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MSF

OCP

PRISE EN CHARGE DE LA BRÛLURE


Prise en charge
de la brûlure

Octobre 2019
MSF OCP

2019
PRÉFACE

La brûlure reste un problème de santé publique majeur, au 4e rang mondial des traumatismes,
notamment dans les pays à faibles ou moyennes ressources (80 à 90% des brûlures).
Cette pathologie, concernant majoritairement les femmes et les enfants (conditions de vie
et de travail précaires, accidents domestiques), peut induire une hospitalisation prolongée,
une invalidité, complications et conséquences socio-économiques pouvant influer sur la
qualité de vie à long terme.

Ce guide est une aide pour :


• la prise en charge et à la guérison des patients brûlés
• réduire la mortalité induite par cette pathologie
• minimiser les conséquences sur le quotidien et la qualité de vie

Ce guide s’adresse au personnel médical et non médical impliqué dans le contrôle et


la prise en charge des patients brûlés à chaque niveau du système de santé. Il tente de
répondre le plus simplement possible aux questions auxquels est confronté le personnel
de santé, conciliant l’expérience acquise sur les terrains, les différents guides de référence
déjà existant (hygiène hospitalière, soins infirmiers, nutrition et autres) et selon les différents
contextes de programmes de santé : centre de Santé, hôpital général (avec ou sans bloc
opératoire) et centre spécialisé.

Certaines techniques décrites sont destinés exclusivement à un personnel médical


spécialisé (chirurgie, anesthésie) pour lesquels une formation spécifique est impérative.

Malgré l’attention portée à sa réalisation, des erreurs ont pu se glisser dans le texte. Les
auteurs remercient les utilisateurs, si tel est le cas, de bien vouloir les faire connaître afin
d’assurer à cet ouvrage l’évolution la plus proche des réalités du terrain.

Les remarques sont à adresser à :


Médecins Sans Frontières - Département médical
14-34 avenue Jean Jaurès - 75019 Paris - France
Tél. : +33 (0) 1.40.21.29.29
anne.sartiaux@paris.msf.org

Ce guide est également disponible sur le site https://mymsf.org. Les protocoles étant
en constante évolution, il est recommandé de consulter régulièrement ce site où sont
publiées les mises à jour de cette édition.

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ABRÉVIATIONS UTILISÉES

AET Apport énergétique total


AG Anesthésie générale
AHF Acide fluorhydrique
AJR Apport journalier recommandé
AO Alimentation orale
ATB Antibiotique/antibiothérapie
AVH Agent volatile halogéné
BMR Bactérie multi résistante
BU Bandelette urinaire
CAT Conduite à tenir
DE Dépense énergétique
DM Dispositif médical
EPI Equipement de Protection Individuelle
EVA Echelle verbale analogique
EVS Echelle verbale simple
HBPM Héparine de bas poids moléculaire
IAS Infection Associée aux Soins
IMC Indice de masse corporelle
IO Intra osseux
IR Infrarouge
IV Intra veineux
MAS Malnutrition sévère
NE Nutrition entérale
NP Nutrition parentérale
NVPO Nausées vomissements post opératoire
OPD (Out patient department) Consultations externes, ambulatoire
PEC Prise en charge
PO Per os
PST Pansement
SC Sous cutané
SCB Surface corporelle brûlée
SHA Solution hydro alcoolique
SNG Sonde nasogastrique
SRO Solution de réhydratation orale
TDM Scanner tomodensitométrie
TVP Thrombose veineuse profonde
UV Ultraviolets
VAS Voies aériennes supérieures
VNI Ventilation non invasive
VVC Voie veineuse centrale

2 3
TABLE DES MATIERES

Préface 1

Chapitre 1 : Physiopathologie des brûlures 11


Généralités 12

Chapitre 2 : Types de brûlures 21


Lésions d’inhalation 22
Brûlures électriques 37
Brûlures chimiques 47
Fiches techniques
• Acide fluorhydrique 58
• Ypérite (gaz moutarde) 61
• Phosphore blanc 64
• Lewisite 67
Caustiques digestives 69
Brûlures oculaires 79
Gelures 86

Chapitre 3 : Niveaux de soins et orientation 93

Généralités 94

Chapitre 4 : Prise en charge initiale et réanimation liquidienne 103


Evaluation et premiers secours 104
• Bilan initial 105
• Bilan secondaire 106
Prise en charge 113
• au centre de santé primaire 113
• à l’hôpital 117
Fiches techniques
• Prise en charge initiale 24h post brûlure 127
• Fiche d’admission du patient brûlé 131
• Formule de Carjaval 142
• Prescription réanimation liquidienne grand brûlé 143
• Ajustement réanimation liquidienne 0-24h 145
post brûlure pour enfant < 30 kg

Chapitre 5 : Soins intensifs 149


Troubles électrolytiques 150
• Potassium 150
• Sodium 156
Insulinothérapie IV en seringue electrique 162
• Adulte et enfant de > 40 kg 164
• Adulte et enfant < 40 kg 165
• Adaptation du débit 167

4 5
TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES

Chapitre 6 : Diagnostic et traitement de l’infection 169 Chapitre 9 : Gestion de la douleur 257

Hygiène et réduction du risque infectieux 170 Sémiologie 258


Infection locale des brûlures 171 Evolution 259
Infection généralisée 174 Evaluation 260
Prise en charge médicamenteuse 265
Fiches techniques
• Évaluation de la réponse clinique 179 Prise en charge non médicamenteuse 263
et adaptation thérapeutique Suivi 266
• Identification du sepsis grave et du choc septique 182 Fiches techniques
chez l'enfant • Analgésie à l’admission 267
• Conduite à tenir initiale devant sepsis 183 • Analgésie en ambulatoire 268
- Chez l’enfant • Analgésie pour pansement au lit 270
- Chez l’adulte • Morphine titration IV 272
• Conduite à tenir initiale 191 • Morphine IV seringue électrique 274
• Posologie et administration des anti-infectieux 197 • Naloxone 277
grands brûlés • Spray Levobupivacaine 278
- Age > 1 mois • Solution sucrée 279
- Age < 1 mois • Traitement du prurit 280
• Ordonnance de sortie 281

Chapitre 7 : Nutrition 201


Chapitre 10 : Organisation des soins 283
Généralités 203
Organisation des soins et parcours du patient 284
Fiches techniques Gestion de l’espace 287
• < 1 an, SCB < 20% 213
• < 1 an, SCB > 20% 214
Chapitre 11 : Anesthésie 301
• 1-12 ans, SCB < 20% 216
• 1-12 ans, SCB > 20% 217 Consultation pré-anesthésique 303
• > 12 ans et adulte, SCB < 20% 218 Prérequis à l’anesthésie 306
• > 12 ans et adulte, SCB > 20% 219 Déroulement de l'anesthésie
Supplémentation en micronutriments 221 • Techniques d'anesthésie 308
• Agents anesthésiques 309
• Monitorage 312
Chapitre 8 : Soins locaux et pansements 225 • Mise en condition 313
Organisation 226 • Voies aériennes et ventilation 313
• Remplissage vasculaire 314
Produits cutanés 228
• Gestion du risque hémorragique 316
Protocoles de nettoyage des plaies 234 • Épargne thermique 316
Techniques de pansements 236 • Précautions pour la glycémie 317
• Main 240 • Précautions d’hygiène et usage des antibiotiques 318
• Jambe 243 Phase de réveil 318
• Visage 246 Fiches techniques
• Cou 249 • Anesthésie pour pansement de brûlure au bloc opératoire 320
• Thorax ± épaules 250 • Anesthésie pour excision-greffe 324
• Périnée 252
• Zones de greffe 253 Chapitre 12 : Chirurgie 329
Positionnement des membres et mobilisations 255
Chirurgie d'urgence 331
Dossier de soins et suivi de pansement 255 • Incisions de décharge 332
Fiche technique : organisation du chariot pansement 255 • Main 333

6 7
TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES

• Cou 333 Anesthésie 456


• Thorax 333 Chirurgie 459
• Tarsorraphie temporaire 334
Physiothérapie 460
• Trachéotomie 334
Fiches Techniques
Chirurgie de la brûlure
• Brûlure du visage 461
• Décapage 335
• Brûlure du cou 474
• Excision-greffe 335
• Brûlure de l’épaule 479
• Lésions anciennes 338
• Brûlure du coude 485
• Couverture de la zone excisée 338
• Brûlure de la main et du poignet 489
Chirurgie reconstructrice 342 • Brûlure de la hanche et du périnée 505
• Brûlure du genou 508
Chapitre 13 : Physiothérapie 343 • Brûlure de la cheville et du pied 512
Physiopathologie 345 Fiches bilan
Phase aigue 352 • Bilan spécifique de la main 520
• Bilan spécifique du membre supérieur 524
Phase secondaire 367
• Bilan spécifique du membre inférieur 526
Chronologie 382
• Bilan spécifique du visage et du cou 528
Fiche mémo 383
Positionnement et attelles 384 Divers 530

Chapitre 14 : Afflux massif de patients brûlés 387


Spécificités 389
Triage 389
Prise en charge initiale post premier triage 393
Prise en charge initiale post deuxième triage 394

Chapitre 15 : Approche psychosociale 401


Facteurs de traumatisme psychologique 402
Etat psychologique dans les différentes phases de soins 407
Psychologie de la douleur 412
Prise en charge des soignants travaillant 415
auprès des patients brûlés Coordination de rédaction : Anne Constance Sartiaux
Prévention 417
Note d'information au patient/famille 419 Nous tenons à remercier pour leur contribution à ce livre :
F. Baud,P. Blasco, D. Chedorge, A. Da Silva, F.X. Daoudal,
Chapitre 16 : Soins palliatifs et limitation des soins actifs 421 C. Dassas, K. Dilworth, F. Drogoul, R. Fernandez Sanchez,
A. Godard, P. Hérard, E. Job, I. Legal, J.P. Letoquard,
Généralités 422 B. Mauge, R. Mitri, I. Mouniaman, C. Pontvert, J. Rigal,
Fiche technique : prise en charge palliative 430 J.C. Roberson, E. Sartiaux, B. Vasset, R. Zilliox.
Croquis : R. Fernandez Sanchez
Annexes 431
Conception et mise en page : Sophie De Vrée
Soins intensifs
• Prescription médicale 434 Publié par Médecins Sans frontières
• Surveillance infirmière 436 © Médecins Sans Frontières, 2019
Nutrition 441 Tous droits de reproduction, de traduction et d’adaptation
réservés pour tous pays.
Soins locaux et pansements 448
Organisation des soins 446

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1

Chapitre 1 : Physiopathologie des brûlures

Généralités
1. Caractéristiques et niveaux de gravité des brûlures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2. Réponse physiopathologique systémique aux brûlures modérées . . . . 16

et sévères

3. Conséquences physiopathologiques des brûlures modérées . . . . . . . . . 17


et sévères

4. Séquelles cicatricielles et fonctionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

10 11
1
Chapitre 1 - Généralités Généralités - Chapitre 1

La peau est primordiale et essentielle pour la thermorégulation et le maintien de l’équilibre Figure 1. Parties du corps divisées en pourcentage de surface corporelle selon l’âge
hydro-électrolytique. Elle constitue une barrière anti-infectieuse contre l’environnement,
apporte des informations sensorielles (ex : douleur/chaleur/sensibilité aux stimuli externes)
• 1 à 9 ans
et exerce une fonction endocrine dont la synthèse de la vitamine D (métabolisme osseux) Soustraire 1 % pour la tête pour
et de la mélatonine (sommeil, immunité…). chaque année
Soustraire 0,5 % aux membres
La brûlure est une destruction du revêtement cutané et/ou des structures sous-jacentes
inférieurs pour chaque année
par des agents thermiques, électriques, chimiques ou radioactifs. Elle entraîne toujours
une réaction inflammatoire locale, avec ou sans syndrome inflammatoire systémique • > 9 ans
associé. Utiliser les mêmes pourcentages
que pour l’adulte
C’est l’étendue des lésions (la surface corporelle brûlée) et la survenue des complications
secondaires qui peut engager le pronostic vital. En revanche c’est la localisation et la
profondeur qui déterminent le pronostic local (fonctionnel et esthétique).

1. Caractéristiques et niveaux de gravité des brûlures


A - Surface corporelle brûlée
Le pourcentage de la Surface Corporelle Brûlée (SCB) par rapport à la surface corporelle B - Description de la lésion cutanée
totale permet de définir 3 catégories de gravité : mineure, modérée et sévère. L’absence
La brûlure est caractérisée par une zone centrale de nécrose (coagulation irréversible)
ou la présence de facteurs aggravants complètent l’évaluation.
entourée d’un territoire d’hypo-perfusion et d’œdèmes avec souffrance cellulaire. Cette
deuxième zone dite « zone de stase » a un potentiel d’évolution variable, allant de la
Tableau 1. Gravité des brûlures récupération complète jusqu’à la nécrose. La qualité de la prise en charge médicale est
l’un des facteurs qui influe sur son évolution. Enfin il existe une 3e zone périphérique, la
GRAVITÉ < 10 ANS OU > 70 ANS 10 ANS À 70 ANS zone d’hyperémie inflammatoire qui récupère en 10 jours environ.

Mineure SCB < 10 % SCB < 15 % Figure 2. Les trois zones de la lésion cutanée post brûlure

Modérée 10 % < SCB < 20 % 15 % < SCB < 25 %

SCB ≥ 20 % SCB ≥ 25 %

ET / OU ≥ 1 des facteurs suivants :


Sévère • Forte suspicion de lésions d’inhalation
• Traumatisme grave associé
• Electrisation par courant haute tension
• Brûlure chimique

La profondeur des brûlures, les brûlures en zone fonctionnelle et la présence de


comorbidités (diabète, épilepsie…) sont prises en compte dans les critères d’admission
mais ne sont pas directement déterminantes de la gravité.
C - Profondeur des brûlures
La peau est composée de 3 couches superposées qui déterminent les différents degrés
(1er, 2e et 3e degré) de profondeur lors d’une brûlure. Le 2e degré est particulièrement
complexe car il peut être superficiel ou profond.

12 13
1
Chapitre 1 - Généralités Généralités - Chapitre 1

• L’épiderme : couche fine et robuste qui constitue l’enveloppe extérieure du corps. C’est RÉSUMÉ DE LA CLASSIFICATION DE LA PROFONDEUR
une véritable barrière étanche qui assure la protection du corps contre l’environnement. Bien que moins nuancée/exhaustive que la classification traditionnelle en degrés,
Elle est renouvelée en continu par les kératinocytes (cellules souches épithéliales) qui différencier les brûlures superficielles des brûlures profondes est d’une réalisation facile
naissent au niveau de la jonction dermo-épidermique avant de migrer vers la surface. (même en urgences) et permet d’anticiper la capacité de cicatrisation spontanée des
Une brûlure qui concerne uniquement l’épiderme est dite du 1er degré (ex : coup de plaies.
soleil). Elle est superficielle et la cicatrisation de cette lésion est spontanée en moins de
5 jours. Tableau 2. Caractéristiques cliniques des brûlures superficielles et profondes
• Le derme : couche intermédiaire (sous l’épiderme) constituée des tissus conjonctifs
qui donnent l’élasticité à la peau. Elle est parcourue en profondeur par des vaisseaux BRULURES BRULURES
CARACTÉRISTIQUE
sanguins (coloration de la peau), des terminaisons nerveuses (sensibilité) et des follicules SUPERFICIELLES PROFONDES
pileux (origine et attache des poils). Douleur +++
Une brûlure qui atteint l’épiderme et le derme est dite du 2e degré superficiel ou profond. Sensibilité Parfois importantes et SCB < 15 %
La différence entre superficiel et profond est le niveau d'atteinte dermique. Les atteintes étendues
les plus superficielles laissent suffisamment de membrane basale 1 indemne et préservent
Parois épaisses
la capacité de régénération de l’épiderme. Elles cicatrisent en général en 2 à 3 semaines. Phlyctènes 15 % < SCB < 25 %
Rouge
Au contraire, si la membrane basale est largement détruite et les vaisseaux nourriciers
endommagés, la capacité d’épidermisation spontanée est réduite et doit se faire à partir Rouge Blanc, brun ou rouge
des plans profonds ou des berges. La cicatrisation nécessite alors plus de 30 jours, elle Blanchit à la pression Réagit peu ou pas à la
est de mauvaise qualité avec un fort risque de cicatrice hypertrophique et de séquelles Couleur
Reperfusion capillaire pression
fonctionnelles. Il s’agit du 2e degré profond, l’excision chirurgicale des tissus nécrosés et normale Reperfusion capillaire retardée
le recouvrement cutané (greffe de peau) s’imposent dans la majorité des cas.
Texture Souple ou ferme Ferme ou indurée « cuir »

Figure 3. Différences histologiques entre brûlures du 2 e degré superficielles et Présents Présents ou absents
Follicules pileux
profondes Ne se détachent pas Se détachent facilement
Potentiel Hémorragique à la Peu ou pas hémorragique
hémorragique scarification à l’incision
Spontanée, Pas de guérison sans
Guérison
en 5 à 15 jours excision-greffe

• L’hypoderme : tissu graisseux isolant qui fait la jonction avec les tissus profonds
comme les muscles et les tendons. Une lésion du 3e degré atteignant l’épiderme, le
derme et l’hypoderme, ne peut guérir spontanément car toutes les structures de la peau
sont perdues et ne peuvent pas se régénérer. La chirurgie est toujours nécessaire à la
guérison de ces brûlures.

1 La membrane basale est une membrane ondulée située à l’interface entre l’épiderme et le derme (entourant
aussi les follicules pileux). Elle sert d’ancrage aux kératinocytes, intervient dans leur nutrition et contrôle leur
renouvellement : elle est ainsi indispensable au processus de cicatrisation.

14 15
1
Chapitre 1 - Généralités Généralités - Chapitre 1

2 - Réponse physiopathologique systémique aux brûlures modérées et sévères 3 - Conséquences physiopathologiques des brûlures modérées et sévères
Les brûlures modérées entraînent une réponse catabolique 2 limitée, marquée par une La brûlure modérée ou sévère a des conséquences multiples et polymorphes sur
altération de la fonction immunitaire et des mouvements d’eau et d’ions entre les différents l’organisme, source de nombreuses complications. Des complications iatrogènes de
compartiments liquidiens. traitements peuvent se surajouter à l’état précaire du grand brûlé.
Les brûlures sévères déclenchent une réponse métabolique systémique, marquée et Tableau 3 : Conséquences de la brûlure sur les grandes fonctions en phase précoce
soutenue, avec des perturbations plus ou moins importantes des grandes fonctions et secondaire
vitales (hémodynamique, respiratoire, rénale, hépatique, hémato/immunologique…). Ces
perturbations s’intensifient proportionnellement à l’étendue de la brûlure, pour atteindre PHASE PRECOCE (J0-J3) PHASE SECONDAIRE (> J3)
un maximum vers 60 % SCB.
FONCTION
Complications Complications
Cette réponse métabolique se déroule en deux phases : Conséquences Conséquences
potentielles potentielles
• Phase précoce : hypo-métabolisme Hémodynamique • ↘ Débit •H
 ypovolémie • ↗ Débit • Hypertension
- S’installe dans les 48 premières heures
cardiaque •H
 ypoperfusion cardiaque artérielle
- S’estompe avant J3/J4 de la brûlure
• ↘ Contracti- •C
 hoc hypo- • Cœur hyper- • Tachycardie
- Caractérisée par un métabolisme atténué, une hémodynamique précaire avec
lité myocar- volémique / kinétique • Tableau d’allure
hypovolémie et bas débit cardiaque, des pertes d’eau et de sodium, la formation
dique cardiogénique • ↘ Résis- « septique »
d’œdèmes
• Fuite capillaire •↗
 Œdèmes tances sans infec-
• Phase secondaire : hypermétabolisme • Œdèmes (sur-remplis- Vasculaires tion (risque
- atteindre un plateau vers J5 généralisés sage) Systémiques de confusion
- Persiste pendant des mois, parfois jusqu’à 2 ans (RVS) / vaso- diagnostique)
- Caractérisée par un hyper-métabolisme, une circulation hyper-dynamique (tachycardie, plégie
hausse des besoins myocardiques en oxygène) avec débit cardiaque élevé, une • Résolution
hyperthermie et une immunodéficience. œdèmes

Les retentissements observés loin de la peau lésée s’expliquent en grande partie par le Respiratoire SELON • Détresse res- • ↗ Risque • Bronchos-
syndrome inflammatoire de réponse systémique (SIRS). C’est cette cascade inflammatoire MECANISME : piratoire aigüe, infection pasme
qui déclenche et entretient la phase hyper-métabolique en augmentant de manière • Agression hypoxie • Œdème aigu
persistante la sécrétion des cytokines (marqueurs inflammatoires) et des hormones thermique • Obstruction pulmonaire
cataboliques (catécholamines et corticostéroïdes). directe (gaz, voies aériennes • Pneumonie
La brûlure représente l’un des états d’hyper-métabolisme les plus importants parmi toutes vapeur, supérieures • Hypoxémie
les pathologies existantes. flamme) • Œdème aigu • Insuffisance
• Agression pulmonaire respiratoire
traumatique • Hypoxémie aiguë
(blast) • SDRA 3
• Agression
chimique
(gaz toxique)
• Compression
mécanique
(brûlures
circulaires
du thorax)

2 Catabolisme : Il fait partie du métabolisme, qui est l’ensemble des processus chimiques ayant lieu dans
les cellules d'un organisme. Le métabolisme est constitué par deux phénomènes : l'anabolisme, qui est la
transformation des nutriments en tissus vivants et le catabolisme, qui est la consommation d'éléments afin
de produire l'énergie nécessaire au fonctionnement de l’organisme. 3 Syndrome de détresse respiratoire aigue

16 17
1
Chapitre 1 - Généralités Généralités - Chapitre 1

PHASE PRECOCE (J0-J3) PHASE SECONDAIRE (> J3) PHASE PRECOCE (J0-J3) PHASE SECONDAIRE (> J3)
FONCTION FONCTION
Complications Complications Complications Complications
Conséquences Conséquences Conséquences Conséquences
potentielles potentielles potentielles potentielles
Métabolique • Hypométabo- • Hyperglycémie • Hyperméta- • Dénutrition Hépatique • ↘ Perfusion • Insuffisance • Hépatomé- • Perturbation
lisme bolisme aiguë 4 sanguine hépatique galie enzymes
• ↘ Consom- • Hyperthermie • Aggravation hépatique aigue  hépatiques
mation • ↗ Consom- dénutrition • Stéatose
oxygène mation antérieure hépatique
oxygène • Perte masse
• ↗ Dépense musculaire Digestive • ↘ Perfusion • Translocation • Iléus
énergétique • Hyperglycémie sanguine mé- bactérienne 5 • Constipation
• ↗ Sécrétion • Hypertriglycéri- sentérique • Ischémie
hormones ca- démie digestive
tabolisantes • Déficits oli- • Syndrome 6 du
• Insulino-résis- go-éléments compartiment
tance • Déséquilibre abdominal
phosphocal-
cique Hématologique • Hémo- • Maladies • Anémie •A
 némie grave
• Hypocalcémie concentration thromboembo- mixte (pertes, • B esoins
(enfant) • Thrombopé- liques inflammation transfusionnels
• Retard de nie transitoire chronique, importants
croissance carences, •M
 aladie
(enfant) hémolyse) thromboembo-
• ↗ Risque lique
thrombogène
Rénale • ↘ Perfusion • Oligurie • ↗ Débit • Polyurie
sanguine • Insuffisance filtration transitoire Immunologique • Colonisation • Infection locale • Immuno- • Infection /
rénale rénale aiguë glomérulaire avant J5 bactérienne déficience sepsis
• ↘ Débit filtra- • Agression • Insuffisance des brûlures acquise
tion gloméru- toxique rénale aiguë
laire (sepsis • Infection Neuro/ • Peur, panique, • Etat psychique • Douleurs • Etat régressif
• Agression secondaire, urinaire psychiatrique anxiété régressif aiguës et persistant,
toxique (myo- médicaments • Troubles de • Etat confusion- chroniques état de stress
globine) néphro- la conscience nel aigu • Prurit de post-trauma-
toxiques) (étiologie • Troubles du cicatrisation tique, dépres-
• ↗ Risque indirecte : sommeil sion, idées
infection organique, suicidaires
métabolique, • Aggrava-
toxique, réac- tion troubles
tionnelle) psychiatriques
• Douleurs antérieurs
aiguës • Isolement
familial / social
4 Les conséquences de la dénutrition aiguë sont proportionnelles au pourcentage de la perte de poids : une
perte > 10 % du poids entraîne un déficit immunitaire ; > 20 %, un retard de cicatrisation et l’apparition
d’escarres ; > 30% favorise la survenue d’un sepsis ; enfin une perte > 40% du poids est corrélée au décès. 6 Elévation excessive et prolongée de la pression intra-abdominale (PIA) accompagnée des dysfonctions de
Un grand brûlé peut perdre 10 % de son poids par semaine sans stratégie nutritionnelle adaptée. différents organes (systèmes cardiovasculaire et respiratoire, rein, foie, intestins, cerveau). En l’absence de
5 Passage de bactéries à travers le tube digestif vers le système lymphatique et le sang, favorisé par la la diminution en temps opportun de la PIA, cette hypertension abdominale évolue vers le syndrome de
diminution des défenses immunitaires et l’augmentation de la perméabilité intestinale chez le grand brûlé. défaillance multi-viscérale.

18 19
Chapitre 1 - Généralités

2
4 - Séquelles cicatricielles et fonctionnelles
Chapitre 2 : Types de brûlures
De nombreuses séquelles sont consécutives au processus de cicatrisation : elles
apparaissent le plus souvent à la suite des brûlures profondes.
• Hypertrophie : cicatrice épaisse, prolifération conjonctive abondante lors de la
cicatrisation
Lésions d'inhalation
• Chéloïde : cicatrice très épaisse. Stade irréversible de l’hypertrophie 1. Physiopathologie et classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2. Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
• Rétraction cutanée : mise en tension des fibres de collagène en zone mobile, la
3. Conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
rétraction cutanée peut causer des gênes fonctionnelles majeures
4. Cas particulier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
• Déformation (luxation/fibrose articulaire, position vicieuse, scoliose…)
5. Séquelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
• Destruction tissulaire : amputation, perte de substance
• Coalescence : fusion anormale entre deux parties du corps Brûlures électriques
• Fragilité cutanée 1. Propriétés physiques de l’électricité - Facteurs de gravité . . . . . . . . . . . . 37
• Dyschromie : troubles pigmentaires 2. Classification des accidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
• Prurit 3. Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
• Hyperalgésie : réponse douloureuse accrue à un stimulus douloureux : le stimulus est 4. Conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ressenti comme d’intensité anormalement exagérée
• Allodynie : douleur ressentie suite à un stimulus habituellement non douloureux.
Brûlures chimiques
1. Facteurs de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2. Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3. Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4. Conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Lésions caustiques digestives


1. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3. La prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Brûlures oculaires
1. Anatomie de l'œil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2. Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3. Evolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4. La prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Gelures
1. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
2. Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3. Manisfestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4. Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

20 21
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

2
Lésions d'inhalation Conséquences
• Erythème, œdème et ulcérations allant jusqu’à la nécrose des muqueuses
Le terme « lésions d’inhalation» décrit les différentes atteintes des voies aériennes et du
• Risques : obstruction aiguë des VAS, retard de la nutrition par dysphagie
parenchyme pulmonaire, suite au passage de la chaleur, de la fumée 1 ou des gaz chimiques
dans le système respiratoire. Ces lésions sont caractérisées par les phénomènes suivants: Présentation aiguë (≤ 12h, rarement jusqu’à 24h)
• Endommagement, voire nécrose des muqueuses
B - Lésions trachéo-bronchiques
• Réponse inflammatoire locale avec hyperémie, exsudation et œdèmes
• Hypercoagulabilité pulmonaire Mécanisme
• Hyper réactivé bronchique • Atteinte de nature chimique : il s’agit dans majorité des cas d’inhalation de fumées
d’incendie, provoquant une toxicité entraînée par les suies (composés micro-particulaires
• Obstruction due aux sécrétions tapissant la trachée et les bronches et formant des
polycycliques azotés et carbonés) et d’autres composés irritants dans la fumée (dérivés
« moules bronchique »
de l’azote, acides minéraux, vapeur d’eau…). Ces substances chimiques et corrosives
•
Apparition d’un shunt : zones dont le rapport entre la ventilation alvéolaire et à la seront disséminées le long de l’arbre trachéo-bronchiques, pouvant atteindre enfin les
perfusion sanguine capillaire est diminué. Les conséquences sont : des atélectasies, alvéoles.
des pneumopathies, un œdème pulmonaire, une hypoxémie qui n’est pas, ou
incomplètement, corrigible par l’administration d’oxygène. Plus rarement, l’atteinte se produit après :

Les agressions causées par les fumées et les produits chimiques peuvent se présenter Inhalation d’un gaz toxique (ex : chlore, phosgène)
seules ou en association avec des brûlures cutanées. Outre les atteintes locales, Fausses routes après ingestion de produits chimiques sous forme liquide
thermiques et/ou chimiques, des effets toxiques systémiques sont possibles après
l’inhalation de certains gaz asphyxiants (ex : monoxyde de carbone, acide cyanhydrique). • Atteinte thermique directe exceptionnelle (ex : exposition très prolongée, milieu ambiant
saturé de vapeur surchauffée)
La gravité et la typologie des lésions dépendent principalement des agents incriminés
• Facteurs aggravants : lésions respiratoires indirectes, non-fumeur (sensibilité accrue des
(flamme, gaz …), de la taille des particules et de la durée d’exposition. Dans les cas
muqueuses saines)
les plus graves, ces atteintes peuvent conduire à des surinfections respiratoires, à
l’hypoxémie voire une défaillance respiratoire aiguë. Conséquences : irritation chimique et réponse locale inflammatoire
La présence des lésions d’inhalation augmente le taux de mortalité chez le brûlé. • Hyperémie, œdème, ulcération, bronchoconstriction, exsudat protéique, bronchorrhée,
stase du mucus, défense mucociliaire affaiblie, nécrose et exfoliation des cellules
1 - PHYSIOPATHOLOGIE ET CLASSIFICATION épithéliales, hypercoagulabilité locale avec dépôt de fibrine et formation de moules
endo-bronchiques (amas de fibrine, protéines, sécrétions, cellules mortes…)
Selon la localisation des lésions : •
Risques : obstruction, bronchospasme, atélectasie distale, shunt, hypoxémie,
A - Lésions des voies aériennes supérieures (VAS) surinfection trachéo-bronchique et pulmonaire.

Mécanisme Présentation semi-aiguë (12 à 24h, parfois retardée jusqu’à 36h)


• Atteinte thermique directe (flamme, liquide chaud, gaz ou vapeur surchauffé…) des
C - Lésions parenchymateuses
structures supra glottiques et glottiques 2
•
Atteinte de nature chimique rare, secondaire à certains gaz irritants (ex : chlore, Mécanisme : idem aux lésions trachéo-bronchiques
ammoniaque) • Facteurs aggravants : lésions respiratoires indirectes, réanimation liquidienne excessive,
• Facteurs aggravants : lésions respiratoires indirectes 3, sur-réanimation liquidienne sepsis nosocomial
Conséquences
1 Mélange plus ou moins dense et de couleur variable composé de produits gazeux et de particules solides en • Œdème, collapsus alvéolaire, déficit en surfactant, hémorragie intrapulmonaire,
suspension, se dégageant de corps en combustion ou chauffés à haute température.
hypercoagulabilité locale avec dépôt de fibrine intra-alvéolaire, compliance pulmonaire
2 Les structures pharyngées constituent un échangeur-réservoir thermique efficace qui dissipe la chaleur dans
les structures sus-glottiques. Il existe également souvent une fermeture réflexe de la glotte au moment de réduite
la brûlure. Ces deux phénomènes expliquent l’apparition assez fréquente des lésions thermiques au-dessus
des cordes vocales alors que la région sous-glottique est généralement indemne. • Risques : effet shunt (cf. introduction du chapitre), hypoxémie, surinfection pulmonaire,
3 Lésions respiratoires liées aux conséquences locorégionales et systémiques de la brûlure (et non à l’inhalation) insuffisance respiratoire aiguë, hypertension artérielle pulmonaire, syndrome de détresse
comme la compression extrinsèque des VAS par brûlures cervico-faciales profondes, la dysfonction de la respiratoire aiguë (SDRA)
mécanique ventilatoire par brûlures thoraciques circonférentielles et la composante pulmonaire (acute lung
injury) de la réponse systémique inflammatoire conditionnée par la gravité des brûlures. • Présentation retardée (36 à 72h)

22 23
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

D - Intoxication systémique Tableau 1. Résumé des facteurs contribuant à l’hypoxie au cours d’une inhalation 2
• Mécanisme : inhalation des substances toxiques produites par combustion ou pyrolyse 4 CAUSE CONSÉQUENCE PRÉSENTATION
Les 2 principaux gaz incriminés sont le monoxyde de carbone (CO) et l’acide cyanhydrique Baisse FiO2 en milieu ambiant 6 Baisse de l’oxygénation sanguine Immédiate
(HCN)
Augmentation du CO2 en milieu Hyperventilation favorisant la pénétration Immédiate
Source de CO : combustion incomplète des hydrocarbures parmi lesquels des gaz ambiant (par la combustion) pulmonaire des autres gaz (en reflexe
naturels (méthane, propane…), des produits pétroliers et des composés carbonés (bois, aussi à l’hypoxie)
papier, charbon…) Hypoventilation si coma hypercapnique
Source de HCN : combustion incomplète des matériaux contenant de l’azote dont
Intoxication au CO Diminution du transport d’O2 Immédiate
des matériaux naturels (bois, laine, soie, coton, papier…) et synthétiques (plastiques,
caoutchouc, mousse, peintures…) Intoxication à l’HCN Diminution de l’utilisation cellulaire d’O2 Immédiate

Conséquences Obstruction des voies aériennes


Brûlures des VAS < 12h
INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE (CO) supérieures

• Fixation aux sites ferreux de l’hémoglobine avec une affinité 200 fois supérieure à celle
de l’oxygène, formant la carboxyhémoglobine (HbCO) : les molécules de CO prennent
2 - MANIFESTATIONS CLINIQUES
ainsi la place des molécules d’O2 empêchant celui-ci d’être transporté jusqu’aux tissus
• Fixation à la myoglobine (réduction des réserves en O2) La présentation clinique est polymorphe et d’apparition variable. L’association de plusieurs
composantes des lésions d’inhalation est possible.
• Fixation aux cytochromes (inhibition de la respiration cellulaire)
• Risques : hypoxie hypoxémique et cellulaire Le diagnostic se pose devant un contexte favorisant les lésions d’inhalation (cf. liste ci-
dessous) ET la présence de plusieurs signes cliniques évocateurs. Aucun signe isolé n’est
INTOXICATION À L’ACIDE CYANHYDRIQUE(HCN) prédictif: c’est l’association des signes et des facteurs de risque qu’il faut prendre en
• Inhibition de l’enzyme cytochrome c- oxydase dans la chaîne respiratoire mitochondriale, compte.
empêchant l’utilisation de l’O2 par les cellules, ce qui entraîne le passage en métabolisme Un diagnostic basé uniquement sur la clinique reste un diagnostic présumé : le diagnostic
anaérobie définitif repose sur l’examen direct des voies aériennes par fibroscopie bronchique souple.
•
Risques : hypoxie/anoxie cellulaire, acidose lactique sévère, éventuellement mort
cellulaire
A-S
 uspicion de lésions d’inhalation à l’arrivée (toutes lésions
Présentation immédiate (retardée dans de rares cas 5) confondues)
Contexte favorisant
• Exposition aux flammes, à la fumée ou aux produits gazeux chimiques
• Incendie en espace clos
• Milieu ambiant saturé de vapeur surchauffée
• Perte de connaissance inexpliquée sur les lieux
Manifestations cliniques
• Présence de suies dans les VAS (nez, bouche, expectorations)
• Poils du visage brûlés (cils, sourcils, poils du nez)
• Brûlures étendues de la face
• Signes neurologiques : agitation, confusion, conscience altérée allant jusqu’au coma…

4 Décomposition chimique obtenue par la chaleur


5
Syndrome post-intervallaire avec signes neuropsychiatriques différés jusqu’à 3 semaines dû à la
démyélinisation de la substance blanche cérébrale (céphalées chroniques, insomnies, troubles de la 6 Consommation d’O2 par le feu lors d’un incendie rend le milieu ambiant asphyxiant (incapacité si FiO2 < 15 %
mémoire, du comportement, de l’humeur, démence précoce) avec perte de connaissance ≤ 10 %)

24 25
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

B - Suspicion de lésions des VAS (< 12h) Ensuite, les signes d’une intoxication plus importante comprennent :
2
Œdèmes, phlyctènes ou ulcérations au niveau des muqueuses buccales, Manifestations neurologiques : excitation, agitation, confusion, ataxie, état de
de la langue 7 conscience altéré, coma transitoire ou persistant ; rarement convulsions
Hypersialorrhée Manifestations cardiopulmonaires : tachycardie, ischémie myocardique, arythmies
ventriculaires, œdème aigu pulmonaire, syncope, hypotension, choc
Manifestations respiratoires :
• Dysphonie, voix enrouée Manifestations cutanées : couleur corporelle dite « rouge-cochenille » (soit rouge
cerise, signe rare chez < 5 % des survivants) secondaire au changement de la couleur
• Dyspnée, toux rauque, stridor, sifflement inspiratoire
de l’hémoglobine transportant du HbCO
• Détresse respiratoire
< ! > Cette rougeur cutanée associée à des brûlures thermiques peut fausser le diagnostic
Visualisation des œdèmes supra glottiques par laryngoscopie directe de profondeur des brûlures
Rappel : une Sp02 normale (sans ou avec O2 supplémentaire) n’exclut pas une obstruction
Bilan métabolique : acidose lactique, taux de HbCO > 10 %
grave des VAS
Rappel : l’oxymètre de pouls standard n’est pas capable de détecter l’hypoxie chez le
C-S
 uspicion de lésions trachéo-bronchiques et / ou patient intoxiqué au CO faute de pouvoir différencier les molécules de carboxyhémoglobine
parenchymateuses (12-72h) et d’oxyhémoglobine : fausse toux de saturation sanguine satisfaisant

Manifestations respiratoires
E - Suspicion d’intoxication aiguë à l’acide cyanhydrique (HCN)
• Toux
• Expectoration de suies Plus rare que l’intoxication au CO, ce diagnostic doit être évoqué par l’anamnèse
(exposition à la fumée) et l’association des signes neurologiques, d’une hypotension ±
• Sifflement
une acidose métabolique inexpliquée (si analyse disponible). Ce tableau clinique peut
• Dyspnée, signes de lutte respiratoire, détresse respiratoire aiguë imiter celui de l’intoxication à d’autres gaz (CO, arsine, méthane…).
• Crépitants, râles bronchiques, bronchospasme ou signes de condensation pulmonaire
L’inhalation de faibles concentrations de HCN produit des manifestations non spécifiques :
(remplissage, comblement ou collapsus alvéolaire pathologique)
faiblesse générale, céphalées, vertiges, anxiété, agitation, nausées/vomissements, goût
• Hypoxémie métallique dans la bouche, vision floue, douleurs abdominales, gêne respiratoire.
Bilan radiologique à J1 : radio pulmonaire, TDM thoracique
L’inhalation des concentrations plus fortes entraînent :
• Atélectasies
• Infiltration interstitielle, opacités alvéolaires, condensation Manifestations neurologiques : confusion, dilatation pupillaire, convulsions, état
comateux
D - Suspicion d’intoxication aiguë au CO
Manifestations cardiovasculaires : stimulation sympathique brève (tachycardie,
Toute personne exposée à des fumées d’incendie est considérée comme atteinte hypertension) puis dépression cardio-circulatoire (hypotension, arythmies ventriculaires,
d’une intoxication oxycarbonée jusqu’à preuve du contraire. Le diagnostic est basé sur choc, arrêt cardiaque)
l’anamnèse (exposition à la fumée), l’interrogatoire et l’examen clinique 8.
Manifestations pulmonaires : tachypnée transitoire puis bradypnée voire apnée ;
Les principales manifestations de l’intoxication aiguë proviennent des organes les plus rarement, œdème aigu pulmonaire
dépendants de l’utilisation d'oxygène: le système nerveux et le cœur.
Les manifestations initiales, en particulier dans les accidents à faible exposition, sont Manifestations cutanées : coloration cutanée rose intense secondaire à l’accumulation
le plus souvent non spécifiques : céphalées, vertiges, faiblesse musculaire, nausées ou de l’O2 dans le sang, car l’O2 n’est plus consommé par les cellules
vomissements, troubles visuels, douleurs non liées aux brûlures cutanées.
Bilan métabolique : acidose métabolique, augmentation des lactates sériques
(> 8 mmol/l), diminution progressive de l’EtC02 (dioxyde de carbone expiré).
7 Toute tentative d’examen clinique des structures profondes du pharynx est contre-indiquée (risque de
précipiter une obstruction sévère des VAS voire un arrêt respiratoire) Le cyanure est un poison extrêmement toxique à action rapide. Son inhalation à forte
8 Diagnostic confirmé par un taux élevé de HbCO dans le sang, ce qui nécessite un analyseur possédant un concentration risque de provoquer apnée, convulsions, coma et arrêt cardiorespiratoire
carboxymètre capable de mesurer le monoxyde de CO dissous dans de l’hémoglobine. Ce type d’analyseur
est peu ou pas disponible dans les pays à ressources limitées : il faut quand même systématiquement traiter
et la mort en moins d’une minute. Des expositions moins importantes peuvent aussi
les patients sur un diagnostic clinique présomptif rapidement conduire au décès en l’absence d’antidote.

26 27
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

3 - CONDUITE À TENIR - TDM thoracique à 24h 9 (en fonction du plateau technique et de la stabilité du brûlé)
2
A - Prise en charge pré hospitalière - ECG si angor, suspicion d’intoxication aux gaz asphyxiants (CO, HCN)
Soustraire la victime de la source des fumées et/ou d’autres gaz toxiques : c’est le
geste de première urgence pour limiter la durée d’exposition et restaurer rapidement une D - Orientation
atmosphère à l’air frais (FiO2 air ambiant = 21 %). Avant la soustraction, les secouristes
doivent se protéger avec un dispositif de protection respiratoire afin d’éviter le risque de Tous les patients présentant des facteurs suivants doivent être hospitalisés :
contamination du personnel soignant. Piégeage dans un espace clos lors d’un incendie
Si possible, administrer de l’oxygène : utiliser la plus haute FiO2 possible en pré Perte de connaissance sur les lieux
hospitalier (masque O2 à haute concentration)
Suies dans des sécrétions oropharyngées ou des expectorations
Réanimation cardiopulmonaire (RCP) : en cas d’arrêt cardiorespiratoire, une RCP doit
être démarrée et poursuivie autant que possible. Sifflement/bronchospasme

En cas d’intoxication présumée au HCN, ne jamais pratiquer une ventilation assistée par Brûlures étendues de la face, du cou antérieur
la technique du bouche-à-bouche : le cyanure piégé dans les poumons de la victime Critères d’hospitalisation pour les brûlures cutanées ou les traumatismes non brûlés
initiale peut être transféré directement au secouriste, pouvant créer une deuxième victime. associés
Critères biologiques (en fonction du laboratoire sur place) : PaO2 ≤ 60 mm Hg,
B - Evaluation initiale rapide ABC acidose métabolique, lactates sériques > 8 mmol/l, HbCO > 15 %
Comme pour tout traumatisé, une évaluation brève des fonctions vitales et un L’orientation du patient (service, soins intensifs, centre de grands brûlés…) dépend du
interrogatoire sommaire sont indispensables. Les éléments importants de l’historique sont bilan lésionnel et de l’évaluation du risque de lésions d’inhalation établis aux urgences.
le mécanisme de l’accident (incendie, explosion, gaz chimique, espace clos ou ouvert…), La majorité nécessitera une admission en unité de soins intensifs dans un premier temps.
l’état neurologique et hémodynamique sur les lieux de l’accident et les gestes de premiers
La sortie à domicile après une surveillance médicale de 4-6 heures est envisageable si,
secours pratiqués.
malgré le contexte favorisant l’exposition aux fumées (ex : rescapé d’un incendie) :
Risque de lésions d’inhalation jugé négligeable (pas de manifestations cliniques ci-
C - Evaluation secondaire
dessus)
Interrogatoire complet
ET
Evaluation attentionnée des systèmes et régions suivants :
Paramètres vitaux stables
• Respiratoire : perméabilité des VAS, timbre de la voix (raucité), efforts respiratoires, bruits
pulmonaires surajoutés, aspect du crachat (suies) ET
• ORL : muqueuses buccales et nasales, aspect des sécrétions Absence de brûlures cutanées
• Cardiovasculaire : perfusion périphérique (TRC), fréquence et rythme cardiaque, TA
• Neurologique : score de Glasgow, pupilles, examen sensorimoteur E - Traitement spécifique
• Peau : brûlures Traitement initial :
Bilan Oxygénation par masque à haute concentration (FiO2 la plus proche de 100%) débutée
• Si l’hospitalisation jugée nécessaire et plateau technique disponible (cf. section D) dans le plus bref délai quelle que soit la SpO2 ou la PaO2, et sans attendre les résultats
- NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale du bilan biologique. L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit doit être poursuivie au
- Dosage de lactates, gazométrie artérielle minimum 6h. Le débit sera ensuite ajusté pour maintenir une SpO2 > 92 %.
- Dosage de l’HbCO (dépistage intoxication au CO)
• Au cas par cas :
- Radio pulmonaire (RP) si suspicion de traumatisme thoracique associé ou nécessité
d’avoir un cliché de base (ex : pathologie respiratoire préexistante). Autrement, la RP
initiale est normale dans la majorité des cas d’inhalation : elle est rarement contributive 9
La présence de condensation ou d’opacités pulmonaires « en verre dépoli » signale une gravité plus
au diagnostic en phase aiguë importante que la présence des trames interstitielles accentuées ou un scanner

28 29
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

3 objectifs visés : Sans moyen de ventiler pendant une période prolongée, la trachéostomie d’urgence n’est
2
• Corriger une potentielle hypoxémie infraclinique pas indiquée pour les troubles graves neurologiques ou cardio-circulatoires.

