couv.

constat 11/01/08 10:18 Page 1

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PREV DOM/DE /04 - 04/07 - Crédit photos : J.-P. Ney - Réalisation PEMACorp

de l’assurance. de Fond - 79037 Niort Cedex 9.

couv.constat 11/01/08 10:18 Page 3

Ce constat amiable,
analogue à celui que
vous utilisez en cas
d’accident automobile,
a pour but de faciliter
et donc d’accélérer le
règlement des indemnités
d’assurances.
Utilisez un seul constat
amiable pour deux
appartements concernés par un
même dégât des eaux, peu
imp or te qui le fournit.
Employez de préférence un
stylo à bille et appuyez fort, les
doubles seront plus lisibles.
Si trois appartements ou
plus sont concernés, chaque
personne dont l’appartement
est endommagé doit remplir un
constat avec celui chez qui
l’écoulement a pris naissance.
Quelques réponses
à vos questions
Vo u s ê t e s d a n s u n
« immeuble locatif » si
l’ensemble des appartements
sont loués par un propriétaire
unique. Vous habitez un
« immeuble en copropriété » si
les appartements appartien-
nent à des copropriétaires
différents.
Cochez la case « occupant »
si vous résidez à quelque titre
que ce soit (propriétaire,
locataire, ou autre) dans les
locaux endommagés ou dans
lesquels l’écoulement a pris
naissance.
Qu’entend-on par « cana-
lisations accessibles » ? Ce sont
ce l l e s q u i p e u v e n t ê t re
atteintes sans travaux de
démolition préalable.

Mode d’emploi Quelques cas particuliers

Vous répondez en commun Vos locaux sont endommagés par un dégât des eaux ;
aux questions concernant « la la cause du sinistre provient de l’immeuble
cause du sinistre ». (infiltration par toiture, par exemple).

Chacun d’entre vous remplit
la colonne le concernant, met
une croix dans la case à
hauteur des questions figurant
au milieu et signe le constat.
Après séparation des
feuillets, chacun envoie à son
propre assureur un exemplaire
qui sert de lettre de
déclaration de sinistre.
Vous envoyez le troisième
exemplaire au Syndic ou au
Gérant ou, à défaut, au
propriétaire de l’immeuble.
Vous êtes locataire
d’une maison individuelle
ou d’un immeuble locatif
Vous êtes copropriétaire ou
locataire de copropriétaire
Les locaux de vos voisins sont endommagés
par un dégât des eaux
La cause du sinistre
se situe chez vous
Vous remplissez un constat
avec le gérant ou
le propriétaire de l’immeuble
Vous remplissez un constat
avec le syndic de l’’immeuble
Vous remplissez un
constat avec chaque
voisin dont les locaux sont
endommagés
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Dégâts des eaux référence

Constat amiable valant déclaration de sinistre

Exemplaire n° 1 à remplir recto verso et à remettre à la Macif

A Sinistre Date du sinistre

• Adresse de l’immeuble sinistré :
Rue…………………………………………..…N°…...... Bât……… Etage ……. Commune……………..…… Dépt……..........

