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OIIice de la Formation Professionnelle
et de la Promotion du Travail

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A
MESSIEURS
LES DIRECTEURS REGIONAUX

Obief : Procédures de gestion de lo couverture médicole.

Dons le codre de lo mise en ploce de lo nouvelle convention de

couverture médicole 2021-2023, et pour ossurer une gestion fluide
et tronsporente des dossiers médicoux et prises en chorge émonont
des ossurés relevont de votre région, nous vous tronsmettons ci-joint
lo procédure à mettre en æuvre pour le troitement de ces dossiers
en vous demondont d'ossurer son opplicotion et so diffusion en
coordinotion ovec les colloboroteurs AFMA offectés oux différentes
villes de votre région.

Por oilleurs, les services de lo DAS sont à votre disposition pour toute
informotion ou ossistonce permettont de mettre en ploce ces
procédures dons les meilleurs délois.

Nous comptons sur votre colloborotion pour réussir cette opérotion.

Solutotions distinguées.g
q.

Copie pour information : Madame la Directrice Générale

Copie pour attribution : AFMA

Direction des Ressources Humaines Intersection de la Rte BO no : 50 et la Rte N 1l

Division Action Sociale (Rte Nouacer -Sidi Mâarouf) Casablanca
Tel 05 22 63 44 44
 PROCEDURE DE GESTION DES DOSSIERS
MEDICAUX ET PRISES EN CHARGE

I -GESTION DES DOSSIERS MEDICAUX :

1- Les collaborateurs AFMA sont affectés dans leurs villes principales aux bureatx des
Etablissements de Formation Professionnelte (EFP) ou Complexe de Formation (CF)
désignés par les Directions Régionales et considérés comme points de collectes
(PC-AFMA);
2- Chaque PC-AFMA collecte eVou reçoit hebdomadairement les dossiers médicaux de la
ville principale et des villes mitoyennes (Annexe 1) provenant des CF et EFP par
bordereau d'envoi ;
3- Chaque collaborateur AFMA vérifie les dossiers et accuse réception aux bordereaux
d'envoi;
4- Le collaborateur AFMA saisi les dossiers collectés sur la plateforme DAS et transmet les
bordereaux d'envoi, à raison d'une fois par semaine, à la compagnie d'assurance
ATLANTASANAD en respectant les délais contractuels ;
5- Le responsable du dossier de couverture médicale à la DR assure le suivi, en temps réel,
de l'état de traitement des dossiers médicaux des agents relevant de la région sur la
plateforme DAS.
6- Chaque assuré principal suit, en temps réel, l'état de traitement de son dossier médical sur
la plateforme DAS.
7- Après traitement chezlacompagnie d'assurance, le sort des dossiers sera comme suit :
a- Dossier complet : Règlement selon les clauses contractuelles ;
b- Dossier incomplet : Retour du dossier au PC-AIMA selon les cas de figure ci-après :

o Demande de complément d'information ;

o Contre visite ;
o Lettre de rejet.
A cet effet, le PC-AFMA envoi les dossiers retournés et les correspondances de la
compagnie aux EFP concernés par bordereau d'envoi pour remise aux intéressés.
8- L,assuré doit donner suite à la demande de la compagnie d'assurance dans les délais
prescrits et selon les cas de figure ci-après :
a. Complément d'information : L'assuré doit retourner le complément demandé
dans un délai maximum de 2 mois à compter de la date l'édition de la lethe
de

comPlément
b. Contre visite : L'assuré doit retourner la lettre de contre visite, une fois
prescrits
effectuée, dument cachetée par le médecin contrôleur dans les délais
sur la lethe de CV.
(NB : Une contre visite non prescrite dans la ville de résidence de I'assuré est
retournée à la compagnie pour changement ou annulation)
c. Rejet : Si le rejet est infondé ou non contractuel, I'assuré réclame le règlement
de son dossier en présentant les documents justificatifs nécessaires,
sinon le
dossier est clos..1

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 II-GESTION DES PRISES EN CHARGES (PEC) :

1- Préparation des documents :

Chaque assuré doit préparer tous les documents nécessaires de la demande de prise en charge
PEC, notamment:

a) Un pli de I'acte demandé remis par le médecin traitant ;

b) Un devis chiffré établi par le prestataire médical (Polyclinique, Clinique,
Laboratoire, radiologue ...etc) ;
c) Feuille de soins renseignée par l'assuré et le médecin traitant en précisant la nature
de la maladie (à défaut une lettre du médecin traitant en précisant la nature de la
maladie)
d) Si nécessaire, les résultats des analyses ou radiologies nécessitant I'acte demandé.
e) Copie de la CNIE
0 Copie du certificat d'adhésion valable
2- Envoi de la demande de PEC :
a) Pour les demandes de PEC relatives à la dotation en médicaments des maladies
chroniques et au dentaire :
o L'assurés concerné doit déposer le dossier complet chezla pharmacie ou le
dentiste conventionné
o Le prestataire conventionné envoi la demande de PEC, immédiatement, à la
Cellule AFMA chez ATLANTASAND par voie de mail ou applicatif dédié
o Après un délai contractuel de 48 heures, la Cellule AFMA retourne la réponse
de la compagnie d'assurance au responsable de la pharmacie ou au dentiste
conventionné (Accord, complément d'information, contre visite ...)
o Le prestataire conventionné informe I'assuré de Ia réponse de la compagnie et
lui ocûoi, en cas d'accord, la dotation accordée en médicaments pour les
pharmacies, de la date de début des soins pour le dentiste.
b) pour les demandes de PEC chez les autres prestataires conventionnés
(Cliniques, Polycliniques, Laboratoires, Radiologues, Kinésithérapeutes et
opticiens) :
o L'assuré concerné dépose le dossier complet ou I'envoi par mail (en scannant
lisiblement tous les documents nécessaires) au collaborateur AFMA
(Coordonnées en Annexe 1)
Le collaborateur AFMA saisie la demande de PEC sur la plateforme DAS en
joignant les documents scannés
Le même jour, la cellule AFMA installée à ATLANTASANDA, récupère la
demande de PEC et la transmet à la compagnie d'assurance pour traitement
Après un délai contractuel de 48 heures, la Cellule AFMA retourne la réponse
de |a compagnie d'assurance au collaborateur AFMA (Accord, complément
d'information, contre visite ...) qui la transmet à I'assuré concerné ;
Le responsable du dossier de couverture médicale à la DR assure le suivi,
en

temps réel, de l'état de traitement des PEC des agents relevant de la région sur
la plateforme DAS.
demande de
Chaque assuré principal suit, en temps réel, l'état de traitement sa
PEC sur la plateforme DAS.lf

2t2
 ACHEMINEMENT DES DOSSIERS MEDICAUX

Remboursement
Assuré AtlantaSanad
Dépôt où retour

dossiers par BE
AC/CV/CI/RJ

Ac/CV/CI/Rj

Envoi des
dossier
Suivi des dossiers sur
la plateforme DAS

Ac/CV/CI/Rj
Saisie
Entité Point de collecte Plate-Forme
DC – DR – CF -EFP Envoi des AFMA DAS
dossiers par BE

Remise de l’accusé de réception

Suivi des dossiers sur la plateforme DAS

Légende :
• CI : Complément d’information ; • DC : Direction Centrale
• CV : Contre visite ; • DR : Direction Régionale
• Ac : Accord • CF : Complexe de formation
• Rj : Rejet • EFP : Etablissement de formation
• BE : Bordereau d'envoi professionnelle