• Accélération de la dissociation du CO de ses sites de liaison (hémoglobine, myoglobine, Administrer l’antidote Hydroxocobalamine 10 (si disponible) (Cf. Fiche technique
cytochrome oxydase) et ainsi augmenter la quantité d’O2 dissous dans le sang Conduite à tenir devant des lésions d’inhalation) en cas d’intoxication cyanhydrique
évoquée, sans attendre les résultats du bilan biologique.
• Favoriser la clairance hépatique du cyanure
Ajuster la réanimation liquidienne selon les objectifs classiques : les apports doivent
Mise en œuvre : parfois être augmentés devant les lésions d’inhalation touchant l’arbre trachéo-bronchique
et les poumons.
Assurer la sécurité des voies aériennes supérieures
La restriction liquidienne chez un brûlé atteint de lésions d’inhalation n’est jamais indiquée :
• Position semi-assise (30 à 45°)
elle ne protège pas les poumons, et ne modifie pas le pronostic.
• Surveillance rapprochée dans une zone de soins appropriée (ex : zone rouge services
des urgences, soins intensifs, salle de réveil) Prise en charge après stabilisation initiale
Rappel : l’évaluation initiale n’est pas toujours un bon indicateur de la sévérité de Traitement symptomatique respiratoire :
l’obstruction, qui peut survenir plus tardivement. Maintenir une surveillance prolongée. La gestion des lésions d’inhalation, après la période initiale, repose sur des mesures
• Pas de corticoïdes (inefficace pour les œdèmes post brûlure et majore le risque de de soutien pulmonaire : traitement du bronchospasme, diminution des sécrétions
sepsis) bronchopulmonaires, désagrégation et clairance des moules endo-bronchiques,
• Pas d’examen de l’oropharynx au risque de majorer les lésions ou la détresse respiratoire recrutement alvéolaire, etc.
Ces mesures peuvent s’avérer nécessaires pendant les premiers 7 à 10 jours, voire plus
• Petites doses titrées d’analgésie morphinique sauf contre-indication absolue
longtemps en cas de survenue d’une complication infectieuse (trachéite, bronchite ou
• Eviter les médicaments sédatifs-hypnotiques (benzodiazépine, antihistaminiques…) qui pneumonie nosocomiale).
pourraient majorer l’hypoventilation
Mesures-clés :
Des aérosols d’adrénaline peuvent être indiqués (à court terme, pendant environ 30-60
Mesures pharmacologiques
minutes) afin de diminuer l’œdème des muqueuses.
• Bronchodilatateurs inhalés (ex : Salbutamol, Adrénaline 11)
• L’intubation endotrachéale précoce n’est pas obligatoire pour tous les cas suspects de
lésions d’inhalation. En contexte sanitaire sophistiqué, elle est classiquement indiquée • Héparine non fractionnée en aérosol 12 : l’héparine exerce un effet anticoagulant et
anti-inflammatoire dans les voies aériennes, conduisant à une réduction de la déposition
en cas de :
de fibrine et de la formation des microthrombi alvéolaire. L’administration doit démarrer
Signes d’obstruction imminente des VAS : stridor, aphonie, balancement thoraco- tôt (≤ 4h post exposition si possible) et continuer pendant 48-72h pour optimiser son
abdominal, signes de tirages (utilisation des muscles respiratoires accessoires), silence efficacité
auscultatoire… • N-acétylcystéine en aérosol : agent mucolytique capable de diminuer la formation des
bouchons de mucus et d’aider à l’expectoration
Œdèmes ou phlyctènes des structures oropharyngées (visibles à l’œil nu de l’extérieur
ou visualisés en fibroscopie du pharynx) Mesures mécaniques
• Kinésithérapie respiratoire primordiale. Faire tousser le malade +++
Œdèmes massifs ou rapidement progressifs de la face ou du cou antérieur
• Aspiration des sécrétions pharyngées encombrantes
Défaillance respiratoire aiguë
• Déambulation précoce
Altération importante de l’état de conscience (GCS ≤ 8) • Oxygène humidifié et chauffé à haut débit
Instabilité hémodynamique • Ventilation non invasive 13 (VNI)

Dans les situations de ressources limitées où la fibroscopie et la ventilation mécanique


prolongée ne sont pas disponibles, une trachéostomie d’urgence est un choix plus 10 Précurseur de la vitamine B12 qui neutralise le cyanure en formant la molécule cyanocobalamine, une
logique uniquement devant une obstruction imminente des VAS ou lorsque le risque de substance non toxique rapidement éliminée dans les urines
progression à une telle obstruction est évalué comme étant très élevé. La trachéostomie 11 Posologie : cf. Conduite à tenir devant des lésions d’inhalation- Fiche technique
sert alors de voie aérienne chirurgicale sans support ventilatoire artificiel. C’est une 12 L’héparine à doses modérées (≤ 10 000 UI) par voie inhalée n’exerce pas d’effet anticoagulant systémique
13 
La VNI joue un rôle limité à cause de nombreuses éventuelles contre-indications (toux inefficace,
mesure temporaire de réanimation, qui pourra être enlevée après une nette régression hémodynamique instable, état de conscience altéré, brûlures ou autre trauma du visage rendant impossible
des œdèmes laryngés (quelques jours). (cf. chapitre chirurgie d’urgence) l’application du masque…)

30 31
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

La ventilation mécanique avec bronchoscopie thérapeutique n’est utilisée que dans le


2
Parmi les modifications de la prise en charge :
contexte d’unité de soins intensifs de haut niveau.
• Orientation vers une zone de soins à surveillance rapprochée dans un premier temps,
Prise en charge des intoxications suspectées aux gaz asphyxiants même si l’évaluation initiale ne signale que peu ou pas de signes de gravité
Cf. fiches techniques Intoxication par gaz CO et HCN • Seuil d’intervention plus bas (ex : bronchodilatateurs, adrénaline, VNI…) : une intervention
précoce chez l’enfant a un effet bénéfique supérieur
Dépistage et traitement des infections bronchopulmonaires :
• Seuil de diagnostic plus bas pour les intoxications aux gaz asphyxiants
Le risque infectieux est élevé (incidence de 20 à 50 % avant J7-J8) chez les brûlés porteurs • Se méfier des brûlures étendues du cou antérieur quelle que soit la cause (ex : brûlures
de lésions d’inhalation, surtout en présence d’un des facteurs suivants : par liquides chauds sans lésions d’inhalation, autant que brûlures par flamme/explosion) :
• âge > 60 ans le risque d’éventuelle compression des voies aériennes par œdèmes des tissus mous ne
• SCB > 20 % doit pas être sous-estimé

- hypoxémie (ou PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg). 5 - SÉQUELLES


Indépendamment de la gravité de la brûlure, la pneumonie est elle-même un facteur Les complications à long terme des lésions trachéo-bronchiques et pulmonaires sont
majorant le risque de décès. rares, elles reflètent les atteintes cumulées par trauma, inflammation et infection :
Une surveillance rapprochée est incontournable. L’antibiothérapie précoce et adaptée • Sténose sous-glottique, trachéale ou bronchique
s’impose en cas d’infection avérée. L’antibioprophylaxie n’est pas indiquée. • Bronchiectasie (dilatation des bronches)
• Polypes bronchiques
F - Traitement général • Lésions chroniques des cordes vocales (parésie, fixation, fusion)
La prise en charge des brûlures cutanées est axée sur les piliers thérapeutiques classiques : • Dysphonie
réanimation liquidienne, analgésie, nutrition, mesures de contrôle d’infection, surveillance,
Des séquelles neurologiques et psychiatriques peuvent être observées chez les survivants
kinésithérapie, etc. La prise en charge est adaptée à la gravité de la brûlure.
des intoxications aux gaz asphyxiants (cf. fiches techniques intoxication par gaz CO et
HCN)
4 - CAS PARTICULIERS

A - Enfants
En pédiatrie, notamment chez le jeune enfant, de nombreuses particularités majorent les
risques d’obstruction des voies aériennes et de défaillance respiratoire aiguë en cas de
lésions d’inhalation :
• Mécanismes compensatoires efficaces (ex : tachypnée, auto-pression expiratoire
positive) ayant tendance à masquer les complications graves dont les signes ne se
manifestent qu’à un stade avancé
• Signes de détérioration souvent peu spécifiques
• Moins de réserve cardiorespiratoire : une fois les mécanismes compensatoires dépassés,
la dégradation de l’état général intervient très rapidement
•
Diamètre absolu des voies aériennes inférieur à celui d’un adulte: une obstruction
importante peut se produire après une réduction de diamètre relativement mineure.
Ainsi, une obstruction des VAS peut progresser en très peu de temps
• Risque d’hypoxémie élevé (réserves d’O2 diminuées, consommation d’O2 augmentée)
• Taux d’infection respiratoire communautaire non négligeable
• Différences physiopathologiques post lésions d’inhalation : risque augmenté d’œdème
pulmonaire, d’insuffisance du cœur droit
• Plus de vulnérabilité à l’intoxication aux gaz asphyxiants tels que CO et HCN (ventilation
alvéolaire augmentée, poids inférieur, voies métaboliques immatures…)

32 33
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

FICHE TECHNIQUE
2
Indications :
•S ignes d’obstruction VAS imminente (stridor persistant, gargouillement, aphonie,

PRISE EN CHARGE INITIALE


CONDUITE À TENIR rétractions thoraciques, utilisation des muscles accessoires)
CONDUITE À TENIR DEVANT DES LÉSIONS D’INHALATION OU
• Pas d’amélioration après 2 aérosols d’adrénaline OU
• Risque élevé de progression vers une obstruction VAS importante : œdèmes/phlyctènes
Evaluer le risque de lésions d’inhalation des structures oropharyngées, œdèmes massifs
(ou en train d’augmenter rapidement) du visage ou du cou antérieur
OBJECTIFS

Assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures (VAS)


Administrer l’antidote de l’acide cyanhydrique (HCN) en cas d’intoxication évoquée -E
 viter les médicaments sédatifs-hypnotiques (benzodiazépines, antihistaminiques…)
-T
 itration avec prudence d’antalgiques paliers 2 ou 3
Mettre en œuvre un traitement de soutien respiratoire en cas de forte suspicion de lésions
-N
 E PAS administrer de corticoïdes
trachéobronchiques ou pulmonaires
-N
 E PAS administrer d’antibioprophylaxie
Dépister et traiter des surinfections respiratoires

Facteurs de risque majeurs Facteurs de risque modérés Protéger le personnel soignant

INTOXICATION CYANHYDRIQUE
EVALUATION DU RISQUE À L’ARRIVÉE

• Incendie/explosion en espace clos •E


 xposition suspectée aux fumées (hors Administrer l’antidote Hydroxocobalamine (à renouveler 1 fois si signes d’intoxication grave

EN CAS DE SUSPICION
• Perte de connaissance sur les lieux espace clos), vapeur surchauffée ou gaz d’emblée ou réponse clinique insuffisante)
toxique
•S uies dans les expectorations (crachat), Adulte et enfant : 70 mg/kg (max 5 g) en perfusion IV sur 15-20 minutes
le nez ou la bouche •  roubles hémodynamiques inexpliqués
T
(syncope, hypotension, choc, arythmie…)
•  roubles neurologiques inexpliqués
T < ! > NE PAS entreprendre de bouche-à-bouche
(agitation, confusion, convulsions, état •  ysphonie/voix enrouée
D
comateux) •  ysphagie/hypersialorrhée
D
•  rûlures étendues de la face ou du cou
B •  yperhémie conjonctivale
H
antérieur
•  dèmes, phlyctènes ou ulcérations au
Œ
niveau des muqueuses buccales
• Stridor En présence de ≥ 1 facteur de risque majeur ou ≥ 2 facteurs de risque modérés
• Bronchospasme
• A partir de H6, continuer l’oxygénothérapie humidifiée à débit adapté pour maintenir la
• Hypoxémie/dyspnée inexpliquée SpO2 > 92%
• Faire tousser le malade /2h
En présence de ≥ 1 facteur de risque (quel que soit le degré du risque) • Kiné respiratoire /4h (cf. chapitre Physiothérapie - Particularités et traitement de la lésion
•O
 xygène humidifié à 100 % par masque à haute concentration pendant 6h quelle que soit d’inhalation)
la SpO2. • Changement de position du patient /4h
Le débit suffisant est celui qui gonfle légèrement le sac réserve (le sac ne doit jamais être • Aspiration prudente des sécrétions encombrantes (bouche, nez)
collabé).
• Déambulation précoce si possible

TRAITEMENT DE SOUTIEN
Adulte, enfant > 12 ans : souvent ≥ 10 l/min
Enfant ≤ 12 ans (débit variable en fonction de l’âge) : débuter ≥ 5 l/min PLUS
PRISE EN CHARGE INITIALE

•O
 ptimiser et surveiller la perméabilité des voies aériennes En présence de ≥ 1 des 4 facteurs de risque suivants : suies dans les expectorations,
- Position semi-assise (30 à 45°) toux persistent, bronchospasme, hypoxémie/dyspnée inexpliquée :
- Orientation vers zone de soins à surveillance rapprochée (Urgences, SI, SSPI)
- Réévaluation médicale répétée et systématique au moins /2h dans un premier temps
•N
 ébulisation de Salbutamol (voir posologie ci-dessus) /4h : substituer nébulisation
d’adrénaline si le bronchospasme est réfractaire aux béta-2 agonistes
•E
 nvisager des aérosols de Salbutamol (à renouveler toutes les 20 minutes si besoin selon
la tolérance : fréquence cardiaque) •N
 ébulisation de N-acétylcystéine (NAC) : 3 ml de solution à 20% /4h (administrer en
Indications : bronchospasme parallèle Salbutamol pour minimiser le risque de bronchoconstriction secondaire au NAC)
Posologie : Adulte, enfant > 15 kg : 5 mg dilués dans 3 ml NaCl 0,9 %
•N
 ébulisation d’Héparine non fractionnée
Enfant ≤ 15 kg : 2,5 mg dans 3 ml NaCl 0,9 % Adulte : 10 000 UI dans 3 ml NaCl 0,9 % /4h
•E
 nvisager des aérosols d’adrénaline (à renouveler toutes les 20 minutes si besoin selon la Enfant : 5 000 UI dans 3 ml NaCl 0,9 % /4h
tolérance : fréquence cardiaque) Ces mesures doivent être poursuivies pendant au minimum 72 heures post brûlure.
Indications : stridor, dyspnée, bronchospasme réfractaire, voix altérée
Adulte, enfant > 10 kg : 5 mg dilués dans 3 ml NaCl 0,9 % En cas d’apparition retardée de signes de lésions d’inhalation (toux, expectoration de
suies, hypoxémie, dyspnée, crépitations/râles, bronchospasme), prolonger ce traitement
Enfant ≤ 10 kg : 0,5 mg/kg (max 5 mg) dans 3 ml NaCl 0,9 % de soutien (ou le démarrer s’il n’est pas encore en place) jusqu’à l’amélioration et la
• Envisager une trachéostomie d’urgence stabilisation des manifestations respiratoires (parfois 7-10 jours)

34 35
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Brûlures électriques - Chapitre 2

2
Brûlures électriques
EN CAS DE SURINFECTION
Antibiothérapie IV à spectre étroit pendant 7 jours
(trachéite, bronchite, pneumonie)
RESPIRATOIRE

Le risque d’accident électrique, dit « électrisation », est omniprésent dans tous les
domaines de l’activité humaine. Les tableaux cliniques de l’électrisation sont polymorphes,
allant d’expositions bénignes sans séquelle, jusqu’aux formes les plus graves, dont la
défaillance multiviscérale et l’électrocution (décès) 1.
Les brûlures électriques possèdent certaines particularités :
• Elles représentent peu de brûlures graves dans le monde (< 5-10% du total), mais
Oxygénothérapie humidifiée à débit nécessaire pour maintenir la SpO2 > 92% l’incidence est souvent plus élevée dans les pays émergents où l’usage de l’électricité
EN CAS DE DÉFAILLANCE

Vérifier la perméabilité des voies aériennes supérieures est peu ou pas sécurisé passage du courant dans le corps humain :
- destruction cellulaire par excitation membranaire (effet direct du courant électrique)
RESPIRATOIRE

Exclure d’autres pathologies thoraciques ou respiratoires (pneumonie, pneumothorax,


œdème pulmonaire cardiogénique…)
- brûlures diverses (cutanées, osseuses, viscérale) par conversion de l’énergie électrique
Envisager un soutien VNI précoce s’il n’existe pas de contre-indication (ex : défaillance
multiple d’organes, patient incapable de coopérer, application masque impossible…) en énergie thermique
- traumatisme associé (après chute, contraction musculaire).
• Il existe 3 types de lésions engendrées par leaction musculaire).
• L’étendue et la profondeur des lésions cutanées ne permettent pas d’évaluer la gravité
des atteintes sous-jacentes : les lésions internes sont sous-estimées dans la grande
majorité des cas. Ces dégâts « invisibles » au début, apparaissent progressivement et se
dépistent suite à l’apparition d’œdèmes, d’une ischémie voire d’une nécrose.
• Hors électrisation bénigne, ces accidents conduisent à des séquelles fonctionnelles,
neurologiques et psychologiques importantes et ont un taux de létalité élevé (jusqu’à
40 %). Les patients nécessitent souvent le recours à la chirurgie d’urgence (incisions de
décharge, fasciotomie, ou amputation 2) ainsi qu’une hospitalisation prolongée.

1 - PROPRIÉTÉS PHYSIQUES DE L’ÉLECTRICITÉ - FACTEURS DE GRAVITÉ


L’importance des lésions dues à l’électricité dépend du courant impliqué et de son
parcours interne :
• L’intensité du courant est mesurée en ampères (A) : elle est responsable des phénomènes
de contraction musculaire, de sidération neuronale, de troubles de conduction et
d’arythmies, de dysfonction myocardique et de mort subite.
Ces différentes réactions apparaissent à des seuils successifs :
- 1-2 milliampères (mA) = seuil de perception : picotement, fourmillements, secousses
- 5 mA : douleur
- 16-20 mA : tétanisation des muscles squelettiques
- 20-50 mA : paralysie des muscles respiratoires, laryngospasme, arrêt respiratoire
- 50-100 mA : seuil d’arythmie ventriculaire, brûlures cutanées

1 Arrêt cardiaque secondaire au passage du courant électrique par le cœur


2 L’amputation d’urgence est indiquée en cas d’extrémité momifiée, membre écrasé, myoglobinurie réfractaire

36 37
Chapitre 2 - Brûlures électriques Brûlures électriques - Chapitre 2

• La tension du courant, exprimée en volts (V) : plus la tension est haute, plus la génération B - Brûlures cutanées isolées par électrisation 2
de chaleur le long du passage interne du courant sera importante. On distingue les
Il s’agit de brûlures en lien avec l’électricité mais sans contact direct avec une source
accidents à basse tension (< 1000 V. ex : courant domestique, usine) qui ont tendance à
électrique et sans passage interne du courant dans le corps.
provoquer des brûlures discrètes et superficielles, de ceux à haute tension (≥ 1000 V. ex :
alimentation ferroviaire, postes et sources de distribution, foudre) qui sont marqués par On distingue 2 types :
des brûlures profondes, des lésions délabrantes et des atteintes thermiques au niveau • Arc électrique : arc provoqué entre 2 points conducteurs qui se propage sur la peau
des téguments et des viscères. quand la victime est proche des 2 sources. Ce phénomène est favorisé par l’humidité,
• La résistance au passage du courant : peut enflammer les vêtements et génère des brûlures cutanées thermiques classiques,
de profondeur variable.
Elle dépend de plusieurs facteurs :
• Flash électrique : amorçage entre 2 points conducteurs à haute tension, créant un
Au niveau de la peau : fort phénomène lumineux et la libération de chaleur. Le dégagement de températures
• La surface de contact, le temps d’exposition prolongé par l’effet « collage » en cas de élevées (200 à 20 000°C) entraine des brûlures chez une personne à proximité. L’intensité
tétanisation musculaire qui maintient la victime collée à la source d’électricité. lumineuse peut causer une atteinte oculaire par radiation par rayons ultraviolets (risque
• L’humidité de la zone de contact : la peau humide favorise le passage du courant de de kérato-conjonctivite immédiate et/ou cataracte dans un deuxième temps).
400 %
• L’épaisseur de la couche cornée Dessin 1. Deux types de brûlures électriques cutanées isolées
A l’intérieur du corps : les tissus dotés d’une résistance élevée (os, graisse, tendons,
peau, muscles) ont tendance à surchauffer et se consumer plutôt que de transmettre le
courant. Au contraire, les tissus ayant une basse résistance (sang et nerfs) le conduisent
facilement, ce qui explique pourquoi le trajet interne du courant suit généralement les axes
vasculo-nerveux.
• Le type du courant : le courant alternatif (CA ou AC en anglais) est considéré comme plus
dangereux que le courant continu (CC ou DC en anglais)

2 - CLASSIFICATION DES ACCIDENTS


A - Electrisation interne
La localisation des points d’entrée et sortie ne permet de prédire ni le parcours interne du C - Foudroiement (ou fulguration)
courant, ni la gravité des lésions internes.
Ce sont des accidents rares causés par la foudre qui frappe directement ou indirectement
Le courant pénètre dans le corps par la zone de contact avec la source électrique, puis
(ex : éclair latéral touchant le sol près de la victime). La foudre est une forme extrême de
traverse les tissus, avant de sortir d’une, ou plusieurs zones, en contact avec le sol ou un
courant électrique qui peut atteindre des millions de volts et plus de 30 000 ampères en
autre élément extérieur.
moins de 100 millisecondes. Son impact au sol et l’onde de choc secondaire comportent
Le point d’entrée est typiquement caractérisé par des brûlures profondes (plus rarement des risques de lésions de blast, de traumatismes acoustiques et lumineux et de blessures
superficielles) 3, présentant un aspect de nécrose centrale, marbrée ou blanchâtre, indirectes par projection.
et cartonnée. La superficie de cette lésion cutanée est limitée mais presque toujours
Un tiers des victimes de foudroiement décèdent dans les premières heures par fibrillation
associée à une nécrose sous-jacente profonde et étendue.
ventriculaire, défaillance respiratoire (hypo ou hypertonie ventilatoires jusqu’à la paralysie)
Le ou les points de sortie cutanés, situés principalement aux membres inférieurs, se ou traumatisme. Jusqu’à 75 % des survivants sont soumis à des séquelles permanentes
présente(nt) plutôt comme de petites zones de nécrose cutanée. Entre ces deux points, le avec une prédominance de lésions neurologiques périphériques ou centrales, oculaires,
courant suit des trajets qui dépendent de la résistance des tissus rencontrés, produisant auditives et/ou psychologiques (stress post traumatique).
des destructions cellulaires et des brûlures à proximité du passage du courant électrique
à des degrés de gravité variables.

3 L’absence de points d’entrée, de sortie et de brûlures cutanées visibles n’exclut pas le passage intracorporel
du courant, notamment en cas d’accident de basse tension.

38 39
Chapitre 2 - Brûlures électriques Brûlures électriques - Chapitre 2

3 - MANIFESTATIONS CLINIQUES 2
SYSTÈME MÉCANISME MANIFESTATIONS
A - Electrisation interne et foudroiement Musculo-squelettique Œdème lésionnel (sur 3-4 j) Contraction isolée/tétanisation immédiate
La présentation et les conséquences sont hétérogènes. Nécrose musculaire directe rhabdomyolyse, syndrome des loges
ou par brûlures thermiques Nécrose périoste/os
Thrombose/ Fracture (cause: tétanisation, chute,
Tableau 1. Eventuelles manifestations et complications extra-cutanées après dévascularisation projection, blast)
électrisation musculaire (sur 7 j) Fibrose musculaire/articulaire
Brûlures de l’os 6

SYSTÈME MÉCANISME MANIFESTATIONS Rénal Nécrose tubulaire Insuffisance rénale aiguë : 5-15 %
aiguë sur hypovolémie,
Cardiaque (30 %) 4 Dysfonctionnement Arrêt cardiaque par asystolie*, rhabdomyolyse, hémolyse
des tissus nodaux, fibrillation ventriculaire, hypoxie
Thrombose/nécrose directe
voies de conduction Arythmies bénignes (10-15 %) du parenchyme rénal
Spasme coronarien / Troubles de conduction
thrombose (ex : bloc AV, QT prolongé) Respiratoire Tétanisation des muscles Arrêt respiratoire*
Nécrose myocardique respiratoires, atteinte Pneumothorax
Contusion/ischémie myocardique : troubles
directe neurologique centrale et
de repolarisation fréquents et transitoires à Atélectasie
periph
l’ECG
Nécrose directe de la Infarctus pulmonaire
Rupture myocardique*
plèvre ou du parenchyme
pulmonaire
Vasculaire Fragilisation ± nécrose Thrombose artérielle/veineuse
des parois vasculaires Digestive/hépatique Nécrose directe Iléus, perforation digestive, cytolyse
Hémorragie secondaire
(évolution progressive (atteinte très rare) Ischémie mésentérique hépatique, nécrose vésicule biliaire
pendant 3-4 j) Rupture anévrysme

Neurologique (60 %) 5 Diminution Perte de connaissance * Complication rapportée plus souvent lors d’un foudroiement
du transport d’O2 Encéphalopathie anoxique
Hémorragie/ischémie cérébrale* B - Cas particuliers
Faiblesse motrice/paralysie
Dysfonction du système nerveux sympathique Femme enceinte : le liquide amniotique est fortement conducteur du courant électrique.
et parasympathique Il existe un risque systématique d’avortement et de mort in-utéro (même à bas voltage)
Troubles de mémoire, de l’équilibre lors de l’électrisation d’une parturiente. La grossesse est donc un critère systématique
Atteinte nerveuse (nerfs périphériques ou d’admission à l’hôpital pour une surveillance continue et la réalisation d’une échographie
crâniens) obstétricale systématique quel soit le type d’accident.
Lésion médullaire
Brûlure de la bouche chez l’enfant : ce type d’accident, particulièrement fréquent
Ophtalmique Anoxie Hyphéma* (sang dans la chambre antérieure chez les jeunes enfants, survient lors de la mise dans la bouche d’un fil dénudé. Cela
Traumatisme de l’œil) Hémorragie du corps vitré*, kératite occasionne des brûlures souvent profondes, à la commissure labiale et au bord de la
Démyélinisation Cataracte* précoce ou retardée (jusqu’à 2 langue, et induisent un risque d’œdème lingual, de microstomie 7 et d’hémorragie grave
ans)
par rupture de l’artère labiale (surtout à entre J5 et J15 : chute d’escarre).
Trouble de la vision des couleurs
Foudroiement : au-delà des lésions décrites dans le tableau ci-dessus, il existe des
* Complication rapportée plus souvent lors d’un foudroiement spécificités notamment :
• Prédominance des signes neurologiques (cf. tableau 2) ± pupilles dilatées, non réactives
(troubles du système nerveux autonome avec ou sans atteinte cérébrale grave associée)
• Lésions de blast (tympaniques, pulmonaires, digestives, osseuses, etc.)

4 Facteurs de risque favorisant les troubles cardiaques: trajet trans-thoracique (ex : main-main, tête-pieds),
tétanie, perte de conscience, peau humide, antécédents cardiaques. 6 Le passage du courant à travers l’os génère une quantité importante de chaleur en raison de sa haute
5 Les phénomènes et séquelles neurologiques sont fréquents et polymorphes après un accident dû à un résistance. Ainsi des lésions thermiques les plus graves se produisent dans les tissus avoisinants des os
courant à haute tension, caractérisés par une évolution imprévisible (résolution spontanée dans 2/3 des cas, longs (muscles, nerfs, vaisseaux).
parfois plusieurs mois plus tard). 7 Orifice buccal anormal (congénital ou acquis).

40 41
Chapitre 2 - Brûlures électriques Brûlures électriques - Chapitre 2

• Stigmates cutanés érythémateux en forme de feuille de fougère, nommés «figures de C - Evaluation secondaire 2
Lichtenberg» apparaissant dans l’heure puis disparaissant sous 24h après l’accident.
Des traumatismes indirects touchent environ un tiers des victimes, d’autant plus en cas
d’accident par courant haute tension ou foudroiement. De plus, la gravité et l’ampleur
Tableau 2. Sémiologie neurologique après foudroiement (classification de des lésions dues au courant électrique ne sont pas toujours évidentes au stade précoce.
Sherrington)
• Interrogatoire complet
• Evaluation attentive concernant
GROUPE MANIFESTATIONS - Peau : brûlures et points d’entrée/sortie (attention particulière aux plis, à la bouche,
aux organes génitaux)
Immédiates et transitoires (< 3 jours) « commotion passagère » : perte de conscience,
I -C  ardiovasculaire : perfusion veineuse périphérique, rythme cardiaque
confusion, amnésie, paresthésies, céphalées
-N  eurologique : score de Glasgow, pupilles, nerfs crâniens, examen sensorimoteur
Immédiates et prolongées : encéphalopathie hypoxique ou ischémique, hémorragie -M  usculo-squelettique : tension des loges musculaires, rachis, signes de fractures
II intracrânienne, atteinte médullaire, syndrome de perte de sodium d’origine cérébrale -O  RL, ophtalmologique : audition ± tympans, vision ± fond d’œil
(natriurèse inadaptée)
• Bilan
Syndromes retardés (jours à mois) : troubles sensitivomoteurs, tics, dystonie,
III - Electrocardiogramme systématique
syndrome Parkinsonien
- Si observation à court terme ou hospitalisation jugées nécessaires (cf. section D/
Trauma crânien indirect secondaire à une brusque accélération/décélération, une orientation)
IV rotation ou lors d’un blast. - Bandelette urinaire
- NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale
- CPK-MM (marqueur spécifique d’une lyse musculaire), LDH (dépistage lyse cellulaire)
4 - CONDUITE À TENIR - Au cas par cas : imagerie (échographie, radios, scanner), bilan d’hémostase

A - Prise en charge pré hospitalière


D - Orientation
Eviter le sur-accident électrique (électrisation du secouriste) : avant toute manipulation,
il est donc indispensable de couper le courant sans toucher le corps de la victime. Si la Tous les patients suivants doivent être hospitalisés en cas de :
coupure du courant est impossible, il faut séparer la source d’électricité et la victime à
l’aide d’un dispositif isolant adapté. • Exposition au courant de haute tension (> 1000 V) suspectée même sans manifestation
clinique ni signes cutanés d’électrisation
Réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base : en cas d’arrêt cardio et/ou respiratoire, • Foudroiement
une RCP doit être démarrée et poursuivie car le pronostic est plutôt favorable en l’absence
d’hypoxémie prolongée. • Arrêt cardiorespiratoire
• Arythmie, hypotension, anomalies de l’ECG
En cas de foudroiement, les signes pupillaires (dilatation, manque de réactivité,
asymétrie) ne correspondent pas toujours à un état neurologique désespéré : commencer • Perte de conscience ou autre symptôme neurologique
immédiatement 8 la RCP sauf contre-indication évidente. • Brûlures graves, présence de nécrose cutanée, os à nu
• Chute, projection, blast, autre traumatisme indirect
B - Evaluation initiale rapide ABC
• Tétanisation des muscles (victime restée accrochée à la source)
Comme pour tout traumatisé, une évaluation brève des fonctions vitales et un interrogatoire
• Trajet du courant électrique ressenti
sommaire sont indispensables. Les éléments importants de l’historique sont le mécanisme
de l’accident (domestique, industriel, réseau de distribution électrique, foudre…), les • Femme enceinte
paramètres du courant (ampères, volts 9, AC ou DC, temps de contact, humidité…) et les • Absence de témoin sur les lieux
gestes de premiers secours pratiqués.
La sortie à domicile immédiate est autorisée lorsque ces 4 conditions sont réunies :
• Exposition au courant de basse tension (< 1000 V)
8 En cas de plusieurs victimes de foudre, il faut soigner d’abord ceux en état de mort apparente (victimes
jeunes avec pronostic favorable). Les autres foudroyés (les vivants) peuvent attendre : il n’existe pas de • Pas de manifestation clinique
menace immédiate à leur pronostic vital.
• Pas de lésion cutanée apparente
9 Le voltage est souvent le seul indice disponible, il sert à orienter la recherche de bilan lésionnel (voir annexe
1 en fin de chapitre) • ECG normal

42 43
Chapitre 2 - Brûlures électriques Brûlures électriques - Chapitre 2

E - Traitement Attention :
2
Traitement général -L
 e bicarbonate de sodium n’a aucun bénéfice sur des pH urinaire > 6.5 et expose
à des complications multiples : aggravation d’une hypocalcémie ou d’un surcharge
La prise en charge des brûlures électriques est identique à celle des les brûlures volémique, hypernatrémie, alcalose métabolique.
thermiques (réanimation liquidienne, analgésie, nutrition, mesures de contrôle d’infection,
- Les
 diurétiques de l’anse (ex : Furosémide) sont inefficaces pour prévenir une
surveillance, kinésithérapie, etc.) et adaptée à la gravité. Cependant, des victimes
insuffisance rénale aiguë. Ils risquent en plus d’aggraver l’hypovolémie et les
d’électrisation présentent quelques particularités :
perturbations électrolytiques. Leur utilisation est réservée aux cas de surcharge
• Surveillance du rythme cardiaque 10 hydrique.
- Contrôle ECG quotidien si accident à haute tension, arythmie suspectée ou documentée, - Le Mannitol : aucun bénéfice n’a été établi.
premier ECG anormal (sauf bradycardie ou tachycardie sinusale), maladie cardiaque
• Traitement des infections : en plus des germes classiques (S.aureus, BGN), les brûlures
préexistante
électriques peuvent se surinfecter à germes anaérobies (myonécrose profonde).
-
Scope en continu si perte de conscience, arrêt cardiaque observé ou instabilité Ces infections peuvent nécessiter des débridements chirurgicaux larges et une
cardiovasculaire (arythmie récurrente, hypotension, douleurs thoraciques, dysfonction antibiothérapie. (cf. chapitre Diagnostic et traitement de l'infection)
myocardique, troubles du système autonome)
Thromboprophylaxie : le risque thromboembolique est élevé. Une prophylaxie précoce est
• Réanimation liquidienne donc systématique (HBPM ou HNF selon la fonction rénale) 12.
En cas d’électrisation interne, la SCB ne suffit pas pour calculer les besoins hydro- Soins locaux
électrolytiques nécessaires. En effet, seuls les points cutanés d’entrée et sortie sont
visibles alors que les tissus brûlés en interne ne sont pas pris en compte (car invisibles) 11. Les soins locaux de ces lésions cutanées sont similaires aux soins des brûlures thermiques.
Les brûlures dues au courant électrique sont généralement très profondes et doivent être
Les apports doivent donc être majorés d’au moins 50% par rapport au % SCB et adaptés traitées par excision et fermeture des plaies.
en fonction de la diurèse. Utiliser un calcul de 6 à 9 ml x % SCB x poids pour la formule
de Parkland. Les greffes dermo-épidermiques classiques sont pratiquées pour les brûlures cutanées.
Des plaies délabrantes exigent souvent des débridements agressifs voire des excisions.
Si absence de myoglobinurie (sur bandelette urinaire) :
Traitement spécifique
- la diurèse doit être de 100 ml/h chez l’adulte et de 1,5 à 2 ml/kg/h chez l’enfant (voir
ci-dessous en cas de myoglobinurie). • Brûlures de la bouche chez l’enfant :

La répartition des liquides sur les 24 premières heures demeure inchangée. Les petites brûlures superficielles peuvent être gérées en ambulatoire avec les soins de
base et une hygiène buccale soigneuse.
Si présence de myoglobinurie (ou si présence de facteur de risque de rhabdomyolyse =
haute tension, arrêt cardiaque, brûlures profondes et étendues), la diurèse attendue est Les autres brûlures à cet endroit doivent être prises en charge chirurgicalement.
de : Le traitement de la commissure (lèvre, muqueuse buccale) est soit conservateur, en
- 200 à 300 ml/h chez l’adulte, 2-3 ml/kg/h chez l’enfant attendant les résultats de la guérison spontanée, soit chirurgical par excision-greffe ou
réalisation d’un lambeau afin d’éviter des séquelles fonctionnelles.
Le remplissage abondant requis impose de dépister les signes de surcharge hydrique, de
syndrome des loges ou du compartiment abdominal. Les brûlures de la langue sont traitées de manière conservatrice par cicatrisation dirigée.

En cas d’oligoanurie initiale, de lyse musculaire importante suspectée et/ou d’hyperkaliémie :


on privilégie le sérum salé NaCl 0.9% au Ringer Lactate. Le remplissage vasculaire doit
être poursuivi jusqu’à ce que la bandelette urinaire soit négative pour le sang, que les CPK
soient stables et < 5000 UI/l, et tant que des signes de surcharge hydrique n’apparaissent
pas.

10 
Ni CK-MB sériques ni modification d’ECG ne sont utiles pour diagnostiquer ou suivre une atteinte
myocardique post électrisation : l’échocardiographie est probablement le meilleur outil disponible.
11 Les victimes de foudroiement atteintes des brûlures le plus souvent superficielles (même si l’étendue est
importante) nécessitent moins d’apports que les brûlures thermiques. 12 Cf . Toolbox médicale: protocole thromboprophylaxie

44 45
Chapitre 2 - Brûlures électriques Brûlures chimiques - Chapitre 2

2
Annexe 1 : Caractéristiques de l’électricité et des manifestations cliniques de
l’électrisation selon type d’exposition
Brûlures chimiques
Un grand nombre de produits chimiques (caustiques 1) provoquant des brulures se
HAUTE BASSE ARC
FOUDRE trouvent dans les milieux domestique, industriel, minier, agricole et militaire.
TENSION TENSION ELECTRIQUE
Il s’agit surtout d’acides forts, de bases fortes et de solutions organiques.
PARAMÈTRES DU COURANT ÉLECTRIQUE

Voltage (volts)
Les lésions se produisent par contact direct avec la peau et/ou les muqueuses, par
> 30 x 10 6 > 1000 < 1000 Normalement
< 1000 inhalation ou par ingestion.

Intensité (ampères)
Les brûlures chimiques possèdent certaines particularités :
> 200 000 < 1000 < 240 Normalement
< 240 • Elles représentent peu de brûlures graves (< 5-10 % du total), malgré l’omniprésence de
produits chimiques dans la vie quotidienne
Durée Instantanée Brève Prolongée Brève
• La destruction tissulaire se poursuit et s’approfondit tant que le produit chimique actif
Type du courant Continu (DC) Alternatif (AC) ou Continu (DC) Continu (DC) reste en contact avec le corps, d’où l’importance de l’enlever dans les plus brefs délais
continu (DC) • Elles résultent de la dénaturation des protéines biologiques par réaction chimique :
oxydation, réduction, corrosion, vésication, dessiccation et/ou cytotoxicité (mécanisme
MANIFESTATIONS CLINIQUES
différent des brûlures thermiques, où les protéines sont détruites de manière rapide et
Complications Asystolie Fibrillation Fibrillation Très rares définitive par la chaleur).
cardiaques graves ventriculaire ventriculaire
Cette dénaturation s’associe parfois à une réaction chimique exothermique 2, aggravant
Complications Atteinte centre Tétanisation des Tétanisation des Très rares les lésions Néanmoins, le résultat pathologique cutané final est identique aux brûlures
respiratoires graves respiratoire muscles respiratoires muscles respiratoires thermiques.
bulbaire
• Une lésion directe d’un ou plusieurs organes est possible, conditionnée par la voie de
Séquelles Fréquentes Fréquentes Rares Très rares
neurologiques
contamination :
Lésions oculaires
Contraction Unique Unique (DC), Tétanique Rare
musculaire tétanique (AC) • Inflammation / œdèmes / brûlures : cornée, conjonctive, paupières
Complications intraoculaires : perforation, surinfection, cataracte, glaucome
Brûlures Rares, Fréquentes, Normalement Fréquentes
jusqu’à la cécité transitoire ou permanente
superficielles normalement superficielles
profondes Lésions pulmonaires (inhalation de gaz ou vapeur)
Rhabdomyolyse Rare Fréquente Possible Rare • Pneumonie chimique
• Œdème pulmonaire aigu
Syndrome de loges Rare Fréquent Rare Très rare
Complications : surinfection, insuffisance respiratoire aiguë
Etiologie traumatisme Blast Fréquent Rare Rare
indirect Lésions du tractus digestif supérieur (ingestion de liquides)
Mécanique type Mécanique type
chute, projection contraction • Inflammation / œdèmes / brûlures : œsophage, de l’estomac jusqu’au grêle
musculaire excessive
Complications : perforation, sténose

Mortalité Très élevée Elevée Basse Très basse Lésions du carrefour aérodigestif (inhalation ou ingestion)
• Inflammation / œdèmes / brûlures : pharynx, larynx (trachée)
Complications : obstruction des voies aériennes supérieures
• Une toxicité systémique (à distance de l’organe atteint initialement) est possible

1 Un caustique est un produit corrosif capable de de détruire les tissus avec lesquels il entre en contact.
2 Réaction chimique qui dégage de la chaleur.

46 47
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

• Les accidents sont en majorité bénins, néanmoins en cas d’exposition importante, une liquidiennes cutanées sont moins importantes que celle d’une brûlure thermique de même
2
hospitalisation prolongée et des interventions chirurgicales sont la norme : les brûlures étendue.
chimiques sont souvent profondes et leur cicatrisation est lente
Au niveau cutané, ces brûlures présentent un aspect sec parfois induré, de couleur variée
• Une évaluation complétée d’une observation hospitalière de ce type de brûlures est selon l’agent.
nécessaire, car :
Les effets locaux sont souvent difficiles à évaluer (latence d’apparition, aspect différent) B - Les bases

La destruction tissulaire peut continuer à évoluer malgré la suppression de l’agent Les bases « accepteurs de protons » libèrent des ions OH- et augmentent le pH. Plusieurs
(réaction exothermique) effets toxiques se produisent dans les tissus dont la saponification 4 de lipides avec
réaction exothermique, la dessiccation et une nécrose de liquéfaction. La capacité
Une toxicité systémique peut survenir de façon insidieuse. destructrice des bases présentent les caractéristiques suivantes:

1. FACTEURS DE GRAVITÉ - La destruction tissulaire risque de continuer malgré l’ablation du produit de la surface
cutanée
La sévérité des lésions dépend de plusieurs facteurs :
- Les brûlures apparaissent lentement et peuvent être invisibles pendant plusieurs
•
La durée d’exposition (facteur le plus important) : plus l’exposition dure, plus la heures avant que de graves lésions ne se manifestent
destruction tissulaire s’aggrave et plus la pénétration profonde est favorisée.
 a profondeur de la brûlure est souvent sous-estimée lors de l’évaluation initiale
-L
• Le produit incriminé :
- La nécrose tissulaire cause des œdèmes et des pertes liquidiennes très importantes,
Nature du produit (acide, base, autre…) : les bases et les produits, responsables de identiques à ceux d’une brûlure thermique de même profondeur
nécrose de liquéfaction 3, sont plus destructeurs que les acides car ils facilitent (via cette - Au niveau cutané, ces brûlures présentent généralement un aspect humide, mou et
nécrose) la pénétration profonde de l’agent vulnérant. savonneux, de couleur variée selon l’agent en cause.
Forme du produit (solide, liquide, visqueuse, mousse, gaz/vapeur) : elle peut
conditionner les voies de contamination, le temps et l’étendue de contact et le potentiel
C- Les solutions organiques
de toxicité systémique Ce sont des substances chimiques ayant une structure à base de carbone et comportant
d’autres éléments naturels ou synthétiques. Ils exercent leurs effets toxiques en dissolvant
Concentration et quantité : les lésions sont d’autant plus graves que la solution est
les lipides membranaires et provoquant une cytotoxicité.
concentrée et sa quantité importante
pH : aux 2 extrêmes de pH (< 2 ou > 12), l’effet corrosif est majoré même en petite quantité
3. MANIFESTATIONS CLINIQUES
et sur une petite surface
• Les circonstances de l’accident : les agressions, les armes chimiques et les tentatives de Elles dépendent des sites touchés, des caractéristiques du produit chimique (type, forme,
suicide sont en général plus graves que les accidents dose, concentration...) et de la durée d’exposition.
• Les différences de peau (épaisseur, perméabilité…) en fonction de l’âge et de la zone Le délai d’apparition de signes cliniques peut être très court (dans les minutes qui suivent
cutanée (ex : la paume des mains et la plante des pieds sont plus résistants à la l’exposition à plusieurs jours).
pénétration des produits chimiques grâce à leur épiderme épais et riche en lipides).
Un seul ou plusieurs sites peuvent être atteints chez le même individu. Les lésions extra-
cutanées associées doivent être systématiquement recherchées. Dans un contexte de
2. CLASSIFICATION
guerre, l’association de lésions ophtalmiques, respiratoires et cutanées constatées chez
Voir annexe 1 pour un récapitulatif des produits les plus couramment incriminés à la fin plusieurs victimes doit évoquer la possibilité d’armes chimiques de type vésicant.
du chapitre.
Résumé d’éventuelles manifestations :
A - Les acides Manifestations cutanées :
Les acides, « donneurs de protons » libèrent des ions H+ et abaissent le pH, entraînant • Sensation de chaleur, de douleur brûlante (peut être ressentie très précocement, même
une nécrose ischémique de la peau et des muqueuses. En raison de la nécrose rapide avant l’apparition des signes cutanés)
de tissus superficiels (escarre sèche), la pénétration de l’agent est limitée et les pertes

4 Réaction chimique entre une base forte et des acides gras, ce qui produit les molécules détergentes
(savonneuses). Lors d’une brûlure chimique par base, le produit basique réagit avec les lipides dans
l’épiderme : la saponification résultant affaiblit la barrière naturelle aux liquides, détruit des membranes
3 Nécrose de liquéfaction : aspect de masse visqueuse liquide. cellulaires et produit de la chaleur.

48 49
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

• Démangeaisons A - Protection 2
• Erythème Sur le site de l’accident :
• Phlyctènes plus ou moins importantes, allant des vésicules jusqu’aux bulles • Sauveteur : équipement de protection individuelle EPI 6 (vêtements de protection, gants,
• Brûlures bottes, lunettes/masque/écran facial, appareil respiratoire filtrant ou isolant…) adapté
- Intéressant principalement les mains, les membres supérieurs, le cou et le visage au risque
(exception : brûlures au ciment qui atteignent plutôt les membres inférieurs) • Victime : éloigner la victime du produit, sécuriser la source si possible sans se contaminer
-L  ésions de forme irrégulière (configuration « éclaboussure » ou « cascade » si liquides soi-même
projetés ou coulant) et d’aspect homogène c’est-à-dire apparence identique sur toutes
A l’hôpital (ou dans l’unité de décontamination mobile) :
les zones de contact avec le produit (aspect différent des brûlures thermiques où les
lésions ont une apparence hétérogène) • Soignant :
- Changement de couleur de la peau : assombrissement, décoloration, teinture. AVANT décontamination du patient : EPI 6 adapté au risque (généralement niveau C-D)
APRES décontamination du patient : équipement comparable à celui de précaution
Manifestations oculaires :
gouttelette (casaque, masque chirurgical, lunettes/visière simple, gants médicaux)
• Douleurs, rougeur, larmoiement, photophobie, blépharospasme 5
• Victime : déshabillage et décontamination soigneux visant à minimiser la réexposition
• Baisse de l’acuité visuelle, cécité transitoire
à l’agent.
• Œdèmes palpébraux
• Brûlures : opacification cornéenne, ischémie de la conjonctive. B - Evaluation initiale rapide ABC
Manifestations respiratoires : Comme pour tout traumatisé, une évaluation des fonctions vitales et un interrogatoire
• Toux sèche ou avec expectorations sanguinolentes sommaire sont indispensables. Les éléments importants de l’historique sont les
• Dyspnée, stridor circonstances de l’accident, le type de produit chimique, la voie (ou les voies) de
contamination et les gestes de premiers secours pratiqués. L’existence d’autres victimes
• Détresse respiratoire
renvoie aux principes d’un afflux de patients.
Manifestations oro-digestives :
Cette première évaluation rapide ne doit pas retarder la décontamination plus que
• Douleurs oropharyngées / thoraciques / abdominales nécessaire.
• Sensation de suffocation
• Dysphagie, hypersalivation C - Décontamination cutanée = élimination du produit
• Nausées, vomissements
La décontamination est débutée sur les lieux si faisable, puis poursuivie à l’hôpital, de
• Hématémèse préférence dans une unité (douche) de décontamination extérieure à la salle d’urgence.
Manifestations systémiques : • Déshabiller le patient entièrement (si possible, découper les vêtements au lieu de les
enlever par la tête et les membres pour éviter une deuxième exposition de contact avec
• Cardiovasculaires : hypotension, arythmies, choc, arrêt…
un vêtement contaminé.
• Neurologiques : paresthésie, tétanie, hyperréflexie, faiblesse ou paralysie musculaire,
• Enlever tout bijou
conscience altérée, convulsions…
• Enlever tous les résidus d’un produit chimique sec sur la peau (à l’aide d’une brosse,
d’un bout de tissu sec) en brossant de haut en bas
4. CONDUITE A TENIR
• Rincer abondamment à l’eau courante toute zone atteinte pendant au moins 30
Les consignes suivantes ne concernent que les brûlures chimiques cutanées. minutes sans interruption : c’est le geste de première urgence pour éliminer le produit et
limiter l’approfondissement de la plaie
Cf. chapitres Brûlures oculaires et Brûlures caustiques digestives pour les stratégies
thérapeutiques ciblées.

6 EPI : équipement de protection individuelle : Il existe 4 niveaux d’EPI (A à D) pour les risques chimiques
5 Contractions répétées et involontaires des muscles des paupières qui entraînent la fermeture des paupières en fonction des risques d’exposition. Néanmoins aucun vêtement de protection n’assure une protection
de façon répétitive et incontrôlée. absolue contre la totalité des agents chimiques.

50 51
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

- Utiliser de préférence de l’eau tiède (jamais chaude) E - Traitement 2


- Utiliser de grands volumes d’eau, mais à basse pression (une haute pression est
• Traitement général
susceptible de projeter le produit ailleurs et de l’enfoncer dans les tissus)
- Commencer par les zones contaminées Après les étapes préliminaires (protection, décontamination, évaluation…), la prise en
- Rincer de haut en bas charge de la majorité des brûlures chimiques est similaire au traitement des brûlures
thermiques : réanimation liquidienne, analgésie, nutrition, mesures de contrôle d’infection,
- Rincer en priorité les yeux et le visage s’ils sont impliqués ou à proximité des zones
kinésithérapie, etc.) adaptées à la gravité du brûlé.
atteintes afin de minimiser les risques d’inhalation, d’ingestion, et de brûlures oculaires
- Eviter de contaminer une autre partie du corps avec l’eau coulante ; en particulier en Les pertes liquidiennes cutanées sont, en général, moins importantes après une brûlure par
cas de projection dans l'œil, s'assurer que l'eau ne coule pas dans l'autre acide ou produit vésicant qu’une brûlure thermique. Au contraire, les produits chimiques
responsable d’une nécrose de liquéfaction (AHF 7, bases, hydrocarbures) entraînent des
- En cas de projection importante et/ou répartie sur une grande partie du corps, amener
pertes liquidiennes proches de celles des brûlures thermiques
le patient sous une douche pour le rinçage : assurer que l’eau contaminée se draine
librement et ne baigne pas les pieds du patient Le traitement local consiste en une cicatrisation spontanée dirigée par les pansements ou
- Continuer le rinçage jusqu'à l’obtention de pH cutané neutre (5 à 11) : contrôler le pH l’excision greffe précoce.
sur une zone contaminée avec une bandelette urinaire 10-15 minutes après la fin du
• Traitement spécifique : un petit nombre de produits chimiques impose un traitement
rinçage.
spécifique (antidotes, ablation chirurgicale du produit, correction des désordres
< ! > Attention : électrolytiques…)
1) La durée de rinçage nécessaire peut dépasser 2 heures en cas de brûlures chimiques Cf. annexes 2-5 : phosphore blanc, gaz moutarde, Lewisite, acide fluorhydrique.
alcalines
2) Le rinçage immédiat à l’eau est contre-indiqué pour un petit nombre de produits
chimiques, soit en raison d’une réaction exothermique déclenchée (ex : chaux en
poudre), soit parce que l’addition d’eau génère des dérivés toxiques (ex : métaux
élémentaires tels que sodium, potassium, phosphore…). Arrêter le rinçage si le
produit réagit de façon violente avec l'eau
3) Ne jamais essayer de neutraliser le produit chimique incriminé avec un autre produit
chimique (ex : application d’un acide pour neutraliser une base, et vice versa). De telles
manœuvres risquent d’aggraver la brûlure par le dégagement de chaleur (réaction
exothermique) et par l’addition d’une deuxième brûlure due au produit « neutralisant ».

