difí-
cil establecer, el diagnostico diferencial,

26
Trastorno por angustia (panic disorder) y trastorno por ansiedad generalizada

entre el trastorno por ansiedad generali- tóxicos o trastornos de la personalidad.


zada y el trastorno adaptativo, con an-
siedad.
Tratamiento del trastorno de pánico

Curso clínico y pronóstico Abordaremos sucesivamente la


terapeutica de las crisis agudas de an-
El cuadro clínico se inicia frecuen- siedad, la profilaxis de los ataques de
temente en la adolescencia, siguiendo un pánico y la agorafobia.
patrón mantenido con oscilaciones Una adecuada relación médico
sintomatológicas en relación a los perío- paciente es el marco imprescindible, para
dos de estrés. informar sobre las características del tras-
Se consideran predictores de torno, curso evolutivo y alternativas
buen pronóstico : terapeuticas que clarifiquen las dudas del
-La personalidad normal. enfermo y resuelvan la hipocondriasis
-Los escasos síntomas físicos. asociada y el uso innecesario de consul-
-La buena respuesta a la psicoterapia. tas médicas.

Derivación al especialista Pautas de actuación ante una crisis de


pánico
- Cuando el trastorno, no responda al tra-
tamiento iniciado. Es de gran utilidad que el paciente co-
- Cuando se asocie con sintomatología nozca el manejo de sus crisis espontá-
depresiva. neas, a través de unas sencillas instruc-
- En caso de comorbilidad, con abuso de ciones (Tabla 4-8):

Tabla 4.8.

Pautas de actuación ante una crisis de angustia

- El ataque de pánico no es en sí mismo peligroso.

- Es fundamental, un correcto control de la respiración, si hiperventila, coloque una


bolsa delante de la nariz y la boca, inspirando el aire que acaba de expulsar.

- Permanezca en el mismo lugar, hasta que ceda la crisis, concentrando su atención, en


los síntomas presentes y no, en lo que pueda ocurrir.

- El ataque de pánico, desaparece en un tiempo breve, acepte la sensación de angustia,


sin querer forzar, su anulación.
- Una vez finalizada la crisis, reanude la actividad que estaba realizando.

Tratamiento farmacológico : mg) o Alprazolam (0,5-1 mg).


No son recomendables la utiliza-
Recomendamos la administración ción de benzodiazepinas por vía
por vía oral o sublingual de las siguien- parenteral (intramuscular o intravenosa),
tes benzodiazepinas: Diazepam (10-15 por las dificultades de absorción intramus-

27
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

cular y los riesgos de depresión respira- aparición de nuevos accesos de pánico,


toria en la administración endovenosa. debe iniciarse precozmente y realizar un
tratamiento de mantenimiento, que fre-
cuentemente se prolonga, de 12-24 me-
Profilaxis del trastorno de pánico ses.
En la tabla (4-9), se incluyen los
La terapeutica preventiva , de la fármacos de prevención más comunes:

Tabla 4.9.

Fármacos más comunes en la profilaxis del trastorno de pánico

Principio activo Grupo farmacológico Dosis media

Alprazolam B.Z.D. 3-10 mgs/día


Imipramina Tricíclico 150-300 mgs/día
Clorimipramina Tricíclico 75-150 mgs/dia
Fenelzina I.M.A.O 30-90 mgs/día
Fluoxetina I.S.R.S 40 mgs/dia
Paroxetina I.S.R.S 40 mgs/dia
Sertralina I.S.R.S 50-200 mgs/dia
Citalopram I.S.R.S 40-60 mgs/dia

El empleo de antidepresivos nentes del grupo. El fármaco primero y


tricíclicos e inhibidores de la mono- más ampliamente utilizado fue la
aminooxidasa (IMAO), deben reservarse paroxetina a dosis de 40 mgrs /día.Se
para su utilización en atención especiali- debe iniciar la dosis con 10-20 mgrs dia-
zada. Por razones de eficacia tera- rios, alcanzando los 40 mgrs progresiva-
peutica, buena tolerancia y excelente mente en 2-3 semanas.Los efectos se-
márgen de seguridad, recomendamos el cundarios más frecuentes son : las
empleo en atención primaria de los si- nauseas, ansiedad e inhibición del deseo
guientes fármacos: sexual. La latencia de acción terapeutica
Alprazolam. Es una triazoloben- de los I.S.R.S. (3-4 semanas), hace re-
zodiazepina, que resulta eficaz en el blo- comendable iniciar el tratamiento con una
queo de las crisis de pánico, ansiedad de benzodiazepina (Alprazolam), que se de-
expectación y evitación fóbica. Posee una berá sustituir progresivamente por
gran rapidez de acción observándose la paroxetina como terapia de mante-
mejoría clínica a partir de la primera se- nimiento.En algunos casos es proceden-
mana. Se recomienda, una dosis media te mantener una pauta combinada de
diaria, de 3 a 10 mgrs repartidos en 3-4 paroxetina + alprazolam.
tomas. La disponibilidad actual de pre-
sentaciones retard, permite la administra-
ción en monodosis. Su efecto secunda- Tratamiento de la agorafobia
rio más común es la sedación.
I.S.R.S. (Antidepresivos inhibi- La persistencia de crisis de páni-
dores de la recaptación de serotonina).Se co asociadas a agorafobia, exigirá su
han mostrado eficaces todos los compo- manejo por el médico psiquiatra con la