• Date de construction de l’immeuble : plus de 10 ans ❑ moins de 10 ans ❑

• Causes du sinistre (cocher les cases concernées) gel oui ❑ non ❑

- fuite sur canalisation (cocher une case par ligne) - infiltration par
commune ❑ ou privative ❑ toiture ou terrasse ❑ balcon ❑
encastrée ❑ ou non encastrée ❑ châssis-fenêtre ❑ façade ❑
enterrée ❑ ou non enterrée ❑ joint d’étanchéité (installation sanitaire ou carrelage) ❑
d’alimentation ❑ d’évacuation ❑ - débordement d’appareil à effet d’eau ❑
de chauffage ❑ (évier, lavabo, lave-linge, lave-vaisselle,…)
- autres causes ❑ si oui, lesquelles………………………………………………………………………….................................
• Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur • Recherche de fuite
Vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui ❑ non ❑ Y a-t-il eu recherche de fuite ? oui ❑ non ❑
Si oui, pourquoi ? ......................................................... La fuite a-t-elle été réparée ? oui ❑ non ❑
Nom et adresse ............................................................ Aux frais de qui ? ...............................................................
......................................................................................
Sté d’assurance ..................... n° du contrat .....................
SOCIÉTAIRE TIERS
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑ La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑
Nom ............................................................................................. Nom .............................................................................................
Prénom ........................................................................................ Prénom ........................................................................................
Profession ................................................................................... Profession ...................................................................................
Domicile ...................................................................................... Domicile ......................................................................................
...................................................................................................... ......................................................................................................
N° de téléphone (heures d’appel) ............................................... N° de téléphone (heures d’appel) ...............................................
Assureur : Cie ..............................................................................
N° de sociétaire Macif
Police n° ...................................... Agence .................................
Avez-vous reçu ou donné congé ? oui ❑ non ❑ Avez-vous reçu ou donné congé ? oui ❑ non ❑
Si oui à quelle date : Si oui à quelle date :
Au lieu du sinistre, êtes-vous : Au lieu du sinistre, êtes-vous :
❑ locataire dans un immeuble locatif ❑ ❑ locataire dans un immeuble locatif ❑
dans un immeuble en copropriété ❑ dans un immeuble en copropriété ❑
❑ copropriétaire occupant ❑ non occupant ❑ ❑ copropriétaire occupant ❑ non occupant ❑
❑ propriétaire de ❑ propriétaire de
l’immeuble occupant ❑ non occupant ❑ l’immeuble occupant ❑ non occupant ❑
❑ occupant d’un meublé propriétaire d’un meublé ❑ ❑ occupant d’un meublé propriétaire d’un meublé ❑
Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ............................... Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ...............................
Adresse .................................................................................. Adresse ..................................................................................
…………………………………….. Tél ...................................... …………………………………….. Tél ......................................
Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
…………………………………….. N° de contrat ................... …………………………………….. N° de contrat ...................
Nature des dommages subis par vous-même : Nature des dommages subis par vous-même :
Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑ Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑
Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑ Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑
Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑ Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑
Matériel ou marchandises .................................................... ❑ Matériel ou marchandises .................................................... ❑
Néant ..................................................................................... ❑ Néant ..................................................................................... ❑

Signature Signature

Le Le

Mutuelle Assurance des Commerçants et Industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce
Société d'assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des assurances. Siège social : 79037 Niort cedex 9
Constat Amiable Dégats des eaux 11/01/08 10:18 Page 2

Complément de déclaration à remplir après avoir séparé les volets

Un maximum de renseignements accélère le traitement de votre dossier

B Description de vos dommages

Nombre de pièces endommagées : ...........................

❶ EMBELLISSEMENTS (peinture, papier peint, revêtement de sol…)

Localisation
Nature du revêtement
Surface du dommage
Désignation des pièces
totale revêtement de sol
endommagées tissu collé
endommagée pla- tissu non (préciser la nature)
mur sol papier peinture
fond collé
peint collé non collé

❑ salle d’eau - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ cuisine - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ WC - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ salon/séjour - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ chambre - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ entrée/dégagement - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ autre pièce (préciser) - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Les embellissements ci-dessus avaient-ils été exécutés à vos frais ou par vous avant le sinistre ? ❑ OUI ❑ NON
Si oui à quelle date ? :
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❶ : .................................. €

❷ IMMOBILIER (autre qu’embellissements tels que décrits au § 1)

Localisation
Nature des dommages
Surface du dommage
Désignation des pièces
totale
endommagées
endommagée mur pla- sol plâtre
parquet
électricité plomberie
Autres
fond carrelage (préciser)

- - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
- - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
- - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❷ : .................................. €
❸ MOBILIER
Pour chacune des pièces, indiquer et chiffrer la nature des dommages mobiliers (meubles, vêtements, linge, marchandi-
ses…) et la date d'achat :
-
-
-
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❸ : .................................. €

Vous estimez l’ensemble de vos dommages : ❶+❷+❸

inférieur à 300 € ❑ de 300 € à 900 € ❑ supérieur à 900 € ❑

Avez-vous l’intention d’exécuter vous-même les réparations ? ❑ OUI ❑ NON

Souhaitez-vous faire appel à une entreprise de notre réseau de réparateurs agréés ? ❑ OUI ❑ NON
Constat Amiable Dégats des eaux 11/01/08 10:18 Page 3

Dégâts des eaux EXEMPLAIRE N° 2

A REMETTRE
Constat amiable valant déclaration de sinistre
AU TIERS
A adresser dans les cinq jours à votre assureur

A Sinistre Date du sinistre

• Adresse de l’immeuble sinistré :
Rue…………………………………………..…N°…...... Bât……… Etage ……. Commune……………..…… Dépt……..........