D - Evaluation secondaire
• Interrogatoire complet : produit chimique (identification si possible, forme, concentration,
quantité), durée de l’exposition, traitement pré hospitalier, présence de symptômes
cutanés et extra-cutanés
• Evaluation des plaies cutanées : notoirement difficile, de gravité souvent sous-estimée,
leur réévaluation fréquente est essentielle au suivi de l’évolution. Jusqu’à preuve du
contraire il faut considérer ces brûlures comme au moins du 2e degré profond.
• Evaluation du risque de toxicité systémique :
• Signes systémiques (cf. manifestations systémiques)
- Ionogramme sanguin, bilan phosphocalcique (+/- gazométrie) en cas de :
• Signes évocateurs de troubles électrolytiques : instabilité hémodynamique, arythmie,
tétanie, convulsion…
• Forte suspicion d’un des produits suivants : acide fluorhydrique, phosphore blanc ou
vésicant
- Si indiqué : ECG, échographie cardiaque, radiographie pulmonaire 7 AHF : acide fluorhydrique

52 53
*O : oculaire ; P : pulmonaire ; D : digestif : TS : toxicité systémique

54
Annexe 1 : Les principaux agents chimiques responsables des brûlures

LÉSIONS NON
AGENT SOURCES BRÛLURES
GROUPE FORME MÉCANISME CUTANÉES
CHIMIQUE COURANTES CUTANÉES
O* P* D* TS*
Acides ACIDE Liquide Brûlures acides Batteries au plomb Couleur noirâtre/marron
SULFURIQUE Vapeur Nettoyant / déboucheur Aspect sec
Industrie

ACIDE
Chapitre 2 - Brûlures chimiques

Liquide Brûlures acides Nettoyant / détartrant Couleur blanchâtre/grise


CHLORHYDRIQUE Vapeur Industrie Aspect sec

ACIDE Liquide Brûlures acides Réactifs de laboratoire Couleur jaunâtre


NITRIQUE Vapeur Industrie Aspect sec  8

ACIDE Solide Brûlures acides Nettoyant / solvant Couleur blanchâtre


ACETIQUE Liquide Désinfectant / Aspect sec
Vapeur antiseptique
Industrie
ACIDE Liquide Brûlures acides Nettoyant Brûlures superficielles 10
FLUORHYDRIQUE Gaz ET Insecticide, germicide Couleur blanchâtre,
(AHF) Libération d’ions fluorures Réactifs de laboratoire entourées d’érythème,
→ nécrose de liquéfaction 9, Industrie douleurs sévères
cytotoxicité, perturbations Brûlures profondes
 11
électrolytiques, douleur +++ Couleur argentée/
grise/noire, ulcères,
phlyctènes, nécrose
± ténosynovite, ± lyse
osseuse

8 Méthémoglobinémie, acidose métabolique, insuffisance rénale aiguë


9 Des produits non alcalins comportant des substances lipophiles (ex : AHF, gaz moutarde) entraînent aussi une nécrose de liquéfaction, ce qui explique en partie leur haute
toxicité
10 Le délai de survenue des manifestations cutanées dépend de la concentration d’AHF : immédiat si AHF très concentré (> 50 %) ; avant 8 h si AHF de 20 à 50 %, enfin
jusqu’à 24h pour les formes d’AHF diluées (< 20 %). Quelle que soit la concentration, les risques de brûlures graves et de toxicité systémique, parfois létale, sont
omniprésents
11 Désordres électrolytiques* (↘ Ca2+, ↘ Mg2+, ↗ K+, ↗ PO4), acidose métabolique, tétanie / convulsions, arythmies / QT long, hypotension / choc / arrêt cardiaque,
troubles de l’hémostase

LÉSIONS NON
AGENT SOURCES BRÛLURES
GROUPE FORME MÉCANISME CUTANÉES
CHIMIQUE COURANTES CUTANÉES
O* P* D* TS*
ACIDES ACIDE CARBOLIQUE Solide Brûlures acides Désinfectant Couleur marron clair/
Phénol Liquide Industrie grise/blanchâtre  12
Vapeur
ACIDE Solide Brûlures thermiques Fertilisant Couleur jaunâtre
PHOSPORIQUE Liquide (s’enflamme spontanément Feu d’artifice Aspect cireux
Phosphore blanc Vapeur en contact à l’air) Fumigène Douleurs sévères
Phosphore jaune ET Arme de guerre Nécrose progressive
Brûlures acides (acide - arme incendiaire  13
phosphorique formé - camouflage
par l’association du produit - éclairage/ciblage
de combustion et de l’eau) - arme chimique
BASES HYDROXYDE Solide Brûlures alcalines Nettoyant / déboucheur Brûlures cutanées
(alcalis) DE SODIUM Liquide Réactifs laboratoire Couleur blanchâtre
Soude caustique Industrie ++ Aspect humide,
savonneux, mou ±
nécrose  14
Brûlures muqueuses
Couleur blanchâtre/
noirâtres, escarre
profonde, ± nécrose

HYDROXYDE Liquide Brûlures thermiques Bricolage domestique Phase précoce (2 à 48 h)


DE CALCIUM Aérosol (réaction exothermique entre Bâtiment Irritation, douleur,
Chaux ciment et sueur) érythème, vésicules
Ciment frais 15 ET/OU Phase secondaire
Brûlures alcalines (> 12 h) Ulcères, brûlures
humides érythème, ±
nécrose

12 Insuffisance rénale aiguë, toxicité neurologique et cardiovasculaire


13 Désordres phosphocalciques (↘ Ca2+, ↗ PO4), insuffisance rénale aiguë, insuffisance hépatique, carcinogène (à long terme)
14 Atteinte du carrefour aérodigestif potentiel en cas d’ingestion
55
Brûlures chimiques - Chapitre 2

15 Base forte est active jusqu’à 8-14h après constitution du ciment frais
2
56
BASES AMMONIAQUE Liquide Brûlures chimiques alcalines Fertilisant Couleur jaunâtre/grise
(alcalis) Gaz ET/OU Industrie Aspect humide, mou,
Brûlures par engelure Synthèse parfois nécrotique
(liquide comprimé stocké à méthamphétamine
-33°C)

SOLUTIONS HYPOCHLORITE Liquide Brûlures par oxydation Désinfectant Couleur blanchâtre


ORGANIQUES DE SODIUM Vapeur Agent de blanchiment Aspect sec
Eau de Javel
BITUME Solide Brûlures thermiques (liquide Construction Située sous le bitume
Chapitre 2 - Brûlures chimiques

ASPHALTE Liquide surchauffé de 150 à 300°C) adhérent


PLUS Humides, souvent
Brûlures par liquéfaction profondes

HYDROCARBURES Liquide Brûlures par liquéfaction Nettoyant domestique Phase précoce


VOLATILS Vapeur Solvant (white-spirit, (< 2-3 h) Irritation,
toluène…) douleur, érythème, prurit,
Produits pétroliers dermatite, brûlures  16
(gazole, essence, Phase chronique
mazout…) Crevasses, dépilation

AGENT GAZ MOUTARDE Solide Mécanisme précis inconnu Arme chimique Phase précoce (6-24 h)
VÉSICANTS 17 Ypérite (< 13°C) - cytotoxicité Irritation, douleur,
Liquide - pro-inflammatoire érythème,
Vapeur (> - mutagénicité desquamation, ±
 18
25°C) vésicules
Phase secondaire (> 12
h) Phlyctènes, brûlures,
nécrose

*O : oculaire ; P : pulmonaire ; D : digestif : TS : toxicité systémique

16 Insuffisance rénale aiguë, toxicité neurologique, toxicité moelle osseuse


17 Classe d’armes chimiques provoquant une irritation ou des brûlures cutanées caractérisées par l’apparition des vésicules (petites phlyctènes < 3 mm de diamètre) et/
ou des bulles (phlyctènes volumineuses produites par coalescence des vésicules). Les agents vésicants agissent en même temps sur les yeux et les voies respiratoires.
18 Nausées / vomissements, fièvre, anémie aplasique, pancytopénie, immunodépression, carcinogène (à long terme)

LÉSIONS NON
AGENT SOURCES BRÛLURES
GROUPE FORME MÉCANISME CUTANÉES
CHIMIQUE COURANTES CUTANÉES
O* P* D* TS*
AGENT LEWISITE Liquide Mécanisme précis inconnu Arme chimique Phase précoce
VÉSICANTS Rosée de la mort Vapeur - cytotoxicité (< 5 min) Irritation,
- pro-inflammatoire douleur, érythème,
- allergène taches grisâtres
- toxicité arsénique Phase secondaire  19
(2-18 h) Phlyctènes,
brûlures, nécrose :
lésions plus graves
qu’avec le gaz moutarde

*O : oculaire ; P : pulmonaire ; D : digestif : TS : toxicité systémique

19 Hypotension / choc, œdèmes généralisés, anémie hémolytique, diarrhées cholériformes, crampes, insuffisance hépatique/rénale
57
Brûlures chimiques - Chapitre 2

2
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

FICHE TECHNIQUE
2
Premiers secours (lieu de l’accident, ambulance)
- Se protéger (EPI niveau A-B recommandé)
CONDUITE À TENIR - Retirer la(les) victime(s) de la zone contaminée
-S i possible, décontamination de base (déshabillage partiel, lavage à l’eau par éponge/
INTOXICATION PAR ACIDE FLUORHYDRIQUE (AHF) douche) avant le transfert à l’hôpital

PRISE EN CHARGE INITIALE


Conduite à tenir initiale (hôpital)
• Protection du personnel :
D’usage industriel, il a une capacité à dissoudre les oxydes. C’est un réactif important dans - Délimiter une zone de décontamination. Protection du personnel par EPI niveau C-D
les procédés de purification de l'aluminium et de l'uranium. Il est également utilisé pour • Déshabillage et décontamination
attaquer le verre, pour éliminer les oxydes de surface du silicium dans l'industrie des semi- - Déshabillage partiel ou total selon degré d’exposition
conducteurs, comme catalyseur des réactions d'alkylation de l'isobutane et du butène - Lavage abondant (≥ 15 min) à l’eau tiède des zones cutanées atteintes
dans le raffinage du pétrole et pour éliminer des impuretés oxydées de l'acier inoxydable. - Lavage abondant (≥ 15 min) avec NaCl 0,9% des yeux atteints. Couvrir le patient
L’Acide fluorhydrique est extrêmement toxique. Dans le corps humain, il réagit avec les • Toutes les victimes sont considérées comme des urgences vitales (rouges en afflux
ions calcium et magnésium, ce qui les rend inactifs. L'exposition cutanée à cet acide n'est massif)
- Accès IV si surface contaminée ≥ 2,5 % de surface corporelle, ingestion ou inhalation
CARACTÉRISTIQUES

douloureuse immédiatement qu'en cas de solutions concentrées. Les symptômes peuvent


n'apparaître qu'après plusieurs minutes voire plusieurs heures, lorsque l'acide commence à - Prélèvement sang en urgence : calcium, ionogramme ± gazométrie, bilan d’hémostase
réagir avec le calcium des os. Des complications graves, voire mortelles, peuvent survenir à 2 risques sont inhérents à cette étape :
la suite d'hypocalcémie. - Hypothermie +++
• Etat physique : liquide (liquide fumant), gaz - Transfert de contamination
- Liquide incolore : Fume dans l’air si concentration ≥ 40 %
- Gaz incolore, plus lourd que l’air, odeur forte et irritante • Diluer et enlever tout AHF résiduel pour minimiser l’absorption systémique
• Mécanisme de toxicité : - Lavage abondant des lésions cutanées et oculaires
- Libération des ions hydrogène (protons) aboutissant à des brûlures acides - Ponctionner toute phlyctène et vider le fluide contaminé puis laver les tissus
- Libération des ions fluorure qui pénètrent rapidement dans les tissus aboutissant à des • Inactiver les ions fluorures libres par administration de gluconate de calcium 1
nécrose de liquéfaction et complexation irréversible des ions calcium et magnésium. Exposition cutanée :
- C’est la déplétion grave de ces ions (hypocalcémie, hypomagnésémie) qui entraîne la -A  près le lavage, effectuer un massage continu des zones brûlées avec du gel 2 de
toxicité systémique (et létale si non corrigée) de l’acide fluorhydrique gluconate de calcium pendant 30 à 60 minutes : à répéter toutes les 4h si nécessaire.
• Pénètre rapidement dans les tissus biologiques Le masseur doit porter 2 paires de gants chirurgicaux.
-E  n cas d’échec (douleur persistante après 1 h de massage), hors doigts : infiltration
intradermique et sous-cutanée des zones brûlés et de la peau avoisinante avec du
Apparition des symptômes dépendant de la concentration d’AHF gluconate de calcium 5% (diluer la solution de 10% de moitié avec du NaCl0,9 %, puis
• AHF très concentré (> 50%) : immédiate utiliser une dose de 0,5 ml/cm2).

TRAITEMENT DE SOUTIEN
EVALUATION DU RISQUE À L’ARRIVÉE

• AHF 20 à 50 % : 1-8 h - En cas d’échec : bloc de Bier avec du gluconate de calcium 2% < ! > Attention : seul
un anesthésiste peut pratiquer cette technique
• AHF < 20 % : retardée jusqu’à 24h • Manifestations locales Adulte : 10 ml de gluconate de calcium 10 % + Héparine 5000 UI + 40 ml de Ringer Lactate
• Atteinte cutanée : érythème, douleurs +++, œdème aboutissant à des phlyctènes, brûlures Enfant : 1 ml/kg de cette solution
superficielles blanchâtres, brûlures profondes argentées, ulcération, nécrose, lyse osseuse - En cas d’échec : excision chirurgicale
• Atteinte oculaire : irritation, photophobie, blépharospasme, œdème palpébral, chémosis, Exposition oculaire :
cécité transitoire aboutissant à une ischémie et opacification cornéenne Si douleur persistante après 1 h de lavage au NaCl : effectuer un lavage au gluconate de
• Atteinte trachéo-bronchique : toux, douleur pharyngée, sensation d’étouffement, dyspnée, calcium 1% (diluer la solution de 10 % avec du NaCl 0,9 %), puis administration de la
tachypnée, bronchospasme aboutissant à un stridor, une hypoxémie, une défaillance même solution en gouttes /3h pendant 2-3 jours.
respiratoire Ingestion :
• Manifestations systémiques - Rinçage de la bouche à l’eau ou au lait
• Désordres électrolytiques (↘ Ca2+, ↘ Mg2+, ↗ K+) - Minimiser le risque de vomissement (à jeun, pas de SNG ni lavage, pas de charbon
actif)
• Acidose métabolique
Inhalation :
• Hypotension/choc, arythmies >> arrêt cardiaque
Nébulisation avec du gluconate de calcium (4 ml de 2,5-5%)
• Tétanie, convulsions • Prévenir/corriger une hypocalcémie par administration IV de gluconate de calcium 10 %
Indications :
- Surface contaminée > 2,5 % surface corporelle
- Concentration HFA > 20 %
- Inhalation ou ingestion
- Signes évoquant l’hypocalcémie grave : hypotension, arythmie, tétanie, convulsions
- Hypocalcémie (calcium ionisé < 1,1 mmol/l)

1Privilégier le gluconate de calcium qui, à la différence du chlorure de calcium, ne se convertit pas en sel
d’acide
2 En l’absence du gel 2,5% commercialisé, mélanger 10 ml de gluconate de calcium 10% injectable et 30 ml
d’un lubrifiant neutre (ex. gel d’échographie)

58 59
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

FICHE TECHNIQUE
2
Posologie :
Gluconate de Calcium 10 % en IV lente sur 5-10 min (bolus répété si nécessaire) :
Adulte : 1-2 g (= 10-20 ml) Enfant : 50-100 mg/kg (= 0,5-1 ml/kg) CONDUITE A TENIR
• AU PLAN GÉNÉRAL : INTOXICATION PAR YPERITE (GAZ MOUTARDE)
Corriger une hypomagnésémie : Sulfate de magnésium (MgSO4) 5% 50 mg/kg (= 0,1 ml/
kg) IV sur 30 minutes
Si état critique (quel que soit le taux de magnésium), administrer le Sulfate de magnésium
systématiquement en IV L’Ypérite (ou gaz moutarde) est un composé chimique cytotoxique et vésicant qui a
- Corriger les autres troubles électrolytiques (hyperkaliémie…) la capacité de former de grandes vésicules sur la peau exposée. Utilisé comme arme
- Analgésie morphinique chimique il vise à infliger de graves brûlures chimiques des yeux, de la peau et des
- Traitement général du patient brûlé (idem brûlures thermiques) muqueuses, y compris à travers les vêtements et à travers le caoutchouc naturel des
- Traitement symptomatique bottes et masques.
Sous sa forme pure et à température ambiante, c'est un liquide visqueux incolore et
• SURVEILLANCE
inodore qui provoque, après un certain temps (de quelques minutes à quelques heures),

CARACTÉRISTIQUES
- Surveillance rapprochée systématique (sig nes vitaux, ECG souhaitable) : pendant 24h des cloques sur la peau. Il attaque également les yeux et les poumons.
minimum quelle que soit la sévérité de la contamination
TRAITEMENT DE SOUTIEN

Il est très fortement incapacitant, mais rarement létal.


- Contrôle régulier Ca2+, phosphore, K+, Na+, Mg2+
Caractéristiques chimiques
En présence de ≥ 1 facteur de risque majeur ou ≥ 2 facteurs de risque modérés :
- Etat physique : liquide, vapeur, gaz
• à partir de H6, continuer l’oxygénothérapie humidifiée à débit adapté pour maintenir la - Liquide huileux incolore ou jaune, inodore. Il est peu inflammable, peu volatile < 15°C.
SpO2 > 92%
• Faire tousser le malade /2h Il persiste longtemps dans l’environnement (eau, aliments, objets souillés, air < 6°C)
• Kiné respiratoire /4h -G  az incolore, plus lourd que l’air, généralement inodore (forme impure = odeur de
• Changement de position du patient /4h moutarde, d’ail). C’est la forme plus souvent incriminée dans les intoxications.
• Aspiration prudente des sécrétions encombrantes (bouche, nez) Mécanisme de toxicité méconnu : cytotoxique, pro-inflammatoire, mutagène
• Déambulation précoce si possible
- Pénètre rapidement dans les tissus biologiques (à travers textiles et caoutchouc)
PLUS - Incapacitant +++ mais faible létalité (< 5 %)
En présence de ≥ 1 des 4 facteurs de risque suivants : suies dans les expectorations, toux - Eventuelles séquelles cutanées, oculaires, respiratoires
persistent, bronchospasme, hypoxémie/dyspnée inexpliquée :
• Nébulisation de salbutamol (voir posologie ci-dessus) /4h : substituer nébulisation
Pénétration indolore et rapide dans le corps
d’adrénaline si le bronchospasme est réfractaire aux béta-2 agonistes
• Nébulisation de N-acétylcystéine (NAC) : 3 ml de solution à 20%/4h (administrer en Asymptomatique parfois pendant 1-2 h post-exposition puis
parallèle salbutamol pour minimiser le risque de bronchoconstriction secondaire au NAC)

MANIFESTATIONS CLINIQUES
• Phase précoce (1-24 h)
• Nébulisation d’Héparine non fractionnée -A
 tteinte oculaire (délai d’installation 1 à 4h) : irritation, photophobie, blépharospasme,
Adulte : 10 000 UI dans 3 ml NaCl 0,9%/4h œdème palpébral, chémosis, cécité transitoire. Signes cliniques : conjonctivite, ulcère
Enfant : 5 000 UI dans 3 ml NaCl 0,9%/4h cornéen
Ces mesures doivent être poursuivies pendant au minimum 72 heures post brûlure. -A
 tteinte trachéobronchique (4 à 24h) : toux, douleur pharyngée, sensation
En cas d’apparition retardée de signes de lésions d’inhalation (toux, expectoration de suies, d’étouffement, dyspnée, tachypnée, bronchospasme, hémoptysie.
hypoxémie, dyspnée, crépitations/râles, bronchospasme, etc.), prolonger ce traitement Signes cliniques : hypoxémie, défaillance respiratoire
de soutien (ou le démarrer s’il n’est pas encore en place) jusqu’à l’amélioration et la -A
 tteinte cutanée (6 à 24h) : érythème, prurit, douleur, parfois vésication débutante
stabilisation des manifestations respiratoires (parfois 7-10 jours) (zones moites très sensibles ex. aisselles, aines, périnée)
• Phase secondaire (12 - 48h)
Antibiothérapie IV à spectre étroit pendant 7 jours (trachéite, bronchite, pneumonie)
EN CAS DE SURINFECTION

- Evolution des lésions cutanées : phlyctènes, bulles, brûlures


- Toxicité systémique : nausée/vomissement, diarrhée, douleur abdominale, fièvre
RESPIRATOIRE

(cf. Guide clinique et thérapeutique : pathologie respiratoire)


• Phase tardive (> 72h) : anémie aplasique, pancytopénie
EN CAS DE DÉFAILLANCE

Oxygénothérapie humidifiée à débit nécessaire pour maintenir la SpO2 > 92%


Vérifier la perméabilité des voies aériennes supérieures
RESPIRATOIRE

Exclure d’autres pathologies thoraciques ou respiratoires (pneumonie, pneumothorax,


œdème pulmonaire cardiogénique…)
Envisager un soutien par ventilation non invasive (VNI) précoce si la technique est
disponible et en l’absence de contre-indication (ex : défaillance multiple d’organes, patient
1 Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL) : mousse commercialisée imprégnée d’un décontaminant
incapable de coopérer, application masque impossible…)
actif qui absorbe, retient et neutralise plusieurs classes d’agents chimiques dont les agents vésicants et
neurotoxiques

60 61
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

2
Premiers secours (lieu de l’accident, ambulance) Au plan cutané :
• Se protéger (EPI niveau A-B recommandé) - Ponctionner les phlyctènes volumineuses (le liquide de phlyctène n’est pas contaminé)
• Retirer la(les) victime(s) de la zone contaminée

TRAITEMENT DE SOUTIEN
- Pansement type brûlure (Sulfadiazine et tulle gras)
• Application d’une substance absorbante pendant 2-3 minutes si traces liquides sur la - Traitement général des lésions (idem brûlures thermiques)
peau (RSDL 1, moyens de fortune ex. poudre, farine, pain…) Au plan général :
• Décontamination simple (déshabillage avant tout, lavage à l’eau par éponge/douche) si - AUCUN antidote n’existe pour le gaz moutarde
transfert vers l’hôpital impossible ou retardé -A nalgésie : Morphine (cf. Fiche technique Morphine titration) + AINS (Diclofénac/
Conduite à tenir initiale (hôpital) Ibuprofen) l’absence de contre-indication (effet anti-inflammatoire bénéfique) +
• Protection de l’hôpital et du personnel Paracétamol (cf. Guide clinique et thérapeutique: traitement des douleurs aigues)
- Assurer un périmètre de sécurité, et installer une unité de décontamination à l’extérieur - Traitement général du patient brûlé (idem brûlures thermiques)
de l’hôpital : aucun malade n’entre dans une zone « propre » avant décontamination Surveillance
- Protéger l’équipe de décontamination (EPI niveau C recommandé) - Surveillance rapprochée (selon gravité des lésions)
- Interdire les zones d’accueil, de triage et de décontamination à quiconque d’autre que le - Contrôle régulier NFS jusqu’à J10
personnel soignant strictement nécessaire - Prélever les échantillons (sang, urines, cheveux) pour analyse toxicologique (H0 - H24
PRISE EN CHARGE INITIALE

• Trier les victimes - J7)


- Vert : ambulatoire (marche seul), asymptomatique ou érythème cutané seul
- Jaune : non ambulatoire (aveuglé), atteinte oculaire ± irritation respiratoire ± érythème Trier, recueillir, stocker et sécuriser les effluents et les déchets

SÉCURITÉ APRÈS INCIDENT CHIMIQUE


- Rouge (exceptionnel) : détresse respiratoire, hypoxémie, hypotension Décontaminer l’équipe de décontamination, les lieux
• Déshabillage et décontamination
Si gestes de sauvetage nécessaire (ex : accès IV/IO, ventilation assistée) :
- Déshabillage et décontamination limités aux zones du corps utilisées pour les
interventions (décontamination réalisée au lavage à l’eau savonneuse par éponge)
- Réanimation et stabilisation
- Compléter le déshabillage et la décontamination dans les plus brefs délais. Rinçage
minutieux sous douche (30 minutes minimum à l’eau tiède) (voir ci-dessous) Raser les
cheveux contaminés. Sécher et couvrir.
En raison de l’apparition différée de la toxicité pulmonaire, la majorité des malades exposés
au gaz moutarde ne nécessite pas de médicalisation immédiate : ils peuvent d’abord être
rapidement déshabillés et décontaminés.
Sinon, procéder au déshabillage, puis à la décontamination rigoureuse :
- Déshabillage complet (découper les vêtements) PUIS
- Décontamination
3 risques sont inhérents à cette étape :
- Hypothermie
- Transfert de contamination
- Exposition aux vapeurs toxiques émises par le malade (poumons, peau) ou de ses
vêtements

Au plan respiratoire :
TRAITEMENT DE SOUTIEN

- Oxygène si hypoxémie (Sp02 ≤ 94 %)


- Bronchodilatateurs en aérosol si bronchospasme (Salbutamol 2)
Au plan oculaire :
- Après un lavage oculaire abondant (RL ou Na Cl 0,9 %, 10-15 min) avec un anesthésiant
local traitement selon examen ophtalmique approfondi (avis spécialiste si grade ≥ 3)
(Cf. chapitre brûlures oculaires)
- Au plan cutané : ponctionner les phlyctènes volumineuses (liquide de phlyctènes non
contaminé)
- Pansement brûlé initial (Sulfadiazine et tulle gras) puis traitement définitif des lésions
(idem brûlures thermiques)

2 Salbutamol nébulisation :
Enfant < 5 ans ou < 15 kg : 2,5 mg (1,25 ml) / nébulisation à répéter toutes les 20-30 minutes si nécessaire
Enfant > 5 ans et adulte : 2,5 à 5 mg (1,25 à 2,5 ml) / nébulisation à répéter toutes les 20-30 minutes si
nécessaire

62 63
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

FICHE TECHNIQUE
2
• Phase secondaire (heures à jours)

MANIFESTATIONS CLINIQUES 2
- Approfondissement et nécrose des lésions oculaires/cutanées
- Apparition différée d’OAP
CONDUITE A TENIR EN CAS D’INTOXICATION AU PHOSPHORE BLANC
- Toxicité systémique (présentation polymorphe)
Cardiovasculaire : arythmie, bloc de conduction, décalage segment ST, hypotension/choc
Système nerveux central : céphalée, état confusionnel aigu, conscience altérée, rarement
Le phosphore blanc est un explosif incendiaire. Le phosphore qui se consume forme un œdème cérébral
nuage corrosif (raison pour laquelle le phosphore blanc est classé arme chimique). Hépatorénal : ictère, hépatomégalie, oligurie
Lors d'utilisations offensives, les concentrations de phosphore sont si élevées que le nuage Autre : désordres phosphocalciques, acidose métabolique, dysglycémie, CIVD
blanc incriminé est souvent beaucoup plus meurtrier que l'explosion. • Phase tardive (jours)
Toxicité systémique : insuffisance rénale aiguë, insuffisance hépatique fulminante,
Etat physique : solide, liquide, vapeur suppression de la moelle osseuse (pancytopénie).
• Solide cristallin transparent, blanc ou jaune, d’aspect cireux. Extrêmement inflammable.
• Liquide incolore, car soluble dans l’eau ≥ 20°C. Persiste longtemps dans l’environnement
CARACTÉRISTIQUES CHIMIQUES

aquatique Premiers secours (lieu de l’accident, ambulance)


• Vapeur blanche, généralement inodore (peut avoir une odeur d’oignon, d’ail) • Se protéger (EPI niveau A-B recommandé)
- Risque d’incendie
- Risque d’atteinte chimique
Mécanismes de toxicité :
-R isque d’explosion (le phosphore réagit violemment avec de nombreux composés dont
• Combustion spontanée du phosphore lorsqu’il est exposé à l’air libre, entrainant des halogénés et métaux)
brûlures thermiques
• Retirer la(les) victime(s) de la zone contaminée (attention à l’éventuelle présence de
• Réaction chimique entre un des produits de la combustion (pentoxyde de phosphore P205) munitions actives)
et l’eau : génération d’acide phosphorique, très lipophile et très toxique
- Au niveau de l’atmosphère : en réaction avec l’humidité atmosphérique, formation de : • Appliquer des compresses trempées d’eau sur les zones cutanées et oculaires atteintes
gouttelettes d’acide phosphorique aéroportées, en forme de fumée blanche, corrosive (objectif = empêcher l’exposition à l’air libre des particules phosphoriques retenues dans
et meurtrière +++ 1 les plaies)
- Au niveau des tissus biologiques : réaction avec l’eau naturellement contenue dans le - Transférer la victime avec les compresses mouillées en place
corps (peau, muqueuses, sang…), qui entraine une liquéfaction des tissus superficiels Oter les vêtements contaminés (ils peuvent prendre feu si le phosphore s’enflamme à
par l’acide phosphorique, qui ensuite pénètre rapidement dans les tissus profonds nouveau)

• Particules solides et acide phosphorique pénètrent dans les tissus biologiques (vêtements Conduite à tenir initiale (hôpital)

PRISE EN CHARGE INITIALE 


insensibles à l’effet toxique, mais inflammables à cause de la combustion du phosphore) • Etablir une protection contre la contamination du personnel :
•D
 ouleurs incapacitantes, létalité importante si SCB ≥ 10% ou intoxication par inhalation/ -D élimiter une zone de décontamination, interdite à toute personne autre que patient et
ingestion l’équipe de décontamination, protégée par EPI niveau C.
- Eviter tout contact physique avec le phosphore blanc qu’il soit en combustion ou non
• Séquelles cutanées, éventuellement oculaires -V erser l’eau froide immédiatement sur toute zone cutanée qui dégage de la fumée ainsi
que sur tout liquide biologique (vomissements, selles…) fumant
• Pénétration douloureuse et rapide dans le corps - Immédiatement stocker sous l’eau les particules phosphorées libérées de la peau
MANIFESTATIONS CLINIQUES 2

• Phase précoce (minutes à heures) • Toutes les victimes doivent être considérées comme des urgences vitales (zone rouge)
- Atteinte oculaire (particules, vapeur) : irritation, photophobie, blépharospasme, œdème • Déshabillage et décontamination
palpébral, chémosis, cécité transitoire pouvant aboutir à une conjonctivite, perforation, - Déshabillage total
endophtalmite - Si particules visibles sur la peau non brûlée : enlever les particules par brossage
- Atteinte trachéobronchique (vapeur) : céphalée, toux, douleur pharyngée, dyspnée, -L  avage abondant (≥ 30 min) des zones cutanées atteintes à l’eau froide (les liquides ≥
tachypnée jusqu’à hypoxémie, OAP, défaillance respiratoire 20° favorisent la conversion de la forme solide en forme liquide, augmentant le risque
- Atteinte cutanée (particules) : brûlures cireuses parfois fumantes d’incendie et gênant l’identification des résidus particulaires dans les plaies)
- Lavage abondant et prolongé (≥ 30 min) au NaCl 0,9 % des yeux atteints (température
- Atteinte digestive 3 (liquide) : nausées/vomissements, douleurs abdominales, haleine/gaz
ambiante)
d’ail, vomissements/selles photoluminescentes, brûlures du tractus digestif supérieur
- Si disponible, utiliser une lampe de Wood 4 pour vérifier le diagnostic (particules
Signes cliniques : état de conscience altéré, rarement choc/arrêt cardiaque fluorescentes sous lumière ultraviolette)
- Toxicité systémique (voir ci-dessous)
3 risques sont inhérents à cette étape :
- Hypothermie +++
1 En cas d’arme incendiaire au phosphore, le « nuage blanc » produit est souvent plus meurtrier que l’explosion.
- Exposition aux vapeurs corrosives émises par le phosphore blanc, aux particules
2 Les données cliniques dans la littérature sont limitées, mais les symptômes ressemblent à ceux du gaz - Incendie
moutarde -R ecouvrement des plaies avec des compresses bien mouillées par l’eau (ou NaCl) froide
3 Une période « lune de miel » survient après la phase précoce de l’ingestion de phosphore blanc. La victime - Couvrir le malade
semble guérie pendant plusieurs jours (même jusqu’à 10 jours), puis se dégrade brutalement secondairement
à une défaillance multiviscérale due à l’absorption systémique du phosphore et ses dérivés.

64 65
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

PRISE EN CHARGE INITIALE  FICHE TECHNIQUE


2
• Ablation chirurgicale d’urgence des particules de phosphore visibles incrustées au
sein des plaies cutanées et/ou oculaires : tant qu’elles restent dans les tissus, elles
continueront de s’enflammer, et l’acide phosphorique continuera de se former.
- Technique très méticuleuse, souvent difficile à cause des œdèmes CONDUITE A TENIR EN CAS D’INTOXICATION PAR LEWISITE
- Geste réalisé avec irrigation continuelle, ou si membre atteint, lors de l’immersion du
membre dans l’eau (le chirurgien opère « sous » l’eau à l’aide de la lumière UV)
- Identifier les particules à l’œil nu, à leur dégagement de la fumée blanche (visualisation
obligatoirement passagère), si possible à la fluorescence sous lumière ultraviolette • Dérivé arsenic
- Pansement (Flammazine® et tulle gras) dans le même temps opératoire • Etat physique : liquide, vapeur, gaz

CARACTÉRISTIQUES
• Liquide huileux incolore ou ambré/vert, inodore
- Ininflammable, volatile ++ (vapeur active même en milieu froid)

CHIMIQUES
Au plan respiratoire : Oxygène si hypoxémie (Sp02 ≤ 94 %) - Persiste plusieurs jours dans l’environnement (eau, aliments, objets souillés, air) 1
Au plan oculaire : Traitement définitif selon examen ophtalmique approfondi (avis • Vapeur incolore, plus lourde que l’air, généralement inodore (sa forme impure possède
spécialiste si grade ≥ 3) (Cf. chapitre brûlures oculaires) une odeur de géranium). C’est la forme la plus souvent incriminée dans les intoxications.
- Pansement brûlé initial (Sulfadiazine et tulle gras) • Mécanisme de toxicité méconnu : cytotoxique, pro-inflammatoire, arsénique
- Réévaluation des plaies deux fois par jour à la recherche de nouvelles particules ou • Pénètre rapidement dans les tissus biologiques (à travers la plupart des textiles et le
TRAITEMENT DE SOUTIEN

chaque fois que la fumée se dégage des plaies caoutchouc)


- Traitement définitif des lésions (idem brûlures thermiques) une fois toutes les particules • Incapacitant et fortement létal
enlevées
Pénétration rapide dans le corps
Au plan général 5

MANIFESTATIONS CLINIQUES 2
- Douleurs cutanées ± oculaires quasi instantanées (secondes)
- AUCUN antidote n’existe pour le phosphore blanc
- Apparition rapide d’érythème, parfois de tâches grisâtres sur la peau (minutes)
- Analgésie (morphine) - Apparition rapide de blépharospasme (minutes)
- Traitement général du patient brûlé (idem brûlures thermiques) • Phase précoce (2-18 h) : symptômes proches de ceux du gaz moutarde, mais
- Autres traitements symptomatiques si nécessaires (ex. corriger les troubles d’apparition violente et plus précoce, avec des lésions souvent plus graves
électrolytiques, traiter un OAP) - Atteinte oculaire : idem gaz moutarde (risque ++ perforation, cécité permanente)
Surveillance - Atteinte trachéobronchique : idem gaz moutarde (risque ++ OAP, pneumonie)
- Surveillance continue (selon gravité des lésions) -E volution des lésions cutanées : idem gaz moutarde (risque ++ brûlures profondes,
nécrose)
- Si possible, réaliser un bilan : Ca2+, K+, Na+, Mg2+, phosphore, urée, créatinine, bilan
-T oxicité systémique : nausées/vomissement, diarrhées cholériformes, douleurs
hépatique, ECG
abdominales, fièvre, hypotension/choc 3, somnolence, crampes, convulsions, œdèmes
généralisés
• Phase secondaire
- Toxicité systémique : insuffisance rénale/hépatique, hémolyse

Premiers secours (lieu de l’accident, ambulance) : idem gaz moutarde


• Etablir une protection contre la contamination de l’hôpital et du personnel

PRISE EN CHARGE INITIALE (hôpital)


- Assurer un périmètre de sécurité, verrouiller l’hôpital
- Installer une unité de décontamination à l’extérieur de l’hôpital : aucun malade n’entre
dans une zone « propre » avant décontamination
- Protéger l’équipe de décontamination (EPI niveau C recommandé)
- Interdire les zones d’accueil, de triage et de décontamination à quiconque d’autre que le
personnel soignant réduit au strict nécessaire
• Trier les victimes
- Vert : ambulatoire (marche seul), asymptomatique ou érythème cutané seul
- Jaune : non ambulatoire (souvent aveuglé), atteinte oculaire et/ou érythème
-R ouge : détresse respiratoire, hypoxémie, hypotension/choc, douleurs sévères,
contamination ≥ 5 % de la surface corporelle, apparition rapide des lésions
• Déshabillage et décontamination
Si gestes de sauvetage nécessaires (ex. accès IV/IO, ventilation assistée) :
-D éshabillage et décontamination limités aux zones utilisées pour les interventions
(décontamination réalisée au lavage à l’eau savonneuse par éponge)

1 Le Lewisite, au contraire de l’ypérite, n’entre pas dans la chaine alimentaire, mais l’arsenic relargué par sa
décomposition n’est pas biodégradable, posant donc un danger environnemental
4 Outil diagnostique utilisé en dermatologie qui permet l’examen de la peau avec une lumière à Ultraviolets (UV) 2 Les données cliniques dans la littérature sont limitées, mais les symptômes ressemblent à ceux du gaz
5 L’application de sulfate de cuivre, traitement ancien, est désormais à proscrire (risque d’absorption moutarde
systémique avec hémolyse sévère, insuffisance rénale aiguë, choc, arrêt cardiaque…) 3 Le Lewisite endommage les capillaires sanguins, pouvant provoquer un état de choc distributif

66 67
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

2
- Réanimation et stabilisation Lésions caustiques digestives
- Administrer ANTIDOTE Dimercaprol ® (voir posologie ci-après)
- Compléter le déshabillage et la décontamination dans les plus brefs délais Une substance caustique ou corrosive cause des brûlures cutanéomuqueuses par
PRISE EN CHARGE INITIALE (hôpital)

(voir ci-dessous) destruction locale des protéines (acides) ou des lipides (bases), par dégagement de
- En raison de l’apparition précoce de la toxicité pulmonaire et systémique, un certain
nombre de malades exposés au Lewisite nécessite une médicalisation préalable.
chaleur ou par complexation massive et brutale de calcium. Les substances peuvent
Sinon, procéder au déshabillage, puis à la décontamination rigoureuse : exercer leur effet caustique sur différents tissus selon leur mode de contact : la peau et
- Déshabillage complet (découper les vêtements) PUIS les yeux, la bouche, le carrefour aéro-digestif, le tube digestifs et/ou l’appareil respiratoire.
- Décontamination minutieuse par douche (30 minutes minimum à l’eau tiède) L’ensemble de ces lésions est classé sous le terme de lésions chimiques caustiques. Il
• Si malade ambulant : il tient debout s’agit surtout d’acides forts, de bases fortes ou d’oxydants dont certains possèdent une
• Si malade non ambulant : il passe sous la douche en fauteuil ou sur brancard toxicité systémique en plus de leur toxicité locale. Très peu nombreux sont les caustiques
- Raser les cheveux contaminés possédant un antidote.
- Sécher et couvrir
3 risques sont inhérents à cette étape : En raison de leur réactivité chimique intrinsèque, les substances caustiques sont très
- Hypothermie utilisées dans l’industrie (soude caustique), la vie quotidienne comme produit d’entretien
- Transfert de contamination (eau de Javel), le bricolage (antirouille), l’agriculture, voire même comme armes chimiques.
- Exposition aux vapeurs toxiques émises du malade (poumons, peau) ou de ses
vêtements Les accidents d’exposition à ces produits sont fréquents dans les pays en voie de
développement. L’ingestion intentionnelle a habituellement des conséquences sévères,
Au plan respiratoire : nécessitant le recours à la réanimation et à des chirurgies lourdes. Elle est à l’origine
- Oxygène si hypoxémie (Sp02 ≤ 94 %)
- Aérosols de bronchodilatateurs (Salbutamol 4) si bronchospasme d’une mortalité assez élevée. Précoce par nécrose diffuse des organes de proximité
- Si possible, intubation et ventilation invasive si défaillance respiratoire (OAP, SDRA…) suite à l’ingestion massive d’un produit concentré et tardive liée la chute d’escarre
Au plan oculaire : cause d’hémorragie et de perforation, de pneumopathies d’inhalation, de séquelles ORL
- Lavage oculaire abondant (RL ou NaCl 0,9 %, 10-15 min) après gouttes d’anesthésiant au-dessus de toute ressources thérapeutiques. La gravité des produits industriels est
local (Oxybuprocaïne 5) généralement plus marquée que celle des produits domestiques car en milieu industriel
- Traitement définitif selon examen ophtalmique approfondi (avis spécialiste si grade ≥ 3)
le produit utilisé est le produit pur tandis qu’en milieu domestique c’est un produit dilué.
TRAITEMENT DE SOUTIEN

Au plan cutané :
Cette règle comprend cependant des exceptions.
- Ponctionner les phlyctènes volumineuses (le liquide de phlyctène non contaminé)
- Pansement de la brûlure (Sulfadiazine + tulle gras) La gravité des lésions chimiques est fonction de l’agent causal, de sa quantité déterminée
- Traitement standard des lésions (idem brûlures thermiques)
par son volume et sa concentration, par ses effets locaux et ses effets généraux s’il passe
Au plan général :
- Administrer ANTIDOTE Dimercaprol ® pour prévenir et traiter une toxicité systémique dans le sang. Une évaluation hospitalière de ce type de brûlures est la règle. La notion de
(pas d’effet exercé sur les lésions oculaires, cutanées, respiratoires) pH n’a de sens que pour un produit en solution, elle indique son caractère acide pH < 7.0,
Indications : Signes d’OAP, hypotension/choc, symptômes digestifs marqués basique pH > 7.0 ou neutre pH = 7. Le pH lors de la projection oculaire d’un caustique
Surface corporelle atteinte ≥ 5% (ou ≥ 1% si la décontamination > 15 min après détermine la suite thérapeutique.
l’exposition)
Posologie : Dose initiale : 3 à 4 mg/kg IM stricte /4h pendant 2 j
Dose d’entretien : même dose unitaire /6h à J3, puis /12 h entre J4 et J10
- Analgésie à la Morphine (cf. Fiche technique Morphine titration)
1. PHYSIOPATHOLOGIE
- Traitement général du patient brûlé (idem brûlures thermiques)
L’ingestion de produit caustique est une urgence diagnostique et thérapeutique, qui
Surveillance nécessite une prise en charge chirurgicale et de réanimation. Les enfants sont souvent
- Surveillance rapprochée (selon gravité des lésions)
- Contrôle régulier NFS jusqu’à J10 victimes d’une ingestion accidentelle. Chez l’adulte, la plupart des ingestions sont
- Prélever les échantillons (sang, urines, cheveux) pour analyse toxicologique (H0 - J1 - J7) intentionnelles (autolyse), parfois causées par un acte de violence (torture) et nécessitent
une prise en charge psychiatrique.
INCIDENT CHIMIQUE

Trier, recueillir, stocker et sécuriser les effluents et les déchets La mortalité est de 10 % et peut atteindre 20 % dans le cas de délai retardé ou de prise
SÉCURITÉ APRÈS

Décontaminer l’équipe soignante en charge initialement du patient et les lieux en charge inadéquate.
L’étendue et la sévérité des brûlures caustiques digestives dépendent de :
• La nature et la concentration du produit :
- les acides (pH < 2) entrainent surtout une nécrose de coagulation voire un risque de
4 Salbutamol nébulisation : perforation gastrique en cas d’ingestion massive1
Enfant < 5 ans ou < 15 kg : 2,5 mg (1,25 ml) / nébulisation à répéter toutes les 20-30 minutes si nécessaire
Enfant > 5 ans et adulte : 2,5 à 5 mg (1,5 ( à 2,5 ml) / nébulisation à répéter toutes les 20-30 minutes si
nécessaire
5 Oxybuprocaïne collyre : 3 gouttes dans le cul-de-sac conjonctival à renouveler après 2 minutes si nécessaire 1 Ingestion massive: ingestion de plus de 150 ml d’une substance caustique

68 69
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

Cas particulier :
2
Modifications de la numération formule sanguine
Formol / ammoniac = atteinte pulmonaire progressive

BIOLOGIQUES
(Hb, Gb, pH)
Antirouille = toxicité systémique importante Urée, créatinémie
Hémostase (TP, TCA, plaquettes)
- les bases (pH > 12) provoquent plutôt des brûlures œsophagiennes en coulée, très
Iono sang, Ca, Phosphore
profondes avec thrombose des vaisseaux aggravant la nécrose tissulaire importante. Bilan hépatique
Elles diffusent de façon extradigestive, médiastinale et/ou péritonéale proportionnelle- Gazométrie artérielle : acidose
ment au temps de contact.
- les oxydants provoquent une nécrose progressive dont la profondeur dépend de la Abdomen Sans Préparation Au stade de perforation : Pneumopéritoine (coupoles)
(ASP)
durée de contact avec la paroi digestive
• La quantité : une ingestion de plus de 30 ml peut être mortelle. Au-delà de 150 ml
(ingestion massive) les brûlures sont étendues à la totalité du tube digestif avec un risque Radio pulmonaire : Pneumomédiastin, emphysème sous cutané
de diffusion aux organes avoisinants < Attention > aux signes Epanchement pleural
perforation œsophagienne
• Le temps de contact avec la muqueuse conditionne la profondeur. Il dépend de la forme

COMPLÉMENTAIRES
du produit :
- Fluide : facilement dégluti, cause des brûlures de l’estomac à prédominance de l’antre Scanner TDM avec injection Permet d’évaluer le stade de la brûlure aussi bien qu’avec
à H6 de l’ingestion la fibroscopie
gastrique
Révèle des complications : Idem ci-dessus ± lésions
- Visqueux : adhère aux surfaces, cause des brûlures en coulées profondes de pulmonaires
l’œsophage et l’estomac
- Gel (ou présence d’agent tensioactif) : difficilement dégluti, adhère aux surfaces, cause Fibroscopie Visualisation des lésions oeso-gastroduodénales
des brûlures profondes des voies digestives hautes œsogastroduodénale
- Solide 2 (graines ou poudre) : cause plus souvent des perforations précoce < H24
- Les cristaux et les paillettes sont difficilement dégluti et donc à l’origine de lésions au
Fibroscopie Atteinte de la membrane suggérant une nécrose trans-
niveau pharyngé et trachéobronchique. trachéobronchique murale diffusant au médiastin (bronche souche gauche
- Mousseux : surtout irritants au niveau buccal et oropharyngé ++) voire perforation oeso-trachéale
+- Syndrome d’inhalation
•
Délai de la prise en charge : les brûlures s’étendent par contiguïté et touche
préférentiellement la queue du pancréas, la rate, le lobe gauche du foie, le colon
transverse. • Evolution des lésions digestives caustiques
Le duodénum et l’intestin grêle sont initialement protégés par une contracture du pylore Apres l’ingestion de substance caustique, l’évolution des lésions se fait selon le schéma
qui devient béant suite à la brûlure si elle n’est pas prise en charge. suivant :

PHASE INITIALE INTERMÉDIAIRE SÉQUELLAIRE


2. DIAGNOSTIC POSITIF Durée J1 J2 – J14 J14 – J30 > J 30
Histologie Œdème Œdème + destruction Elimination des Cicatrisation,
Signes mineurs Douleurs (localisation, intensité, irradiation) ± dysphagie muqueux tissulaire tissus nécrose, Fibrose rétractile
Hypersialorrhée (± hémorragique) résolution de l’œdème, ou hyperplasique
Eructation revascularisation
Lésions oropharyngées : érythème, œdème, hémorragie,
Clinique
CLINIQUE

nécrose CIVD 3, Chute d’escarre (< J7) Idem ci-dessus Atteinte du


Chute d’escarre se traduisant par une Dénutrition carrefour
= anémie, hémorragie digestive Infections aéro-digestif
Signes majeurs Régurgitation et vomissements
Hémorragie (+- extériorisée) = nécessitant une
< Attention > pronostic vital Défense abdominale
perforation anémie brutale trachéotomie
engagé Etat de choc
(médiastin, Perforation +++ Adhérence
Détresse respiratoire
péritoine) Fistule gastro-colique Sténose
Agitation, confusion
Acidose méta- ++ œsophagienne et/
bolique, Hyper- Surinfection ou gastrique
lactacidémie Abcès sous phrénique Dysplasie
septicémie Cancer de
l’œsophage

2 Produit caustique solide : ce sont les sels d’acides ou de bases. 3 CIVD : Coagulation Intravasculaire Disséminée.

70 71
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

3. LA PRISE EN CHARGE • Evaluation initiale et signes de gravité


2
Elle a 4 objectifs principaux :
• Eviter l’aggravation des lésions Tableau 1 : anamnèse lors d’une ingestion digestive caustique

• Traiter l’urgence : perforation, hémorragie digestive, détresse vitale surtout respiratoire de


mécanisme complexe : bronchopneumonie par inhalation caustique, dysphonie, stridor • Age
traduisant une atteinte pharyngée et une forme de brûlure grave, choc cardiovasculaire • Antécédents
•P roduit ingéré : nature, forme (solide ou liquide, cristaux ou poudre),
précoce (< H24) concentration si liquide
• Etablir un bilan lésionnel pour adapter la prise en charge et rechercher les séquelles • Quantité ingérée : massive si > 150 ml (soit un verre)
• Heure précise de l’ingestion et gestes de sauvetage déjà effectués
• Prendre en charge la toxicité généralisée du produit (cf. Chapitre Brûlures chimiques, • Contexte : accidentelle ou volontaire
Annexe 1 : Les principaux agents chimiques responsables des brûlures) • Vomissement : présence de sang ou non

Prise en charge pré hospitalière EXAMEN CLINIQUE ET PRINCIPAUX SIGNES FONCTIONNELS

•C
 omplet ABCD: recherche de signes de détresse vitale
Il faut surtout : •O
 RL : ulcération ou nécrose buccales, sècheresse, langue dépapillée, odynophagie 4, trouble
de la déglutition, dysphonie, contracture, nécrose du pharynx ou de l'épiglotte
• Ne pas allonger le patient en décubitus dorsal
• Ne pas induire un vomissement (aggrave les lésions par 2e passage et risque •O
 culaire : Cf. chapitre Brûlures oculaires
d’inhalation) •R
 espiratoire: recherche d'œdème glottique, atteinte parenchymateuse trachéo-bronchique
par inhalation ou perforation secondaire, polypnée compensatrice d'acidose métabolique
• Ne pas faire boire des produits neutralisants le produit caustique (type eau, lait,
acide faible pansement digestif, charbon actif) •D
 igestif: hypersialorrhée, douleur abdominale, douleur retrosternale ou épigastrique,
vomissement, hématémèse, défense voire contracture abdominale (ou absence des deux)
• Ne pas effectuer un lavage gastrique
•E
 tat de conscience : une léthargie, une prostration peut traduire une nécrose trans-murale
• Ne pas poser de sonde nasogastrique (favorise le reflux gastrique et risque de
perforation) •U
 rgence chirurgicale: hématémèse, défense abdominale, détresse respiratoire, douleur
thoracique, emphysème sous cutané, état de choc, arrêt cardio respiratoire = au-delà de
toute ressource thérapeutique

Dans le doute d’ingestion de produit caustique, il faut : EXAMENS RADIOLOGIQUES

• Placer le patient en position semi assise à 45° pendant toute la prise en charge •R
 adio poumon: recherche de pneumo médiastin, pneumothorax ou pneumopathie
- essuyer la bouche avec une compresse sèche en portant des gants en latex d’inhalation
- ôter les habits mouillés par la substance caustique •A
 bdomen Sans Préparation (ASP) centrée sur les coupoles diaphragmatiques: recherche de
pneumopéritoine
- prodiguer des soins locaux en cas de brûlure chimique associée
•T
 ransit œsogastroduodénal (TOGD) par produit hydrosoluble si signes radiologiques de
• Donner un médicament contre les vomissements : perforation pour en préciser le niveau. (il n'est pas indiqué pour l'évaluation initiale)
Enfant > 1 mois et < 50kg :
Ondansétron EXAMENS BIOLOGIQUES
IV : 0,1 mg/kg à renouveler toutes les 6h si besoin (maximum 4mg/injection et 12 • NFS, urée, créatinine
mg/24h) • Ionogramme sanguin, Calcium, Phosphore, Magnésium
PO : < 15kg = 2 mg 15 à 30 kg = 4 mg > 30 kg = 8 mg • Bilan d'hémostase (TP, PTT)
Adulte de plus de 50 kg : • Gaz du sang si dyspnée à la recherche d'une acidose et de signes d'hypoxie
Ondansétron : 4mg/8h (maximum 12 mg/24h)
Metoclopramide : 10 mg PO (maximum 3 fois/24h)
L'atteinte buccale et ORL ne sont pas corrélées avec l'atteinte digestive. De même,
• s’informer sur le contexte de l’ingestion (cf. Evaluation initiale ci-dessous)
des atteintes gastriques profondes peuvent être observées en l’absence de lésions
• évaluer l’état général du patient (méthode ABCD) œsophagiennes.
• orienter le patient vers une structure hospitalière qui dispose d’un service d’endoscopie
ou, par défaut, d’un hôpital ayant des capacités de réanimation et de chirurgie
• transport médicalisé sous oxygénothérapie si présence d'un signe de gravité : dyspnée,
emphysème sous cutané, syndrome péritonéal, état de choc, hématémèse, dyspnée, 4 Douleur pharyngée ou œsophagienne, lors de la déglutition, qui peut être due à des lésions dans l'œsophage,
troubles de conscience, convulsions. lors de la progression du bol alimentaire mais sans sensation de blocage.