28
Trastorno por angustia (panic disorder) y trastorno por ansiedad generalizada

siguiente estrategia terapeutica : La terapia cognitiva intenta cambiar, pri-


- Empleo de antidepresivos tricíclios o mero los patrones de pensamiento y pos-
IMAO, combinación de fármacos : teriormente modificar el comportamiento.
Tricíclicos + Alprazolam, IMAOS
+Alprazolam, Tricíclicos + ISRS.
- Utilización de fármacos de 2ª elección : Tratamiento de la ansiedad generali-
Clonazepan, clonidina, betabloqueantes, zada
somatostatina, etc.
El tratamiento farmacológico, de- Psicoterapia explicativa y de
berá asociarse siempre, con terapia de apoyo: El paciente debe ser informado
exposición, preferentemente “in vivo” o de la naturaleza de su trastorno que po-
exposición imaginada, según 2 tipos de see, una identidad diagnóstica precisa,
modelos: así como un tratamiento establecido. Es-
- Terapia conductual : El objetivo de la tos pacientes, frecuentemente están se-
terapia es la adaptación gradual a la riamente preocupados por padecer una
sintomatología que presenta el paciente enfermedad somáticamente grave (car-
hasta que ésta desaparezca. díaca, respiratoria), siendo útil indicarles,
- Terapia cognitiva : El objetivo principal que su problema se produce por una
del tratamiento del pánico es identificar y disfunción del sistema nervioso
modificar las interpretaciones catastrófi- vegetativo y que debe evitar la realiza-
cas de las sensaciones corporales, sus- ción de exploraciones innecesarias y nue-
tituyéndolas por otras interpretaciones vas consultas a otros especialistas.
más realistas. Otras psicoterapias de utilidad
La diferencia fundamental entre la son: Las técnicas de relajación y la psi-
terapia conductual de exposición y la te- coterapia cognitiva.
rapia cognitiva, es que la primera, inten- Tratamiento Farmacológico: En
ta suprimir la conducta evitadora a la que la tabla 5-10, se incluyen los ansiolíticos
seguirá cambios cognitivos y fisiológicos. de uso habitual en atención primaria.

Tabla 4.10.

Tratamiento farmacológico de la ansiedad generalizada

Principio activo Grupo farmacológicos Dosis media

Clorazepato B.Z.D. 10-45 mgrs/dia


Halazepán B.Z.D. 40-120 mgrs/día
Ketazolán B.Z.D. 15-75 mgrms/día
Buspirona Azaspirona 15-30 mgrs/día
Propanolol Betabloqueantes 40-80 mgrs/día

Para el tratamiento del trastorno tras retirarlas existe escaso riesgo de


de ansiedad generalizada se prescribe recurrencia de los síntomas y del desa-
BZD, de semivida media-larga rrollo de un cuadro abstinencial.
(Clorazepato, halazepán y ketazolán), Los beta-bloqueantes, no actúan
porque precisan dosis menos frecuentes sobre el componente cognitivo de la an-

29
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

siedad, disminuyendo los síntomas requieran un tratamiento prolongado o en


somáticos periféricos (temblor, sudora- el caso de consumo de alcohol por el pa-
ción, etc), son útiles, para intercalarlos en ciente.
los períodos de descanso del tratamien- La duración del tratamiento
to con BZD. ansiolítico, no está establecida,
La buspirona, es un fármaco, con recomendandose para las BZD, un em-
latencia terapeutica de 2-3- semanas, que pleo no superior a los 2-3 meses.
puede ser útil, en aquellos pacientes que

Bibliografía recomendada

_ American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los


trastornos mentales,Masson, 1995.
_ Ayuso Gutierrez, J,L. Trastornos de angustia. Martínez Roca,1988.
_ Cañete Crespillo, J. Manejo de las somatizaciones en atención primaria. FAES,1966.
_ Massana, J. Pánico : visión actual.Aula médica,1997.
_ Rubio Valladolid, G. Tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención
primaria.En: Revista de Medicina y práctica Clínica, Sept.96.
_ Pichot, P.: DSM-IV, Atención Primaria, Ed. Masson, 1997
_ Vallejo Ruiloba, J. Arboles de decisión en psiquiatría. Jims,1992.

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