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FICHE D’ADHESION

1ère partie
Nom et Prénoms: …………………………………………………………………………………...
Contacts: ……………………………………………………………………………………………
E-mail: ……………………………………………………………………………………………...
Niveau d’étude : …………………………………………………………………………………….
Etablissement fréquenté : …………………………………………………………………………...

2ème partie (à conserver par l’association)


Je soussigné M/Mme/Mlle………………………………………………… Née le ………………
À ………………………………
Demeurant à ……………………………………………………………………….
Déclare solliciter mon adhésion à l’Amicale Estudiantine de Mines Géologie Pétrole Côte
d’Ivoire (AmEs_mgp_ci)
Je déclare avoir reçu un exemplaire des statut (et éventuellement du règlement intérieur) de
l’association, dont j’ai pu prendre connaissance. Je déclare m’engager à respecter toutes les
obligations des membres de l’association qui y figurent. Je déclare avoir été également informé
des dispositions de l’article 2 en son point 2-1 de la loi n°2 qui réglemente le droit de
communication dans le fichier des membres de l’association des données personnelle me
concernant.

Fait et signé à …………………………………... le ……………………………………………….

(Signature de l’adhérent)