72 73
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

• Evaluation spécifique endoscopique 5 • Traitement


2
En dehors d’une indication chirurgicale urgente évidente, il faut privilégier la réalisation de L’approche thérapeutique initiale peut être résumée selon le diagramme suivant :
l’endoscopie digestive ou d’un scanner thoraco-abdominal avec injection vers la 6e heure
post-ingestion, lorsqu’ils sont disponibles car ils déterminent la localisation, la profondeur
et l’étendue des lésions caustiques. Ils renseignent sur le pronostic et la prise en charge
ultérieure (traitement conservateur ou chirurgical). Idéalement, la fibroscopie doit être faite Schéma A : algorithme décisionnel de prise en charge des brûlures digestives
entre 3h et 24h suivant l’ingestion. Elle est contrindiquée en présence d’une perforation caustiques
évidente sur la radio. Le scanner thoraco-abdominal avec injection vers la 6ème heure
post-ingestion apporte les mêmes informations que la fibroscopie avec en plus une
Ingestion de Produit Caustique
meilleure évaluation de la profondeur des lésions caustiques et des complications intra-
thoraciques et intra-abdominales.

Détresse Vitale ?
NON OUI
Tableau 2 : La classification des lésions digestives en 4 stades

CLASSIFICATION ASPECT ENDOSCOPIQUE Prise en charge aux urgences Prise en Charge en Réanimation
Stade 0 Examen normal, absence de lésion

érythème sans ulcération (œdème, hyperhémie, pétéchies, érythème OUI


Stade 1
muqueux) Critères de gravité ? Hospitalisation,

2a : ulcérations superficielles, fausses membranes, hémorragie muqueuse Examens Radio,


Stade 2 NON
2b : ulcérations profondes, creusantes, isolées et/ou circonférentielles biologiques, traitement
pharmaco
3a: nécrose localisée discontinue
Stade 3 Surveillance 1 à 4 h
3b : nécrose diffuse étendue à tout l’œsophage ou l’estomac

Stade 4 perforation
NON
Signes de perforation :
Réalimentation tolérée ? < H24 ou entre J7-J14
Les ulcérations circulaires sont graves même quand elles sont localisées car elles post ingestion
présentent un risque de sténose serrée.
OUI
OUI Chirurgie :
• Les critères de gravité Endoscopie pose de sonde
Sortie à domicile disponible ? gastrique per-op

Suite à la première évaluation, les signes cliniques de gravité sont : NON


• Ingestion massive de > 150 ml d’un caustique fort Signe de
• Signes de péritonite ou de perforation d’organe creux, état de choc, hypoxie, acidose, Perforation ?
NON OUI
troubles neurologiques
• La présence de lésions trachéo-bronchiques 6 par contiguïté ou par inhalation
• Age avancé Chirurgie et pose
Mise au repos tube digestif,
• Antécédents psychiatriques jusqu‘à ce que l’alimentation de jéjunostomie per op.
• Critères endoscopiques graves : stade 3b, 4 ou stade 2 – 3 avec signes indirects de soit à nouveau tolérée.
complications digestives
Au bout de 7 jours, si l’alimentation
est toujours impossible, la pose
de jéjunostomie chirurgicale s’impose.

5 disponibilité rarissime en contexte MSF


6 Stridor laryngé, enrouement de la voix, toux, dyspnée, douleur thoracique.

74 75
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

• Critères d’hospitalisation • Consultation psychiatrique le cas échéant


2
- Sur la notion d'ingestion suspectée ou avérée d'une substance caustique forte • Prise en charge nutritionnelle (cf. chapitre Nutrition)
- Présence d’un ou plusieurs critères de gravité
La cicatrisation des brûlures digestives nécessite la mise au repos complet du tube digestif
- Sur la notion de fausse route : toux incessante, dyspnée, crépitants à l'auscultation, par arrêt de la nutrition par voie orale. Or ces brûlures, comme les brûlures thermiques
dysphonie, douleurs thoraciques cutanées, causent un état hyper métabolique et une fuite plasmatique qui nécessitent une
- Tout patient dément ou psychiatrique alimentation hypercalorique (30 – 40 kcal/kg/j dont 20 – 35% de protéines) et un apport
hydro électrolytique adéquat (cf. chapitre nutrition: calcul des besoins et les produits de
• Prévenir la détresse respiratoire : Nutrition thérapeutiques).
- Garder le patient en position semi assise (position déclive 45°) Quand l’endoscopie n’est pas disponible, la décision de reprise d’alimentation entérale
- Obstruction voies aériennes supérieures et œdème épiglottique : sera guidée par la symptomatologie digestive qui a le critère prédictif principal (cf. II-
Hémisuccinate d’hydrocortisone voire intubation orotrachéale si détresse respiratoire Diagnostic positif). Elle est possible dès la disparition des symptômes.
majeure Quand une endoscopie est disponible, la cartographie des lésions permet de guider la
- Jéjunostomie en déclive stratégie nutritionnelle :
- Kinésithérapie respiratoire Lésions stade 0 – 1 :
- Vérification d’absence de brûlure pharyngée à J1 - Hospitalisation en service de médecine ou en chirurgie dans un hôpital ayant un plateau
chirurgical (ou à proximité)
• Réhydratation par Ringer lactate ou NaCl 0.9%. Objectif : débit urinaire de 0.5 -1 ml/ - Abord veineux pour l’hydratation de base et compensation des pertes hydriques par
kg/h (Cf. réanimation liquidienne du grand brûlé) voie IV
• Traitement de la douleur : par voie intraveineuse (cf. Gestion de la douleur) - Reprise de l’alimentation par voie orale en 24 à 72 h
- Contrôle fibroscopique à 8 jours
• Traitement antiacide et anti reflux : inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :
Omeprazole (40 mg 2 prises/jr) à poursuivre selon la persistance des symptômes ou Lésions stade 2 – 3 sans signes de gravité:
pour 6 semaines pour les stades au-delà de 2b (si endoscopie disponible) - Hospitalisation en service de réanimation jusqu’à stabilisation et surveillance étroite
médico-chirurgicale
• Corticothérapie : uniquement si lésions ORL à visée anti œdémateuse :
- Mise au repos du tube digestif jusqu’à cicatrisations des ulcérations (peut aller jusqu’à
Dexamethasone : 0.5 mg/kg/j max 7 jours par voie IV 21 jours)
Elle n’est pas recommandée au long terme car elle augmente le risque de fistulisation des - Alimentation par nutrition entérale par pose de sonde gastrique ou naso-jéjunale sous
lésions, et son efficacité n’a pas été prouvée pour la réduction des séquelles (sténose, endoscopie ou nutrition parentérale (cf. chapitre Nutrition)
dysplasie). - Suivi endoscopique tous les mois pour 1 an pour le suivi des séquelles (sténose
notamment œsophagienne)
• Antibiothérapie : à mettre en place uniquement en cas de perforation avérée.
Lésions stade 4
Si perforation digestive (haute ou basse) : protocole trithérapie antibiotique IV de type
- Nécessite souvent une prise en charge chirurgicale avec hospitalisation en service de
péritonite pendant 10 jours :
réanimation
- Pose de sonde gastro-jéjunale en peropératoire ou d’une jéjunostomie (ou nutrition
ANTIBIOTIQUES ADULTE ENFANT parentérale au cas par cas si disponible)
- Antibiothérapie uniquement en cas de perforation des viscères (cf. ci-dessus)
Cefazoline
2gr x 2 /jour 25mg/kg /jour en 2 prise
(max 2gr/jour) Dans les deux cas, une surveillance étroite médicale et chirurgicale est nécessaire et
l’indication d’une alimentation parentérale sur un cathéter central peut être discutée au
cas par cas, selon les moyens disponibles.
Gentamicine 4mg/kg 1 fois/jour Enfant < 8 ans
• Prise en charge chirurgicale
4 mg/kg/jour en une prise IV
En phase aigüe, la difficulté de la prise en charge de cette pathologie réside dans
Métronidazole l’appréciation des lésions digestives (absence d’endoscopie digestive sur les terrains
500 mg x 3 / jour 10 mg/kg IV/PO
MSF). De plus, la mortalité et la morbidité des lésions par ingestion de produit caustique
(max 500 mg/dose)
sont essentiellement dues à la sévérité et l’irréversibilité des lésions digestives, des
voies aériennes ou des complications multiviscérales. Etant donné le niveau de soins

76 77
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Brûlures oculaires - Chapitre 2

2
intensifs le plus souvent fourni (pas de ventilation mécanique post opératoire), la chirurgie
de sauvetage est contre-indiquée compte tenu des faibles chances de survie dans ces
Brûlures oculaires
conditions. Le patient sera transféré vers une structure offrant les capacités de prise en Les brûlures oculaires surviennent dans le cadre d’accidents industriels ou domestiques,
charge adéquate ou, en l’absence d’une telle opportunité, sera inclus dans une stratégie de loisirs, et moins fréquemment d’agression. Elles comprennent des brûlures thermiques,
de soins palliatifs (cf. chapitre Soins palliatifs). chimiques, et celles causées par rayonnement ultraviolet (UV) ou infrarouge (IR).
Pour les cas moins sévères, après mise au repos du tube digestif, si l’alimentation Ce type de brûlure constitue une urgence ophtalmologique.
entérale reste mal tolérée voire impossible, la mise en place d’une gastrostomie ou
La gravité des lésions dépend de l’agent causal, de la durée d’exposition et du délai avant
d’une jéjunostomie chirurgicale doit être envisagée. La stratégie nutritionnelle sera alors
de démarrer les premiers gestes d’urgence. Dans la grande majorité de cas, les lésions
appliquée selon le protocole (cf. Nutrition).
très superficielles vont guérir de façon spontanée et complète. Au contraire, les lésions
sévères et/ou profondes laissent des séquelles plus ou moins graves, pouvant au pire
aboutir à la perte fonctionnelle voire anatomique du globe oculaire.

1. ANATOMIE DE L’ŒIL
Schéma A : anatomie externe de l’œil
Paupière supérieure
Pupille

Conjonctive bulbaire
(transparente),
sus-jacente à la sclérotique
(membrane blanche)
Région limbique

Caroncule
lacrymale

Cornée (transparente)
sus-jacente à l’iris (coloré) Paupière inférieure

2. CLASSIFICATION
A - Selon l’agent causal
THERMIQUE
Mécanisme :
• Chaleur indirecte dégagée par combustion / explosion
• Chaleur directe : flamme, projection d’un liquide chaud, cigarette.
Pathologie :
• Le globe oculaire est généralement épargné (sauf en cas de contact direct avec des
objets chauds) en raison du clignement automatique de la paupière qui génère un film
de larmes protecteur et du phénomène de Charles Bel 1.
En cas d’atteinte, les lésions sont principalement épithéliales et superficielles (kératite,
conjonctivite) et de cicatrisation rapide et sans séquelles.

1 Le globe oculaire se porte en haut et en dehors lors de la fermeture forcée des paupières (clignement, geste
de défense)

78 79
Chapitre 2 - Brûlures oculaires Brûlures oculaires - Chapitre 2

Il existe des exceptions, comme les brûlures par contact où le risque de lésions profondes • Brûlures graves (risque élevé si acide fort, toutes les bases, vésicants)
2
n’est pas négligeable. - Œil plutôt blanc
- Ulcération cornéenne totale
• Contrairement au globe lui-même, les structures péri-oculaires (cils, sourcils, paupières)
- Opacification cornéenne modérée à sévère (aspect de porcelaine)
sont parfois gravement brûlées, conduisant à la formation de cicatrices rétractiles
- Segment antérieur peu ou pas visible
palpébrales. Environ 15 % des brûlures du visage sont associées à des brûlures péri-
- Ischémie / nécrose de la conjonctive bulbaire surtout dans sa portion au contact de
oculaires.
la cornée 3 (aspect blanc et œdémateux sans les habituels vaisseaux conjonctivaux)
Des annexes du globe (ex : voies lacrymales) sont aussi vulnérables aux brûlures
- Inflammation de la chambre antérieure (uvéite)
thermiques.
- Hypertonie du globe

CHIMIQUE 3. Par rayonnement


C’est le type prépondérant de brûlures oculaires isolées. Ce sont également les plus Mécanisme :
graves.
• Rayons ultraviolets (UV): exposition solaire prolongée (rayons réfléchis par la neige, le
Le clignement de protection est inefficace en cas d’éclaboussure de produit chimique. sable, l’eau), soudure à l’arc, lampes bronzantes
Si la barrière cornéenne est franchie, les agents caustiques atteignent les structures • Rayons infrarouges (IR): explosion, éclipse solaire
intraoculaires.
Pathologie :
Mécanisme :
• Brûlures UV : les structures oculaires en profondeur de la cornée sont indemnes, car
• Acides : les acides dénaturent les protéines de la cornée en entrainant une nécrose
les rayons sont bien absorbés par la cornée et les conjonctives, d’où les œdèmes et
locale. Cependant, ce mécanisme de vasoconstriction permet de ralentir et limiter la
l’inflammation qui s’y forment. Une kératite ponctuée superficielle et une conjonctivite
pénétration plus en profondeur des acides.
sont présentes plusieurs heures après une exposition. La guérison est spontanée et
Si acides faibles ou dilués (pH > 2,5) : risque d’atteinte des tissus superficiels (cornée,
rapide (entre 24 et 72h).
conjonctive, région limbique), mais pénétration exceptionnelle au-delà de la cornée.
• Brûlures IR : les dégâts se limitent le plus souvent à la cornée (kératite, ulcère) mais
Si acides forts (pH ≤ 2,5) : risque de lésions profondes (idem aux bases).
les rayons peuvent aussi endommager le cristallin (cataracte précoce), le corps vitré
Si acide fluorhydrique : risque élevé de lésions graves quelle que soit la concentration.
(coagulation) et la rétine (allant de la choriorétinite jusqu’à la cécité définitive).
• Bases : elles pénètrent progressivement et rapidement dans les milieux oculaires : la
chambre antérieure en moins d’une minute, puis l’iris, le corps ciliaire, le cristallin, voire B - Selon le pronostic
tout le globe oculaire.
Classification basée sur l’inspection et le test à la fluorescéine 4 (après lavage abondant
Si bases fortes (pH > 11,5) : les lésions induites seront quasi instantanées et irréversibles.
de l’œil).
• Solutions organiques y compris les vésicants : elles exercent leurs effets toxiques par Tableau 1. Classification de Hughes modifiée par Roper-Hall
plusieurs mécanismes cellulaires. Les yeux sont très sensibles à ces produits, notamment
en raison de leur surface muqueuse aqueuse (cible facile des vapeurs et gaz chimiques). ISCHÉMIE LIMBIQUE
STADE ATTEINTE CORNÉENNE (% circonférence EXEMPLE PRONOSTIC
• Gaz lacrymogènes : responsables d’un larmoiement isolé durant quelques heures, sans limbique)
séquelle. Atteinte épithéliale partielle
1 Pas d’opacité cornéenne 0 Excellent
Pathologie :
• Brûlures peu importantes (quel que soit le produit chimique) Atteinte épithéliale partielle
-Symptômes marqués : douleurs, sensation de corps étrangers, photophobie, 2 Opacification légère de la cornée < 33 % Bon
blépharospasme (contractions répétées et involontaires des muscles des paupières), mais iris bien visible
larmoiement, baisse de l’acuité visuelle Atteinte épithéliale totale
- Œil rouge (conjonctivite, hémorragie sous-conjonctivale et/ou chémosis) 3 Opacification modérée gênant la 33 à 50 % Réservé
- Kératite ponctuée superficielle 2 visualisation de l’iris
- Ulcération (destruction) partielle de l’épithélium cornéen Cornée opaque, iris et pupille non
- Opacification minime de la cornée (pas ou peu d’atteinte du stroma) 4 visibles > 50 % Mauvais
- Segment antérieur (iris, pupille) facilement visualisé par le médecin

3 La portion de la conjonctive bulbaire qui réalise un anneau de 3 mm de large autour de la cornée est
2 Atteinte inflammatoire non spécifique des couches les plus antérieures de la cornée : elle se traduit par responsable de la régénération de l’épithélium cornéen.
une ulcération de la cornée, un cercle périkératique (rougeur autour de la cornée) et une diminution de la 4 Instiller 1-2 gouttes de collyre de Fluorescéine 0,5 % dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, puis demander
transparence cornéenne au patient de cligner des yeux pour bien répartir la fluorescéine.

80 81
Chapitre 2 - Brûlures oculaires Brûlures oculaires - Chapitre 2

3. EVOLUTION Conduite à tenir


2
A - Evolution clinique • Lavage oculaire abondant au Ringer Lactate ou du NaCl 0,9 % : les deux cristalloïdes sont
préférables à l’eau compte tenu de leur nature isotonique, ce qui minimise l’aggravation
L’évolution clinique se déroule en 3 phases chronologiques :
de l’œdème cornéen (à défaut de soluté utiliser de l’eau tiède mais jamais froide).
- Phase aiguë (J0-7) : caractérisée par l’inflammation active et la régénération (réussie ou
• Evaluation
pas) de la surface superficielle de la cornée.
- Interrogatoire bref dans un premier temps pendant que le lavage commence, il sera
- Phase réparatrice précoce (J8-21) : phase transitoire où le processus inflammatoire
complété plus tard (cf. chapitre Brûlures chimiques, évaluation secondaire)
s’atténue et les couches cornéennes plus profondes commencent à guérir, avec ou sans
formation de cicatrices. -E
 xamen ophtalmique minutieux : à réaliser après la fin du lavage après l’administration
de 2-3 gouttes d’anesthésique local (la douleur et le blépharospasme sont les
- Phase réparatrice tardive (> J21) : phase terminale de la guérison, aboutissant dans les
principales contraintes à l’examen) : au besoin administrer en complément des bolus
meilleurs de cas (grade 1 à 2) à une récupération fonctionnelle complète. Pour les lésions
titrés de morphine IV
de grade 3 ou 4, c’est le moment où surviennent les complications chroniques.
• Test de vue (lecture) :
B - Evolution selon pathologie • Inspection :
- Conjonctive : hyperémie, hémorragie, ischémie, particules solides adhérentes
• Les kératites ponctuées superficielles guérissent rapidement.
- Conduits lacrymaux : œdèmes, nécrose
•
Les lésions cornéennes plus graves détruisent en partie ou en totalité les cellules - Cornée et région limbique : opacification
souches limbiques responsables de la ré-épithélialisation de la cornée. En cas de déficit - Iris : visualisation
important de ces cellules, on peut constater : - Pupilles : forme, taille, réactivité à la lumière
-La cicatrisation anormale de la surface cornéenne avec un épithélium de type - Intégrité du globe
conjonctival - Structures péri oculaires (paupières, appareil lacrymal, muscles)
- Des ulcérations récidivantes ou chroniques • Examen par ophtalmoscope : (si disponible, le microscope ophtalmique est l’outil idéal)
-L ’opacification, une néo-vascularisation ou même une éventuelle perforation de la - Réalisation du test à la fluorescéine pour évaluer le degré d’ulcération épithéliale
cornée - Structures intraoculaires (rétine, chambre antérieure, cristallin)
• Les brûlures conjonctivales se cicatrisent sans séquelles dans la majorité des cas, mais • Mesure du tonus oculaire : nécessite un appareil de mesure spécifique et des
peuvent se compliquer de rétractions, d’une sécheresse oculaire ou d’un symblépharon 5. compétences spécialisées
• Les brûlures intraoculaires entraînent un certain nombre de complications : cataracte,
inflammation chronique, surinfection, modification de la pression oculaire, baisse durable Traitement
de l’acuité visuelle et dans les cas les plus graves : perte du globe oculaire. L’approche thérapeutique dépend de la sévérité d’atteinte selon la classification de
• Les brûlures graves des annexes (cils, sourcils, paupières, système lacrymal) peuvent se Roper-Hall (ci-dessous) :
compliquer d’ectropion, d’entropion, de distichiasis 6 et d’ulcération cornéenne. Grade I : sortie à domicile avec traitement par collyres cycloplégique 7 + antibiotique +
larmes artificielles + antalgiques PO
4. PRISE EN CHARGE Grade II : hospitalisation avec même traitement que grade I, réévaluation après 24h
Les brûlures oculaires peuvent être isolées, mais surviennent le plus souvent dans le cadre Grade III : hospitalisation avec traitement médical complet donc prescription de toutes
d’autres brûlures, notamment du visage. Les brûlures cutanées associées doivent être les thérapies topiques et systémiques listées dessous + gestes chirurgicaux de base si
traitées simultanément. indiqués
Grade IV : prise en charge idem grade III + préconiser le recours à la chirurgie
A - Brûlures oculaires thermiques ophtalmologique.
Objectifs thérapeutiques
Traitement médical 8
• Refroidir la surface oculaire pour arrêter l’approfondissement des brûlures
• Mesures anti-inflammatoires :
• Contrôler la réaction inflammatoire et faciliter la cicatrisation
• Eviter la surinfection oculaire - Collyre corticoïde : Prednisone 0,5% 1 goutte de /h pendant les 24 premières heures,
puis réduire la fréquence progressivement sur 14 j

7 Paralysie médicamenteuse de l’accommodation visuelle


5 Une adhérence entre la conjonctive de la paupière et la conjonctive qui recouvre le globe oculaire 8 Les collyres spécialisés sont le plus souvent absents de la liste MSF et achetés sur le terrain après
6 L'apparition d'une rangée supplémentaire de cils, entraînent souvent un mauvais drainage des larmes prescription par un ophtalmologue.

82 83
Chapitre 2 - Brûlures oculaires Brûlures oculaires - Chapitre 2

- Collyre cycloplégique : Atropine 1 % 1 goutte /12h Technique : instiller préalablement 2-3 gouttes de collyre anesthésiant (ex. Oxybuprocaïne
2
- Collyre antibiotique à large spectre : Ciprofloxacine collyre : 1 goutte /6h 0,4 %). La douleur et le blépharospasme sont les principales contraintes à un lavage
efficace. Si besoin, administrer en complément des bolus titrés de morphine IV (cf.
- Tétracyclines par voie générale :
chapitre Gestion de la douleur- titration morphine).
Adulte (sauf grossesse) : Doxycycline 200 mg/j PO
Enfant : Doxycycline 2 mg/kg/j PO (max dose 100 mg/j) Etablir et maintenir une bonne rétraction des paupières pour que l’exposition de la surface
du globe (cornée et conjonctive) soit maximale pendant le lavage oculaire.
• Mesures favorisant la cicatrisation :
Utiliser une tubulure à perfusion suspendue 15-20 cm au-dessus de l’œil pour passer
- Larmes artificielles (ou à défaut du sérum physiologique)
environ 2 litres de solution de lavage sur 30 minutes à basse pression (éviter l’irrigation à
- Vitamine C par voie générale (cf. chapitre Nutrition : même doses que pour grand brûlé)
haute pression qui est susceptible d’enfoncer le produit dans l’œil).
• Antalgiques classiques Retourner les deux paupières afin de rincer soigneusement les culs-de-sac conjonctivaux.
Continuer le rinçage jusqu'à l’obtention de pH neutre (6,5 à 7,5) de la surface oculaire
- Traitement chirurgical
: contrôler le pH dans le cul-de-sac inférieur avec une bandelette urinaire toutes les 30
Gestes chirurgicaux de base minutes (5 minutes après la fin de chaque séance de rinçage). Des volumes importants
- Ablation d’éventuels corps étrangers s’avèrent parfois nécessaires, même jusqu’à 20 litres.
- Débridement des tissus nécrotiques de la conjonctive : réalisé précocement sous AG, < ! > Attention
se limite strictement aux tissus conjonctivaux (ne pas toucher les tissus scléraux et la
Le lavage initial effectué en dehors de l’hôpital n’est pas toujours efficace à cause de la
cornée même s’ils ont un aspect dévascularisé)
gêne à l’ouverture occasionnée par les douleurs et le spasme des paupières : redémarrer
- Prévention de la formation de symblépharons 9 par la libération régulière des adhésions
impérativement le lavage sous anesthésie topique une fois le patient arrivé en salle
situées au niveau de culs-de-sac conjonctivaux
d’urgences.
Gestes chirurgicaux avancés
La durée de rinçage nécessaire peut dépasser 2 heures en cas de brûlures chimiques
- Les gestes visant à restaurer les cellules souches limbiques détruites ou à traiter alcalines.
les cécités cornéennes définitives relèvent de la compétence d’un chirurgien
Une anesthésie générale ou sédation peuvent être requises chez l’enfant pour la réalisation
ophtalmologue ET d’un plateau technique hautement spécialisé. +/- occlusion oculaire
d’un lavage correct.
pendant 2-3 j
- Traitement des lésions graves des paupières (cf. chapitre Chirurgie- tarsorrhaphie Ne pas rincer les voies lacrymales (risques d’aggravation des lésions à l’orifice).
temporaire) Evaluation (cf. chapitre Brûlures chimiques - évaluation secondaire).

B - Brûlures oculaires chimiques Traitement :


Objectifs thérapeutiques L’approche thérapeutique dépend de la sévérité d’atteinte selon la classification de Roper-
Hall (cf. tableau 1). Le traitement médical et chirurgical est le même que celui traitement
• Limiter la toxicité locale et la pénétration des produits dans les milieux oculaires
des brûlures thermiques oculaires énoncé ci-dessus.
• Contrôler la réaction inflammatoire et faciliter la cicatrisation
• Eviter la surinfection oculaire
C - Brûlures oculaires par rayonnement
Conduite à tenir
Ces brûlures, principalement des lésions superficielles sans gravité, peuvent être soignées
Lavage oculaire abondant le plus tôt possible : c’est le geste primordial pour améliorer le en ambulatoire. Les larmes artificielles, un collyre antibiotique, l’occlusion oculaire
devenir de l’œil à l’eau propre et tiède transitoire (48h) et les antalgiques simples suffisent dans la majorité des cas.
• Lavage abondant au NaCl 0,9% (ou à défaut à l’eau tiède mais jamais glaciale), sur les
lieux de l’accident pendant au moins 15 minutes
• Reprise du lavage en milieu hospitalier (voire avant dans l’ambulance si possible) avec du
Ringer Lactate ou du NaCl 0,9 % : les deux cristalloïdes sont préférables à l’eau compte
tenu de leur nature isotonique, ce qui minimise l’aggravation de l’œdème cornéen.

9 Adhérence de la paupière avec le globe oculaire

84 85
Chapitre 2 - Gelures Gelures - Chapitre 2

2
Gelures • Phénomène d’ischémie-reperfusion réaction inflammatoire
• Evolution des lésions endothéliales : vasoconstriction, hypercoagulabilité, thrombose.
La gelure est une lésion cutanée localisée, secondaire à la congélation des tissus (action
directe du froid). En général, elle survient après une exposition durable à un environnement C - Phase tardive
froid où les températures sont inférieures à 0°C, plus rarement, au contact direct avec un Cicatrisation, sinon évolution lente (60-90 jours) vers la gangrène sèche
objet (ou un liquide) froid.
Ces lésions touchent surtout les extrémités des membres et le visage (doigt, orteil, oreille, 2. CLASSIFICATION
joue, nez…), ou les parties moins bien perfusées et plus exposées. De rares cas de gelures
Les gelures sont reparties en lésions superficielles (stade 1 et 2) et profondes (stade 3
cornéennes et génitales ont été décrites.
et 4). La classification la plus pratique prend en compte l’évaluation topographique de la
Les lésions superficielles sont limitées à la peau (dites engelures). Dans les cas plus lésion cyanosée/violacée qui persiste après le réchauffement rapide 1 et la présence ou
graves, la destruction tissulaire s’étend jusqu’au muscle voire à l’os. Bien qu’elles puissent l’absence des phlyctènes.
associer des séquelles importantes (ex : amputation), une gelure seule ne mettra pas en
Tableau 1 : Classification des gelures
jeu le pronostic vital.
Les victimes sont principalement les pratiquants de loisirs d’hiver (alpinisme), les sans- STADE 1 STADE 2 STADE 3 STADE 4
abris, les militaires et ceux qui travaillent en milieu froid/frigorifié. Etendue Pas de lésion Lésion sur Lésion sur la phalange Lésion sur le carpe/
Un nombre de facteurs de risque sont bien codifiés : lésion après visible la phalange intermédiaire ou tarse
réchauffement distale proximale et au-dessus
• Durée et degré du froid rapide
• Conditions venteuses et/ou humides Phlyctènes Pas de Phlyctènes Phlyctènes Phlyctènes
à J2 phlyctènes translucides hémorragiques hémorragiques
• Vêtements mouillés, trop serrés, perméables, inadaptés Peu/pas d’œdèmes
• Comorbidité (épuisement, déshydratation, traumatisme, diabète, tabagisme, Scintigraphie Pas Hypofixation Zones de non-fixation Zones de non-fixation
alcoolisme…) osseuse 2 à J2 d’indication sur les doigts/orteils sur le carpe/tarse
• Hypoxie et polyglobulie d’altitude Pronostic à J2 Pas ± Débridement Amputation digitale Amputation des
• Antécédent de lésions dues au froid d’amputation Pas probable membres (parfois en
Pas de d’amputation (risque 20-30 % si urgence)
séquelles ± Troubles des intermédiaire, risque ± Surinfection
ongles 60-85 % si proximale ± Sepsis
1. PHYSIOPATHOLOGIE Séquelles Séquelles
fonctionnelles fonctionnelles et
Les gelures ne sont pas les brûlures (d’ailleurs il ne faut pas les traiter comme telles), mais trophiques
la trilogie « ischémie-inflammation-nécrose » est semblable. Evolution Guérison Epidermisation Escarre noirâtre Momification
naturelle spontanée spontanée (7-21 j) sèche avec bande
± (15-21 j) Chute d’escarre démarcation
A - Phase primaire desquamation tardive (< 10 j)
Phase de refroidissement-congélation caractérisée par la formation de cristaux de glace superficielle (30-60 j) Auto-amputation
(5-10 j) tardive (30-90 j)
dans les tissus biologiques, d’abord en milieu extracellulaire, puis intracellulaire. Ce «gel »
des tissus cutanés a plusieurs répercussions :
Graphique 1 : Stades d’engelures du pied
• Lyse cellulaire directe causée par les cristaux extracellulaires et/ou intracellulaires
• Endommagement cellulaire indirect : les cristaux extracellulaires créent un milieu hyper-
osmolaires provoquant l’installation d’une déshydratation intracellulaire
• Lésions de la microcirculation : stase, hyperviscosité, thrombose pouvant aboutir à une
ischémie.

B - Phase secondaire
Phase de réchauffement avec ou sans nécrose progressive caractérisée par :
1 Il est impossible de différencier les engelures superficielles de celles profondes avant le réchauffement
• Hyperhémie réactionnelle 2 La scintigraphie osseuse aide à prédire la viabilité des tissus de manière précoce (à partir de 48h post-
traumatisme). Cet imagerie n’est pas indispensable, mais peut raccourcir le délai chirurgical habituel avant
• Œdèmes évoluant sur 48-72 h la démarcation clinique

86 87
Chapitre 2 - Gelures Gelures - Chapitre 2

3. MANIFESTATIONS CLINIQUES • Si le réchauffement effectué en pré hospitalier (lors d’un temps d’évacuation > 2h) :
2
immerger la partie gelée dans l’eau chauffée à 37-39°C pendant au minimum 30 minutes 3
A - Phase primaire (avant réchauffement)
• Engourdissement, paresthésie, perte de sensibilité B - Traitement
• Peau blanche ou jaune grisâtre, cireuse, ferme au toucher Réchauffement rapide dans un bain d’eau à 37-39°C pendant 30 à 60 minutes 4 :
• Ne pas faire un réchauffement lent aux températures plus basses (les cristaux ont
B - Phase secondaire (réchauffement) tendance à s’amalgamer pour en former d’autres)
• Douleurs aiguës de plus en plus fortes, sensation de brûlure, démangeaisons • Ne pas utiliser les températures plus élevées (risque de brûlures thermiques)
• Peau érythémateuse, cyanosée, noirâtre ou blanche • Administrer une analgésie puissante 5 avant le réchauffement : la reperfusion des tissus
ischémiques est extrêmement douloureuse
• Œdèmes, parfois massifs
• Arrêter le bain lorsque les tissus sont rouges, roses ou violacés et souples au toucher
• ± Phlyctènes (de taille variable, contenu transparent / hémorragique)
Traitements médicamenteux visant à améliorer les lésions au niveau de l’endothélium
4. PRISE EN CHARGE Moyens de base :
La gestion de l’hypothermie et/ou des lésions traumatiques associées prime sur celle de • AINS (ASPIRINE, IBUPROFÈNE/DICLOFENAC 6) : effet antiplaquettaire et anti-
gelure. inflammatoire
• Topique hydratant type Cold Cream.
Les objectifs thérapeutiques devant une gelure sont :
Moyens avancés :
• Réchauffer rapidement la partie (ou les parties) intéressée(s) = urgence thérapeutique Ces thérapeutiques sont préconisées pour les engelures profondes (stade 3 et 4 7) à
• Lutter contre le vasospasme, l’inflammation, la thrombose condition de disposer d’un plateau technique adapté. Les traitements thrombolytiques et
• Assurer les soins locaux vasodilatateurs doivent être démarrés dans les 24 premières heures pour être efficaces
et leur durée doit être limitée à quelques jours. L’oxygène hyperbare peut être institué
• Traiter la douleur (morphine) dès la première semaine et se poursuivre plusieurs semaines.
• Rechercher et traiter les infections
• Thrombolytiques (ex. urokinase, rt-PA) en perfusion intra-artérielle
• Recourir à la chirurgie si nécessaire
Prérequis :
- Risque élevé d’amputation (stade 3 avec > 1 doigt/orteil affecté, stade 4)
A - Gestes de premiers secours - Déficit de perfusion (examen clinique ou démontré par angiographie/scintigraphie)
• Emmener la victime à un environnement chaud en toute urgence (protéger autant que - Pas de contre-indication à la thrombolyse
possible les zones atteintes avant le transfert (ex : rembourrage, attelles) Note : L’héparine, quelle que soit la voie d’administration, n’est pas bénéfique.
• Retirer les vêtements mouillés ou congelés, couvrir le patient • Vasodilatateurs (ex : prostacycline, iloprost) en perfusion IV
Attention à l’ablation soigneuse des vêtements/chaussures congelés : la rigidité leur • Oxygène hyperbare
donne un effet tranchant pouvant blesser les zones atteintes
Soins locaux
• Surélever et limiter l’activité de la partie atteinte
• PST tulle gras + compresses sèches dépliées en forme de bulles : pas de Sulfadiazine
• Ne pas essayer de réchauffer la partie gelée s’il existe une possibilité du regel avant (risque de macération), éviter aussi l’occlusion et la compression des plaies
d’arriver dans un endroit disposant des soins définitifs : la séquence décongélation / re-
congélation aggravera l’ischémie tissulaire
3 Si la mesure précise de la température de l’eau n’est pas possible, la bonne température est celle ressentie
• Eviter si possible de laisser marcher le malade sur les pieds portant des engelures (si la comme « tiède » par le bout du coude. L’eau ressentie comme « chaude » sera trop chauffée.
marche est nécessaire à l’évacuation, ne pas réchauffer ses pieds avant : il doit marcher 4 En cas d’hypothermie associée, ne pas commencer à réchauffer la gelure avant l’obtention d’une température
centrale au-dessus de 34°C
sur ses pieds gelés…) 5 cf. Guide clinique et thérapeutique: traitement des douleurs aiguës
6Diclofenac : Enfant > 1an : 1-3 mg/ kg /24h PO divisés en 3 prises
• Ne pas frotter la partie gelée (à la main, la neige…) dans une tentative de réchauffement : Adulte : Dose de charge 75 mg IM , SC ou PO
manœuvre inutile et susceptible de causer des microtraumatismes ou encore de geler Dose d’entretien 50 mg IM ou p.o. toutes les 8 heures (maximum 150 mg/24h
Ibuprofen : Enfant (6 mois à 15 ans) : sirop 10 mg/kg toutes les 8h (maximum 30 mg/kg/24h)
les tissus Adulte : (sirop ou comprimé) 400 mg toutes les 8h (maximum 1200 mg/24h)
7 Les traitements adjuvants semblent apporter un réel bénéfice pour les gelures de stade 2 et 3, notamment
• Ne jamais utiliser les sources de chaleur sèche radiante (feu, poêle…) pour une tentative une réduction du taux d’amputation ou des amputations moins agressives. Les résultats pour les lésions de
de réchauffement : les parties lésées sont insensibles, et risquent alors la brûlure stade 4 sont discutables.

88 89
Chapitre 2 - Gelures Gelures - Chapitre 2

• Gestion des phlyctènes, de préférence au bloc opératoire : Les complications à court terme sont l’hypersensibilité à la douleur (hyperalgésie), la
2
- Ponctionner et débrider les grandes phlyctènes séreuses si elles sont gênantes surinfection et la gangrène.
(mobilisation restreinte, réalisation difficile des pansements, douleur), rompues ou
Dans les mois qui suivent l’accident, on peut observer les répercussions de l’atteinte
infectées
neuro-vasculaire :
- Ponctionner (sans débrider) les grandes phlyctènes hémorragiques idem
- Laisser intacte toute autre phlyctène • Vasospasme (notamment à la réexposition au froid)
• Troubles sensitifs (hypo- ou hyperesthésie, douleurs chroniques…)
• Bains chauds (37-40°C, 30-35 min) 1-2 fois/j : laisser bien sécher à l’air libre avant la
réfection du PST • Hyper- ou anhidrose 
• Troubles des phanères (ongles, poils…)
• Surélévation des parties atteintes tant que les œdèmes persistent
La guérison complète d’une gelure profonde peut prendre 6 à 12 mois. Les séquelles à
Contrôle infection
long terme concernent la peau (problème de cicatrisation, atrophie), l’os (ostéoporose,
• Prophylaxie antitétanique systématique séquestration, anomalies de la croissance chez l’enfant) et/ou les articulations (ankylose,
• Dépistage précoce des infections (cellulite, abcès, ostéomyélite, sepsis) : une arthrite…). La physiothérapie est recommandée.
antibiothérapie ultérieure doit être systémique et capable de couvrir les staphylocoques
et streptocoques ainsi que le Pseudomonas. Une hypersensibilité au froid peut durer des années même à la vie.

Chirurgie
• Excision des tissus nécrosés : si nécessaire pour stade 2 ou 3
• Amputation : nécessité fortement probable pour stade 3, quasi inévitable pour stade 4
- Amputation retardée : type minimale ou désarticulation, effectuée lorsque la gangrène
sèche s’installe avec une limite clairement démarquée (1 à 3 mois).
- Amputation d’urgence : pratiquée exceptionnellement en raison des complications
graves (infection locale, septicémie)
Le moignon sera fermé secondairement (granulation, greffe cutanée, lambeau)
• Autres : le syndrome œdémateux (parfois très impressionnant) peut exiger des incisions
de décharge voire une fasciotomie.