• Date de construction de l’immeuble : plus de 10 ans ❑ moins de 10 ans ❑

• Causes du sinistre (cocher les cases concernées) gel oui ❑ non ❑

- fuite sur canalisation (cocher une case par ligne) - infiltration par
commune ❑ ou privative ❑ toiture ou terrasse ❑ balcon ❑
encastrée ❑ ou non encastrée ❑ châssis-fenêtre ❑ façade ❑
enterrée ❑ ou non enterrée ❑ joint d’étanchéité (installation sanitaire ou carrelage) ❑
d’alimentation ❑ d’évacuation ❑ - débordement d’appareil à effet d’eau ❑
de chauffage ❑ (évier, lavabo, lave-linge, lave-vaisselle,…)
- autres causes ❑ si oui, lesquelles………………………………………………………………………….................................
• Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur • Recherche de fuite
Vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui ❑ non ❑ Y a-t-il eu recherche de fuite ? oui ❑ non ❑
Si oui, pourquoi ? ......................................................... La fuite a-t-elle été réparée ? oui ❑ non ❑
Nom et adresse ............................................................ Aux frais de qui ? ...............................................................
......................................................................................
Sté d’assurance ..................... n° du contrat .....................
SOCIÉTAIRE TIERS
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑ La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑
Nom ............................................................................................. Nom .............................................................................................
Prénom ........................................................................................ Prénom ........................................................................................
Profession ................................................................................... Profession ...................................................................................
Domicile ...................................................................................... Domicile ......................................................................................
...................................................................................................... ......................................................................................................
N° de téléphone (heures d’appel) ............................................... N° de téléphone (heures d’appel) ...............................................
Assureur : Cie ..............................................................................
N° de sociétaire Macif
Police n° ...................................... Agence .................................
Avez-vous reçu ou donné congé ? oui ❑ non ❑ Avez-vous reçu ou donné congé ? oui ❑ non ❑
Si oui à quelle date : Si oui à quelle date :
Au lieu du sinistre, êtes-vous : Au lieu du sinistre, êtes-vous :
❑ locataire dans un immeuble locatif ❑ ❑ locataire dans un immeuble locatif ❑
dans un immeuble en copropriété ❑ dans un immeuble en copropriété ❑
❑ copropriétaire occupant ❑ non occupant ❑ ❑ copropriétaire occupant ❑ non occupant ❑
❑ propriétaire de ❑ propriétaire de
l’immeuble occupant ❑ non occupant ❑ l’immeuble occupant ❑ non occupant ❑
❑ occupant d’un meublé propriétaire d’un meublé ❑ ❑ occupant d’un meublé propriétaire d’un meublé ❑
Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ............................... Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ...............................
Adresse .................................................................................. Adresse ..................................................................................
…………………………………….. Tél ...................................... …………………………………….. Tél ......................................
Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
…………………………………….. N° de contrat ................... …………………………………….. N° de contrat ...................
Nature des dommages subis par vous-même : Nature des dommages subis par vous-même :
Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑ Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑
Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑ Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑
Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑ Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑
Matériel ou marchandises .................................................... ❑ Matériel ou marchandises .................................................... ❑
Néant ..................................................................................... ❑ Néant ..................................................................................... ❑

Signature Signature

Le Le
Constat Amiable Dégats des eaux 11/01/08 10:18 Page 4

Complément de déclaration à remplir après avoir séparé les volets

Un maximum de renseignements accélère le traitement de votre dossier

B Description de vos dommages

Nombre de pièces endommagées : ...........................

❶ EMBELLISSEMENTS (peinture, papier peint, revêtement de sol…)

Localisation
Nature du revêtement
Surface du dommage
Désignation des pièces
totale revêtement de sol
endommagées tissu collé
endommagée pla- tissu non (préciser la nature)
mur sol papier peinture
fond collé
peint collé non collé

❑ salle d’eau - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ cuisine - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ WC - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ salon/séjour - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ chambre - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ entrée/dégagement - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
❑ autre pièce (préciser) - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Les embellissements ci-dessus avaient-ils été exécutés à vos frais ou par vous avant le sinistre ? ❑ OUI ❑ NON
Si oui à quelle date ? :
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❶ : .................................. €

❷ IMMOBILIER (autre qu’embellissements tels que décrits au § 1)

Localisation
Nature des dommages
Surface du dommage
Désignation des pièces
totale
endommagées
endommagée mur pla- sol plâtre
parquet
électricité plomberie
Autres
fond carrelage (préciser)

- - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
- - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
- - ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❷ : .................................. €
❸ MOBILIER
Pour chacune des pièces, indiquer et chiffrer la nature des dommages mobiliers (meubles, vêtements, linge, marchandi-
ses…) et la date d'achat :
-
-
-
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❸ : .................................. €

Vous estimez l’ensemble de vos dommages : ❶+❷+❸

inférieur à 300 € ❑ de 300 € à 900 € ❑ supérieur à 900 € ❑

Avez-vous l’intention d’exécuter vous-même les réparations ? ❑ OUI ❑ NON

Souhaitez-vous faire appel à une entreprise de notre réseau de réparateurs agréés ? ❑ OUI ❑ NON
Constat Amiable Dégats des eaux 11/01/08 10:18 Page 5

Dégâts des eaux EXEMPLAIRE N° 3

A REMETTRE AU GERANT, AU SYNDIC
Constat amiable valant déclaration de sinistre
OU PROPRIETAIRE DE L’IMMEUBLE
A adresser dans les cinq jours à votre assureur

Sinistre Date du sinistre

• Adresse de l’immeuble sinistré :
Rue…………………………………………..…N°…...... Bât……… Etage ……. Commune……………..…… Dépt……..........

• Date de construction de l’immeuble : plus de 10 ans ❑ moins de 10 ans ❑

• Causes du sinistre (cocher les cases concernées) gel oui ❑ non ❑

- fuite sur canalisation (cocher une case par ligne) - infiltration par
commune ❑ ou privative ❑ toiture ou terrasse ❑ balcon ❑
encastrée ❑ ou non encastrée ❑ châssis-fenêtre ❑ façade ❑
enterrée ❑ ou non enterrée ❑ joint d’étanchéité (installation sanitaire ou carrelage) ❑
d’alimentation ❑ d’évacuation ❑ - débordement d’appareil à effet d’eau ❑
de chauffage ❑ (évier, lavabo, lave-linge, lave-vaisselle,…)
- autres causes ❑ si oui, lesquelles………………………………………………………………………….................................
• Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur • Recherche de fuite
Vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui ❑ non ❑ Y a-t-il eu recherche de fuite ? oui ❑ non ❑
Si oui, pourquoi ? ......................................................... La fuite a-t-elle été réparée ? oui ❑ non ❑
Nom et adresse ............................................................ Aux frais de qui ? ...............................................................
......................................................................................
Sté d’assurance ..................... n° du contrat .....................
SOCIÉTAIRE TIERS
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑ La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑
Nom ............................................................................................. Nom .............................................................................................
Prénom ........................................................................................ Prénom ........................................................................................
Profession ................................................................................... Profession ...................................................................................
Domicile ...................................................................................... Domicile ......................................................................................
...................................................................................................... ......................................................................................................
N° de téléphone (heures d’appel) ............................................... N° de téléphone (heures d’appel) ...............................................
Assureur : Cie ..............................................................................
N° de sociétaire Macif
Police n° ...................................... Agence .................................
Avez-vous reçu ou donné congé ? oui ❑ non ❑ Avez-vous reçu ou donné congé ? oui ❑ non ❑
Si oui à quelle date : Si oui à quelle date :
Au lieu du sinistre, êtes-vous : Au lieu du sinistre, êtes-vous :
❑ locataire dans un immeuble locatif ❑ ❑ locataire dans un immeuble locatif ❑
dans un immeuble en copropriété ❑ dans un immeuble en copropriété ❑
❑ copropriétaire occupant ❑ non occupant ❑ ❑ copropriétaire occupant ❑ non occupant ❑
❑ propriétaire de ❑ propriétaire de
l’immeuble occupant ❑ non occupant ❑ l’immeuble occupant ❑ non occupant ❑
❑ occupant d’un meublé propriétaire d’un meublé ❑ ❑ occupant d’un meublé propriétaire d’un meublé ❑
Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ............................... Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ...............................
Adresse .................................................................................. Adresse ..................................................................................
…………………………………….. Tél ...................................... …………………………………….. Tél ......................................
Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
…………………………………….. N° de contrat ................... …………………………………….. N° de contrat ...................
Nature des dommages subis par vous-même : Nature des dommages subis par vous-même :
Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑ Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑
Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑ Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑
Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑ Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑
Matériel ou marchandises .................................................... ❑ Matériel ou marchandises .................................................... ❑
Néant ..................................................................................... ❑ Néant ..................................................................................... ❑

Signature Signature

Le Le