RÉSUMÉ DE PRISE EN CHARGE

Tableau 2 : Prise en charge des engelures des membres selon gravité

STADE 1 STADE 2 STADE 3 STADE 4


PEC initiale Réchauffement Réchauffement Réchauffement Réchauffement
AINS* PO (5j) AINS PO (5j) AINS PO/IV (8j) AINS PO/IV (8j)
Hydratation Hydratation ± Vasodilatateur IV ± Vasodilatateur IV
cutanée/6h cutanée/6h ± Thrombolytiques IV ± Thrombolytiques
Analgésie ± Vasodilatateur ± O2 hyperbare IV
palier 1-2 PO/IV ± O2 hyperbare
± O2Hyperbare

Analgésie Palier 1-2 Morphine Morphine Morphine


Chirurgie N/A** ± Débridement Amputation possible Amputation
probable
Zone de soins Ambulatoire Hospitalisation Hospitalisation Hospitalisation
Soins Intensifs
Durée séjour N/A** < 1 semaine > 2 semaines Semaines à mois
moyenne
* Aspirine ou Ibuprofène ** Non applicable V. Complications

90 91
Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3

Chapitre 3 : Niveaux de soins et orientation

Généralités
1. Niveaux des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2. Orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

92 93
Chapitre 3 - Niveaux de soins et orientation Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3

Niveaux de soins et orientation Tableau 1 : cadre standard selon le niveau de soins 2

Les capacités de prise en charge initiale de patients brûlés en centre de santé sont limitées NIVEAU CONNAISSANCES
CAPACITES EQUIPEMENT
DE SOINS COMPETENCES - RH
aux brûlures mineures qui ne nécessitent ni acte chirurgical ni hospitalisation, et dont les 3
pansements peuvent être réalisés sans anesthésie générale. Primaire Premiers secours Gestes d’urgence Matériel : stéthoscope,
(niveau I) Premiers soins au brûlé Evaluation de la brûlure tensiomètre, saturomètre
Les brûlures sévères sont des urgences vitales. Sans action immédiate, elles peuvent
• Evaluation initiale ABCD (surface, profondeur, critères de pouls
s’étendre en surface et en profondeur et donner lieu à des complications précoces et/ de gravité) Dossier médical
ou tardives : déshydratation, hypothermie, dénutrition, infections, sepsis. De plus le • bilan primaire de la
brûlure Mise en condition du patient Antalgiques (PO et IV)
patient risque de garder des séquelles fonctionnelles lors de la cicatrisation (cf. Chapitre pour un potentiel transfert
• analgésie Premier pansement :
Physiopathologie). Suivi ambulatoire (OPD*) gants stériles, solution
• premiers soins locaux saline, antiseptiques,
Les patients atteints de brûlures aux stades modérés ou sévères doivent être référés et généraux Infirmier(s)
Sulfadiazine, tulle gras,
rapidement vers des structures hospitalières si c’est disponible. • transfert documenté compresses, bandages,
vers un centre de niveau ciseaux stériles
La majorité des brûlures étant mineures, une évaluation initiale de la gravité de la brûlure supérieur (II ou III) Sondage divers (urinaire,
et la réalisation de premiers soins adéquats ont un impact important sur le pronostic du si nécessaire gastrique, veineux)
patient et permettent de limiter les réactions secondaires à la brûlure. Cette évaluation doit
être faite dès l’arrivée du patient au centre de santé (cf. chapitre Prise en charge initiale).
EN PLUS DU NIVEAU PRECEDENT

1. NIVEAUX DE SOINS Secondaire Gestion des voies Niveau I avec en plus : Protocole spécifiques aux
(niveau II) aériennes et réanimation brûlés
Médecins
Les niveaux d’offre de soins pour un patient brûlé diffèrent à plusieurs échelles (locales, Sans bloc cardiopulmonaire Oxygène
Psychologue
régionales, nationales et internationales. En général, trois catégories d’établissements de opératoire Réanimation liquidienne Conditionnement du
santé 1 peuvent être définis: selon le protocole Kinésithérapeutes
patient (cathéters intra-
Pose de voies d’abord Salle de déchoquage osseux/veineux, urinaires)
• Niveau I ou primaire = centre ou clinique de soins de santé primaire (ou consultations (IV/IO*) Gestion et prévention des Hémoglobine capillaire
externes) qui constituent la base des soins de santé dans les zones rurales de pays à Nutrition entérale et infections
Glycémie
ressources limitées. Dans beaucoup de cas, ces établissements sont le premier point compléments Plan de prévention et de
d’accès pour les patients au système de santé. santé publique Antalgiques et
Gestion de brûlures médicaments IV (dont
infectées et présentation Ressources humaines morphine et kétamine)
• Niveau II ou secondaire = hôpital général avec ou sans un bloc opératoire tardives formées à la prise en charge
des brûlés Monitorage en continu
• Niveau III ou tertiaire = hôpital disposant d’une large gamme de soins spécialisée, Physiothérapie et (Dinamap®)
réhabilitation
notamment d’une unité spécialisée dans le traitement des brûlés. Espace spécifique dédié
Santé mentale aux pansements de
Ces différents établissements de santé joueront des rôles différents dans le traitement Soins palliatifs brûlure
global du patient brûlé. C’est le « parcours patient ». Par exemple : un patient initialement Buanderie et stérilisation
pris en charge en centre de santé pourra être référé dans un centre de niveau II ou III Surveillance des
pendant la phase aigüe puis redirigé vers le centre de santé pour des soins de suivi paramètres vitaux
ambulatoire. Dans ce parcours il faut intégrer la télémédecine qui permet d’avoir un avis Espace géographique
d’expert. dédié aux brûlés
Banque du sang

1 Inspiré de la classification « Gamme des établissements de santé » de l’OMS, mais spécifique aux projets
MSF 2 Inspire de “Setting standards for burn cares services in low and middle income countries”, Interburns, 2013

94 95
Chapitre 3 - Niveaux de soins et orientation Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3

Schéma 1 : Arbre décisionnel de référence d’un patient brûlé


NIVEAU CONNAISSANCES
CAPACITES EQUIPEMENT
DE SOINS COMPETENCES - RH
Signes d'instabilité
Avec bloc Chirurgie d’urgence ou Niveau I et II avec en plus : Bloc opératoire avec
clinique: 3
opératoire programmée : Chirurgien matériel chirurgical
détresse
Trachéotomie spécifique (dermatome D'abord stabiliser
Anesthésiste (médecin/ respiratoire,
à main ou électrique,
Gestion des traumatismes infirmier) ampli greffe, agrafeuse) circulatoire,
associés Médecin Urgentiste pour réaliser les gestes neurologique
Escarrotomie/ incisions de Soins intensifs adultes et chirurgicaux ad hoc
décharge pédiatriques (incision de décharge,

BRÛLURE
débridement) Electrique
Excision/greffe de peau Manement des équipes
Débridement spécialisées (gestion des Appareil photo =
données) ordinateur pour le suivi
Gestion periopératoire des plaies Chimique
Soins intensifs Ressources humaines
formées à la prise en charge Laboratoire
SCB ≥ 10%
chirurgicale des brulés Radiologie (rayons X, ET < 10 ans
Gestion du programme échographie)
ou > 70 ans
opératoire adaptée aux
brûlés Suspicion
Thermique de lésions
d'inhalation

RÉFÉRENCE
EN PLUS DU NIVEAU PRECEDENT

Tertiaire Prise en charge des Niveaux I et II avec en plus : Bloc opératoire Trauma grave
(Niveau III) grands brûlés et des Chirurgien plasticien Microbiologie associé*
complications majeures de
la brûlure Médecins spécialistes pour Accès veineux central
Centre dédié les pathologies chroniques Atteinte de zones
Unité de soins intensifs
au traitement fonctionnelles*
dédiée quelle que soit
des brûlés la SCB
Gestion des lésions
d’inhalation majeures Brûlures
Techniques avancées circonférencielles
de recouvrement cutané
(derme artificiel)
Signes d'évolution
± nutrition parentérale défavorables**
Chirurgie reconstructrice * les traumas graves : plaie
des séquelles de brûlures pénétrante d’une cavité
(thoracique, abdominale), fracture Comorbidités
Long séjour et d’os long (fémur, tibia), trauma
graves†
réhabilitation à long terme crânien ou du rachis, lésions de
blast suite à une explosion
** les signes d’une évolution
*IO = intra osseuse; OPD (Out Patient Department) = consultations externe/ambulatoire défavorable : SCB ≥ 15%
Retard de cicatrisation: ET 10 à 70 ans
•A  bsence de signes
d’épidémisation au-delà de 10 -15
2. ORIENTATION jours de suivi
•P  laie bourgeonnante ou non épidermisée à 21 jours
A - CRITERES DE REFERENCE Signes d’infection locale de la plaie :
• Approfondissement des lésions
L’organigramme ci-dessous permet d’identifier les patients brûlés qui nécessitent • Pansement sale et odeurs nauséabondes
une référence vers une structure hospitalière de niveau II ou III selon les ressources • Dégradation des zones cicatrisées
• Développement de nouvelles zones de nécrose
disponibles : • Réaction inflammatoire périphérique (rougeur et œdème des berges)
• Cellulites des tissus adjacents
Syndrome septique (généralisé) : hyperthermie, tachycardie, tachypnée, somnolence, irritabilité constante
chez les enfants, diminution de l’appétit, diminution du débit urinaire, prolongation du temps de reperfusion
capillaire, hypotension.
† : Malnutrition sévère, épilepsie, diabète, maladies cardiaques

96 97
Chapitre 3 - Niveaux de soins et orientation Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3

L’orientation du patient (ambulatoire, service, soins intensifs, unité spécialisée) dépend B - REFERENCE POSSIBLE
du contexte de traumatisme, du bilan lésionnel, de l’âge et parfois du milieu social ou La prise en charge dans les premières heures suivant la brûlure aura un impact important
environnemental (cf. schéma 1). sur le pronostic du patient. Il faut initier le traitement et effectuer le transfert pour des
Les cas qui peuvent être pris en charge dans un centre de santé sont les suivants : soins hospitaliers dans les meilleurs délais pour limiter les complications secondaires 3
de la brûlure.
La déshydratation peut approfondir la brûlure, il faut donc la prévenir. Le traitement de
Entre 10 et 70 ans :
la douleur est incontournable : en limitant le stress du patient, l’analgésie limitera aussi
SCB < 15% ET ne touchant pas de zones fonctionnelles ET sans complications associées
la réaction inflammatoire généralisée.
Ces éléments sont à prendre en compte en organisant le transfert rapidement. S’il n’est
Patient < 10 ans ou > 70 ans : pas possible de le faire le jour même (raisons de sécurité ou absence de transport
SCB < 10 % ET ne touchant pas de zones fonctionnelles ET sans complications associées
médicalisé ce jour-là), il sera organisé le jour suivant.
Que le transport soit immédiat ou différé, les principes sont les mêmes :
La prise en charge est détaillée ultérieurement dans le chapitre suivant : Prise en charge
initiale.
En cas de brûlure mineure sans signe de gravité, et après une surveillance horaire
pendant 6h, la sortie à domicile peut être envisagée avec des antalgiques PO adaptés • Interrompre la brûlure et protéger les personnes d’une potentielle exposition
avec une convocation pour les soins locaux en ambulatoire 3. (chimique)
• Bilan des fonctions vitales selon méthode ABCDE
Transférer le brûlé vers un centre de soins approprié (dans la mesure des ressources
locales): •
Traitement des détresses et des traumatismes associés menaçant le
pronostic vital
• Vers une structure ayant un plateau technique médicochirurgical (niveau II): • Administration d’une analgésie : paracétamol toutes les 6h et, morphine
- SCB de 10 à 20 % (< 10 ans et > 70 ans) ou SCB 15 à 20 % (de 10 à 70 ans) toutes les 4h (à défaut, Tramadol toutes les 6h)
• Bilan de la brûlure :
ET
- Surface corporelle brûlée
- Pas d’atteintes des zones fonctionnelles
- Paramètres de gravité associés
- Pas facteurs de gravité ni de signes d’évolution défavorable (cf. ci-dessus)
- Pas d’électrisation • Pansement occlusif de la brûlure : Nettoyage à l’eau claire puis protection
des brûlures avec un drap propre / champs ou compresses stériles si les
• Vers une structure ayant un plateau technique disposant les soins des grands brûlés soins locaux ne peuvent être réalisées sur place (à défaut de matériel
stérile la plaie peut être emballée dans du film alimentaire). Si le matériel
(service dédié au traitement des brûlés, hôpital avec capacité chirurgicale et soins est disponible réalisé un premier pansement à la Sulfadiazine comme décrit
intensifs – niveau III) : dans le chapitre Soins locaux et pansement.
- SCB ≥ 20 % • Surélever les membres brûlés
- Brûlures importantes niveau face, mains, périnée, organes génitaux, articulations • Protection contre l’hypothermie : pièce à l’abri des courants d’air, couverture
de survie, draps ± couverture, vêtements secs
- Facteurs de gravité et signes d’évolution défavorable (cf. ci-dessus)
• Hydratation orale : SRO, 150 ml/kg sur les premières 24h
- Brûlure électrique à haut voltage
• Prophylaxie antitétanique (SAT-VAT)
En cas d’évolution défavorable des lésions, il est conseillé de référer le patient pour un • Position semi assise si suspicion de lésion d’inhalation et administration
avis chirurgical. Même si le transfert n’est pas possible, il est indispensable de consulter d’O2 pour SpO2 > 95%
un expert (télémédecine/courrier électronique/référent médical). • Mobilisation des membres brûles et changement de position/2h pour éviter
les ischémies par compression
• Pas d’antibioprophylaxie
• Surveillance horaire des paramètres vitaux pendant 6h (FC, FR, SpO2, T°,
diurèse, douleur)
3 Contre-indication à l’ambulatoire : •
Transférer le patient avec la fiche d’admission rempli qui servira de
- Patient ne pouvant pas se rendre à la consultation : âge, handicap, mobilité réduite, contexte sécuritaire, transmission et traçabilité médicale (bilan, soins, contacts)
éloignement géographique
- Conditions de vie défavorables (manque d’hygiène, sans domicile
- Patient hyperalgique

98 99
Chapitre 3 - Niveaux de soins et orientation Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3

Selon la SCB : Il est primordial de renseigner la prise en charge du patient avec un document de
transmission d’information vers le lieu de référence. Pour cela la fiche de prise en charge
• Si SCB entre 20 et 40%
du patient brûlé à l’admission doit être complétée (cf. annexe chapitre prise en charge
- Transport médicalisé si possible (personnel médical à bord)
- Hydratation : orale par SRO si possible sinon par IV
initiale). 3
• Si SCB > 40%
- Transport médicalisé accompagné d’un soignant C-S
 I LA REFERENCE VERS UN AUTRE ETABLISSEMENT DE SANTE
- Hydratation en IV avec Ringer Lactate : volume en 24h de 4 ml/kg/% SCB, à EST IMPOSSIBLE
administrer la moitié sur les premières 8 heures après l’accident et le restant sur les
En cas d’impossibilité de référer le patient (par manque de structure de référence,
16h suivantes
impossibilité pour une ambulance de circuler, refus du patient ou de son entourage…),
- Vitamine C 4 selon le poids, administration par voie orale de : 250 mg pour les < 1an,
le patient brûlé devra alors être géré localement, en fonction des moyens de la structure
500 mg entre 1 et 8 ans et 1g au-delà de 8 ans
de santé.
- Evaluer le besoin d’une prophylaxie de lésions d’inhalation (Cf. chapitre
Physiopathologie/lésions d’inhalation) Les risques de complications infectieuses, systémiques, et fonctionnelles deviennent
majeurs.
Surveillance horaire des signes vitaux (T°, TA, pouls, FR) et surveillance : Les soins cibleront le confort du patient, soulageant ses douleurs et/ou ou bien une
• Voies aériennes : Libres, pas d’œdème, respiration non laborieuse. prise en charge palliative:
Si œdème : placer le cou en extension • Prise en charge initiale du patient brûlé (cf. Fiche Technique Prise en charge initiale du
patient brûlé – 0 à 24 h post brûlure)
• Etat de conscience : une altération peut être signe d’œdème ou de saignement
• L’accompagnement du patient et de ses proches (cf. Chapitres approche psychosociale
intracrânien si trauma crânien, d’une hypoglycémie ou d’une hypo perfusion cérébrale
et prise en charge palliative)
due à la déshydratation
• Expliquer au patient et à la famille les limites des soins du centre de santé.
En cas d’altération : contrôler la TA et la glycémie :
- Si TA Basse : Surélever les membres inferieures et augmenter le débit de la perfusion • Expliquer les risques encourus par le patient en fonction du type et de la sévérité des
- Si TA élevée : position semi – assise et évaluer le niveau de la douleur brûlures : conséquences fonctionnelles, risque infectieux, risque de décès
- Si hypoglycémie : G50% 1ml/kg en une fois per os (ou par SNG), puis réévaluer. Si le
patient est inconscient passer le G50% en IV, dilué 5.
• Urines
Pose d’une sonde urinaire si brûlure étendue ou brûlure du périnée
S'assurer de la présence d'urines claires
Si peu ou pas d’urine : administrer un bolus de liquide (20 ml/kg) par voie orale si
conscient, IV si inconscient.

<< ATTENTION >>


Hygiène stricte requise
Si polytraumatisme associé : le traitement du traumatisme est prioritaire sur celui
de la brûlure
Sécuriser +++ les dispositifs invasifs (cathéter IV, sonde urinaire ou gastrique)
afin que ceux-ci ne soient pas arraché pendant le transport

3 Vitamine C : l’administration de Vitamine C permet de réduire les besoins de remplissage vasculaire chez
le brûlé.
4 Diluer 1 volume G50 + 4 volume NaCl 0,9% pour obtenir une solution isotonique. Objectif glycémique : 5 à
10 mmol/L (0,9 à 1,8 g/L)

100 101
Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

4
Chapitre 4 : P
 rise en charge initiale et
réanimation liquidienne

1. Evaluation et premiers secours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104


2. Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3. Fiches techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

102 103
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Prise en charge initiale et réanimation - Si SCB > 20% ou si voie orale impossible : perfusion en débit libre de Ringer Lactate
ou sérum physiologique : bolus initial (10 ml/kg) sur une heure puis réanimation
liquidienne liquidienne selon les recommandations standard (cf. Réanimation/remplissage
vasculaire et/ou fiche d’admission du patient brûlé en annexe de ce chapitre).
L’évaluation, le triage, l’identification des lésions associées, la mise en condition et les
traitements initiaux sont des éléments incontournables de la prise en charge hospitalière
immédiatement après une brûlure. L’essentiel de la prise en charge d’un patient brûlé en << ATTENTION >>
structure hospitalière dans les 24 premières heures est dans la fiche d’admission d’un
patient brûlé et fiche technique de prise en charge initiale (cf. en annexe du chapitre).
•N
 e pas mettre de produit colorant sur la plaie éosine, violet gentiane, dentifrice ou autre
qui vont perturber l’apparence de la brûlure en cas de référence du patient
4
•N
 e pas mettre de produit non médical (type beurre, dentifrice, produit traditionnel,
1. EVALUATION ET PREMIERS SECOURS vinaigre) qui vont agresser et infecter la plaie
•H
 ygiène rigoureuse
A - Premiers secours
• Interrompre l’action de l’agent brûlant (thermique, chimique, électrique). En cas de
vêtement enflammé : mettre la victime à terre et la faire rouler (ou l’envelopper dans
B - Bilan initial
une couverture) pour éteindre les flammes.
Sécuriser les lieux tout en assurant la sécurité des personnes. Vérifier les fonctions vitales selon la méthode ABCDE, rechercher les lésions ou les
Appeler le service de secours si brûlures importantes, contexte à haut risque (explosion, traumatismes associés pouvant menacer le pronostic vital. Tout traumatisme associé
AVP, électrisation, accident chimique, incendie). devra être traité en priorité par rapport à la brûlure car la brûlure est considérée comme
stérile dans les 6 premières heures après l’accident (ex: traumatisme orthopédique,
• Pour tout brûlé :
détresse respiratoire ou circulatoire).
- Oter les vêtements non adhérents à la peau brûlée et les bijoux.
- Refroidir la brûlure pour diminuer l’approfondissement et apporter une analgésie
Tableau 1 : Récapitulatif des critères d’évaluation selon la méthode ABCDE
avec de l’eau ou des compresses imbibées d’eau.
(Basic DHS)
C’est la règle des « 15 » :
- Refroidir à l’eau à 15°C Airways et Contrôle des voies aériennes et du rachis cervical
- Pendant 15 minutes stabilisation VAS perméables (obstruction, sécrétions). Libération des VAS au besoin
- A une distance de 15 cm au-dessus de la brûlure (moins douloureux que directement du rachis Protection du rachis cervical au besoin.
sur la brûlure).
Breathing + Contrôle de la respiration et administration O2
Remarque : Oxygénation Evaluation de la mécanique ventilatoire (amplitude thoracique, FR, symétrie,
- Inutile de réaliser ce geste si le délai dépassant 1 heure post-brûlure thermique cyanose, auscultation pulmonaire)
- Faire attention à faire couler l’eau fraîche uniquement sur les zones brûlées pour O2 haut débit QSP SpO2 > 95%.
refroidir la brûlure et non le brûlé : risque d’hypothermie
Circulation Contrôle de la circulation et d’une potentielle hémorragie
- Ne jamais utiliser de glace Recherche d’un pouls (FC, frappé ou filant, TA)
- Interrompre le refroidissement en cas de sensation de froid, de température corporelle Recherche et contrôle d’une hémorragie
< 35,5°C. Qualité de la perfusion tissulaire périphérique (TRC > 3 sec)
• En cas de brûlures chimiques Conscience (altération si hypotension artérielle)
- Rincer toute zone atteinte abondamment à l’eau courante (non glacée) pendant au Mettre en place une voie veineuse et procéder immédiatement
moins 15 minutes sans interruption : c’est le geste de première urgence pour éliminer à un bolus de Ringer Lactate ou NaCl 0,9% pour restaurer une volémie
optimale si hypotension artérielle
le produit et limiter l’approfondissement de la plaie
Bolus initial : Adulte 500 ml IVD - Enfant 10 ml/kg
• Protéger les brûlures avec un drap propre/ champs ou compresses stériles ou, à
Déficit Recherche d’un déficit neurologique central
défaut, du film alimentaire si les soins locaux ne peuvent être réalisés sur place Evaluation score de Glasgow et score EPDA/AVPU
neurologique
• Prévenir l’hypothermie : ne pas laisser le patient découvert ni mouillé : couvertures Contrôle de la taille/mobilité pupillaire.
± réchauffement actif Exposition Exposition complète et déshabillage puis protection des lésions
Oter bijoux et vêtements non adhérents à la plaie
• Hydratation :
Bilan des lésions (brûlures et lésions autres) sur l’ensemble
- Si SCB < 20% : donner de l’eau, ajouter SRO si besoin environ 20ml/kg sur une
du corps
heure (à défaut de SRO : 1 L d’eau + 6 cuillères à café rases de sucre + 1 cuillère à
Evaluation de la brûlure (cf. ci-dessous).
café rase de sel)

104 105
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

• Evaluer la douleur selon l’échelle d’évaluation de la douleur adéquate (EVS, FLACC) 2. Surface Corporelle Brûlée (SCB)
puis administrer analgésie par voie PO ou IV de préférence, car l’absorption après
Les conséquences d’une brûlure augmentent proportionnellement selon l’étendue : les
administration SC/IM est souvent inefficace ou imprévisible.
pertes
liquidiennes par exsudation de la plaie, la réaction inflammatoire, les besoins nutritionnels
Paracétamol 15 mg/kg x 4/jour et les risques d’infection.

PLUS La Surface Corporelle Brûlée (SCB) s’exprime en pourcentage par rapport à la surface 4
corporelle totale et se calcule selon 2 méthodes au choix :
Morphine : IV : > 6 mois : 0,1 mg/kg ou < 6 mois : 0,05 mg/kg
PO : > 6 mois : 0,4 mg/kg ou < 6 mois : 0,2 mg/kg • selon la règle de 9 de Wallace (rapide mais approximative = contexte afflux massif)
Il faut déshabiller le patient afin d’évaluer la SCB. Pour les patients au-delà de 15 ans,
le corps est divisé en parties représentant des multiples de 9% de la SCT (schéma ci-
< ! > Les brûlures provoquent des douleurs très intenses nécessitant une analgésie dessous). Chez les enfants, la tête est proportionnellement plus grosse : elle représente
importante. 18% de la SCT chez un enfant de 1 an. Pour des raisons de simplicité, nous utiliserons
pour l’évaluation de la SCB en centre de sante la paume de la main du patient qui
Si la morphine n’est pas disponible : Tramadol 2 mg/kg x 3/jr dès l'âge de 6 mois (contre représente 1% de la SCT.
indiqué en cas d’épilepsie) (cf. Chapitre Gestion de la douleur : Fiche technique Prise en
charge de la douleur à l’admission aux urgences)

Pas d’anti inflammatoire non stéroïdien (Diclofénac/Ibuprofène) car risque d’infection Schéma 1 : Méthode d’évaluation de la SCB selon la règle des 9 de Wallace
majoré.

• Administrer de l’oxygène (le plus haut débit possible) si : • 1 à 9 ans


- Brûlures graves (cf. Bilan de la brûlure ci-dessous) Soustraire 1 % pour la tête pour chaque année
Soustraire 0,5 % aux membres inférieurs pour chaque
- Suspicion de lésions d’inhalation (exposition à la fumée, poils du visage/nez ou cils année
brûlés, incendie en espace clos, brûlures étendues de la face, perte de connaissance, • > 9 ans
signes neurologiques…) Utiliser les mêmes pourcentages que pour l’adulte
- Signes de détresse respiratoire ou d’hypoxémie

• Administrer le vaccin et sérum anti- tétanique.

C - Bilan secondaire

1. Anamnèse

Obtenir des informations ciblées sur les circonstances de l’accident :


• Date/heure
• Cause
•
Evènement/contexte : lieu, accident, violence, espace clos/ouvert, matériaux
enflammés, explosion, accident de trafic routier, chute, projection, perte de Adulte 10-18 ans 5 ans ≤ 1 ans
connaissance, alcoolisation/toxiques, épilepsie
• Traitement antérieur déjà réalisé sur la plaie
• Allergies
• selon la méthode de Lund-Browder (plus fastidieuse mais précise = contexte classique)
• Traitement en cours
Celle-ci est plus précise mais nécessite le support du tableau ci-dessous.
• Antécédents médico-chirurgicaux
• Heure du dernier repas. (cf. Fiche d’admission du patient brûlé en annexe du chapitre).

106 107
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Tableau 2 : Evaluation de la SCB selon la méthode de Lund -Browder Schéma 2 : Localisation anatomique des zones brûlées

AGE (ANS) SURFACE


CORPORELLE
<1 1–4 5–9 10 – 15 Adulte BRÛLÉE (% SCB)

VISAGE 9,5 8,5 6,5 5 3,5

CRÂNE postérieur 9,5 8,5 6,5 5 3,5


4
COU antérieur 1 1 1 1 1

COU postérieur 1 1 1 1 1

TRONC antérieur 13 13 13 13 13

TRONC postérieur 13 13 13 13 13

FESSE gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

FESSE droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

PERINEE 1 1 1 1 1

BRAS gauche entier 4 4 4 4 4

BRAS droit entier 4 4 4 4 4

AVANT-BRAS gauche entier 3 3 3 3 3

AVANT-BRAS droit entier 3 3 3 3 3

MAIN gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Le pourcentage de la Surface Corporelle Brûlée (SCB) par rapport à la surface corporelle
totale permet de définir
MAIN droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
3 catégories de gravité : mineure, modérée et sévère. L’absence ou la présence de
CUISSE gauche entière 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5 facteurs aggravants complètent l’évaluation.

CUISSE droite entière 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5


Tableau 3 : Gravité des brûlures
JAMBE gauche entière 5 5 5,5 6 7
Gravité < 10 ans ou > 70 ans 10 ans à 70 ans
JAMBE droite entière 5 5 5,5 6 7

PIED gauche 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Mineure SCB < 10 % SCB < 15 %

PIED droit 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Modérée 10 % < SCB < 20 % 15 % < SCB < 25 %

TOTAL SCB ≥ 20 % SCB ≥ 25 %

ET / OU ≥ 1 des facteurs suivants


Cette méthode a l’avantage de localiser les brûlures à l’arrivée du patient avant que celles-
ci soient recouvertes par les pansements (coloriez les zones brûlées). Sévère
• Forte suspicion de lésions d’inhalation
• Traumatisme grave associé
• Electrisation par courant haute tension
• Brûlure chimique

108 109
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

3. Profondeur de la brûlure 4. Critères de gravité associés


La profondeur de la brûlure détermine le potentiel de cicatrisation spontanée ou non de a. Localisation des brûlures
la plaie.
Certaines localisations peuvent entraîner des complications fonctionnelles immédiates ou
L’évaluation de la profondeur est particulièrement difficile car :
tardives. Des pansements adéquats voire une prise en charge chirurgicale précoce peut
• On peut trouver des brûlures de différentes profondeurs dans la même localisation favoriser la préservation de la fonction de la zone brûlée.
•
La profondeur peut s’aggraver pendant les premières 48h au cours des soins
(déshydratation, choc, infections)
Localisations à risque : 4
• La différentiation clinique entre le 2e degré superficiel et profond n’est pas possible en • Le visage : risque d’œdème des voies aériennes, rétraction des paupières ou des lèvres
phase aiguë.
• Les zones de plis ou de flexion articulaire (mains, pieds, cou, coude, creux poplité, aine)
Elle est déterminée par l’évolution de la plaie : si la cicatrisation se fait spontanément en 15
à 21 jours, c’est un 2e degré superficiel. Sinon, c’est un 2e degré profond, qui nécessitera • Périnée : risque infectieux très élevé
une prise en charge chirurgicale avec greffe de peau. (cf. Chapitre Physiopathologie) • Brûlures circulaires de n’importe quelle partie du corps est une urgence chirurgicale (cf.
On se contentera de parler de brûlures superficielles ou profondes selon les indicateurs Chirurgie/ incisions de décharges). Elles peuvent causer une nécrose des tissus sous-
cliniques suivants : jacents par effet garrot (syndrome des loges). Dans ce cas, il est important d’envisager
un transfert vers une structure de soins possédant des capacités chirurgicales sous un
Tableau 4 : Caractéristiques d’une brûlure selon la profondeur délai inférieur à 6h.

SIGNES BRULURES SUPERFICIELLES BRULURES PROFONDES b. Terrain du patient


CLINIQUES (1ER ET 2E DEGRÉ SUPERFICIEL) (2E DEGRÉ PROFOND ET 3E DEGRÉ)

Sensibilité Normale ou Douleur +++ Peu sensible ou Insensible en zone de nécrose


• Age : les patients de < 10 ans et de > 70 ans sont davantage exposés aux complications.
• Etat nutritionnel : les patients malnutris cicatrisent difficilement, lentement et sont plus
Présente ou non, Importante,
Phlyctène Présente ou non, éclatées, parois minces exposés aux infections. Les besoins nutritifs post-brûlure peuvent être multipliés par 2,5
parois épaisses
fois.
Couleur Rouge, blanchit à la pression Blanc, brun ou rosé, blanchit peu à la pression
reperfusion capillaire normale reperfusion capillaire retardée • Pathologies associées et comorbidités : la présence de diabète, épilepsie, alcoolisme ou
Peu de fibrine recouvrante Zone Fibrine recouvrante maladie cardiaque peut compliquer la guérison.
Aspect piquetée de rouge Hémorragique Peu ou pas hémorragique à la friction
à la friction c. Lésions d’inhalation
Ferme ou indurée (cf. Chapitre Physiopathologie/lésions d’inhalation)
Texture Souple
Aspect cartonné (cuir)
Follicules pileux Présents Se détachent facilement lors du pansement. Il s’agit soit de brûlure thermique des voies aériennes par inhalation d’air chaud, soit de
brûlure chimique par inhalation de gaz et produits toxiques, avec ou sans intoxication
2e degré profond : éventuelle guérison en 3-5 générale par passage dans le sang.
semaines avec risque majeur d’infection et
Spontanée en 5-15 jours
Guérison de séquelles en absence de chirurgie La présence de lésion d’inhalation augmente les besoins hydriques, le risque de
(en absence d’infection)
3e degré : pas de guérison spontanée sans
chirurgie pneumopathie et la létalité.
1er degré Le diagnostic de lésions d’inhalation est complexe car les signes sont souvent retardés
(au-delà de 24h).
Le diagnostic doit être suspecté en présence des éléments suivants :

2e degré profond • Brûlure par flamme dans un milieu clos


• Brûlure de la face (poils du nez brûlés)
• Brûlure par flamme avec SCB > 40%
• Changement de la voix (rauque, étouffée)
2e degré superficiel 3e degré
• Présence de traces de suies au niveau de la face.

110 111
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

d. Agent causal 2. PRISE EN CHARGE

• Brûlure par flamme : risque accru de lésions d’inhalation. < ! > ATTENTION < ! >

• Brûlure thermique par eau ou huile bouillante, ou par matériel brûlant (casserole, fer à •H
 ygiène très rigoureuse
repasser, pot d’échappement). •N
 e pas mettre de produit colorant sur la plaie (éosine, violet gentiane, …) qui vont
perturber l’apparence de la brûlure en cas de référence du patient
• Explosions : des lésions traumatiques causées par le souffle de l’explosion (plaie •N
 e pas mettre de produit non médical (type beurre, dentifrice, produit traditionnel,
pénétrante, fracture, trauma crânien…) aggravent également le pronostic. En pratique, vinaigre) qui vont agresser et infecter la plaie 4
une telle lésion additionne 10% à la SCB estimée. •P
 as d’antibiotiques en prophylaxie.

• Courant électrique : les brûlures électriques sont toujours graves malgré des lésions
cutanées apparentes parfois minimes. Les dégâts les plus critiques sont internes. Le Quelle que soit la structure de soins, la prise en charge initiale est la même :
courant électrique cause des brûlures profondes, des nécroses des muscles et des nerfs,
une arythmie cardiaque, des thromboses, une insuffisance rénale par rhabdomyolyse. A - En centre de santé primaire (niveau i)
•
Brûlure chimique : ces brûlures dépendent de l’agent en cause. Elles continuent Rappel des cas pouvant être pris en charge dans un centre de santé :
d’évoluer tant que le produit reste en contact avec la peau. Elles peuvent être profondes,
douloureuses et provoquer des troubles électrolytiques et être mortelles même sur une Entre 10 et 70 ans :
SCB réduite. Leur cicatrisation est plus difficile. SCB < 15% ET ne touchant pas de zones fonctionnelles ET sans complications associées
Patient < 10 ans ou > 70 ans :
Tableau 5 : Récapitulatif des critères de gravité associés à la brûlure SCB < 15 % ET ne touchant pas de zones fonctionnelles ET sans complications associées.
Evaluation du patient (cf. Evaluation et premier soins ci-dessus)
- Interrompre la brûlure et protéger les personnes d’une potentielle exposition (chimique)
Critères d’évaluation de la brûlure Facteurs de gravité - Bilan des fonctions vitales selon méthode ABCDE et traitement des détresses et des
traumatismes associés menaçant le pronostic vital
Extrême d’âge < 10 ans ou >70 ans
- Bilan de la brûlure.
Patient malnutri sévère ou modéré
Terrain du patient
Maladies sous-jacentes : diabète, épilepsie, SOINS GÉNÉRAUX
maladie cardiaque,immunodéficience
• Compléter la fiche d’admission qui guidera la prise en charge et servira de transmission
Brûlure thermique : eau, huile, flammes, et traçabilité médicale (bilan, soins, traitements, contacts)
récipients • Analgésie : les brûlures sont des lésions extrêmement douloureuses
Brûlure électrique : courant de haut voltage - Débuter dès que possible et poursuivre en fonction de la douleur du patient au moins
Circonstances de la brûlure Brûlure chimique par caustique fort 3 jours
Brûlure par flammes dans un milieu clos avec - Paracétamol + Morphine PO ou à défaut Tramadol (cf. Fiche technique Analgésie à
dégagement de fumée l’admission)
Brûlure par explosion -N  ote : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofen/Diclofenac) sont contre
SCB > 20 % indiqué après 48h de la brûlure (favorise l’infection)
Brûlures profondes (2e degré profond et 3e - Administrer des antalgiques 1h avant le pansement et en systématiquement au cours
degré) de la journée.
Présentation de la brûlure
Brûlures de zones fonctionnelles et plis • Apports hydroélectrolytiques :
articulaires - Si signes d’hypovolémie : poser un seul accès veineux périphérique si possible en
Brûlures circulaires peau saine et commencer le remplissage vasculaire en bolus initial 10 ml/kg (enfant)
ou 500 ml (adulte) avec RL ou NaCl 0,9% en débit libre
Lésions d’inhalation PUIS
Présence de lésions associées Traumatisme grave associé
Signes d’infection - Si SCB <10% : besoins de base (eau, jus, lait, aliments liquides voire SRO 1) par voie
PO

La suite de la prise en charge du patient brûlé dépendra des ressources disponibles (cf. 1 Utiliser une solution SRO standard. A défaut, composer une solution de réhydratation : 1L d’eau + 1 petite
Chapitre Niveaux de soins et orientation). cuiller de sel (5 gr) + 8 c.a.c (40 gr) de sucre.

112 113
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

- Si SCB 10 à 15% : besoins de base x 1,5 par voie PO ou à défaut IV


- Si SCB > 15% : [4 ml x poids (kg) x % SCB] / 24h en IV << ! >> Dans le cas d’une présentation tardive : si le patient arrive au centre de
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post-brûlure santé avec une brûlure couverte d’une croûte épaisse, nettoyer la plaie suivant le
2e moitié administrée sur les 16 heures restantes protocole ci-dessus puis appliquer une couche épaisse de vaseline qui permettra
de ramollir la croûte. Recouvrir avec un bandage. Après 48h, réévaluer la plaie
-D
 iurèse : objectif 0,5 à 1 ml/kg/h.
après décollement des croûtes ainsi que l’état général du patient.
• Oxygénation :
4
- Systématique si brûlure sévère et/ou profonde ou suspicion de lésions d’inhalation
(exposition à la fumée, poils du visage/nez/cils brûlés, incendie en espace clos, brûlure PHYSIOTHÉRAPIE QUOTIDIENNE
de la face, perte de conscience, signes neurologiques) quelle que soit la SpO2
• Prévenir dès J2 la formation de séquelles fonctionnelles majeures dues à la brûlure, qui
• Si brûlure tête : cou/thorax : installer en position demi assise et surveiller le risque feraient perdre au patient son autonomie dans sa vie quotidienne et socio-professionnelle.
progressif d’obstructif des VAS. Ces séquelles majeures sont dues à la fusion cicatricielle de deux segments de peau
• Stratégies de prévention : brûlés laissés en contact durant la cicatrisation (coalescence).
- Infection : respect des règles du contrôle des infections, pansement antimicrobien Deux actions seront efficaces pour prévenir ces coalescences :
- Pas d’antibioprophylaxie préventive • La réalisation de pansements adaptés qui séparent correctement les segments brûlés
- Prophylaxie anti-tétanos (SAT-VAT) si brûlures profondes (cf. Chapitre Soins locaux et pansements)
- Hypothermie : pièce à l’abri des courants d’air, couverture de survie, draps ± couverture,
• Un positionnement adapté de l’articulation ou de la zone de plis qui est brûlée. Des
vêtements secs
exercices simples peuvent également être indiqués au patient afin d’améliorer son
• Surveillance des paramètres vitaux/ h pendant 6h (FC, FR, SpO2, T°, diurèse, douleur). autonomie. (cf. Physiothérapie - le positionnement).

SOINS LOCAUX Position anti rétraction en


croix ou extension globale
Les pansements de brûlure ont pour objectifs d’éviter les infections et de favoriser une
bonne cicatrisation.

Une asepsie et une méthodologie rigoureuse sont à respecter.


• Si un transfert est possible ou que les soins locaux ne peuvent être réalisés sur place :
nettoyage à l’eau claire puis protection des brûlures avec un drap propre/pansement
occlusif avec champs ou compresses stériles (à défaut de matériel stérile la plaie peut
être emballée dans du film alimentaire)
Malposition,
• Si le matériel est disponible, réaliser un premier pansement à la Sulfadiazine. rétraction
ou flexion totale
Le protocole complet des soins locaux est abordé dans le Chapitre « Soins locaux
et pansements » concernant les produits à utiliser et les différentes techniques de
pansements en fonction des zones affectées. Seuls les principes généraux sont expliqués
ci-dessous.

Brûlure du 1er degré type « coup de soleil » : guérison spontanée en 4-5 jours ; en cas de
léger prurit ou sensation de tiraillement, hydrater la peau avec de l’oxyde de zinc ou une 2 Retard de cicatrisation :
. Absence de signes d’épidémisation au-delà de 10 -15 jours de suivi
crème hydratante type Cold Cream®). . Plaie bourgeonnante ou non épidermisée à 21 jours.
Signes d’infection locale de la plaie :
Brûlure du 2e degré superficiel : . Approfondissement des lésions
. Pansement sale et odeurs nauséabondes
• Le pansement est réalisé stérilement (gants + matériel). La salle de pansement doit être . Dégradation des zones cicatrisées
très propre afin d’éviter les contaminations de la plaie . Développement de nouvelles zones de nécrose
. Réaction inflammatoire périphérique (rougeur et œdème des berges)
• Refaire toutes les 48h suivant la technique recommandée, jusqu’à cicatrisation complète . Cellulites des tissus adjacents
Syndrome septique (généralisé) : hyperthermie, tachycardie, tachypnée, somnolence, irritabilité constante
• En cas de signes d’évolution défavorable 2 ou de signe de syndrome septique : pas chez les enfants, diminution de l’appétit, diminution du débit urinaire, prolongation du temps de reperfusion
d’antibiothérapie par voie systémique mais référer à l’hôpital de niveau II/III si possible. capillaire, hypotension.

114 115
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Brûlure isolée dans une Cicatrice et rétraction Rétraction du segment articulaire • Pas d’effort physique pendant la période d’inflammation (de 6 mois à 1 an au minimum).
articulation (zone de plis) du derme (flexion) et malformation Cela risque d’entretenir l’inflammation et favorise la formation de brides et les raideurs
cutanées. Limiter les efforts en force et proscrire la musculation de la zone concernée
jusqu’à stabilisation de la cicatrice (après 2 ans minimum).

ORIENTATION (cf. Chapitre Niveaux de soins/II. Orientation)


En cas de brûlure mineure sans signe de gravité et après une surveillance horaire pendant
6h, la sortie au domicile peut être envisagée avec avec des antalgiques PO adaptés et une 4
Œdème, détersion Production de collagène Perte de mobilité - Handicap convocation pour les soins locaux en ambulatoire 3.
En cas d’évolution défavorable des lésions, il est conseillé de référer le patient pour un
avis chirurgical. Si le transfert n’est pas possible, il est indispensable de consulter un
• Changement de position/4h et surélévation de(s) membre(s) brûlé(s) contre la formation expert (télémédecine/courrier électronique/référent médical ou chirurgical).
d’œdème
• Soins respiratoires avec déambulation précoce, kinésithérapie respiratoire ± aérosols
(cf. Physiothérapie - Techniques de physiothérapie respiratoire).
B - À l’ hopital (niveau II et III)

SOINS DIGESTIFS ET NUTRITION


Transférer le brûlé vers un centre de soins approprié (dans la mesure des ressources
• Evaluation nutritionnelle pour tous patients, enfants et adultes (outils d’évaluation : PB et locales) :
Z score pour les moins 5 ans, IMC pour adultes et enfants de plus de 5 ans). • Vers une structure ayant un plateau technique médical (niveau II) :
- Si malnutrition aigüe sévère préalable traiter selon le protocole nutrition MSF (voir -S
 CB 10 à 20 % (< 10 ans ou > 70 ans) ou 15 à 20 % (10 à 70 ans)
Guide nutrition 2014) ET
-C
 onseiller à la famille de donner la nutrition familiale à la maison au patient et si difficulté - Pas d’atteintes des zones fonctionnelles
à avaler, conseiller la préparation de nourriture écrasée ou liquide (soupe, bouillie, lait)
- Pas facteurs de gravité ni de signes d’évolution défavorable (cf. ci-dessus)
- Surveiller le poids chaque 48h. En cas de perte du poids refaire l’évaluation nutritionnelle
- Pas d’électrisation
et traiter si le patient développe une MAS. Si statut nutritionnel normal, conseiller à la
famille d’augmenter l’apport nutritionnel et de varier la nourriture. • Vers structure ayant un plateau technique adapté aux soins des grands brûlés
(service dédié au traitement des brûlés, hôpital avec capacité chirurgicale et soins
-S
 urveillance du transit (Lactulose si traitement opiacé)
intensifs - niveau II ou III) :
- Vitamine C.
- SCB ≥ 20 %
- Brûlures importantes niveau face, mains, périnée, organes génitaux, articulations
CONSEILS AU PATIENT ET À LA FAMILLE (cf. Chapitre Approche psycho-sociale) - Facteurs de gravité et signes d’évolution défavorables (cf. ci-dessus)
Conseils pour les patients et la famille : - Brûlure électrique à haut voltage
• Ne pas laisser la peau brûlée à découvert. Porter des vêtements couvrants pour que les
rayons du soleil ne soient pas directement sur la peau
• Ne pas gratter la peau même si elle démange. Cela risque de l’abimer, d’empêcher sa 1. Les premières 24h
cicatrisation, de relancer l’inflammation et d’augmenter le risque d’hypertrophies
La prise en charge décrite ci-dessous complète celle initiale du centre de santé et est
• Appliquer de la crème hydratante (type Cold Cream®) sur sa peau 2 fois par jour pour
synthétisée dans le document Fiche technique : Prise en charge initiale du patient brûlé –
l’assouplir, la protéger et diminuer les démangeaisons
0-24 heures post-brûlure.
• Effectuer ses exercices de rééducation pour éviter/corriger l’apparition des brides et des
hypertrophies
• Réaliser des auto-postures quotidiennes pour entretenir sa mobilité, éviter les brides et
3 Contre-indication à l’ambulatoire :
l’enraidissement - Patient ne pouvant pas se rendre à la consultation : âge, handicap, mobilité réduite, contexte sécuritaire,
éloignement géographique
• Laver la peau avec du savon et bien la sécher (en tamponnant avec la serviette) après la - Conditions de vie défavorables (manque d’hygiène, sans domicile)
douche pour éviter les abrasions et la macération dans les vêtements. - Patient hyperalgique

116 117
4
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Evaluation du patient (cf. Evaluation et premiers soins ci-dessus) Les documents en annexe (fin du guide) vous guideront pour le calcul de la réanimation
• Bilan primaire et secondaire liquidienne :
• Anamnèse idem à centre de santé PRESCRIPTION REANIMATION LIQUIDIENNE GRAND BRULE
<< ! >> Importance de l’heure du dernier repas et laisser à jeun jusqu’à avis chirurgical AJUSTEMENT REANIMATION LIQUIDIENNE 0-24H POST-BRULURE
si exploration de la plaie au bloc opératoire
SUIVI REANIMATION LIQUIDIENNE 0-24H POST-BRULURE
Appel de l’anesthésiste/réanimateur ou du médecin sénior en cas d’urgence vitale
• Bilan sanguin : hémoglobine et glycémie capillaire, groupe sanguin, bandelette urinaire • Si signes d’hypovolémie : poser un seul accès veineux périphérique si possible en peau
saine et commencer le remplissage vasculaire en bolus initial 10ml/kg (enfant) ou 500 4
• Si traumatisme associé et selon les ressources :
ml (adulte) en débit libre. Ce remplissage vasculaire immédiat devra être inclut dans le
- Radio, échographie en fonction du mécanisme de traumatisme
bilan hydrique/24h.
- ECG
 (+/- gazométrie/lactates si électrisation ou suspicion d’intoxication CO/HCN).
PUIS
SOINS GÉNÉRAUX
• Réanimation liquidienne (cf. Fiche technique Réanimation hydroélectrolytique du grand
• Compléter la fiche d’admission qui guidera la prise en charge et servira de transmission brûlé)
et traçabilité médicale (bilan, soins, traitements, contacts) => plan de soins • Si SCB <10% : besoins de base (eau, jus, lait, aliments liquides voire SRO) par voie PO
• Mise en condition • SCB 10 à 15% : besoins de base x 1,5 par voie PO ou à défaut IV
-B  ilan sanguin complémentaire si grand brûlé : NFS, iono, fonction rénale • Si SCB > 15% :
- +/- voie veineuse périphérique pour analgésie en zone saine de préférence (à défaut
voie intra osseuse pour 48h le temps de stabilisation) • Par voie IV : Indication : SCB ≥ 15 % ET matériel-consommables IV disponibles
- s onde urinaire si : SCB > 20%, brûlures électriques à haut voltage, brûlures périnée/ Adulte, enfant > 30 kg
fesse/organes génitaux Cristalloïde de réanimation selon la Formule de PARKLAND :
-S  NG si : SCB > 20 %, voie PO impossible, conscience altérée
-V  oie veineuse centrale si : SCB > 15 % et capital veineux limité, SCB > 40 % 4 Ringer Lactate [4 ml x poids (kg) x % SCB x poids] / 24h
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post-brûlure
•
Analgésie : Les brûlures sont des lésions extrêmement douloureuses = titration de 2re moitié administrée sur les 16 heures restantes.
morphine incontournable
Enfant ≤ 30 kg
Selon la Formule de CARVAJAL 5 (cristalloïde de réanimation + apports de base
RAPPEL : la morphine est le traitement antalgique de référence pour tout brûlé hospitalisé
compris) :
Ringer Lactate [5000 ml x m2 SCB] + [2000 ml x m2 surface corporelle] / 24h
- Débuter immédiatement et poursuivre au moins 72h en fonction de la douleur du
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post-brûlure
patient (EVA-EVS 3/jr)
2re moitié administrée sur les 16 heures restantes
- Administrer les antalgiques 1h avant le pansement et systématiquement au cours de
la journée + Apport glucidique en dérivation pour l’enfant < 5 ans
• Apports hydroélectrolytiques : Glucose 10% : 1,25 ml/kg/h (= 2 mg/kg/min) si 3 mois à 5 ans
2,5 ml/kg/h (= 4 mg/kg/min) si < 3 mois
La réanimation liquidienne (eau + électrolytes ± glucose) pendant 24h est une pierre
angulaire de la gestion des grands brûlés. • Par voie PO/SNG : Indication : SCB 15 à 40 % ET Matériel-consommables IV non
disponibles ou plan afflux massif brûlés
• Contre-indications : choc, score de Glasgow < 10, chirurgie/traumatisme digestif
<< ! >> La prescription des solutés au cours des 48 premières heures n’est qu’un • Formule pour tous les âges : Solution de réhydratation orale (SRO) 6 : 150 ml x poids
schéma de départ qui doit être réévalué et le débit de perfusion systématiquement (kg) / 24h 7
adapté selon les 2 objectifs paracliniques principaux : la diurèse/h et la tension
artérielle.
5 Cf. Fiche technique Formule de CARJAVAL
6 Utiliser une SRO commercialisée, à défaut préparer une SRO « faite maison » : ajouter 1 cuiller à café de sel
D’autres ajustements peuvent s’avérer nécessaire lors de cette période (bolus de (5 g) et 8 cuiller à café (40 g) de sucre dans 1L d’eau potable.
remplissage vasculaire, médicaments vasoactifs, dépistage et traitement des lésions 7 Les liquides doivent être administrés par petit volume toutes les 15 minutes : le patient peut boire plus s’il en
associées…). veut. Une stratégie mixte PO-IV peut être utile dans 2 situations : soit les volumes PO ne sont pas complète-
ment tolérés, soit la SCB dépasse 40%.
Note : le tube digestif est capable d’absorber beaucoup de liquides. Chez l’adulte, le grêle absorbe 9 L/j en
4 Technique réservée à certain projet spécifique moyenne et jusqu’à 20L/j si besoin, le côlon 2L/j et 9L/j respectivement.

118 119
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Objectifs Stratégies de prévention :


Tableau 6 : Objectifs de la réanimation liquidienne du grand brûlé • Infection : respect des règles du contrôle des infections (nettoyage au sérum physiologique
ou à l’eau stérile) et application d’un pansement antimicrobien (type Sulfadiazine + tulle
PARAMÈTRE ADULTE - ENFANT > 30 KG ENFANT ≤ 30 KG gras). En l’absence de ces produits la brûlure sera emballée dans un linge ou champ
stérile.
Diurèse (ml/kg/h) 8 0,5-1 1-1,5
• Pas d’antibioprophylaxie préventive
< 1 mois > 50 4
Pression artérielle 1 à 24 mois > 60 • Prophylaxie anti-tétanos (SAT-VAT) si brûlures profondes
> 90
systolique (mm Hg) 2-5 ans > 70
6-12 ans > 80 • Hypothermie : pièce à l’abri des courants d’air, couverture de survie, draps ± couverture,
vêtements secs
Pression artérielle
moyenne (mm Hg) > 60 N/A
• Thromboprophylaxie HBPM (âge > 12 ans ET si SCB ≥ 20 % ou facteurs risques
de thrombose veineuse profonde (TVP) : âge > 60 ans, alitement envisagé > 3jours,
Hématocrite (%) < 50 < 50
polytraumatisme, voie veineuse fémorale) 9
Etat conscience Alerte ou réagit à la voix ou au toucher - Pas de prophylaxie si SCB < 20% ET absence de risque de TVP
- Dose préventive risque modéré si SCB entre 20 et 50% ET absence de facteur de
risque thrombogène
Cas particuliers :
- Dose préventive risque élevé si SCB > 50% ET/OU présence de facteur de risque
• Si solutés administrés en pré-hospitalier : inclure le volume administré dans le bilan thrombogène
hydrique/24h - Posologie : cf. Fiche technique Prise en charge initiale du patient brûlé – 0-24h.
• Si délai de présentation tardive post-brûlure ≥ 4 heures :
- Ne pas administrer la 1re moitié calculée Surveillance des paramètres vitaux :
- Commencer par le débit horaire calculé pour la 2e moitié • FC, TA, SpO2, FR, T°C, conscience, douleur
- Administrer un bolus initial de Ringer Lactate sur 15 minutes uniquement en cas de - Toutes les heures pendant 6h post-admission
signes d’hypovolémie : 500 ml chez l’adulte, 10 ml/kg chez l’enfant - Toutes les 1-2h en soins intensifs
Ce bolus peut être renouvelé 2 fois si nécessaire jusqu’à l’obtention d’une volémie - Toutes les 4-6h dans le service d’hospitalisation
adéquate.
• +/- Diurèse / 1-2h (si grand brûlé, risque rhabdomyolyse) très important pour ajustement
- Prévenir un médecin en cas d’hypovolémie réfractaire (qui ne se corrige pas après 3
de la réanimation liquidienne
bolus de remplissage vasculaire soit > 1,5 L chez l’adulte ou > 30 ml/kg chez l’enfant).
• Glycémie et score de douleur /6h
• Si risque élevé de rhabdomyolyse, lésions d’inhalation, électrisation :
• +/- Surveillance spécifique : VAS, neurologique, vasculaire, périmètre abdominal
- Myoglobinurie : urines rougeâtres « coca-cola » avec BU positive à la présence de sang
Augmenter la quantité de soluté calculée sur les premières 24h de 50 % • +/- Recontrôle bilan (hémoglobine et glycémie/72H).
- Viser une diurèse de 2-3 ml/kg/h
Soins locaux (cf. Chapitre Soins locaux et pansement)
• Si SCB brûlée ≥ 50 % : se limiter à 50 % SCB pour le calcul du volume de remplissage
vasculaire afin d’éviter la surcharge hydrique. • Pas de bloc opératoire : analgésie selon protocole Pansement au lit et premier pansement
à la Sulfadiazine sous morphine
Oxygénation :
•
Bloc opératoire disponible : aux Urgences nettoyage à l’eau claire puis protection
•
Systématique si brûlure sévère et/ou profonde ou suspicion de lésions d’inhalation des brûlures avec un drap propre/pansement occlusif avec champs ou compresses
(exposition à la fumée, poils du visage/nez/cils brûlés, incendie en espace clos, brûlure en attendant l’avis chirurgical. La brûlure sera explorée par au bloc sous anesthésie
de la face, perte de conscience, signes neurologiques) quelle que soit la SpO2 générale dans un deuxième temps
• Autres cas : ajuster le débit d’O2 pour un objectif SpO2 > 95 % • ± chirurgie d’urgence : escarrotomie (si brûlures circulaires compressives), tarsorrhaphie 10
•
Si brûlure tête/cou/thorax : installer en position demi assise et surveiller le risque (si brûlures oculaires graves).
progressif d’obstructif des VAS.

8 Objectif de diurèse est plus haut (2-3 ml/kg/h quel que soit l’âge) en cas de risque élevé de rhabdomyolyse
(ex : électrisation à haut voltage, syndrome d’écrasement, blast). Signe paraclinique : bandelette urinaire 9 Cf. FR_2011 MSF Protocole Thromboprophylaxie
positive à la présence de sang. 10 Suture provisoire des deux bords libres des paupières (supérieure et inférieure) pour prévenir ou protéger
Attention : une rhabdomyolyse peut être présente malgré une BU normale. une plaie de cornée

120 121
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Orientation (cf. Chapitre Niveaux de soins/II. Orientation)


<< ! >> Dans le cas d’une présentation tardive : si le patient arrive au centre de • Ambulatoire : en cas de brûlure mineure sans signe de gravité et après une surveillance
santé avec une brûlure couverte d’une croûte épaisse, nettoyer la plaie suivant le horaire pendant 6h, la sortie au domicile peut être envisagée avec une convocation pour
protocole ci-dessus puis appliquer une couche épaisse de vaseline qui permettra les soins locaux en ambulatoire 13.
de ramollir la croûte. Recouvrir avec un bandage. Après 48h, réévaluer la plaie
après décollement des croûtes ainsi que l’état général du patient. •
Avis chirurgical / télémédecine : en cas d’évolution défavorable des lésions, il est
conseillé de référer le patient pour un avis chirurgical. Même si le transfert n’est pas
possible, il est indispensable de consulter un expert (télémédecine/courrier électronique/
référent médical ou chirurgical).
4
Physiothérapie quotidienne (cf. Chapitre Physiothérapie)
• Idem à centre de santé Critères d’admission en soins intensifs :
• +/- Poursuite oxygénothérapie humidifiée (si suspicion intoxication au gaz, SpO2 < 93 %) • Brûlure sévère selon âge (SCB > 20%)
• Brûlure < 20% + > 1 critère suivant :
• Prévenir dès J2 la formation de séquelles fonctionnelles majeures dues à la brûlure par
les positionnements - Suspicion d’intoxication aux gaz (CO, HCN, gaz chimiques)
- Suspicion de lésions d’inhalation (cf. facteurs de risque sur fiche technique lésions
• Traitement de soutien en cas de suspicion de lésions d’inhalation (cf. Fiche technique d’inhalation)
Lésions d’inhalation). - Brûlure électrique par courant haute tension
- Brûlures chimiques si : risque de toxicité systémique (acide nitrique, fluorhydrique,
Soins digestifs et nutrition (cf. Chapitre Nutrition) carbonique ou phosphorique ; armes chimiques vésicantes), signes de lésions
pulmonaires ou du carrefour aérodigestif
• Evaluation nutritionnelle pour tous patients, enfants et adultes (outils d’évaluation : PB et
- Brûlures caustiques digestives
Z score pour les moins 5 ans, IMC pour adultes et enfants de plus de 5 ans).
- Brûlure circonférentielles (torse ++)
• Alimentation précoce débutée dès que possible dans les premières 24h (SNG au besoin) - Enfant ≤ 6 mois
- Si malnutrition aigüe sévère préalable : traiter selon le protocole nutrition en vigueur - Instabilité de l’état général
(cf. Guide nutrition 2014) - Présence d’une ou plusieurs dysfonctions aiguës d'organes réversibles justifiant, en
plus du traitement spécifique de la pathologie aigüe, une surveillance continue et des
- Conseiller à la famille de donner la nutrition familiale à la maison au patient et, si
thérapeutiques supplétives (ex : ischémie myocardique, insuffisance rénale, etc.)
difficulté à avaler, conseiller la préparation de nourriture écrasée ou liquide (soupe,
- Traumatisme associé (orthopédique, abdominal, pulmonaire).
bouillie, lait)
• Surveiller le poids chaque 48h, en cas de perte du poids refaire l’évaluation nutritionnelle 2. Au-delà de 24h
et traiter en conséquence. Si statut nutritionnel normal : conseiller à la famille un apport
Encore une fois, nous insistons sur l’importance de la gestion pluridisciplinaire qui
nutritionnel augmenté et de varier la nourriture.
intègre les soins médicochirurgicaux, infirmiers, kinésithérapeutiques, diététiques et
• Surveillance du transit (Lactulose si traitement morphinique) psychosociaux.
• Vitamine C PO/SNG si SCB > 20% dans les plus brefs délais 11
Apports hydroélectrolytiques
• Nutrition entérale et micronutriments 12. • SCB < 15 % : Après 24h post-brûlure et si le patient est stable : administrer les apports
de base quotidiens (privilégier PO/SNG)
PsychosociaL (cf. Chapitre Approche psychosociale) - Adulte : 40 ml/kg/24h
• Idem à centre de soins - Enfant < 30 kg : règle des 4-2-1

Si brûlures graves : réfléchir à la pertinence d’une prise en charge palliative (cf. Fiche
technique Conduite à tenir en cas de prise en charge palliative).

13 Contre-indication à l’ambulatoire :
- Patient ne pouvant pas se rendre à la consultation : âge, handicap, mobilité réduite, contexte sécuritaire,
éloignement géographique
11 Administrée précocement, la vitamine C à haute dose réduit la formation d’œdème post-brûlure. - Conditions de vie défavorables (manque d’hygiène, sans domicile)
12 Technique réservée à certain projet spécifique. - Patient hyperalgique.

122 123
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

• Analgésie (cf. Chapitre Gestion de la douleur)


Règle des 4-2-1 (apports liquidiens de base/jour pour enfant < 30 kg) - Convertir la morphine injectable en morphine orale à libération immédiate (Li) (per os ou
• de 0 à 10 kg : 4 ml/kg/h sonde gastrique) à condition que la voie digestive soit fonctionnelle jusqu’à atteindre
• de 10 kg jusqu’à 20 kg : 40 ml/h (pour les 10 premiers kilos) + 2 ml/kg/h pour tout l’objectif (échelle de douleur ≤ 2.
kg au-delà de 10kg PUIS
• au-delà de 20 kg : 60 ml/h (pour les 20 premiers kilos) + 1 ml/kg/h pour chaque
kg au-delà de 20 kg Une fois que la douleur est maitrisée et le dosage journalier de morphine stabilisé :
substituer la morphine (Li) avec la morphine à libération prolongée (LP) (chez le brûlé > 4
Exemple : 20 kg).
- Enfant 8 kg : 4 ml x 8 kg /h = 32 ml/h - Traitement de l’hyperalgésie (Gabapentine, Prégabaline) vers J5 si brûlures profondes
- Enfant 13 kg : [kilos entre 10-20 kg]= 3 soit 40 ml/h + [2 ml x 3 kg/h] = 46 ml/h ou douleurs neuropathiques (évaluation par méthode DN4). (cf. Gestion de la douleur/
- Enfant 35 kg : [kilos entre 20-30 kg]= 5 soit 60 ml/h + [1 ml x 5 kg/h] = 65 ml/h
douleur aigüe chronique)
- Traitement du prurit au besoin (cf. Fiche technique Traitement du prurit).

SCB > 15 % : • Surveillance


• 24-48h post-brûlure : administrer besoins de base + pertes exsudatives. Adapter la fréquence de la surveillance en fonction de l’évolution clinique :
Cette quantité est constituée de solutés IV et de liquides pris par voie digestive : ne pas Patient stabilisé/stable :
oublier de soustraire la quantité d’eau apportée par SNG et les boissons PO (eau, jus, thé) - Signes vitaux (FC, TA, SpO2, FR, T°C, EPDA)
pour obtenir la quantité finale à perfuser en IV
• Toutes les 2 h en soins intensifs
• Adulte, enfant > 30 kg
• Toutes les 6 h dans le service
Quantité : [2 ml x poids (kg) x % SCB] / 24h
Soluté cristalloïde 14 : NaCl 0,9% ou Ringer Lactate + Glucose 5 % +/- KCl 10 mmol/l 15 - Diurèse toutes les 2 à4 h pour tous les grands brûlés
- Score de douleur toutes les 6 h
• Enfant ≤ 30 kg
- Glycémie toutes les 12 à 24 h
Quantité : [4000 ml x m2 SCB] + [1500 ml x m2 surface corporelle] / 24h
- Hémoglobine capillaire et poids 2 fois par semaine
Soluté cristalloïde 16 : NaCl 0,9% ou Ringer Lactate + Glucose 5 % +/- KCl 20 mmol/l.
- ± Surveillance spécifique (ex : neurovasculaire, neurologique, circonférence
abdominale).
Après 48h post-brûlure : administrer besoins de base + majoration pour hyper
•
métabolisme. Patient précaire/instable : continuer une surveillance rapprochée
Viser à administrer tous les besoins liquidiens par voie digestive au bout de 48-72 - Recontrôler le bilan initial si SCB > 20 % ou en fonction du terrain du patient
heures, permettant l’arrêt des solutés IV - Bilan sang systématique toutes les 72 h pendant 7 jours : NFS, ionogramme sanguin,
fonction rénale
Adulte, enfant > 30 kg : volume : 2000 à 2500 ml/24h
- Imagerie de contrôle si nécessaire.
Enfant ≤ 30 kg : volume selon la règle de 4-2-1 (cf. ci-dessus).
Soins locaux
Soins généraux
• Pansement /48-72h selon les recommandations médicales et chirurgicales (cf. Fiche
• Mise en condition
technique Analgésie pour pansement au lit)
- Favoriser au maximum la voie d’administration PO pour limiter les dispositifs invasifs,
le risque infectieux et protéger le capital veineux • Favoriser le pansement au lit dans la mesure de la tolérance afin de limiter le jeûne et le
- Surveillance extrêmement rigoureuse des cathéters veineux et urinaire pour dépister traumatisme psychologique du passage au bloc opératoire.
toute infection
- Soins d’hygiène et d’asepsie stricte.

14 Solution cristalloïde adulte (1L)= Ajouter dans 900 ml NaCl 0,9 % + 100 ml Glucose 50 % + ± 8 ml KCl 10 %.
15 Ajouter KCl 10% uniquement si : diurèse adéquate, pas d’insuffisance rénale, iono sanguin (K+) disponible,
pas d’hyperkaliémie (K+ > 5 mmol/l).
16 Solution cristalloïde pédiatrique (500ml) = Ajouter dans 450 ml NaCl 0,9 % + 50 ml Glucose 50 % ± 8 ml
KCl 10 %.

124 125
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Physiothérapie quotidienne (cf. Chapitre Physiothérapie) FICHE TECHNIQUE


Idem.
PRISE EN CHARGE INITIALE DU PATIENT BRÛLÉ
Soins digestifs et nutrition 0-24 HEURES POST-BRÛLURE
• Promouvoir l’alimentation pour assurer 100% des besoins énergétiques théoriques à
J2-J3.
Prise en charge initiale
• Si SCB > 20% : du patient brûlé – 0-24 heures post-brûlure
- micronutriments nécessaires essentiels PO (cf. Chapitre Nutrition) • Evaluation ABCDE 4
- insulinothérapie si glycémie > 140 mg/dl sur 2 mesures en 6h • Oxygène à haut débit (si grand brûlé, lésions associées)
• Position semi-assise (si brûlures tête/cou/thorax)
•
Si troubles du transit avec constipation persistante 17 (absence de selles) malgré • Rechercher signes lésions d’inhalation
Lactulose PO : • Rechercher cause si troubles respiratoires
• +/- Ventilation assistée au masque
- Bisacodyl PO • +/- Trachéostomie d’urgence
- Si échec du Bisacodyl : lavement rectal 18 à l’eau tiède • Insérer un abord vasculaire IV/IO (si SCB > 10 %)
- Si iléus persistant : • +/- Remplissage vasculaire (si hypovolémie)
• Rechercher cause si instabilité hémodynamique
• Dépister et corriger une hypokaliémie (K+ < 3,5 mmol/L) de préférence par voie orale • Rechercher cause si atteinte neurologique
si elle est fonctionnelle • Prévenir/corriger hypothermie
• Diminuer les doses de morphiniques dans la mesure où l’analgésie reste satisfaisante • Assurer analgésie par titration morphinique IV/PO
• Oter vêtements et débris non adhérents
• Repos digestif : autoriser uniquement l’eau PO pour le confort • Démarrer rinçage à l’eau (si brûlures chimiques)
• Mettre une SNG en drainage libre si vomissements ou distension abdominale
importante
• Si vidange gastrique ralentie : Erythromycine à dose prokynétique (cf. ci-dessous).
Bilan secondaire traumatologie
Tableau 7 : Posologie des médicaments « soins digestifs » après 24h post-brûlure • Anamnèse : histoire brûlure, ATCD, traitements, allergies…
- Examen complet : examen général et bilan lésionnel brûlé
MÉDICAMENT INDICATION VOIE POSOLOGIE • Bilan sanguin
Oxandrolone - Hemocue, glycémie, groupe, BU (si hospitalisé)
SCB > 20 % PO/SNG Enfant 0,1 mg/kg toutes les 12h
- Idem + NFS, iono, fonction rénale (si grand brûlé)
(2 prises/jour) Adulte 10 mg toutes les 12h - Lactates, gazométrie, ECG, imagerie (si indiqué)
Bisacodyl Constipation persistante PO/SNG Enfant > 3 5-10 mg/j
malgré Lactulose PO (1 prise/jour) ans
Adulte 10-15 mg/j
Bilan lésionnel brûlé : évaluer
Lactulose Constipation persistante Lavement < 50 kg Lactulose dose PO x2
malgré Bisacodyl pour l’âge ajouté dans 2 • Surface corporelle brûlée et Profondeur
rectal 19 • Localisations à risque : zones fonctionnelles, brûlures circulaires/
(1 fois/jour) fois de ce volume en eau
oculaires
tiède
• Facteurs de risque lésions d’inhalation
≥ 50 kg Lactulose 100-200 ml • Complications extra-cutanées (si électriques/chimiques)
ajouté dans 1L d’eau • Etat nutritionnel
tiède - poids, taille, indices P/T : Z-score, % médian, IMC
- périmètre brachial
Erythromycine Vidange gastrique IVL < 50 kg 3 mg/kg toutes les 6 h
ralentie ≥ 50 kg < 50 kg 200 mg toutes les 6h

Apports hydroélectrolytique
Psychosocial (cf. Chapitre Approche Psychosociale)
• SCB < 10 % : besoins de base PO
Idem
• SCB 10-20 % : besoins de base x 1,5 PO (à défaut IV)
• SCB > 20 % : réanimation liquidienne IV (à défaut PO)
- formule Parkland IV (si enfant > 30 kg, adulte)
17 Tous les laxatifs sont contre-indiqués dans les colopathies inflammatoires, un syndrome occlusif ou sub-oc- - formule Carvajal IV (si enfant ≤ 30 kg)
clusif ou un syndrome douloureux abdominal de cause indéterminée
18 Chez l’enfant : utiliser une seringue de 60 ml à embout conique. Chez l’adulte ; une poche urinaire adaptée
à une sonde urinaire ou à une sonde gastrique
19 Utiliser une seringue 60 ml à embout conique chez l’enfant, une poche urinaire adaptée à une SU/SNG
chez l’adulte.

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Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Mise en condition (hors VVP) Soins digestifs


• Réalimentation précoce avec stratégie nutritionnelle appropriée
• +/- Sonde urinaire (si SCB > 20 %, brûlures électriques à haut
selon âge, SCB, capacité de s’alimenter par la bouche, dénutrition
voltage, brûlures périnée/fesse/organes génitaux)
préexistante
• +/- SNG (si SCB > 20 %, gêne prise orale)
• +/- VVC (si SCB > 15 % et capital veineux limité, SCB > 40 %)** • Lactulose PO/SNG (si traitement opiacé)
• Stratégie nutritionnelle particulière (si SCB ≥ 20 %)
- vitamine C par PO/SNG dès que possible
4
- démarrage nut. entérale + micronutriments ≤ H24

une fois le patient stabilisé

Stratégies préventives
• Prévention risque infectieux : pansement + topique adapté,
Orientation
antimicrobien, respect règles contrôle-infection
• Ambulatoire
• Prophylaxie anti-tétanos SAT (si brûlures profondes)
• Hospitalisation : observation, service, SI, soins palliatifs
• Transfert >> centre Niveau II ou III (hôpital ± bloc op.) • Thromboprophylaxie HBPM (si SCB ≥ 20 %, âge > 60 ans, alitement
envisagé > 3j, polytraumatisme, VVC fémorale)

Analgésie à poursuivre
• SCB < 10 % : Paracétamol + Tramadol +/- AINS
Surveillance
• SCB ≥ 10 % : Paracétamol + Morphine • Signes vitaux : FC, TA, SpO2, FR, T°C, EPDA (toutes les 1-2h en USI,
• Prise en charge analgésie-anxiété non médicamenteuse 4-6h dans le service)
• Glycémie et score de douleur /6h
• +/- Diurèse /1-2h (si grand brûlé, risque rhabdomyolyse)
• +/- Surveillance spécifique : VAS, neuro, vasc, abdo
Soins locaux • +/- Recontrôle bilan
• Premier pansement
- aux urgences sous morphine (si ambulatoire)
- au bloc sous AG (si hospitalisé)
• +/- Escarrotomie (si brûlures circulaires compressives)
• +/- Tarsorrhaphie (si brûlures oculaires graves)

Soins respiratoires EQUIPEMENT


• +/- Poursuite oxygénothérapie humidifiée (si suspicion intoxication
au gaz, SpO2 < 93 %) SONDE SONDE VOIE VEINEUSE
POIDS AIGUILLE EZ- IO†
• +/- Traitement(s) de soutien (si lésions d’inhalation) URINAIRE NASOGASTRIQUE CENTRALE
- kinésithérapie respiratoire
- aérosols Salbutamol + Héparine +/- N-acétylcystéine
< 5 kg CH 6* CH 6 15 mm 4F

5 à 20 kg CH 6-8-10 CH 6-8 15-25 mm 4F

20 à 40 kg CH 10-12 CH8 25 mm 5F

> 40 kg CH 12-16 CH 12 25-45 mm 7F

* En cas de sonde urinaire à ballonnet CH 6 non disponible : substituer une SNG CH 6 ou une poche de recueil
urinaire
† Code couleur aiguille EZ-IO® : 15 mm (rose), 25 mm (bleu), 45 mm (jaune).
* cf. Fiche technique Réanimation hydroélectrolytique du grand brûlé enfant > 30 kg.
** Technique projet spécifique.

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Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

POSOLOGIE ANALGESIQUES
SCB < 10 % >> MORPHINE SCB ≥ 10 % >> MORPHINE
Dose initiale PO Dose initiale IVD
FICHE D’ADMISSION DU PATIENT BRULE
< 6 mois 0,2 mg/kg < 6 mois 0,05 mg/kg
≥ 6 mois 0,3 mg/kg ≥ 6 mois 0,1 mg/kg
Analgésie PUIS PUIS
à l’arrivée Nom Prénom
Titration PO (2 prises max) si analgésie Titration IVD si analgésie insuffisante
insuffisante OU avant pansement réalisé (cf. Fiche technique Titration morphine IV) 4
aux urgences : 0,2 mg/kg/20 minutes Numéro de dossier
Sexe
< 6 mois 0,1 mg/kg
≥ 6 mois 0,2 mg/kg
Âge Poids habituel (kg)
Dose initiale SC (à défaut avant pose VVP)

SCB < 10 % (ambulatoire, service) SCB ≥ 10 % (SI, service) Taille (cm) si enfant
>> PARACETAMOL + TRAMADOL >> MORPHINE + PARACETAMOL
+/- AINS
Morphine
Paracétamol PO/IV
SI : IVSE/SC
IV uniquement si voie digestive
impossible
Service : SC/PO/SNG ANAMNÈSE DE LA BRÛLURE
Posologie SC
≤ 1 mo 10 mg/kg/6h < 6 mo (uniquement en SI) 0,1 mg/kg/6h
> 1 mo et < 50 kg 15 mg/kg/6h 6 à 12 mo 0,1 mg/kg/4h
Date Heure Agent
Analgésie ≥ 50 kg 1 g/6h
à poursuivre > 12 mo et < 50 kg 0,2 mg/kg/4h
Tramadol PO/SC ≥ 50 kg 5-10 mg/4h Agent vulnérant : Flamme Vapeurs Explosion Électrocution Brûlure chimique
≥ 6 mois et < 50 kg 2 mg/kg/6h Posologie PO/SNG (forme libération
≥ 50 kg 50-100 mg/6h immédiate : Sévrédol ®, solution orale)
Circonstances : Agression Espace clos Traumatisme Intoxication Autres
≥ 6 mo et < 50 kg 0,2 mg/kg/4h
En cas d’analgésie insuffisante :
- hospitaliser le brûlé (si patient ≥ 50 kg 10 mg/4h
ambulatoire)
- remplacer le Tramadol par la morphine Paracétamol PO/SNG/IV : idem gauche
- réévaluer douleur
Détails du traumatisme :

POSOLOGIE AUTRES MEDICAMENTS ÉVALUATION DES FONCTIONS VITALES

MÉDICAMENT INDICATION VOIE POSOLOGIE Date Heure Délai admission/brûlure


Sérum Brûlures
IM Tout âge 250 UI dose unique
antitétanique profondes
APPAREIL
HÉMODYNAMIQUE RESPIRATION CONSCIENCE TEMPÉRATURE
Lactulose Traitement PO/SNG < 1 an 5 ml/j DIGESTIF
opiacé prescrit (1 prise/ 1-6 ans 10 ml/j
jour) FC : FR : RAS : Douleur A jeun depuis :
7-14 ans 15 ml/j PAS : SpO2 :
> 14 ans 30-40 ml/j PAD : Score EVS
SIGNES Glasgow : /15 pas de douleur SIGNES
Vitamine C SCB > 20 % PO/SNG < 1 an 250 mg/j URINES
(1 prise/ cyanose faible douleur nausées
1-8 ans 500 mg/j absentes tirage douleur modérée vomissements
jour)
> 8 ans 1 g/j rouges encombrement douleur intense distension abdo
foncées taches de fumée
Nadroparine Age>12 ans + SC SCB > 50 % claires (narine, bouche)
(HBPM) SCB>20% (1 injection/ Autre facteur
OU jour) risque* VOIX
autre facteur
de risque < 50 kg 0,2 ml (1900 UI) 0,3 ml (2850 UI) normale
Thrombose anormale
50-70 kg 0,3 ml (2850 UI) 0,4 ml (3800 UI) (rauque, enrouée
veineuse
profonde ** > 70 kg 0,4 ml (3800 UI) 0,6 ml (5700 UI)
** Age > 60 ans, alitement strict envisagé > 3j, polytraumatisme, pose d’une voie centrale en fémoral, ATCD FC : fréquence cardiaque ; PAS : Pression Artérielle systolique ; PAD : Pression Artérielle diastolique ;
thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire. EVS : Echelle Verbale Simple, FR : Fréquence respiratoire, TA : Tension Artérielle

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Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Pathologies antérieures associées : Table de surface corporelle de Lund-Browder (voir schéma)

ÉVALUATION DE LA BRÛLURE AGE (ANS) % SURFACE


LOCALISATION CORPORELLE
<1 1–4 5–9 10 – 15 Adulte BRÛLÉE (SCB)
VISAGE 9,5 8,5 6,5 5 3,5
CRÂNE POSTERIEUR 9,5 8,5 6,5 5 3,5
4
COU antérieur 1 1 1 1 1
COU postérieur 1 1 1 1 1
TRONC antérieur 13 13 13 13 13
TRONC postérieur 13 13 13 13 13
FESSE gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
FESSE droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PERINEE 1 1 1 1 1
BRAS gauche entier 4 4 4 4 4
BRAS droit entier 4 4 4 4 4
AVANT-BRAS gauche entier 3 3 3 3 3
AVANT-BRAS droit entier 3 3 3 3 3
MAIN gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
MAIN droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
CUISSE gauche entière 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
CUISSE droite entière 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
JAMBE gauche entière 5 5 5,5 6 7
JAMBE droite entière 5 5 5,5 6 7
PIED gauche 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
PIED droit 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
TOTAL

Présence de brûlures circulaires :


MI gauche MI droit MS gauche MS droit Tronc Cou

Présence de brûlures oculaires : Œil gauche Œil droit

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Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Lésions d'inhalation suspectées ou avérées


Brûlures situées dans les zones fonctionnelles
CONDUITE A TENIR EN CAS DE BRULURE SEVERE
Brûlures oculaires
Brûlures circulaires
- rechercher des traumatismes associés :
Une brûlure est considérée comme grave si un ou plusieurs des paramètres suivants :
Fractures
• Surface corporelle brûlée (SCB) supérieure à 20% chez l'enfant et 25% chez l'adulte 4
• Lésions par inhalation (fumées, air chaud, particules, gaz toxiques, etc.) Plaies des tissus mous
• Traumatisme majeur associé (fracture, délabrement, trauma crânien, etc.) Syndrome d'écrasement
• Localisation : face, mains, cou, périnée, articulations (mise en jeu du pronostic fonctionnel) Traumatismes : thoracique crânien viscéral autre
• Brûlures électriques / chimiques ou secondaires à une explosion
• Age < 10 ans ou > 70 ans ou pathologie sous-jacente (ex : épilepsie, malnutrition) • Examens complémentaires
Hémoglobine capillaire (Hemocue®) g/dl
SOINS IMMEDIATS AUX URGENCES Groupage sanguin
Bandelette urinaire si urines recueillies
A l'arrivée du brûlé
Protéines /sang /cétones /glucose
• Oxygénothérapie à haut débit qsp SpO2> 95% (systématique en cas de brûlure par /leucocytes /pH
incendie dans un espace clos)
• Contrôle des voies aériennes (en cas de dépression ou d'arrêt respiratoire : ventilation • Sonde urinaire si : SCB > 15 %, électrisation, polytraumatisme, brûlures étendues du
assistée au masque, puis appeler d'urgence et immédiatement le médecin) périnée ou des membres inférieurs : Sonde urinaire : taille CH
• Abord vasculaire : voie veineuse périphérique en zone non brûlée, à défaut, aiguille
• Sonde nasogastrique si SCB > 20 % (à défaut, posez-la au bloc lors du 1er pansement)
intra-osseuse (IO) :
SNG : n°
Si cathéter IV: siège diamètre G
Si cathéter IO: siège taille G • Prophylaxie antitétanique systématique : SAT VAT
• Remplissage vasculaire immédiat même si les paramètres hémodynamiques sont
stables : • Surveillance intensive : diurèse/h +++ (objectif 0,5ml/kg/h) ; conscience, pouls, TA,
- Si SCB < 20% : 20ml/kg d’eau ou de SRO par voie orale soit ml SpO2, FR, température toutes les heures
- SCB > 20 % : 20ml/kg de Ringer Lactate soit ml en débit libre par voie IV
• Protéger et réchauffer le brûlé (drap stérile/propre ± couverture de survie)
• Antalgiques : dose initiale systématique, 30 à 60 minutes avant le pansement:
- Paracétamol aux doses habituelles en systématique • Calculer les apports hydro électrolytiques pour les 24 premières heures (voir ci-dessous),
- PLUS Morphine 0,1 mg/kg en IVL OU 0,2 mg/kg en SC puis les démarrer le plus tôt possible la réanimation liquidienne
- Si morphine indisponible : Tramadol 2 mg/kg en IVL
(mais la morphine reste l’antalgique de premier choix)
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE DU GRAND BRÛLÉ PENDANT LES 48 PREMIÈRES
• En cas de brûlures chimiques : élimination du produit autant que possible
HEURES
- ôter tous les vêtements imprégnés
- lavage abondant à l'eau tiède des zones brûlées pendant 30 minutes (attention à ne
Surveillance
pas exposer le personnel soignant aux projections)
Signes vitaux
Une fois le brûlé stable / stabilisé • Surveiller TA, fréquence cardiaque, diurèse, FR, SpO2 et T° /h pendant heures,
puis toutes les 4 h
• Enlever tous les vêtements non collés à la peau et les bijoux après avoir administré les
antalgiques (cf. ci-dessus) Autres
• Examen physique : le port des gants stériles et du masque s'impose avant d'examiner • Évaluer systématiquement le score de la douleur à l'échelle EVS (0 à 4), au moins 3 fois/
un brûlé jour
- calculer la SCB (Lund et Browder) : % • Bilan entrées / sorties quotidien
- rechercher les brûlures suivantes : • Recherche de sang dans les urines à l'aide d'une bandelette toutes les 24 heures

134 135
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Perfusions pour la réanimation hydro électrolytique 24 à 48 H : Apports hydro électrolytiques = apports de base quotidiens selon le poids de
A. Indications : SCB ≥ 20 % chez l'adulte, SCB ≥ 10 % l’enfant l'enfant (cf. ci-dessus)
Apports de base quotidiens comprennent les solutés IV (Ringer lactate et
Les brûlures moyennes ou modérées (SCB < 15 %) ne nécessitent que les apports hydro
Glucose 5% en alternance)
électrolytiques habituels par voie orale: dans la grande majorité de ces cas, les patients
 + Liquides absorbés par voie digestive (soupe, lait, jus de fruit, bouillie,
peuvent boire et manger sans limites à partir de 4H post brûlure s’il n’y a pas d’indication
préparation industrielle entérale, etc.)
chirurgicale (anesthésie générale).
Administrer [4 ml/kg entre 0 et 10 kg + 2 ml/kg entre 10 et 20 kg + 1 ml/kg au-dessus de 4
Adultes et enfants ≥ 12 ans 20 kg] x 24 = ml / 24 h
0 à 24 H : Apports hydro électrolytiques = solutés cristalloïdes de réanimation Remarques
Ringer lactate : 4 ml x (poids) kg x % SCB à perfuser
en 24 heures = ml / 24 h • Le remplissage vasculaire immédiat doit être compris dans le calcul
La moitié du volume calculé doit être passée dans les 8 premières heures • Augmenter les apports de 50 % (soit 6 ml/kg x % SCB) dans les cas suivants : lésions
après la brûlure : d'inhalation, électrisation, brûlé à haut risque de rhabdomyolyse
Perfuser ml de heures à heures (soit ml / h) • Chez le brûlé atteint ≥ 50 % SCB, limiter le calcul à 50 % SCB pour ne pas remplir le
Le restant doit être passé dans les 16 heures suivantes : brûlé en excès
Perfuser ml de heures à heures (soit ml / h) • Ajouter 20 ml de bicarbonate de sodium 8,4 % pour 1 litre de RL en cas de rhabdomyolyse
avérée ou suspectée selon:
24 à 48 H : Apports hydro électrolytiques = apports de base quotidiens - Histoire : brûlures profondes et étendues, électrisation, syndrome de compartiment ou
Soit 40 ml / kg / jour d'écrasement et/ou
Ces apports de base quotidiens comprennent les solutés IV (Ringer lactate et - Présence de myoglobinurie : urines rougeâtres ou « coca-cola » avec bandelette
Glucose 5% en alternance) positive pour l'hémoglobine
et les liquides absorbés par voie digestive (soupe, lait, jus de fruit, bouillie,
B. Adaptation du débit de la perfusion en fonction de l'évolution du brûlé
préparation industrielle entérale, etc.)
Administrer 40 ml x (poids) kg en 24 heures = ml / 24 h La prescription des solutés au cours des 48 premières heures n'est qu'un schéma de
départ qui doit être réévalué et adapté selon 2 objectifs thérapeutiques ; la diurèse (critère
Enfants < 12 ans de référence) et la PA.

0 à 24 H : Apports hydro électrolytiques = solutés de réanimation liquidienne (NaCl0,9% Le but de la réanimation hydro électrolytique est de :
ou RL) + apports de base quotidiens • Assurer un remplissage vasculaire adéquat (prévention de l'état de choc et de l'ischémie
des organes vitaux)
Cristalloïdes de réanimation selon la Formule de CARVAJAL 1 (cristalloïde de réanimation
• Eviter un excès de remplissage (responsable d’une aggravation de l'œdème interstitiel
+ apports de base compris) :
avec risques de syndromes de compartiment et de défaillance respiratoire)
• RL [5000 ml x m2 SCB] + [2000 ml x m2 surface corporelle] / 24h Objectifs du remplissage vasculaire chez le brûlé
La moitié du volume calculé doit être passée dans les 8 premières heures
PARAMÈTRE
après la brûlure : TYPE DE
AGE
BRÛLURES PRESSION ARTÉRIELLE
Perfuser ml de heures à heures (soit ml / h) DIURÈSE ADÉQUATE
ADÉQUATE
Brûlures non Enfant < 1 an 1 à 2 ml/kg/h ≥ 60 mmHg
Le restant doit être passé dans les 16 heures suivantes : électriques
Enfant 1 à 12 ans 1 à 1,5 ml/kg/h ≥ 70 mmHg
Perfuser ml de heures à heures (soit ml / h)
Enfant > 12 ans et adulte 30 à 50 ml/h ≥ 90 mmHg*
PLUS
Brûlures Enfant < 1 an 2 à 3 ml/kg/h ≥ 60 mmHg
• GLUCOSE 10% en dérivation pour l’enfant < 5 ans : électriques
si 3 mois à 5 ans : 1,25 ml/kg/h Haut risque de Enfant 1 à 12 ans 1,5 à 2 ml/kg/h ≥ 70 mmHg
si < 3 mois : 2,5 ml/kg/h rhabdomyolyse Enfant > 12 ans et adulte 75 à 100 ml/h ≥ 90 mmHg*
Perfuser ml/h soit gouttes/min de G10% en dérivation
* chez l'adulte et l'adolescent, il est préférable de calculer la pression artérielle moyenne (PAM) plutôt que sys-
tolique (PAS); la PAM traduit mieux la pression de perfusion adéquate des organes vitaux. La PAM adéquate
1 Cf. calcul surface corporelle (m ) à la fin du document
2
chez le brûlé au-dessus de 12 ans est de ≥ 60 mmHg (PAM = [PAS + {2 x PAD}] / 3)

136 137
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Antalgiques
Schéma décisionnel de réanimation hydroélectrolytique de H0 à H48
La morphine est le médicament de référence pour tout patient brûlé quel que soit son âge.
Adulte et enfant ≥ 50 kg
perfuser le soluté à débit calculé surveillance horaire des signes vitaux Morphine 0,1 mg/kg en IV ou 0,2 mg/kg mg en SC toutes les 4 heures
PLUS

Pression Artérielle adéquate Hypotension Perfalgan 1 g en IV/6 heures 4


Si morphine indisponible, utiliser Tramadol 2mg/kg en IVL toutes les 4 heures

Enfant < 50 kg
Diurèse < limite inférieure Diurèse > limite sup. Diurèse adéquate Diurèse < limite inférieure
Morphine 0,1 mg/kg en IV ou 0,2 mg/kg en SC toutes les 4 heures
PLUS
Débit perfusion en cours Débit perfusion Ne pas modifier Débit perfusion en cours
de 25 % en cours de 25 % le débit de 50 % • Paracétamol 15 mg/kg en IV/6 heures
Si morphine indisponible, utiliser Tramadol 1 mg/kg en IVL toutes les 6 heures
S URVEILL ANCE HO RAI RE RÉÉVAL UER A P R È S 2 H E U R E S Rappel : en qu’à d’administration de Morphine ou de Tramadol, la surveillance de la
fréquence respiratoire devra être effectuée dans les 2 heures suivant le traitement.

Diurèse adéquate Soins respiratoires


Dans tous les cas
Hypotension ET oligurie
malgré remplissage • Oxygénothérapie prolongée : 24 heures 48 heures
vasculaire
• Kinésithérapie respiratoire
• Changer de position toutes les 4 heures
Administrer Cas par cas
catécholamines 1
Diurèse et PAS Réévaluer diurèse et PAS • Aérosol de salbutamol toutes les 6 heures :
Persistance d'une Persistance d'une
adéquate pendant après 1 h
diurèse diurèse > Limite
< Limite inférieure supérieure
≥4h 1 bouffée (100 mcg) / 6h (enfant ≤ 5 ans)
> Limite supérieure
2 bouffées (200 mcg) / 6h (enfant > 5 ans et adulte)
Hypotension ET oligurie
malgré drogues • Gestes chirurgicaux d'urgence :
Ne pas modifier vasopressives
1
Débit perfusion le débit à haute dose Trachéotomie
Exclure glycosurie
en cours de 50 %
Evoquer le début Incision de décharge (escarrotomie) du thorax
Considérer Ne pas modifier
l'administration de la Incision de décharge (escarrotomie) cervicale
le débit Ne pas modifier le débit
des résolution des
drogues œdèmes ² si débit Evoquer d'autres causes
vasopressives urinaire augmenté (Ex : saignement négligé, Soins digestifs
après H24 Insuffisance surrénalienne)
Alimentation (primordiale pour la cicatrisation)
• Calculer les besoins caloriques : kcal/j
SURVEI L L ANCE HO RAI R E • Calculer les besoins protidiques : g/j
• Instaurer une nutrition précoce dès H8 chez le grand brûlé (voir chapitre nutrition u
guide brûlés MSF OCP)
1 Administrer dans un premier temps la dopamine (5 à 15 mcg/kg/min en IVSE) : substituer avec de l'adrénaline
(0,1 à 0,5 mcg/kg/min) si l'utilisation de la dopamine à débit maximal ne parvient pas à atteindre l'objectif Nutrition par voie orale
de la diurèse horaire
Nutrition entérale (sonde gastrique) : obligatoire si SCB ≥ 20 %
2 En règle générale, les œdèmes atteignent un pic à H24 post brûlure, ils vont alors commencer à regagner
l'espace intravasculaire, entraînant une polyurie. A ce moment, un bilan hydrique négatif est normal. • Prescrire le protocole micronutriments adapté à l'âge

138 139
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Protection de la muqueuse gastroduodénale


• Administrer l'omeprazole IV en cas de besoin (douleur gastriques)
Enfant : 1 mg/kg/jour en 1 injection IV
Adulte : 40 mg/jour en 1 injection IV

Kinésithérapie motrice et respiratoire quotidienne


Autres soins 4
Soins locaux
•
Réfection des pansements occlusifs Sulfadiazine + Tulle gras / 48 heures après
administration d’antalgiques (cf. Guide Brulés 2018 : Fiche technique analgésie pour
pansement au lit du patient)
Traitement habituel
• Reprise des traitements oraux habituels dès que possible : il peut s’avérer nécessaire de
les convertir en médicaments IV apparentés (ex : antiépileptiques, antihypertenseurs) en
attendant que la voie orale soit fiable
Thromboprophylaxie
• Instaurer une thromboprophylaxie au bout de 48 heures post brûlure en l'absence de
signes cliniques des troubles de l'hémostase.
 BPM à dose risque modéré : indiquée si SCB 20 à 50 %, brûlures importantes des
H
membres inférieurs
HBPM à dose risque élevé : indiquée si SCB > 50 %, électrisation à haut voltage

Attention à la qualité de l’absorption voie SC en cas d’œdème périphérique peut être


altérée. Surveillance des signes de surdosage (gingivorragies, saignement spontanés).
Adapter la posologie en fonction des possibilités du projet chirurgical (ex : excision greffe
réalisable ou non).
Calculer la surface corporelle en reliant la taille affichée (en cm) sur la colonne gauche et
le poids affiché (en kg) sur la colonne droite par une ligne droite : la surface corporelle
(en m2) se retrouve dans la colonne au milieu

140 141
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

PRESCRIPTION REANIMATION LIQUIDIENNE


FORMULE DE CARJAVAL
GRAND BRULE ENFANT < 30 KG ET > 15% SCB

ENFANT ≤ 30 KG ET SCB ≥ 15 %, RÉANIMATION PAR VOIE INTRAVEINEUSE


Calculer quantité de liquides (liquides de réanimation + besoins de base) selon la formule
CARVAJAL Nom Age jr/mois/ans
4
Ringer lactate (RL) : [5000 ml x m2 SCB] + [2000 ml x m2 surface corporelle] / 24h kg SCB
Poids % Surf. Corporelle
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post brûlure
2e moitié administrée sur les 16 heures restantes Diurèse cible (voir p2) à ml / 2h
PLUS apport glucidique en dérivation pour l’enfant de moins de 5 ans, en cas Pression artérielle systolique cible (< 1 mois) > 50 mmHg ; (1 mois -2 ans)> 60 mmHg
d’hypoglycémie (< 1 mois) > 50 mmHg ; (1 mois -2 ans)> 60 mmHg
(Glycémie < 3 mmol/l - 54 mg/dl) SpO2 cible : 93-98 %

Glucose 10% (G10%) : 1,25 ml/kg/h (= 2 mg/kg/min) si 3 mois à 5 ans


La première moitié de ce volume total doit être administrée dans les 8 premières heures
2,5 ml/kg/h (= 4 mg/kg/min) si < 3 mois
après la brûlure
Cas particuliers : Perfuser ce volume ( ml) de h à h (soit ml / h)
• Solutés déjà administrés en pré hospitalier : soustraire cette quantité du calcul initial
La deuxième moitié de ce volume total doit être administrée dans les 16 heures
• Hypovolémie :
suivantes
-a
 dministrer bolus remplissage (NaCl 0,9 % ou RL) 10 ml/kg sur 15 min
À renouveler jusqu’à deux fois si hypovolémie persistante Perfuser ce volume ( ml) de h à h (soit ml / h)
-p  révenir médecin si hypovolémie réfractaire à 3 bolus (total 30 ml/kg)
• Délai post brûlure au-delà de 4h : REMARQUES
-n  e pas administrer la 1re moitié calculée 1. Si des solutés ont déjà été administrés en pré hospitalier : soustraire cette quantité du
- commencer par le débit horaire calculé pour la 2e moitié calcul initial
• Risque de rhabdomyolyse : augmenter le calcul initial de RL de 50 %, viser une diurèse
2. En cas de délai de présentation post-brûlure ≥ 4 heures :
2-3 ml/kg/h
- Si signes d’hypovolémie (mauvaise perfusion périphérique + tachycardie +/- oligurie)
SCB ≥ 50 % : se limiter à 50 % SCB dans le calcul pour éviter la sur réanimation
 dministrer un bolus de (NaCl 0,9% ou RL) de 10 ml/kg sur 15 minutes (à
A
renouveler x2 si nécessaire jusqu’à l’obtention d’une volémie adéquate)
 révenir le médecin en cas d’hypovolémie réfractaire au remplissage > 3 bolus
P
(> 30ml/kg)
NOMOGRAMME DUBOIS-DUBOIS
- Ne pas administrer la première moitié calculée
Calculer la surface corporelle en reliant la
taille affichée (en cm) sur la colonne gauche - Commencer par le débit horaire calculé pour la deuxième moitié
et le poids affiché (en kg) sur la colonne droite
3. En cas de risque élevé de rhabdomyolyse (RAPPEL : UNIQUEMENT PENDANT LES
par une ligne droite : la surface corporelle (en
24 PREMIERES HEURES)
m2) se retrouve dans la colonne au milieu
- Augmenter le volum de soluté de 50 %
Calculer une quantité théorique 0-24H : viser une diurèse 2-3 ml/kg/h
- Contrôler la bandelette urinaire toutes les 6 h (pH acide et hémoglobine positif sur la
bandelette)
- Ajouter 20 ml de bicarbonate de Na 8,4 % par litre de Ringer tant que le pH urinaire
est < 6,5
4. En cas de brûlures ≥ 50 % SCB : se limiter à 50 % SCB dans le calcul pour éviter la
sur réanimation

142 143
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

24-48 H POST BRÛLURE : administrer pour compenser les besoins de base +


les pertes exsudatives
AJUSTEMENT REANIMATION LIQUIDIENNE 0-24H
POST BRULURE ENFANT < 30 KG
Volume à perfuser IV entre 24 et 48 heures
• Calculer quantité de liquides (besoins de base + compensation pertes exsudatives) selon la
formule CARVAJAL. Quantité liquides : [4000 ml x m2 SCB] + [1500 ml x m2 surface corporelle] /
24h
Nom Poids kg SCB %
• Soustraire les apports hydriques (ml) envisagés par SNG = 0,8 x quantités solution entérale
envisagée (ml)
4
• Prescrire la quantité restante en soluté cristalloïde : NaCl 0,9% + Glucose 5 % +/- KCl* 20 mmol/l
POIDS (kg) DIURESE CIBLE DIURESE CIBLE
Comment préparer 500 ml de ce soluté : Retirer 50 ml de 500 ml NaCl 0,9% (à défaut RL) 1 à 1,5 ml/kg/h Risque élevé rhabdomyolyse
PUIS ajouter 50 ml Glucose 50% ± 8 ml KCl 10% dans le 450 ml restant 2-3ml/kg/h
• Surveiller signes vitaux /1-2h, diurèse /2-4h, score douleur /6h, glycémie /12-24h +/- écho (fonction
cardiaque, volémie…) Soit objectif de diurèse horaire ml/h

A PARTIR DE 48 H POST BRÛLURE : administrer pour compenser les Perfuser Ringer Lactate selon prescription médicale
besoins de base + majoration pour hypermétabolisme Surveillance horaires de signes vitaux (FC, PA, FR, SpO2, EPDA)
Surveillance diurèse toutes les 2 heures
Besoins liquidiens (assurés de préférence par voie PO/SNG) à partir de 48 heures :
• Quantité théorique : 75 % besoins de base selon règle 4-2-1 + majoration pour hyper • PAS : < 1 mois : > 50 mmHg ; 1 mois-2 ans : > 60 mmHg
métabolisme < 1 mois : > 50 mmHg ; 1 mois-2 ans :> 60 mmHg NON
Quantité de liquides : . ≤ 10 kg : 4 ml/kg/h
• SpO2 95-98 %
- 10 à 20 kg : 40 ml/h + (2 ml/chaque kg > 10 kg) /h
- > 20 kg : 60 ml/h + (1 ml/chaque kg > 20 kg) /h
• Alerte ou réagit à la voix / au toucher
• Viser à administrer tous les liquides par voie digestive (PO/SNG) à 48-72h PUIS arrêter solutés par O 2 2 L/ MIN
OUI
voie intraveineuse
A P P E LE R MÉ D E CIN
• Surveiller signes vitaux, diurèse, score douleur, glycémie (fréquence de la surveillance selon EVALUER DIURESE / 2 HEURES
évolution clinique)
S A N S D É LA I
• Soustraire apports hydriques par voie digestive (SNG et/ou PO)* = ml
Quantité réelle à perfuser IV = ml / 24 h
Soluté : NaCl 0,9% +/- Glucose 5 % (ajouter glucose si apports glucosés entéraux insuffisants)
DIURESE DIURESE DIURESE
*dans la majorité de cas les apports hydriques et les objectifs caloriques devraient être assurés à 100 % par < ml / 2h < ml / 2h < ml / 2h
voie digestive au bout de 48 à 72 heures, permettant désormais l’arrêt des solutés IV

Débit perfusion Débit perfusion Débit perfusion


25 % 25 % 25 %
= ml / h = ml / h = ml / h

RE E VA LU E R D IU RE S E D A N S 2 H E U RE S

DIURESE DIURESE DIURESE


< ml / 2h < ml / 2h < ml / 2h

Contrôler la Contrôler la
Ne pas modifier le
perméabilité glycémie et la
débit perfusion
de la sonde urinaire bandelette urinaire
CONTINUER
PREVENIR MEDECIN PREVENIR MEDECIN
SURVEILLANCE
dans ≤ 30 mn dans ≤ 30 mn

Toutes modifications du débit de perfusion doivent être signalées au médecin

144 145
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

RÉANIMATION HYDROÉLECTROLYTIQUE
FICHE DE SUIVI 0-24H
DU GRAND BRÛLÉ ADULTE
RÉANIMATION HYDROÉLECTROLYTIQUE
RÉANIMATION PAR VOIE INTRAVEINEUSE
DU GRAND BRÛLÉ ENFANT < 30 KG ET > 15 % SCB

INFORMATIONS REQUISES OBJECTIFS


• Age •D
 iurèse (ml/kg/h) : 0,5-1 (2-3 si risque rhabdomyolyse)
Dossier n° Nom Date : / / • Poids (kg) •P
 A systolique (mm Hg) : > 90 (> 140 si ATCD HTA)
• Pression artérielle habituelle (mmHg) •P
 A moyenne (mm Hg) : > 60
Poids kg SCB % Poids : kg • SCB (%) •C
 onscience (EPDA) : E (éveillé) P (réagit à la voix ou au
• Délai de présentation post brûlure toucher)
• Quantité solutés administrées en pré •S
 pO2 : 93-98 %
Taille : cm Surface corporelle m2
hospitalier (ml) •H
 ématocrite : < 50 % (Hb < 16 g/dl)
5
• Hb (Hemocue)
SCB % SCB m2
0-24H POST BRULURE
1. C
 alculer quantité de liquides (liquides de réanimation + besoins de base) selon la formule
Volume à perfuser en 24 h : [5000 ml x m2 SCB] + [2000 ml x m2 surface corporelle] PARKLAND
= ml Ringer lactate (RL) : [4 ml x poids (kg) x % SCB] / 24h
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post brûlure
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post brûlure = ml 2e moitié administrée sur les 16 heures restantes
2e moitié administrée sur les 16 heures restantes ................ ml Cas particuliers :
VOLUME • Solutés déjà administrés en pré hospitalier : soustraire cette quantité du calcul initial
RINGER 0 – 8 HEURES POST BRULURE* 8 – 24 HEURES POST BRULURE • Hypovolémie :
LACTATE DE h A h DE h A h -a dministrer bolus remplissage (NaCl 0,9 % ou RL) 500 ml sur 15 min, à renouveler x2 si
(RL) hypovolémie persistante
Volume à perfuser en h ml Volume à perfuser en h ml - prévenir médecin senior si hypovolémie réfractaire à 3 bolus (total 1500 ml)
soit poches de 500 ml soit poches de 500 ml • Délai post brûlure > 4 h :
soit poches de 1000 ml soit poches de 1000 ml - ne pas administrer la 1re moitié calculée
Débit ml / h Débit ml / h - commencer par le débit horaire calculé pour la 2e moitié
(= microgouttes / min**) (= microgouttes / min**) • Risque de rhabdomyolyse : augmenter le calcul initial de RL de 50 %, viser une diurèse 2-3 ml/
kg/h
• SCB ≥ 50 % : se limiter à 50 % SCB dans le calcul pour éviter la sur réanimation
RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h 2. Prescrire les solutés (RL) sur la fiche de suivi (cf. doc fiche suivi réanimation liquidienne)
RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h 3. S
 urveiller signes vitaux /1-2h, diurèse /1-2h, score douleur /6h, glycémie /6h +/- écho (fonction
POCHES RL cardiaque, volémie…)
RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h
4. A
 juster la réanimation liquidienne (changement débit perfusion, bolus remplissage…) selon les
RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h objectifs (cf fiche guide infirmier)

PLUS
24-48H POST BRULURE
GLUCOSE Calculer quantité de liquides (besoins de base + compensation pertes exsudatives) selon la formule
10 % EN Enfant ≤ 3 mois : 2,5 ml/kg/h = ml PARKLAND
DERIVATION Quantité liquides : [2 ml x poids (kg) x % SCB] / 24h
Enfant < 5 ans Enfant > 3 mois : 1,25 ml/kg/h = ml 2. S oustraire les apports hydriques (ml) envisagés par SNG = 0,8 x quantité solution entérale
Hypoglycémie envisagée (ml)
(< 3 mmol/l) 3. P rescrire la quantité restante en soluté cristalloïde : NaCl 0,9% + Glucose 5 % +/- KCl* 10
mmol/l
Comment préparer 1000 ml de ce soluté : Retirer 100 ml de 1000 ml NaCl 0,9% (à défaut RL)
* Passer directement à la 2e colonne si délai de présentation est au-delà de 4 heures après la brûlure PUIS ajouter 100 ml Glucose 50% ± 8 ml KCl 10%
**N° microgouttes / min = [ml / h] / 3 (tubulure de perfusion pédiatrique)
dans le 900 ml restant
4. Surveiller signes vitaux /1-2h, diurèse /2-4h, score douleur /6h, glycémie /12-24h +/- écho
(fonction cardiaque, volémie…)
Cases blanches à remplir par médecin - Cases grises à remplir par infirmier(ère)
APRES 48H POST BRULURE
1.Calculer quantité de liquides (besoins de base + majoration pour hypermétabolisme)
Quantité liquides : 2000-2500 ml / 24h
Viser à administrer tous les liquides par voie digestive (solution entérale, boissons) à 48-72h PUIS
arrêter solutés IV
Attention de bien numéroter chaque poche de perfusion 2. Surveiller signes vitaux, diurèse, score douleur, glycémie (fréquence de la surveillance selon
évolution clinique)
* Ajouter KCl si - diurèse adéquate ET absence d’insuffisance rénale - absence d’hyperkaliémie (K+ > 5 mmol/l)

146 147
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne

FICHE DE SUIVI REANIMATION LIQUIDIENNE


0-24H POST BRULURE - ADULTE, ENFANT > 30 KG

Chapitre 5 : Soins intensifs


Dossier n° Nom Date : / /
Poids kg SCB % Troubles électrolytiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4
• potassium
• sodium
0 – 8 HEURES POST BRULURE* 8 – 24 HEURES POST BRULURE
DE h A h DE h A h Insulinothérapie IV en seringue electrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
• adulte et enfant de > 40 kg
Volume à perfuser en 24 h : ml (formule de PARKLAND) • adulte et enfant < 40 kg
VOLUME Volume à perfuser en 8 h : ml Volume à perfuser en 16 h : ml • adaptation du débit
RINGER LACTATE
Volume à perfuser en h ml Volume à perfuser en 16 h : ml
(RL)
soit poches de 1000 ml soit poches de 1000 ml
Débit ml / h Débit ml / h
(= microgouttes / min**) (= microgouttes / min**)

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

POCHES RL RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

Ajouter 20 ml
Bicarbonate de
sodium
8,4 % / 1 litre RL
si risque élevé Oui Non pH urinaire Oui Non pH urinaire
rhabdomyolyse
ET pH urinaire
< 6,5

* Passer directement à la 2e colonne si délai de présentation > 4h post brûlure

**pour les solutés (hors produits sanguins) 1ml = 20 gouttes soit X ml/h = (20 x X) ÷ 60 = gouttes/min
(tubulure perfusion adulte)
Cases blanches à remplir par médecin - Cases grises à remplir par infirmier(ère)

Attention de bien numéroter chaque poche de perfusion

148 149
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

Troubles électrolytiques (dyskaliemie - kaliurèse proportionnellement (et linéairement) plus importante, tandis qu’une baisse des
apports potassiques diminue l’excrétion urinaire. La kaliémie est donc étroitement liée à
dysnatremie) la fonction rénale.
Le potassium a de nombreux rôles à l’étage cellulaire: son équilibre intra/extracellulaire
1. POTASSIUM permet le maintien du potentiel de repos de la cellule. Le phénomène de conduction
nerveuse pour excitabilité et contraction musculaire (muscles squelettiques et myocarde)
A - Généralités
en est donc étroitement dépendant.
Le potassium est le principal cation de l’organisme. Il est situé à 98% en intracellulaire (en
Les dyskaliémies sont les troubles hydro-électrolytiques les plus fréquents et peuvent être
intramusculaire pour 80 à 90%) où sa concentration atteint 100-140 mmol/L 1.
responsables de troubles du rythme ou d’arrêt cardiaque.
Les 2% restants sont à l’origine de la kaliémie habituellement mesurée (normale = [3,5-5
mmol/L]). 5
B – Hyperkaliémie
L’ensemble de ce stock potassique est équilibré par des balances interne et externe
faisant intervenir le tube digestif, les reins, et le compartiment intracellulaire, avec pour Définition
principal objectif le maintien d’une kaliémie normale. • Kaliémie > 5mmol/L.
• Elle devient sévère si ≥ 6,5 mmol/L.
Apports exogènes Potassium total de l’organisme
(alimentation) Manifestations cliniques et ECG
Potassium Potassium •
Elles sont en général modestes si l’hyperkaliémie n’est pas sévère. La rapidité
extracellulaire intracellulaire
(2%) (98%) d’installation, le terrain sous-jacent, la cause de l’hyperkaliémie peuvent rendre la
Balance
interne
symptomatologie plus bruyante.
Plasma Muscles +++
Tube
[3,5-5] mmol/L
• Il s’agit le plus souvent d’asthénie, de faiblesse musculaire, voire de paralysie avec
digestif [K] 100 – 140
mmol/L abolition des réflexes ostéo-tendineux. Au niveau cardiaque, les troubles du rythme sont
Balance possibles.
externe Rein
• A l’ECG (figure 1) les anomalies suivantes de succèdent : ondes T amples, pointues.
Excrétion urinaire
Allongement de l’espace PR, disparition des ondes P, élargissement du QRS, et une
Excrétion fécale
possible fibrillation ventriculaire. Il faut néanmoins souligner que les signes ECG sont peu
sensibles ou spécifiques pour le diagnostic de l’hyperkaliémie ou sa gravité (possible FV
La balance interne est la première ligne de régulation de la kaliémie, en réalisant un sur ECG normal si hyperkaliémie sévère s’installant rapidement par exemple).
transfert transmembranaire du potassium. Elle permet une réponse immédiate, efficace
à court terme, mais consommatrice d’énergie. Elle est modulée par plusieurs facteurs, Figure 1
notamment l’insuline, les catécholamines béta-2 mimétiques, le pH… Le muscle, organe
le plus riche en potassium, joue un rôle majeur dans cette régulation à court terme et
des libérations même modérées de K+ peuvent entrainer des variations notables de la
kaliémie. La mise en jeu de la balance interne peut diminuer la kaliémie d’environ 0,5-1
mmol/L et peut donc être insuffisante.

Les entrées alimentaires de potassium sont d’environ 70-75 mmol/jour et sont quasiment
entièrement absorbées, au niveau de l’intestin grêle. L’excrétion fécale et cutanée est
faible (5-10 mmol/j). L’essentiel des sorties est donc faite au niveau rénal, avec, à fonction Diagnostic étiologique
rénale normale, plusieurs centaines de mmol filtrées, puis réabsorbées par jour (dans le • Eliminer une fausse hyperkaliémie : hémolyse du prélèvement, hyperleucocytose > 105/
tubule proximal, et la branche ascendante de l’anse de Henlé). Cette excrétion rénale est mm3 ou thrombocytémie > 106/mm3
dépendante de nombreux facteurs : concentrations concomitantes en sodium et chlore
(transferts par des canaux ou co-transporteurs communs), mécanismes hormonaux • Vérifier les apports exogènes : seuls, ils ne peuvent être incriminés que si apports
(aldostérone, corticoïdes). Une augmentation de la kaliémie > 4 mmol/L entraine donc une massifs et rapides, ou sur terrains particuliers (insuffisance rénale)
• L’hyperkaliémie ensuite ne peut résulter que d’un transfert transmembranaire, ou d’un
défaut d’excrétion rénale. Les 2 situations peuvent être initiées ou aggravées par des
1 Pour le potassium 1 mg/dL = 0.26 mmol/L 1 mmol/L = 3.91 mg/dL causes médicamenteuses.

150 151
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

• Hyperkaliémie de transfert : Tableau 1 : traitements de l’hyperkaliémie


- Lyse cellulaire : brûlures, rhabdomyolyse, exercice musculaire intense
- Insulinopénie (+/- hyperglycémie) POSOLOGIE
DÉLAI
DURÉE EFFET / REMARQUES
ACTION
- Médicamenteuses : suxaméthonium, bétabloquants
- Acidose métabolique hyperchlorémique Gluconate 10 ml = 1g, 2 min 30-60 min Limite la toxicité cardiaque de
de Calcium IV sur 2-3 min l’hyperkaliémie
• Hyperkaliémie par défaut d’excrétion rénale : 10% Renouveler/10 min Jamais comme seul traitement :
- Insuffisance rénale d’origine organique ou fonctionnelle si anomalies ECG associer avec thérapies favorisant
persistantes l’entrée intracellulaire de
-M  édicamenteuses par hypoaldostéronisme secondaire : anti-inflammatoires non potassium
stéroïdiens, héparines, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes Surveillance continue ECG
des récepteurs de l’enzyme de conversion, diurétiques épargneurs de potassium souhaitable
(spironolactone) Insuline + 10 UI/500 ml G10% 10-20 min 4-6 h Baisse kaliémie de 0,5 à 1,2 5
- Hypoaldostéronisme primaire glucosé 10% en 1h, IV Pic mmol/l
d’action Insuline seule si glycémie > 250
Spécificités du brûlé 30-60 min mg/dl
Dans tous les cas, contrôler
• La lyse cellulaire peut être massive et rapide en cas de brûlures étendues, et entrainer une glycémie après 1 h
hyperkaliémie brutale, notamment si lésions musculaires associées (brûlures profondes,
β 2 mimétiques 10–20 mg/4ml 90 min Baisse kaliémie de 0,5 à 1,5
associées à des lésions traumatiques) ou brûlures électriques
Salbutamol (0,1-0,3 mg/kg*) (aérosol) mmol/l.
• Pour éviter l’acidose hyperchlorémique la réhydratation par de grands volumes de sérum nébulisation sur 10 min 30 min (IV) Effet additif avec insuline
salé est à proscrire, au profit des solutés mixtes type Ringer Lactate. Ou IV 0,5mg/15min

• Le malade brûlé à tous les risques d’insuffisance rénale : Bicarbonate 150 meq (150 ml bicar Jamais comme seul traitement.
de sodium 8,4%) dans 500 ml de Ne pas mélanger avec calcium
- fonctionnelle à la phase aigüe ou tardive (hypovolémie vraie par pertes liquidiennes, G5% en 1h dans perfusion
hypovolémie relative par vasoplégie ou syndrome inflammatoire, sepsis, bas débit Efficacité dépend de la présence
cardiaque) d’acidose métabolique
- organique par rhabdomyolyse, hypoxie rénale secondaire à l’hypoxie générale Furosémide 20-40 mg IVD 1à4 Doses + élevées si insuffisance
(inhalation, intoxication), ischémie constituée si bas débit cardiaque prolongé 1-2 mg/kg IVD* heures rénale
-o  bstructive éventuellement si lésions périnéales Remplissage (sérum salé) associé
si pas d’hypovolémie
Traitement
Résine 20-30g PO Après Pas si hyperkaliémie menaçante,
• Général échangeuse (1g/kg*) plusieurs plutôt si modérée. Attention si
- Arrêter les apports de potassium IV ou oraux (aliments riches en potassium = bananes, d’ions doses iléus, post opératoire abdo
légumes secs, pommes de terre, courges, chocolat)
-S  topper les traitements aggravants : AINS, IEC, néphrotoxiques (aminosides) *doses pédiatriques

-T  raiter la cause : remplissage, traitement d’un état de choc


C – Hypokaliémie
• Médicamenteux spécifique : à adapter selon gravité et étiologie de l’hyperkaliémie
Définition
• Kaliémie < 3,5 mmol/L : légère [3 - 3,4 mmol/L], modérée [2,5 – 2,9 mmol/L]
• Elle devient sévère si < 2,5 mmol/L.

Manifestations cliniques et électrocardiographiques


• Souvent modérées si l’hypokaliémie n’est pas sévère ou d’installation brutale

•
Manifestations neuromusculaires : fatigue musculaire, crampes, voire jusqu’à une
tétraparésie sans trouble sensitif, rhabdomyolyse

• Manifestations ECG (figure 2) : caractérisés par l’apparition d’une onde U, d’un


aplatissement des ondes T, d’une dépression du segment ST. Les troubles de conduction
puis du rythme peuvent ensuite apparaitre (TV, FV, torsades de pointe)

152 153
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

Figure 1 surveillance attentive du site de perfusion est impérative. Il ne doit JAMAIS être fait de
bolus et le potassium est dilué dans une solution de cristalloïde (type NaCl 0,9% et non
Onde U
pas glucosé). La concentration maximale recommandée sur une veine périphérique est
de 4 à 5g/L pour les adultes et de 3 g/L pour les enfants. Sur un cathéter central, en
cas d’hypokaliémie sévère menaçante, les concentrations peuvent être augmentées.
- L’apport par voie IV ne doit pas excéder 13,4 mmol/h = 1 g/h pour l’adulte, et 0,5 à
Hypokaliémie croissante 1 mmol/kg/h (0,04g = 40 mg/kg/h à 0,08g = 80 mg/kg/h) pour l’enfant (sans dépasser
13,4 mmol/h soit environ 1g/h). Concentration maximum 4g/L soit 53,4 mmol/L.
Diagnostic étiologique - Une supplémentation en magnésium (MgCl 1g) doit être assurée concomitamment,
surtout si l’hypokaliémie est sévère (pertes en magnésium associées dans les pertes
L’hypokaliémie peut être la conséquence d’un transfert transmembranaire, de pertes
excessives, ou d’une carence d’apports.
digestives, possible hypomagnésémie à l’origine de l’hypokaliémie) 5
- Le contrôle régulier de la kaliémie et de la diurèse et fonction rénale est indispensable
• Hypokaliémie de transfert : traitement par β2 mimétiques, insuline… Paralysie périodique
(d’autant plus fréquemment que l’hypokaliémie est profonde et que les apports se font
familiale hypokaliémique (maladie génétique)
par voie IV).
• Pertes excessives : - Voie IV (VVC) : une solution dont la concentration en potassium > 0,05 mmol/ml requiert
- d’origine rénale avec une kaliurèse restant haute de façon inappropriée une voie centrale*
• Avec HTA : hyperminéralocorticisme primaire (adénome surrénalien, Cushing), ou
secondaire (sténose de l’artère rénale) Tableau 2 : posologies approximatives de la supplémentation potassique
• Sans HTA : tubulopathies rénales, acidoses tubulaires, diurétiques (de l’anse ou
thiazidiques), polyuries osmotiques, hypomagnésémie (favorise les pertes rénales de 3-3,4
KALIEMIE FORME 2,5-2,9 MMOL/L < 2,5 MMOL/L
potassium) MMOL/L
- d’origine extra-rénale (pertes gastro-intestinales importantes). Gluconate Adultes Comprimé 3 2cp x 3/j 3 cp x 4/j 4cp x4/j
de Calcium
• Carence d’apport : jamais le seul mécanisme en cause, la kaliurèse pouvant s’abaisser 10% sirop 4 30 ml x 3/j 45 ml x 4/j 60 ml x 4/j
beaucoup pour compenser de faibles apports exogènes. Elle représente plutôt un Enfant sirop 2 ml/kg /jr 2 ml/kg/jr 2ml/kg x 3/j
facteur aggravant d’une autre cause d’hypokaliémie. Voie IV Adultes 0,15-0,3g/h 0,3-0,4g/h 0,4-1g/h
Enfants non Préférer PO mais si 40-80mg/kg/h
Spécificités du brûlé Injectable 5
applicable impossible : = 0,5 -1mmol/kg/h
Pas de particularités notables de l’hypokaliémie chez le brûlé 0,1-0,2 mmol/kg/h

Particularités en pédiatrie:
Traitement
• Apport quotidien usuel en pédiatrie: 2-3 mmol/kg/jour
Il vise à la fois à prévenir les complications vitales (troubles du rythme, tétraparésie,
• Hypokaliémie modérée (2,5-3 mmol/L) + mauvaise tolérance orale : solution d’entretien
rhabdomyolyse) par une supplémentation potassique appropriée, et à traiter la cause sous-
IV standard (cf. guide pédiatrie) ou 1L RL + 40 mmol KCl
jacente responsable de l’hypokaliémie. L’urgence du traitement dépend de la profondeur
de l’hypokaliémie, de sa vitesse de constitution, des comorbidités associées… • Pour des raisons de sécurité : correction par voie IV uniquement pour les hypokaliémies
sévères ou symptomatiques (< 2,5 mmol/l)
• La supplémentation :
• Voie PO : initier le traitement à 2 mmol/kg puis corriger par des doses répétées/12-24h
- orale et/ou IV, selon la gravité et la cause de l’hypokaliémie (une perte digestive haute
en fonction de l’évolution de la kaliémie (possible jusqu’à 3 à 4 fois/jour) .
par vomissements par exemple imposant une administration IV)
- voie orale : à privilégier autant que possible (plus sûre et plus progressive). Il existe • Voie IV (VVP): débit maximum à 0,5 mmol/kg/h sur 4 à 6h maximum puis vérifier à
une forme à libération immédiate et une à libération prolongée 2. L’administration doit nouveau la kaliémie
se faire en 3 ou 4 prises quotidiennes, lors des repas, avec de l’eau pour éviter les • Voie IV (VVC) : une solution dont la concentration en potassium > 0,05 mmol/ml requiert
ulcérations gastriques. une voie centrale*
-voie IV : peut être dangereuse, par l’apport accidentel d’une dose massive de
potassium si perfusion trop rapide, et par la veinotoxicité du potassium (douleur,
phlébite, extravasation et nécrose). Des apports IV majeurs ne peuvent se faire que sur 3 POTASSIUM chlorure, 600 mg, comprimé à libération prolongée (= environ 8 mmol/cp)
un cathéter central, et dans tous les cas, une veine périphérique de gros calibre et une 4 POTASSIUM chlorure libération immédiate, 7.5%, 1mmol K/ml, sol.orale, 500ml (440mg/15ml)
5 POTASSIUM chlorure, 100 mg/ml, 10 ml, ampoule
2 cf. guide Médicaments essentiels, 2018 *Technique réservée à certain projets spécifiques

154 155
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

Le traitement étiologique est associé à la supplémentation Au niveau du tube digestif, le sodium est excrété en grande quantité, et quasiment
• Arrêt des traitements médicamenteux favorisants (diurétiques, insuline, β2 mimétiques) intégralement réabsorbé.
• Traitement étiologique : chirurgical si occlusion, antiémétiques, traitement spécifique des Enfin, les pertes sudorales peuvent être plus ou moins concentrées en sodium, selon le
atteintes rénales primaires (acidose, tubulopathies…) débit sudoral (concentration de 10 à 80 mmol/L).
• Supplémentation associée en magnésium
Adultes : 2g en 20 min, à renouveler 2-3 fois/jour si hypomagnésémie première, ou B - Hypernatrémie
hypokaliémie réfractaire
Enfant : 25-50 mg/kg avec un maximum de 2g Définitions
• Natrémie > 145 mmol/L
2. LE SODIUM
• Elle entraine toujours une déshydratation intracellulaire. Le volume extracellulaire (VEC) 5
A - Généralités peut lui être normal, augmenté, ou diminué selon le mécanisme étiologique.
L’analyse des dysnatrémies ne peut se faire que conjointement à l’analyse des • La gravité de l’hypernatrémie est essentiellement liée à son retentissement sur le volume
compartiments liquidiens de l’organisme. cérébral et donc majoritairement à sa vitesse de constitution.

L’eau corporelle totale d’un adulte représente environ 60% de son poids. 2/3 de cette
eau est située en intracellulaire. Le 1/3 restant se répartit entre secteur intravasculaire Manifestations cliniques
(1/3) et interstitiel (2/3). La membrane cellulaire est semi-perméable et autorise donc des • Soif et sécheresse des muqueuses (si patient capable de s’exprimer et sans baisse de
transferts d’eau. Ceux-ci sont faits entre les secteurs intra- et extracellulaire de façon à la sensation de soif)
maintenir constante l’osmolarité plasmatique. Cette dernière dépend essentiellement de • Troubles neurologiques allant de la simple obnubilation, agitation, irritabilité au coma
la natrémie (osmolarité = ([Na] x 2) + [urée en mmol/L] + [glycémie en mmol/L] = 280-295 mOsm/L). profond
• Possible fièvre, dyspnée, rhabdomyolyse
Vaisseaux
Eau Eau
extracellulaire intracellulaire Eau Eau Diagnostic étiologique
(1/3) (2/3 eau totale) intracellulaire • 3 mécanismes peuvent être à l’origine d’une hypernatrémie : des pertes d’eau pure,
Intersticium
des pertes d’eau + de sodium hypotoniques (pertes de plus d’eau que de sodium
relativement), ou une rétention de sodium (entrainant à sa suite une rétention d’eau).
• L’analyse du volume extracellulaire, selon qu’il soit normal, déplété ou hypervolémique,
Eau totale (60% poids) permet de différentier ces 3 mécanismes :

Hypernatrémie > 145


Toute variation de la natrémie va alors entrainer des mouvements d’eau depuis, ou vers
le secteur intracellulaire, pour rétablir une natrémie (et une osmolarité) normale. Ces
mouvements d’eau se font dans toutes les cellules, notamment les neurones, et sont à
l’origine des symptômes neurologiques des dysnatrémies (malgré les phénomènes de VEC normal VEC déplété VEC augmenté
protection cérébrale mis en jeu par l’organisme).
Les apports de sodium se font par le biais de l’alimentation et sont donc très variables.
Néanmoins, ils suffisent toujours à compenser les pertes obligatoires (cutanées et Densité urines Pertes Pertes Apports excessifs
digestives) qui sont d’environ 10 mmol/j, soit 0,6g (1g de Na = 17 mmol). rénales extrarénales
L’élimination du sodium se fait essentiellement par voie digestive et rénale. A ce niveau,
le sodium est initialement librement filtré dans le glomérule rénal (avec donc une urine Haute Basse
primitive extrêmement riche en sodium). La réabsorption se fait ensuite avec une régulation
fine, dépendant de nombreux mécanismes et impliquant également une régulation de la
volémie (facteurs hormonaux : ADH, système rénine angiotensine aldostérone), neuro- Polyurie - Cutanées Iatrogène,
Hypodipsie Diabète insipide
hormonaux (système sympathique, sensation de soif). - Néphrogénique osmotique - Digestives intoxication :
Les urines finales peuvent donc avoir une concentration en sodium très variable selon - Central (densité (densité perfusion
les besoins de régulation, à la fois en fonction de l’excrétion sodée, et du volume d’eau Urinaire Urinaire de solutés
basse) haute) hypertoniques
associé.

156 157
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

• Le diabète insipide est lié à la non sécrétion (« central ») ou à l’inefficacité (« néphrogénique Ainsi pour un patient de 40 ans, pesant 60 kg, avec une natrémie à 160 mmol, le déficit
») de l’hormone ADH : les urines sont anormalement diluées avec des pertes d’eau hydrique peut être estimé à (0,6 x 60) x ((160-140)/140)) = 5,1L.
pures. S’ensuit une stimulation de la soif (syndrome polyuro-polydipsique), qui permet
• Il faut ensuite choisir la vitesse de correction (rapide/lente) avec une répartition de ce
de maintenir la natrémie à la fourchette haute. Mais, souvent, s’ajoute au diabète
déficit hydrique sur 24H en cas de troubles aigus ou 72h si chronique
insipide une altération de la sensation de soif, et/ou un accès à l’eau limité pour les
patients critiques. Ces 2 phénomènes expliquent l’hypernatrémie. Toutes les atteintes du • Il faut ajouter à ce volume les éventuelles pertes d’eau persistantes, et les besoins
système nerveux central peuvent induire un diabète insipide central. Le diabète insipide quotidiens standards
néphrogénique peut être héréditaire ou secondaire à des prises médicamenteuses
(lithium, antibiotiques) ou des troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie). • La natrémie est recontrôlée toutes les 4 à 6 heures les 24 premières heures pour éviter
notamment une sur correction (et son risque d’œdème cérébral). Ensuite, si la vitesse
• Les pertes hypotoniques d’eau et de sel expliquent l’hypernatrémie à VEC déplété. de correction d’une hypernatrémie chronique est satisfaisante et les pertes limitées, un
La diurèse osmotique (hyperglycémie, mannitol) ou des pertes extra rénales peuvent contrôle toutes les 12h est suffisant. 5
en être la cause. Ainsi une sueur abondante (fièvre, exercice, exposition à de hautes
températures) ou des pertes digestives peuvent entrainer une déshydratation globale • En cas d’hypernatrémie à volume extra cellulaire diminué, la restauration d’une volémie
(intra et extracellulaire). efficace est la priorité et peut se faire avec du sérum salé (de toutes façons relativement
hypotonique par rapport au plasma). La restauration de la volémie permettra également
• Enfin, la perfusion de solutés hypertoniques ou l’intoxication au sel peut entrainer une
de traiter l’hypernatrémie en rétablissant un débit rénal satisfaisant, et donc une capacité
hypernatrémie, souvent très brutale et donc très symptomatique sur le plan neurologique.
de concentration des urines accrue.

•
Pour les hypernatrémies à secteur extracellulaire augmenté, l’arrêt des perfusions
Spécificités du brûlé
hypertoniques suffit souvent à la correction des troubles si la fonction rénale est
• Accès à l’eau parfois limité (déplacement difficile voire impossible, expression verbale
préservée. Sinon, des diurétiques de l’anse peuvent être administrés.
limitée, douleur) et sensation de soif possiblement émoussée (sédatifs)
• Les patients brûlés peuvent avoir, en cas de traumatisme crânien associé, et/ou en post
opératoire et/ou de par les différents traitements (anti-infectieux notamment) des C - Hyponatrémies
stigmates de diabète insipide central.
• Les pertes hydriques liées aux brûlures sont normalement compensées par la Définitions
réhydratation IV. Mais, si cette dernière est insuffisante, une hypernatrémie peut
apparaitre • Natrémie < 135 mmol/L

• Hyponatrémie légère [130- 135], modérée [121 - 129] mmol/L


Traitement • Elle est sévère si ≤ 120 mmol/L
• Il associe le traitement étiologique et symptomatique
• On distingue les vraies et les « fausses » hyponatrémies
• La réhydratation est basée sur des solutés hypotoniques (dextrose, sérum salé à 0,45%)
- Fausses hyponatrémies hyper-osmolaires : accumulation plasmatique de substances
et la voie orale (eau) doit être privilégiée en l’absence de troubles de conscience.
hyper-osmolaires (glucose, mannitol, intoxication éthylique/au méthanol/à l’éthylène
• La vitesse de correction de l’hypernatrémie est proportionnelle à la vitesse de constitution, glycol…) créant une fausse hyponatrémie
en divisant : - Fausses hyponatrémies iso-osmolaires : des quantités massives de protéines ou de
- les hypernatrémies aigues (s’installant sur < 48 heures) : l’objectif est la correction des lipides dans le plasma entrainent une fausse hyponatrémie
troubles sur 24H, sans dépasser une correction de la natrémie de plus de 5 mmol/L/h -L  es vraies hyponatrémies, hypo-osmolaires, sont largement majoritaires
au tout début de la prise en charge (et en ralentissant ensuite la vitesse de correction)
- les hypernatrémies chroniques (largement majoritaires) avec un objectif de correction • Les vraies hyponatrémies entrainent une hyperhydratation intracellulaire par mouvement
de 10-12 mmol/24H maximum (et une normalisation totale sur 72 heures). Même si d’eau depuis le secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire pour normaliser
ce sont des troubles neurologiques aigus qui font découvrir l’hypernatrémie, celle-ci (augmenter) l’osmolarité plasmatique.
est souvent de constitution chronique (c’est alors l’histoire qui permettra de redresser
• Les fausses hyponatrémies elles n’entrainent soit aucun trouble de l’hydratation intra
le diagnostic).
cellulaire (hyponatrémie iso-osmolaires), soit une déshydratation intracellulaire par
• La première étape consiste à estimer le déficit en eau par la formule suivante : mouvements d’eau intracellulaire extracellulaire pour diluer l’hyper osmolarité
Déficit en eau (L) = (0,45-0,6 x poids) x ([Na]- 140) plasmatique (hyperglycémie majeure, mannitol).
140
• Natrémie corrigée en cas d’hyperglycémie :
* (0,5-0,6 x poids) représentant la quantité d’eau corporelle : 60% pour les sujets jeunes, 0,5 pour les patients
de plus de 65 ans, voire 0,45 pour les femmes > 65 ans. Na+corrigée = Na+mesurée + (0,3 x glycémie en mmol/L)

158 159
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

• On ne parlera dans ce chapitre que des hyponatrémies vraies.


• La gravité de l’hyponatrémie est majoritairement liée :
- A une vitesse de constitution rapide (< 48H)
-A  sa survenue chez les enfants ou les femmes enceinte SYMPTÔMES SÉVÈRES
-A  l’addition d’une hypoxie

OUI NON
Manifestations cliniques
Elles sont liées au mécanisme causal de l’hyponatrémie, et aux manifestations d’œdème
cérébral secondaires au mouvement d’eau vers le secteur intracellulaire. HypoNa aigue ET symptomatique
- S SH* 3%
L’encéphalopathie hyponatrémique est non spécifique. Initialement, l’on peut voir : 300ml/40min OUI NON
5
asthénie, nausées vomissement, céphalées. Secondairement apparaissent stupeur, Obj = [Na] de
5mmol/1re heure. HypoNa aigue peu symptomatique
obnubilation puis coma, convulsions, pouvant aboutir à la mort cérébrale. - Puis sérum salé
- SSH 3% 150
ml/30min
0,9% petit débit OUI NON
- Puis sérum salé
avec obj = [Na]
Diagnostic étiologique 0,9% petit débit
8-10 mmol/24h
avec obj = [Na] HypoNa
Les hyponatrémies vraies s’accompagnent d’une hyperhydratation intracellulaire. Selon -C  ontrôle [Na] à
8-10 mmol/24h
- +/- bolus de
chronique
l’hydratation du secteur extracellulaire, on distinguera des mécanismes étiologiques H+20’, H6, H12, SSH 3% 150
- contrôle [Na] à H1,
H24 ml/30min
différents. -T  tt étiologique
H6, H12
pour éviter
- Ttt étiologique
et arrêt facteurs majoration
• Volume extracellulaire normal : rétention d’eau pure, sans rétention sodée et arrêt facteurs VEC déplété
aggravants symptômes
aggravants
• Volume extracellulaire en déficit : pertes d’eau et de sel, prédominant sur le sel. - puis ttt
étiologique
L’hypovolémie qui en résulte stimule la sécrétion d’ADH, et la sensation de soif, et
entraine une hyponatrémie NON

• Volume extracellulaire en excès : rétention d’eau et de sel, prédominant sur l’eau. NON
- Perfusion sérum salé 0,9% à 0,5-1 ml/Kg/H
- Obj = [Na] 8-10 mmol/24h OUI
Spécificités du brûlé - ttt étiologique et contrôle [Na]/12h
- si état de choc la priorité sera le
Traitement remplissage vasculaire, la natrémie sera
traitée secondairement VEC inflaté
Il associe le traitement étiologique, et symptomatique, au sein duquel il faut séparer
OUI NON
• Le traitement en urgence, s’adressant :
-a  ux hyponatrémies avec symptômes sévères (convulsions, coma) * Préparation sérum salé - Restriction
- et/ou aux hyponatrémies aigues et symptomatiques (quels que soient les symptômes) hypertonique : rajouter à une poche hydrique
- et/ou aux hyponatrémies hyper aigues (polydipsie psychotique) même asymptomatique de 250ml de NaCl 0,9% 30ml - Obj =
qui impose une remontée rapide de 4-6 mmol/L de la natrémie sur 4 à 6 heures, avant (3 ampoules) de sérum salé à 20% 6g [Na] 8-10
de reprendre un rythme de correction + lent de 8 mmol/24H de sel + 2,2g de la poche. mmol/24h
- ttt
• le traitement non urgent pour les patients peu symptomatiques : l’objectif sera de faire - Restriction
étiologique
doucement remonter la natrémie de 8-9 mmol/24h environ : et contrôle
hydrique
- pour les hyponatrémies à volume extracellulaires normal ou augmenté, une simple - Si Na < 129 et
[Na]/12h
échec seule :
restriction hydrique (< 1000 ml/24H) suffira association
- pour les hyponatrémies à volume extracellulaire déplété, l’hypovolémie sera corrigée diurétique
avec du NaCl 0,9 %. La restauration de la volémie supprimera le stimulus de sécrétion de l’anse et
d’ADH et contribuera à normaliser la natrémie. ingestion de sel
- Obj = [Na]
• Une remontée trop rapide de la natrémie fait courir le risque de démyélinisation osmotique 8-10 mmol/24H
avec des lésions du tronc cérébral important pouvant entrainer au pire une tétraplégie, - ttt étiologique
des troubles de la conscience. et contrôle
[Na]/12h
Algorithme de traitement des hyponatrémies chez l’adulte :

160 161
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

SURVEILLANCE :
INSULINOTHERAPIE EN IVSE (IV SERINGUE-ELECTRIQUE) • Une glycémie capillaire doit être réalisée systématiquement toutes les 2 heures et notée
EN SOINS INTENSIFS BRULE sur la fiche de surveillance spécifique.
• En l’absence de modification de la vitesse de perfusion après deux contrôles consécutifs,
ADULTE, ENFANT > 40 KG
le rythme de surveillance peut être espacé de 4 heures. Après chaque modification de
INDICATIONS : vitesse de perfusion, la surveillance doit à nouveau être faite toutes les 2 heures.
• Tout patient ≥ 40 kg hospitalisé en soins intensifs présentant une glycémie capillaire > • En cas d’apparition brutale de sueurs abondantes, pâleur, tremblements, agitation ou
140 mg/dl sur 2 mesures consécutives dans 6 heures avec : tout autre problème neurologique, une mesure de la glycémie capillaire doit être faite de
Une nutrition entérale OU Un apport glucosé continu en IV / SNG toute urgence.

• Patient diabétique avec traitement oral habituel arrêté ou traitement Insuline habituel CIRCONSTANCES PARTICULIERES : 5
insuffisant
• Jeûne pré opératoire :
OBJECTIF : -A  rrêter la nutrition entérale (Sondalis Energy®, Sondalis HP®) 6 h avant le bloc
- Administrer les besoins de base liquidiens et glucosés (100 ml de Glucose 5 % toutes
Maintenir la glycémie entre 80 et 140 mg/l la majeure partie du temps sans provoquer les 2 heures par SNG ou soluté glucosé 5 % avec électrolytes en IV) jusqu’à 2 h avant
d’hypoglycémie le bloc
- Arrêter insuline et tous les apports entéraux/oraux 2 h avant le bloc
MISE EN PRATIQUE : - Le patient part au bloc avec son pousse-seringue d’insuline connecté mais éteint
Matériel :
• Introduction d’adrénaline :
• Pousse-seringue électrique
• Seringue 50 ml + prolongateur Le risque d’hyperglycémie est augmenté
• Seringue graduée de 1 ml en unités d’insuline - Surveillance des glycémies rapprochée toutes les heures pendant les 4 premières heures
• Insuline d’action rapide
• Reprise de l’insuline après hypoglycémie (avec accord médical)
• Glucomètre fonctionnel et calibré avec des bandelettes adéquates, des lancettes ou
- Contrôle de la glycémie capillaire après 30 min puis toutes les 2 h
aiguilles
- Reprendre l’insuline, dès que glycémie > 140 mg/dl, en diminuant la posologie
• Poche de 500 ml Glucose 10 % avec le matériel nécessaire pour l’injecter si besoin
antérieure de 50%
Ajouter 50 UI d’insuline rapide® dans 50 ml de NaCl 0,9 % pour obtenir une solution
• Rupture de matériel pour contrôle glycémie capillaire
de 1 UI/ml
- Arrêt du protocole
Débuter l’insuline au pousse-seringue électrique à 2 UI/h (soit 2 ml/h)
• Conduite à tenir en cas d’hypoglycémie :
• Utiliser une voie veineuse dédiée si possible pour éviter les bolus involontaires
En cas de glycémie < 70 mg/l, il faut de toute urgence :
Adaptation selon contrôle glycémie/2h (cf tableau 1)
- Arrêter la perfusion d’insuline
• Si 3 glycémies > 125 mg/dl successives à la baisse : ne pas changer le débit
- Avertir le médecin sans délai
• Pas de débit supérieur à 10 ml/h sans prescription médicale
- Administrer du G10% selon protocole par voie intraveineuse (G50% 1 ml/kg IV en 5
• Prévenir le médecin si glycémie < 70 mg/dl ou > 360 mg/dl
minutes)
- Recontrôler la glycémie capillaire 30 min après
Tableau 1 : Adaptation de l’insuline en IVSE chez l’adulte et l’enfant > 40 kg
- Répéter le bolus de Glucose 10 % toutes les 15 minutes jusqu’à la normalisation de
GLYCÉMIE (MG/ 126- 136- 146- la glycémie
< 40 40-50 51-70 71-80 81-90 91-125 > 210
DL) 135 145 210
• Critères de sortie du protocole insulinothérapie IVSE :
Débit insuline STOP STOP STOP de de MEME de de de de - Transfert en service ou dans un autre hôpital
(ml/h = UI/h) 1 ml/h 1 ml/h DEBIT 1 ml/h 1 ml/h 1 ml/h 2 ml/h
- Arrêt de la nutrition entérale pour relais par nutrition orale fractionnée ou
Administration - Glycémies stables depuis 48 h dans l’intervalle idéal (80-140 mg/dl)
bolus glucose 100 ml 50 ml - - - - - - - -
10% en urgence ET
Délai avant - Pas d’adrénaline
nouveau contrôle 30 min 30 min 30 min 2h 2h 2h 2h 2h 2h 2h - Pas de corticoïdes
de glycémie
- Pas d’alimentation parentérale

162 163
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

• Relais par protocole insuline rapide par voie sous-cutanée (cf. tableau 2) :
- Si nécessaire après la sortie du protocole IV
INSULINOTHERAPIE EN IVSE (IV SERINGUE-ELECTRIQUE)
- Glycémie capillaire avant déjeuner, dîner et souper si alimentation PO
EN SOINS INTENSIFS BRULE
OU
ENFANT < 40 KG
Glycémie capillaire/6h si nutrition entérale
INDICATIONS :
• Tout enfant ≤ 40 kg hospitalisé en soins intensifs présentant une glycémie capillaire >
Tableau 2 : Echelle d’insuline sous-cutanée chez l’adulte et l’enfant > 40 kg 140 mg/l sur 2 mesures consécutives avec :
Une nutrition entérale OU Un apport glucosé continu en IV / SNG
GLYCÉMIE (MG/DL) < 125 126-160 160-210 210-270 > 270
• Enfant diabétique avec traitement insuline habituel insuffisant
Dose Actrapid en SC (UI)
®
0 5 7 10 12
5
OBJECTIF :
Maintenir la glycémie entre 80 et 140 mg/l la majeure partie du temps sans provoquer
d’hypoglycémie

MISE EN PRATIQUE :
• Matériel :
ADAPTATION DE L’INSULINE RAPIDE EN IV PAR SERINGUE- - Pousse-seringue électrique
ELECTRIQUE (IVSE) - Seringue 50 ml + prolongateur
- Seringue graduée de 1 ml en unités d’insuline
ADULTE, ENFANT > 40 KG -Insuline d’action rapide Glucomètre fonctionnel et calibré avec des bandelettes
adéquates, des lancettes ou aiguilles
GLYCÉMIE
< 40 40-50 51-70 71-80
126-
81-90 91-125
136- 146-
> 210
- Poche de 500 ml Glucose 10 % avec le matériel nécessaire pour l’injecter si besoin
(MG/DL) 135 145 210
• Ajouter 50 UI d’insuline d’action rapide dans 50 ml de NaCl 0,9 % pour obtenir une
Débit insuline de de MEME de de de de
STOP STOP STOP 1 ml/h 1 ml/h DEBIT 1 ml/h 1 ml/h 1 ml/h 2 ml/h solution de 1 UI/ml
(ml/h = UI/h)
• Débuter l’insuline au pousse-seringue électrique au débit selon le poids et le gravité de
Administration l’hyperglycémie
bolus glucose 100 ml 50 ml - - - - - - - -
10% en urgence - 0,1 UI/kg/h (soit 0,1 ml/kg/h) si glycémie > 250 mg/l
- 0,05 UI/kg/h (soit 0,05 ml/kg/h) si glycémie de 140 à 250 mg/l
Délai avant - Utiliser une voie veineuse dédiée si possible pour éviter les bolus involontaires
nouveau contrôle 30 min 30 min 30 min 2h 2h 2h 2h 2h 2h 2h
de glycémie • Adaptation selon contrôle glycémie (tableau 1)
- Pas de débit supérieur à 0,4 UI/kg/h (soit 0,4 ml/h) sans prescription médicale
- Traiter sans délai si glycémie < 60 mg/dl ou > 360 mg/dl
Tableau 1 : Adaptation de l’insuline en IVSE chez l’enfant ≤ 40 kg
REMARQUE :
90-125
• Si 3 glycémies successives à la baisse (même si > 125mg/dl) : ne pas changer le débit GLYCÉMIE % changement par rapport glycémie précédente*
< 60 60-90 126-160 > 160
• Pas de débit supérieur à 10 UI/h (10 ml/h) sans prescription médicale (MG/DL) Baisse Baisse Baisse Pas de changement
• Médicaments compatibles avec l’insuline : Ceftazidime, Magnésium, Imipénème, > 50 % 25-50 % < 25 % ou plus élevée

Vancomycine, Midazolam, Morphine Débit insuline de de


de de
STOP STOP STOP Même débit 0,05 ml/ 0,1 ml/
• Médicaments incompatible avec l’insuline : Dopamine, Noradrénaline, Phenobarbitone, (ml/h = UI/h) 50 % 25 %
kg/h kg/h
Phenytoïne
Administration
bolus glucose 5 ml/kg - - - - - - -
10% en urgence
Délai avant
nouveau contrôle 15 min 30 min 30 min 1h 2h 2h 2h 2h
de glycémie

* % changement par rapport glycémie précédente = [(glycémie précédente – glycémie actuelle) / glycémie
précédente] x 100

164 165
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

SURVEILLANCE :
• Une glycémie capillaire doit être réalisée systématiquement à l’intervalle appropriée (de ADAPTATION DE L’INSULINE EN IVSE (IV SERINGUE-
15 minutes à 2 heures en fonction de la glycémie) et notée sur la fiche de surveillance ELECTRIQUE)
spécifique
• En l’absence de modification de la vitesse de perfusion sur deux contrôles consécutifs, L’ENFANT ≤ 40 KG
le rythme de surveillance peut être espacé de 4 heures de temps
• En cas d’apparition brutale de conscience altérée (agitation ou somnolence), hypotonie, 90-125
tremblements, céphalées, convulsion, apnées ou transpiration abondante, une mesure GLYCÉMIE % changement par rapport glycémie précédente*
< 60 60-90 126-160 > 160
de la glycémie capillaire doit être faite de toute urgence. (MG/DL) Baisse Baisse Baisse Pas de changement
> 50 % 25-50 % < 25 % ou plus élevée

CIRCONSTANCES PARTICULIERES : de de
Débit insuline
(ml/h = UI/h)
STOP STOP STOP de
50 %
de
25 %
Même débit 0,05 ml/ 0,1 ml/ 5
• Jeûne pré opératoire : kg/h kg/h
- Arrêter la nutrition entérale (Sondalis Iso®, Nutrini Max Energy®) 6 h avant le bloc Administration
bolus glucose 5 ml/kg - - - - - - -
-Administrer les besoins de base liquidiens et glucosés (Glucose 5 % toutes les 10% en urgence
2 heures par SNG ou soluté glucosé 5 % avec électrolytes en IV) jusqu’à 2 h avant le bloc
Délai avant
- Arrêter insuline et tous les apports entéraux/oraux 2 h avant le bloc nouveau contrôle 15 min 30 min 30 min 1h 2h 2h 2h 2h
- Le patient part au bloc avec son pousse-seringue d’insuline connecté mais éteint. de glycémie

• Introduction d’adrénaline : * % changement par rapport glycémie précédente = [(glycémie précédente – glycémie actuelle) / glycémie
- Le risque d’hyperglycémie est augmenté précédente] x 100
- Surveillance rapprochée des glycémies toutes les heures pendant les 4 premières
heures • Pas de débit supérieur à 0,4 UI/kg/h (0,4 ml/kg/h) sans prescription médicale
• Reprise de l’insuline après hypoglycémie (avec accord médical) • Médicaments compatibles avec l’insuline : Ceftazidime, Magnésium, Imipénème,
- Contrôle de la glycémie capillaire après 30 min puis toutes les 2 h Vancomycine, Midazolam, Morphine
- Reprendre l’insuline, dès que glycémie > 140 mg/dl en diminuant la posologie antérieure • Médicaments incompatible avec l’insuline : Dopamine, Noradrénaline, Phenobarbitone,
de 50 % Phénitoïne

• Rupture de matériel pour contrôle glycémie capillaire


- Arrêt du protocole
• Conduite à tenir en cas d’hypoglycémie :
En cas de glycémie < 60 mg/l, il faut de toute urgence :
- Arrêter la perfusion d’insuline
- Administrer du Glucose selon protocole par voie intraveineuse 1
- Recontrôler la glycémie capillaire 15 min après
- Répéter le bolus de Glucose 10 % toutes les 15 minutes jusqu’à la normalisation de
la glycémie
• Critères de sortie du protocole insulinothérapie IVSE :
- Transfert en service ou dans un autre hôpital
- Arrêt de la nutrition entérale pour relais par nutrition orale fractionnée ou
- Glycémies stables depuis 48 h dans l’intervalle idéale (80-140 mg/d)
ET
Absence d’adrénaline, de corticostéroïdes, d’alimentation parentérale

1 Administrer en IV lente direct (5 minutes) :


- enfant : Glucose 10% 5 ml/kg
- adulte : Glucose 50% 1ml/kg

166 167
Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

Chapitre 6 : D
 iagnostic et traitement
de l’infection

1. Hygiène et réduction du risque infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170


2. Infections locales des brûlures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
3. Infections généralisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Fiches techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Evaluation de la réponse clinique et adaptation thérapeutique 6
• Identification du sepsis grave et du choc septique chez l'enfant . . . 182
• Conduite à tenir initiale devant sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Chez l’enfant
Chez l’adulte
Posologie et administration des anti-infectieux grands brûlés . . . . . . . . . . 191
• Age > 1 mois
• Age < 1 mois
Ajustement des posologies des agents anti infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
en cas d'insuffisance rénale aiguë

168 169
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

Diagnostic et traitement de l’infection 1. hygiène générale : l’hygiène générale est l’affaire de tous et reste de premier outil de
réduction de l’infection. Toute personne en contact avec le patient brûlé, et le patient
L'infection est l’une des complications les plus fréquentes chez le patient brûlé. L’absence lui-même doit être sensibilisée et éduqué aux notions d’hygiène de base. 1
de couverture cutanée et/ou les effets systémiques de la brûlure majore les déficiences 2. qualité des soins
immunitaires. En parallèle les plaies initialement stériles sont contaminées en quelques • hygiène des mains : c’est le moyen le plus simple et le plus efficace pour prévenir les
jours. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital, particulièrement chez les grands brûlés infections. Il doit être réalisé avant et après tout contact avec le patient ou un élément
(> 20% SCB). de son environnement.
Les brûlés constituent un groupe à risque d’infections généralisées, il est donc important • tenue vestimentaire :
de conserver un seuil de suspicion d’infection très bas pour assurer un dépistage -une blouse dédiée à chaque patient reste une mesure souhaitable contre les
précoce : transmissions croisées.
- port et d’un masque de gants lors des soins
• Contrôle des signes locaux d'infection des brûlures, des sites de prise de greffe et des • organisation des soins
zones greffées - techniques aseptiques: lors de la réfection de pansement, de sondage vésical, choix
• Examen clinique journalier du patient brûlé à la recherche d’un changement de l’état des dispositifs médicaux (ex : voie centrale ou périphérique, latex ou silicone etc...).
clinique et des signes évocateurs précoces d’une infection systémique. Recherche - indications des soins : changer ou enlever le dispositif invasif en cas de doute 6
active d'éventuelles anomalies des paramètres vitaux, de l'état de conscience, de d’infection.
l’appareil digestif, de la fonction rénale, de la glycémie et de l’hémostase. Evaluer le bénéfice/risque pour le patient des procédures de soins et des dispositifs
invasifs pouvant majorer la contamination bactérienne (réfection des pansements,
• Suivi régulier de la numération formule sanguine (NFS) chez les grands brûlés (toutes les protocoles des soins locaux, stratégies chirurgicales et anesthésiques, etc.)
48 heures pendant les 10 premiers jours si possible) - respect des protocoles et bon usage des antiseptiques
- organisation des soins : planifications des soins dans la journée, circuit des matériels
•
Recherche d’autres foyers d’infection : poumon, urine, cathéters (IV centraux et
et personnes
périphériques, urinaires), infections non liées aux brûlures (ex : paludisme, infection liée
au VIH) 3. environnement
• bionettoyage quotidien de l’environnement selon les recommandations en vigueur
1. HYGIÈNE ET RÉDUCTION DU RISQUE INFECTIEUX • linge corporel et draps changé après la réfection des pansements
• les déchets/résidus alimentaires/éléments souillées sont éliminées rapidement selon
L’infection associée aux soins est soit d’origine exogène (germes présents dans
le circuit adéquat
environnement, visiteurs, personnel soignant) soit d’origine endogène (le patient est
• organisation de l’espace : 8m2 autour de chaque lit, point de lavage de mains à
porteur des germes). Elles contractées par contact direct (interhumaine, auto-infection,
proximité de la zone de soins
animale) ou indirect (matériel, gouttelettes, linge).
• mesures complémentaires lorsqu’un patient est infecté pour éviter la contamination
La stratégie du contrôle des infections a pour objectif de réduire le risque de survenue des autres patients (isolement septique, emballage et élimination des déchets issus
d’infections associées aux soins (IAS) (anciennement appelées infections nosocomiales), des soins, planification des soins)
pour le patient, le(s) accompagnant(s) et le personnel. Elle comprend un ensemble de 4. hygiène du patient
mesures préventives et correctives. • hygiène corporelle (corps, bouche, yeux ++) et traitement antiseptique des plaies
L’hygiène hospitalière repose sur : • nutrition enrichie pour favoriser la cicatrisation et les défenses immunitaires qui
participent à la lutte contre l’infection.
• Des mesures générales qui s’attachent à limiter la contamination croisée et donc le
risque exogène d’IAS
2. INFECTIONS LOCALES DES BRULURES
précautions standards : s’appliquent par tous (soignants et visiteurs), pour tout patient
(quel que soit son statut infectieux), tout le temps Une infection peut être localisée sur le site de la brûlure. L’antibiothérapie prophylactique
précautions complémentaires : s’appliquent en complément des précautions n’est pas recommandée, ni à l’admission, ni avant une réfection de pansement. En
standards lorsqu’un risque infectieux particulier a été identifié. Elles se déclinent en revanche si l’infection est généralisée, la prise en charge est une urgence thérapeutique
isolement septique (le patient brûlé est infecté par un germe et la contamination de basée sur l’antibiothérapie et les soins locaux.
l’environnement doit être évitée) ou isolement protecteur (le patient brûlé doit être
protégé d’une contamination exogène).
1 Cf Guide « hygiène dans les structures de soins – OCP- 2013- Partie I : gestion du risque infectieux dans
Des mesures techniques qui s’attachent à limiter l’auto-contamination et donc le risque les services de soins » et guide « Soins infirmiers OCP – 2014 » les précautions « standard »/désinfection
endogène d’IAS (cf. chapitre Organisation des soins) : des mains, p. 9 à 11

170 171
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

Les infections chez les brûlés sont exceptionnelles dans les 48 premières heures post Graphique 1 : Fréquence des sites infectés chez le patient brûlé 2
brûlure. Une infection généralisée en phase hyper aiguë (≤ 48h) est susceptible d’avoir
pour origine une infection préexistante (ex : broncho-pneumopathie).

Différencier ces manifestations d’un état septique est souvent difficile. La réponse
inflammatoire systémique des premiers jours entraîne fièvre, tachycardie, et élévation des
globules blancs mais ce tableau clinique n’est pas forcément témoin d’un statut septique.
Le diagnostic d’une infection systémique repose sur une modification de paramètres
préalablement stabilisés, tels que l’apparition ou l’augmentation de la fièvre chez un brûlé
précédemment stable, une défaillance hémodynamique inattendue, une altération de
l’état de conscience ou encore une intolérance à la nutrition.

Il faut distinguer la colonisation (présence de microbes présents dans la flore bactérienne


du patient sans infection associée) de l’infection (envahissement d’agent pathogène en
quantité suffisant pour dépasser les capacités immunitaires de l’organisme).
6
La présence d’un ou plusieurs signes suivants peut laisser suspecter une infection locale
au niveau des plaies.
Sites d’infection fréquents :
Tableau 1 : Elements de diagnostic
• Les brûlures :
PLAIE ASPECT, SIGNES Présence d’une réaction inflammatoire locale et / ou
PRISE EN CHARGE Evolution locale défavorable et inattendue au :
CONCERNÉE ÉVOCATEURS D’INFECTION
- des brûlures : pus, apparition de tâches noirâtres, approfondissement des brûlures
Brûlure non • Présence de pus • Débrider tous les tissus infectés/ - des prises de greffe : pus, retard de cicatrisation inéxpliqué, escarre
greffée •A  pparition de tâches/plaques d’un nécrosés - des greffes : pus, lyse des greffes, nécrose de la graisse
teint noirâtre, brunâtre ou violacé • Réfection de pansement quotidienne
•S  éparation d'escarre plus rapide si faisable sans anesthésie générale - des zones cicatrisées : impétigo, lyse des zones guéries
qu’attendu avec une analgésie +- sédation PO Ecouvillonage, soins locaux ad hoc en fonction de la flore suspectée
•L  ésions hémorragiques dans les (éviter le jeûne prolongé), sinon tous
tissus sous escarre les 2 jours • Cathéters
• Inflammation extensive (érythème, • Remplacer la Sulfadiazine par - Site d’insertion
œdème, chaleur) aux zones non l’acétate de Mafenide sur les zones - Distance par rapport à la brûlure
brûlées avoisinantes intéressées par une suspicion de
•Œ  dèmes et/ou coloration violacée Pseudomonas - Durée du cathétérisme < 72h
aux bords de la plaie • Cf. chapitre Soins locaux - Propreté du pansement du cathéter
•C  onversion inexpliquée d'une brûlure - Renouvellement des lignes de perfusion / 48h
superficielle en brûlure profonde
- Date de pose du cathéter inscrite
après J2 post brûlure
- Hygiène lors de la préparation des traitement et de la manipulation des robinets
Brûlure greffée • Présence de pus
• Cicatrisation retardée • Hémocultures : attention à la contamination exogène lors du prélèvement
• Lyse de la greffe
• Nécrose graisseuse sous la greffe • Urines : Risque en rapport avec la sonde urinaire
-B
 andelette urinaire (BU) une fois par semaine, plus si clinique évocatrice. Un ECBU
Site de • Présence de pus sera réalisé en cas de BU positive pour adapter l’antibiothérapie
prélèvement • Cicatrisation retardée -R
 emise en question fréquente de la nécessité de la sonde urinaire
de greffe
-V
 eillez au maintien du système clos : ne jamais les déconnecter afin de maintenir en
permanence le système clos et stérile
Autre -D
 iurèse constante contre stagnation des urines

• Rechercher une éventuelle infection généralisée • Bronches : facteurs de risques : Facteurs de risques
• Considérer l’identification de l’organisme en cause si des examens microbiologiques
peuvent être effectués (écouvillonnages de la surface brûlée ou biopsie profonde du
tissu brûlé) 2 Cremer et al. Ann Fr Anésth Réanim 1995

172 173
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

- Lésions d’inhalation de fumée • Pression artérielle systolique (PAS) < 90 mm Hg ou chute de la PAS > 40 mm Hg
- Intubation • Etat de conscience altéré (somnolence excessive, confusion, délire, agitation)
- Aspirations trachéales • Troubles digestifs (distension abdominale, vomissements répétés, diarrhée, intolérance
- Décubitus à l’alimentation)
Mobilisation, kinésithérapie respiratoire, hygiène • Glycémie > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) en l’absence de diabète
• Hyperleucocytose > 12 x103/ mm3 OU leucopénie < 4 x103/ mm3
En résumé l’antibiothérapie précoce est indispensable mais elle est associée à une
• Thrombopénie < 100 x103/mm3 après 72 heures post brûlure
augmentation des résistances et doit être restreinte aux patients présentant une
infection invasive de la brulure ou des symptômes systémiques.
Enfant brûlé
• Les antibiotiques doivent être utilisés dans:
• T°C > 39°C OU < 36,5°C
- les infections systémiques/généralisées
- les infections invasives de brulures • FC > 2 fois supérieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
- les infections de brûlures greffées et/ou un site de prélèvement de greffe • FR > 2 fois supérieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
• Pression artérielle systolique < 2 inférieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
• Les antibiotiques ne doivent pas être utilisés dans : • Etat de conscience altéré (idem adulte)
- Les colonisations (quel que soit l’organe) • Troubles digestifs (idem adulte) 6
- Les infections locales. L’infection locale des brûlures non greffées sans signes • Glycémie < 60 mg/dl (< 3,3 mmol/l) OU > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) en l’absence de
d’infection généralisée ne relève que d’un traitement local. diabète
- Pas d’antibiothérapie préventive • Taux de globules blancs > 2 norme supérieure OU inférieure à la valeur moyenne de la
norme selon âge
• Taux plaquettaire < 100 x103/mm3 après 72 heures post brûlure
La température corporelle d’un brûlé peut être légèrement augmentée par :
(cf. Fiche technique Identification du sepsis grave et du choc septique chez l’adulte/
. L’état hypermétabolique chez l’enfant).
. Après l’administration de Paracétamol
. Dans les 4h suivant la réfection d’un pansement
Tableau 2 : normes des valeurs pédiatriques des paramètres vitaux selon âge
Ainsi on considère une réaction thermique pathologique (hyper ou hypothermie)
secondaire à une infection si la température (T°C) > 39°C OU < 36,5°C FC FR PAS LEUCOCYTES
AGE
(BATTEMENTS/MIN) (RESPIRATIONS/MIN) (MM HG) (N° X 103/MM3)
< 1 mois > 180 > 50 < 50 > 19,5 ou < 5
3. INFECTION GENERALISEE
1 à 12 mois > 160 > 40 < 70 > 17,5 ou < 5

A - Définition 1 à 5 ans > 140 > 30 < 70 + (âge x 2) > 15,5 ou < 6
Etat clinique altéré caractérisé par une réponse inflammatoire systémique ± défaillance 5 à 12 ans > 120 > 25 < 70 + (âge x 2) > 13,5 ou < 4,5
d’organe(s) survenant dans un contexte évoquant une infection généralisée. Devant ce
> 12 ans > 110 > 25 < 90 > 12 ou < 4
tableau, le démarrage d’une antibiothérapie systémique dans les plus brefs délais est
impératif.
Le diagnostic repose en grande partie sur la cinétiques des paramètres vitaux c’est- à-dire Signes d’alerte :
la dégradation progressive des paramètres vitaux au préalablement stabilisés.
• Signes d’hypo-perfusion tissulaire : extrémités froides, marbrures, cyanose
périphérique, allongement du temps de recoloration capillaire (TRC > 3 secondes)
B - Diagnostic • Apparition récente ou majoration des œdèmes en zone non brûlée après 72
Un sepsis est évoqué en présence d’au moins 3 des critères suivants 3 : heures post brûlure
• Oligurie : diurèse < 1 ml/kg/h chez l’enfant ; < 0,5 ml/kg/h chez l’adulte
Adulte brûlé
• Chute de > 30 % de la concentration des plaquettes ou de TP lors de 2
• Température (T°C) > 39°C OU < 36,5°C prélèvements successifs
• Fréquence cardiaque (FC) > 110/min • Troubles cliniques de l’hémostase : purpura, saignement des sites de ponction
• Fréquence respiratoire (FR) > 25/min • Chez l’enfant < 1 an : apnées, cri anormal, hypotonie, inconsolabilité, convulsion

3 American Burn Association criteria

174 175
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

• Réaliser un bilan biologique : NFS, glycémie, fonction rénale, électrolytes, gazométrie,


< ! > ATTENTION < ! > lactates, hémostase (et un bilan bactériologique, voir ci-dessous)
Ne pas faussement se rassurer par :
• Absence de fièvre (une fièvre n’est qu’un critère parmi tous les autres) 2. Investigation étiologique

• Pression artérielle normale (un sepsis et même un choc septique peuvent • Anamnèse rigoureuse
survenir sans hypotension) • Examen physique complet
• Tenter d’identifier l’organisme en cause si des examens microbiologiques peuvent être
C - Prise en charge réalisés en urgence :
- Hémocultures (1-2 flacons) : ponctionner stérilement pour chaque flacon 2-3 ml de
1. Réanimation
sang chez l’enfant ou 10 ml chez l’adulte
• Entreprendre une réanimation précoce et agressive en cas de sepsis grave, de choc - Bandelette urinaire ± uroculture
septique (cf. Annexe Conduite à tenir initiale devant sepsis et Algorithme Evaluation - Radio pulmonaire ± crachat (les enfants sont rarement capables de fournir un crachat
réponse clinique et adaptation du traitement 48H du sepsis chez brûlé) de qualité)
• Administrer de l’oxygène à 5-10 L/min (par masque à haute concentration si possible) - Prélèvement profond/peropératoire de la zone brûlée infectée
pendant la durée de la réanimation, puis modifier le débit en fonction de la SpO2 (objectif
6
SpO2 > 95%) D - Traitement étiologique
• Mettre en place, sans délai, une voie d’abord vasculaire de bon calibre et démarrer un 1. Commencer une antibiothérapie probabiliste DES QUE POSSIBLE sans attendre
remplissage vasculaire rapide en cas d’hypovolémie ou de choc : les résultats bactériologiques
Enfant : 10 à 20 ml/kg de NaCl 0,9 % ou RL le plus rapidement possible
Les antibiotiques doivent être démarrés dans l’heure qui suit l’identification du sepsis,
Adulte : 500 à 1000 ml de NaCl 0,9 % ou RL sur 20-30 minutes
après le prélèvement des échantillons appropriés pour la culture (si possible) et vise le
• Répéter ce bolus si nécessaire en fonction de : foyer infectieux suspecté.
-
la réponse (FC, pression artérielle, perfusion tissulaire, état neurologique, diurèse)
• Si une infection systémique de brûlure est suspectée, prescrire une association de 2
ET
antibiotiques à spectre élargi 6 : l’association cible les principaux germes responsables
-
l’absence de signes de surcharge volémique (dyspnée par surcharge pulmonaire,
des bactériémies chez les brûlés Pseudomonas, E.coli, Klebsiella, Acinetobacter,
hypertension artérielle, tachycardie, œdème périphériques, bilan liquidien positif, prise
S.aureus.
de poids)
• Démarrer, sans délai, un traitement vasoactif (type Dopamine ou Adrénaline 4) en cas 2. Contrôler un éventuel foyer infectieux anatomique après la réanimation initiale et une
de : fois le patient stabilisé, pouvant impliquer :
- Hypotension artérielle d’emblée profonde : les vasopresseurs sont associés au 1er
• En cas de suspicion de brûlures infectées :
remplissage
- Débridement voire excision d’urgence des brûlures infectées si patient suffisamment
- Hypotension ou hypoperfusion persistant malgré l’expansion volémique initiale ≥ 30
stable
ml/kg
- Changement de l’agent topique : remplacer la Sulfadiazine par l’Acétate de Mafenide
• Administrer les corticostéroïdes IV pour compenser une réponse surrénalienne en cas de suspicion à Pseudomonas uniquement.
insuffisante si le malade : • Retrait ou changement des dispositifs invasifs (cathéters IV, sondage urinaire ou
- Présente une instabilité hémodynamique persistante, nécessitant des vasopresseurs à nasogastrique) selon rapport bénéfice/risque et les options possibles
doses croissantes malgré un remplissage approprié
• Kiné respiratoire pour faciliter le désencombrement de l'arbre trachéobronchique
- Posologie Hydrocortisone IV:
Enfant : 2mg/kg/jour réparties en 4 prises (max 50mg/dose)
3. Evaluer systématiquement la réponse aux antibiotiques à 48h :
Adulte : 50 mg toutes les 6 h
• Si le diagnostic est correct et les antibiotiques administrés sont adaptés, une réponse
• Transférer le patient en soins intensifs dans les 15 minutes avec son dossier complété et partielle est attendue dans les premières 48 à 72 heures : obtenir une réponse complète
une transmission entre soignants va prendre plus de temps
• Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (1 fois/h pendant 3h puis • Si le patient ne répond pas aux antibiotiques, évaluer si :
adaptée selon avis médical) Le patient a vraiment reçu l’antibiothérapie prescrite ET la prescription est

• Pose dispositif de recueil des urines si absent (sonde urinaire / poche externe adhésive correcte
de recueil des urines type Urinocol®) obj diurèse: 0,5 à 1 ml/kg/h
4 Cf. guide Médicaments essentiels : Dopamine / Adrénaline 6 Cf. Posologie et administration des anti-infectieux

176 177
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

Revoir dossier patient pour vérifier la posologie, la voie d’administration, la prise


S’assurer que la voie d’administration est adaptée (ex : voie orale inadaptée si
troubles digestifs) EVALUATION DE LA REPONSE CLINIQUE ET ADAPTATION
THERAPEUTIQUE 48 H APRES
Toutes les sources éventuelles d’infection ont été contrôlées
PRISE EN CHARGE DU SEPSIS CHEZ LE BRULE
 éexaminer le patient pour exclure : persistance de brûlures infectées/nécrosées,
R
présence d’une collection liquidienne infectée (ex : abcès, empyème, péritonite), d’un
corps étranger infecté (drains, cathéters), d’autre source insuffisamment contrôlée Existe-il une stabilisation / amélioration des défaillances d’organe si existantes ?
 evoir photos récentes des brûlures si cela est possible pour évaluer l’évolution des
R Y a-t-il une disparition des signes d’alerte ?
Est-ce que les anomalies biologiques sont en voie de correction ?
plaies
OUI NON
Le diagnostic et le traitement sont corrects
Adapter antibiothérapie : Présence de ≥ 1 des signes suivants :
S’agit-il d’une infection ?
• à l’antibiogramme Absence de baisse de la T°
- Recherche de paludisme, tuberculose, VIH, autre co-infection selon le contexte
• p our cibler le germe Persistance tachycardie inexpliquée
régional ? Persistance hypo perfusion
6
Autres Poursuite majoration des catécholamines
- Recherche d’infection fongique (les levures du genre Candida peuvent être responsables
• a morcer baisse progressive Etat conscience altéré
d’un sepsis tardif après 7 jours). Les facteurs de risque sont: choc septique répété, des catécholamines et Troubles digestifs non résolutifs
insuffisance rénale, dénutrition préexistante, suspicion de translocation bactérienne corticoïdes si administrés Aggravation thrombopénie
intestinale (ex : iléus prolongé, distension abdo marquée, ischémie intestinale) Aggravation syndrome inflammatoire
Rechercher cause : Aggravation acidose métabolique
Considérer un traitement antifongique systémique (ex : Fluconazole)
Phlébite superficielle
- Recherche d’une nouvelle co-infection (infections nosocomiales fréquentes) Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire Réévaluer le processus infectieux (anamnèse,
 hercher une infection urinaire, pneumonie nosocomiale, infection liée au
C Fièvre médicamenteuse examen physique complet, bilan)
cathéter Pancréatite / cholécystite
Fièvre centrale
S’agit-il d’une réponse inflammatoire systémique non infectieuse ?
REPONSE Processus infectieux
 hercher une thrombophlébite veineuse superficielle ou profonde, fièvre
C Réflexion systématique INFLAMMATOIRE en cours
médicamenteuse, pancréatite, cholécystite alithiasique Le patient prend-il le bon traitement ? NON INFECTIEUSE
Vérifier la prise, la posologie, la
fréquence
4. Une fois les résultats bactériologiques disponibles : SEPSIS NON NOUVEAU SEPSIS
La voie d’administration est-elle adaptée ?
• Réévaluer l’antibiothérapie selon les résultats Assurer une voie d’administration
- Arrêter les antibiotiques si pas de foyer clinique ni signe de sepsis ET hémocultures fonctionnelle
Répéter bilan :
stériles La source de l’infection est-elle contrôlée ?
Ablation/changement tout dispositif Hémoculture
- Adapter les antibiotiques en fonction de(s) germe(s) présumé(s) responsable(s) de Radio pulmonaire
invasif, excision brûlures infectées,
l'infection et de l’antibiogramme en vue d’utiliser un ou des antibiotiques à spectre désencombrement bronchique, drainage RAPPEL +/- écho
plus étroit infection compartiment clos Facteurs de risque (FDR) Bandelette
candidémie urinaire +/- ECBU
• Identifier les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR), instaurer les Le patient a-t-il une infection non - Brûlures > 7 j - Sepsis répété +/- cathéter
bactérienne ?
précautions contact - IRA central, pus, plaie,
Rechercher une infection virale / - Translocation bactérienne PL
(cf. Annexes Fiche technique en fin de chapitre : Ajustement des posologies des fongique, une parasitose (test VIH, TDR digestive
agents anti-infectieux en cas d'insuffisance rénale et Posologie et administration des palu, sérologie dengue, BK crachat, RP/ - Dénutrition
anti-infectieux grands brûlés) écho abdo)
Traitement empirique candidémie si
facteurs de risque
5. Respecter la bonne durée de l'antibiothérapie (ATB) :
OU
• 14 jours ATB IV en cas de bactériémie à Staphylocoque aureus Adaptation ATB selon résultats
S’agit-il d’une bactérie Antibiogramme
• 7 à 14 jours ATB IV en cas de bactériémie à d’autres germes résistante ? disponible Isolement contact
Prévenir équipe soignante
• 7 jours ATB suffisent pour les infections sans bactériémie si l’évolution clinique est
favorable RAPPEL
Bactérie résistante probable Antibiogramme
• Ne pas dépasser 3 jours de traitement par aminoside, sauf dans de rares cas et - BMR connu dans l’unité Elargissement empirique spectre ATB
- Exposition préalable aux ATB NON disponible
considérer une dose unique (à la posologie normale) en cas de défaillance rénale

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Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

IDENTIFICATION DU SEPSIS GRAVE ET DU CHOC SEPTIQUE CONDUITE A TENIR INITIALE DEVANT UN SEPSIS
CHEZ L’ENFANT CHEZ L’ENFANT BRULE

I. SEPSIS GRAVE : état septique associé à une ou plusieurs dysfonctions d’organes Modification des paramètres auparavant stabilisés
ET/OU
(≥ 1 dysfonction d’organe autre que celle directement en rapport avec le foyer infectieux. Apparition nouveaux signes inexpliqués
cf. tableau 2) ET/OU
•T
 °C > 39°C OU < 36,5°C Anomalies biologiques ( / glycémie, / leucocytes, plaquettes)
ET/OU
•F
 C > 2 fois supérieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
Survenue détresse vitale
•F
 R > 2 fois supérieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
•P
 AS < 2 inférieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
•T
 roubles digestifs (idem adulte) SUSPICION SEPSIS
•G
 lycémie < 60 mg/dl (< 3,3 mmol/l) OU > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) en l’absence de
diabète 6
•T
 aux de globules blancs > 2 norme supérieure OU inférieure à la valeur moyenne Rechercher les critères de sepsis (anamnèse, examen physique complet, bilan)
de la norme selon âge RAPPEL
Sepsis peut
•T
 aux plaquettaire < 100 x103/mm3 après 72 heures post brûlure T° > 39°C ou < 36,5°C exister avec :
Contrairement aux adultes, il n’est pas indispensable qu’une dysfonction autre que celle FC > 2 supérieures à la norme - Normo- ou
FR > 2 supérieures à la norme hypothermie
directement en rapport avec le foyer infectieux existe pour porter le diagnostic de sepsis PA systolique < 2 inférieures à la norme - Pression
grave. Etat conscience altéré artérielle
Troubles digestifs normale
Les organes ou fonctions vitales les plus rapidement symptomatiques sont : Glycémie < 60 mg/dl ou > 110 mg/dl - SpO2
Leucocytes < 2 inf. ou > 2 sup. à la norme normale
1. La fonction circulatoire : Plaquettes < 100 x103/mm3 après 72 h
Malgré un remplissage vasculaire ≥ 40 ml/kg en 1 heure :
- Hypotension artérielle < 2 norme pour l’âge
- OU nécessité d’agents vasoactifs
- OU deux signes d’hypo perfusion parmi les suivants : Présence de ≥ 3 critères DIAGNOSTIC SEPSIS Présence de 1 à 2 critères
- Hyperlactatémie > 2 x la normale ET
- Acidose métabolique avec base déficit > 5 mmol/L Forte suspicion de sepsis
- Oligurie < 0,5 ml/kg/h (Basée sur des signes d’alerte)
- Temps de recoloration cutané allongé > 3sec Traiter l’infection Bilan infectieux
2. La fonction respiratoire : Antibiotiques IV en urgence Détresse vitale ? Réanimation
- PaO2/FiO2 <300 en l’absence de cardiopathie cyanogène et de maladie respiratoire antérieure sans délai Sepsis grave ?
Oxygène 5-10 l/min
- OU une PaCO2 > 65 mm Hg ou >20 mm Hg par rapport à la PaCO2 de base - dans l’heure 1-2 hémocultures Choc septique ?
- OU une FiO2 > 50% pour maintenir une SpO2 ≥ 92 % suivant (Avant ATB si Remplissage vasculaire
- OU la nécessité d’une ventilation mécanique diagnostic possible) Agents vasoactifs
- avant le bilan EN PARALLELE Prévenir réanimateur
3. Les fonctions supérieures si impossibilité en urgence
- Encéphalopathie ou syndrome confusionnel aigu (parfois traduit par un score de Glasgow d’effectuer tests
< 11) en urgence
- OU une altération de la vigilance avec diminution > 3 par rapport au score de base - sans attendre Transfert en Si Vasoactifs à haute dose
résultats labo dès que possible d’emblée
4. La fonction rénale : OU
- Oligurie < 1 ml/kg/h, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage Instabilité
- Créatinine ≥ 2 x la normale (ou x 2 par rapport à la valeur de base) hémodynamique
5. La coagulation : Mesures complémentaires persistante malgré
-Thrombopénie < 80 000/mm3 ou chute > 30 % des plaquettes lors de 2 prélèvements Surveillance rapprochée vasoactifs
successifs à 3 jours d’écart Bilan biologique +/- imagerie
- OU INR > 2 Maintien glycémie 80 à 140 mg/dl
Corriger troubles électrolytiques
6. La fonction hépatique : Nutrition entérale précoce
- Bilirubine totale > 78 µmol/l (non applicable au nouveau-né) Dépistage et PEC anémie < 7 g/dl Stratégies PEC insuffisance
préventives (ex : thrombose veineuse surrénalienne
profonde) Corticostéroïdes
2. CHOC SEPTIQUE : sepsis grave défaillance circulatoire, isolée ou non.
ATTENTION : L’hypotension artérielle n’est PAS indispensable au diagnostic. Le
diagnostic de choc septique doit être AUSSI retenu en cas de suspicion d’infection Le pronostic dépend de la rapidité de mise en route des mesures thérapeutiques
associés à une tachycardie et à des signes d’hypo perfusion tissulaire. Chaque heure écoulée sans antibiotiques = 10 % de mortalité en plus

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Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

IDENTIFICATION DU SEPSIS GRAVE ET DU CHOC SEPTIQUE CONDUITE A TENIR INITIALE DEVANT UN SEPSIS
CHEZ L’ADULTE CHEZ L’ADULTE BRULE

I. SEPSIS GRAVE : état septique associé à une ou plusieurs dysfonctions d’organes


Modification des paramètres auparavant stabilisés
(≥ 1 dysfonction d’organe autre que celle directement en rapport avec le foyer infectieux) ET/OU
Chez l’adulte, un sepsis est évoqué en présence d’au moins 3 des critères suivants : Apparition nouveaux signes inexpliqués, modification aspect brûlure
ET/OU
•T
 empérature (T°C) > 39°C OU < 36,5°C Anomalies biologiques ( glycémie, / leucocytes, plaquettes)
•F
 réquence cardiaque (FC) > 110/min ET/OU
•F
 réquence respiratoire (FR) > 25/min Survenue détresse vitale
•P
 ression artérielle systolique (PAS) < 90 mm Hg ou chute de la PAS > 40 mm Hg
•E
 tat de conscience altéré (somnolence excessive, confusion, délire, agitation)
•T
 roubles digestifs (distension abdominale, vomissements répétés, diarrhée, SUSPICION SEPSIS
intolérance à l’alimentation)
•G
 lycémie > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) en l’absence de diabète 6
Rechercher les critères de sepsis (anamnèse, examen physique complet, bilan
•H
 yperleucocytose > 12 x103/ mm3 OU leucopénie < 4 x103/ mm3 RAPPEL
•T
 hrombopénie < 100 x103/mm3 après 72 heures post brûlure Sepsis peut
T° > 39°C ou < 36,5°C exister avec :
Les organes ou fonctions vitales les plus rapidement symptomatiques sont : FC > 110/min - Normo- ou
FR > 25/min hypothermie
Pression artérielle systolique (PAS) < 90 mm Hg - Pression
1. La fonction circulatoire : Etat conscience altéré artérielle
- Hypotension systolique < 90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg par rapport à la valeur de base Troubles digestifs normale
de PA systolique) ou PA moyenne < 65 mm Hg (ou PA diastolique < 40 mm Hg) Glycémie > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) - SpO2
- Hyperlactatémie artérielle > 2 mmol/l (ou > 1,5 x la normale) Leucocytes > 12 x103/ mm3 ou < 4 x103/ mm3 normale
2. La fonction respiratoire : Plaquettes < 100 x103/mm3 après 72 h
- PaO2 < 60 mm Hg ou SpO2 < 90 % à l’air (a fortiori sous O2)
- Ou PaO2 /FiO2 < 300, ou baisse de ce rapport > 20 % chez le malade sous assistance
ventilatoire
Présence de ≥ 3 critères DIAGNOSTIC SEPSIS Présence de 1 à 2 critères
3. Les fonctions cérébrales supérieures :
ET
- Encéphalopathie ou syndrome confusionnel aigu (parfois traduit par un score de Glasgow < Forte suspicion de sepsis
14) (Basée sur des signes d’alerte)
4. La fonction rénale :
- Oligurie < 0,5 ml/kg/h, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage vasculaire Traiter l’infection Bilan infectieux
- Créatinine > 177 µmol/l (20 mg/L), ou élévation ≥ 50% par rapport au chiffre de base Antibiotiques IV en urgence Détresse vitale ?
5. La coagulation : sans délai Réanimation
Sepsis grave ?
- Thrombopénie < 100,000 /mm3 ou TP < 50 %l - dans 1re 1-2 hémocultures Oxygène 5-10 l/min
Choc septique ?
OU heure suivant (Avant ATB si Remplissage vasculaire
- chute > 30 % des plaquettes ou du TP lors de 2 prélèvements successifs diagnostic possible) Agents vasoactifs
6. La fonction hépatique : - avant le bilan EN PARALLELE Prévenir réanimateur
- Bilirubine totale > 34 µmol/l si impossibilité en urgence
d’effectuer tests
en urgence
En pratique, les dysfonctions circulatoire, respiratoire ou rénale et l'encéphalopathie, sont - sans attendre Transfert en Si Vasoactifs à haute dose
initialement au premier plan. Les autres altérations biologiques (coagulation, et surtout résultats labo dès que possible d’emblée
OU
hépatique) apparaissent secondairement. Instabilité
II. CHOC SEPTIQUE : sepsis grave avec hypotension persistante (malgré un remplissage hémodynamique
Mesures complémentaires persistante malgré
vasculaire adéquat et/ou la nécessité d’utilisation de drogues vasoactives) associée vasoactifs
Surveillance rapprochée
à une hypo perfusion et/ou la dysfonction d’au moins un organe. Bilan biologique +/- imagerie
• HYPOTENSION REFRACTAIRE au remplissage vasculaire : PAS < 90 ou PAM Maintien glycémie 80 à 140
mg/dl
< 65 mm Hg Corriger troubles électrolytiques
• ET/OU SIGNES FRANCS D’HYPOPERFUSION : TRC > 3 sec, lactates ≥ 4 mmol/l, Nutrition entérale précoce PEC insuffisance
Dépistage et PEC anémie < 7 g/dl surrénalienne
oligurie Corticostéroïdes
Stratégies préventives (ex. TVP)
• ET/OU DEFAILLANCE(S) ORGANIQUE(S)

ATTENTION : L’hypotension artérielle n’est PAS indispensable au diagnostic. Le diagnostic de choc


septique doit être AUSSI retenu en cas de suspicion d’infection associée à une tachycardie et à des Le pronostic dépend de la rapidité de mise en route des mesures thérapeutiques
signes d’hypo perfusion tissulaire. Chaque heure écoulée sans antibiotiques = 10 % de mortalité en plus

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Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /


MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION DES ANTI-INFECTIEUX
GRANDS BRULES : AGE > 1 MOIS AMPICILLINE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
(Ampicilline) 50 mg/kg IV 500 mg Ampicilline + • Réactions allergiques
500 mg et 1 g, toutes les 6 h 10 ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité
PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / poudre, flacon ou 1 g Ampicilline + médicamenteuse systémique)
MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS ADULTE 20 ml NaCl 0,9 % • Neurotoxicité : convulsions,
150-200 mg/ solution reconstituée encéphalopathie
AMIKACINE TOUS LES PAS DE Complications majeures kg/jour IVSE 50 mg/ml • Troubles digestifs : diarrhée,
(Amiklin®…) AGES RECONSTITUTION •N  éphrotoxicité ou réparti Dilution : NaCl 0,9 % entérocolite
250 mg/ml, 25 mg/kg/j IV Prélever dose calculée • Ototoxicité en 4 à 6 Concentration finale
flacon 2 ml en une puis diluer AMOXICILLINE injections max : 5 mg/ml Précautions
Précautions
perfusion Diluent : NaCl 0,9 % - • Éviter si : allergie aux pénicillines/
• Adapter si insuffisance rénale : (Clamoxyl®…)
céphalosporines
G5 % - RL privilégier une dose unique à 500 mg et 1 g, ADMINISTRATION :
NE PAS Concentration max : poudre, flacon perfusion IV en 30 min • Ajuster dose si insuffisance rénale
posologie normale (pas de doses
dépasser 5 mg/ml diminuées), ou espacer les doses
3 jours de
traitement
ADMINISTRATION : (1 dose normale/48H) Solution reconstituée :
Stable 12 h < 25°C
6
perfusion IV en 30 min • Adapter dose au « poids idéal
théorique 1 + 40% » chez l’obèse (Ampicilline)
Solution restant dans Stable 6 h < 25°C
le flacon se conserve •G  rossesse catégorie D 2
(Amoxicilline)
24 h Surveillance
Solution prélevée : • Créatinémie 2x / semaine
stable 24 h < 25°C CÉFAZOLINE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
(Céfazoline) 100 mg/kg/ j 1 g Céfazoline + 10 ml • Réactions allergiques
1 g, poudre, flacon IV à diviser NaCl 0,9 % solution • Neurotoxicité : convulsions,
AMPHOTERICINE TOUS LES RECONSTITUTION : Complications majeures en 3 prises reconstituée 100 mg/ml encéphalopathie
B LIPOSOMALE ÂGES 50 mg Ambisome + • Intolérance lors de la perfusion : Dilution: NaCl 0,9 % -
(Ambisome®) 3 mg/kg/j 12 ml eau PPI fièvre, frissons, céphalées, ADULTE G5 % Précautions
50 mg, poudre, IV en une suspension 4 mg/ml nausées, vomissements, 2 g IV toutes Concentration finale • Administrer avec prudence si
flacon perfusion Prélever dose prescrite hypotension les 8 h max : allergie aux pénicillines
puis diluer en utilisant le • Réaction locale au point •p our IVD : 100 mg/ml • Ajuster dose si insuffisance rénale
filtre fourni pour injecter d’injection •p our perfusion IV : 20
Ambisome® dans la • Néphrotoxicité mg/ml
solution glucosée • Hypokaliémie
Dilution : G5 % - G10 % ADMINISTRATION :
Concentration max : Précautions Perfusion IV en 30 min
2 mg/ml • Éviter allaitement
• Réduire dose si fonction rénale Solution reconstituée :
ADMINISTRATION : en baisse
perfusion IV en 1-2 h stable 24 h < 25°C
Surveillance
Ne pas mélanger avec • Potassium, créatinémie, Clearance CEFTAZIDIME ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
d’autres médicaments
dans la même perfusion
de Créat (CL Cr) : 2x / semaine (Fortum®…) 50 mg/kg IV 1 g Ceftazidime + • Réactions allergiques
1 g, poudre, flacon toutes les 8 h 10 ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité
Rincer la voie avant
solution reconstituée médicamenteuse systémique
administration avec du
G5 %
ADULTE 100 mg/ml • Neurotoxicité : convulsions,
2 g IV toutes Dilution: NaCl 0,9 % - encéphalopathie
En cas d’intolérance : les 8 h G5 %
ralentir débit, administrer Concentration finale Précautions
paracétamol ± max : • Administrer avec prudence si
Dexamethasone 2 mg • pour IVD : 100 mg/ml allergie aux pénicillines
Solution reconstituée : •p our perfusion IV : 40 • Ajuster dose si insuffisance rénale
stable 72 h < 25°C ou mg/ml
7 jours à 4°C
ADMINISTRATION :
Perfusion IV en 30 min

Solution reconstituée :
1 Calcul du poids idéal (homme) = H−100−((H−150)/4) / Poids idéal (femme) = H−100−((H−150)/2,5) stable 24 h < 25°C ;
2 Cf. Définition des catégories de risque en cas de grossesse à la fin de ce document 3 j à 4°C

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Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /


MEDICAMENT POSOLOGIE MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS ADMINISTRATION PRECAUTIONS

CEFTRIAXONE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures CLOXACILLINE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
(Rocéphine®…) 50 mg/kg IV 1 g Ceftriaxone + 10 ml •R
 éactions allergiques (Orbénine®…) 50 mg/kg IV 500 mg Cloxacilline + 5 •R
 éactions allergiques
250 mg et 1 g, toutes les NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité 500 mg, poudre, toutes les 6 h ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité
poudre, flacon 12 h solution reconstituée médicamenteuse systémique flacon solution reconstituée médicamenteuse systémique)
100 mg/ml •T
 roubles hépatobiliaires : stase ADULTE 100 mg/ml •N
 eurotoxicité : convulsions,
ADULTE Dilution : NaCl 0,9 % - biliaire, hyper bilirubinémie, 2 g IV toutes Dilution : NaCl 0,9 % - encéphalopathie
2 g IV toutes G5 % pancréatite les 6 h G5 % •P
 hlébite au point d’injection
les 24 h Concentration finale Concentration finale
max : 40 mg/ml Précautions max : Précautions
Posologie •É
 viter si : allergie aux •p
 our IVD : 100 mg/ml •É
 viter si : allergie aux pénicillines/
idem pour ADMINISTRATION : céphalosporines, femme enceinte •p
 our perfusion IV : 50 céphalosporines
voie IM perfusion IV en 30 min 3e trimestre mg/ml •A
 juster dose si insuffisance rénale
Ne pas mélanger •A
 dministrer avec prudence si Administrer en IVD sur 5 sévère
avec une solution IV allergie aux pénicillines min OU
contenant du calcium
(ex : RL)
en perfusion IV sur 30
min
6
ADMINISTRATION IM : Solution reconstituée :
Concentration 250 mg/ stable 4 j < 23°C ou
ml si flacon de 250 mg ; 7 j à 4°C
350 mg/ml si flacon
de 1 g
Reconstituer avec 1% COLISTINE TOUS LES RECONSTITUTION : Complications majeures
lidocaïne (Colomycine®…) AGES 1 million UI Colistine + •N
 eurotoxicité : convulsions,
1 million UI (80 62 500 IU/ 10 ml NaCl 0.9% encéphalopathie
Solution reconstituée mg) et kg (5 mg/kg) 2 million UI Colistine + •N
 éphrotoxicité
IV : stable 2 j < 25°C ; 2 million UI (160 IV dose de 20 ml NaCl 0,9%
10 j à 4°C mg), charge solution reconstituée Précautions
poudre, flacon 100 000 UI/ml •R
 éserver aux infections BGN
PUIS Dilution : NaCl 0.9% - hautement résistantes avec
CIPROFLOXACINE ENFANT Ne pas administrer Complications majeures
1 mg de colistine 62 500 IU/kg sensibilité conservée à la colistine
(Ciflox®…) 30 mg/kg/j simultanément avec anti •A
 llongement de l’intervalle QT G%
250 mg et 500 mg, PO à répartir acides, fer, zinc •T
 endinite, arthropathie base = 12 500 UI /j IV Concentration finale •A
 juster dose si insuffisance rénale
divisé en max: 40 000 IU/ml sévère
comprimé en 2-3 prises ou calcium (la
ciprofloxacine doit être Précautions
2 prises •A
 rrêter si fonction rénale en baisse
(max dose/j : ADMINISTRATION :
ADULTE administrée au moins •É
 viter si hypokaliémie non corrigée perfusion IV en 60 min
6 million UI)
500 mg PO 2h avant et 6h après) •A
 juster dose si insuffisance rénale
Solution reconstituée :
toutes les 8 h •G
 rossesse catégorie C
stable 48 h à 4°C
En cas de nutrition
entérale en cours,
arrêter la nutrition 1 h FLUCONAZOLE ENFANT Prise pendant ou entre Complications majeures
avant la prise, puis la PO 12 mg/kg PO les repas •R
 éactions cutanées exfoliatives
recommencer 2 h après (Triflucan®…) dose unique •R
 éactions allergiques
50 mg, 100 mg et PUIS Solution orale se •A
 llongement de l’intervalle QT
CLINDAMYCINE ENFANT PAS DE Complications majeures 200 mg, gélule 6 mg/kg/j PO conserve 15 j •H
 épatotoxicité
(Dalacine®…) 10 mg/kg IV RECONSTITUION •C
 olite parfois sévère (colite 50 mg / 5 ml en une prise
300 mg/ml, 2 ml, toutes les 6 h Prélever dose calculée pseudomembraneuse) solution orale Précautions
ampoule puis diluer •R
 éactions allergiques ADULTE •A
 rrêter si : réaction cutanée ou
ADULTE Dilution : NaCl 0,9 % - (éosinophilie et hypersensibilité Le fluconazole PO 800 mg PO allergique, troubles hépatiques
600 mg IV G5 % médicamenteuse systémique) a autant d’efficacité dose unique •A
 juster dose si insuffisance rénale
toutes les 6 h Concentration max : 12 que le fluconazole PUIS •G
 rossesse catégorie D : risque
mg/ml Précautions injectable tératogène
200 mg, poche 400 mg PO/
•A
 rrêter si diarrhée ± traiter colite jour en une
ADMINISTRATION : à Clostridium difficile 100 ml Surveillance
perfusion IV en 30 min prise •F
 onction hépatique si douleur
PUIS sous-costale D, ictère, nausée
Solution restant dans le persistante
flacon se conserve 24 h 6 mg/kg/j
Solution diluée : stable IV en une
48 h < 25°C perfusion

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Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /


MEDICAMENT POSOLOGIE MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS ADMINISTRATION PRECAUTIONS

FLUCONAZOLE IV ADULTE Concentration finale : Complications, précautions, MEROPENEM ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
(Triflucan®…) 800 mg IV 2 mg/ml surveillance idem au Fluconazole (Meronem®…) 20 mg/kg IV 500 mg Méropénème + • Neurotoxicité (risque <<
200 mg, poche dose unique PO 500 mg, poudre, toutes les 8 h 10 ml NaCl 0,9% Imipénème)
100 ml ADMINISTRATION : flacon solution reconstituée • Réactions allergiques
PUIS perfusion IV en 1-2 h Le Fluconazole IV est réservé ADULTE 50 mg/ml
400 mg/j aux patients pour lesquels un 1 g IV toutes Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
IV en une Ne pas ajouter d’autres traitement par voie digestive est les 8 h G5 % • allergie type 1 (ex : anaphylaxie)
perfusion médicaments à la poche impossible Concentration finale aux pénicillines/céphalosporines
max : • Ajuster dose si insuffisance rénale
Jeter la solution Prendre le relais PO/SNG dès que 20 mg/ml
restante dans la poche possible
Solution prélevée : ADMINISTRATION :
stable 24 h < 25°C perfusion IV en 30 min

Solution reconstituée :
GENTAMICINE TOUS LES PAS DE Complications majeures
stable 4 h < 25°C ; 6
(Gentalline®…) ÂGES RECONSTITUTION • Néphrotoxicité 24 h à 4°C
40 mg/ml, amp 2 ml 6-7 mg/kg/j Prélever dose calculée • Ototoxicité
IV en une puis diluer
perfusion Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
G5 % • Adapter si insuffisance rénale METRONIDAZOLE ENFANT PAS DE Complications majeures
Concentration max : • Grossesse catégorie D (Flagyl®…) 10 mg/kg IV RECONSTITUTION • Troubles digestifs : nausées,
NE PAS 5 mg/ml, poche toutes les 8 h NI DE DILUTION diarrhée, douleur
dépasser 1 mg/ml
Surveillance • Colite parfois sévère
3 jours de ADULTE ADMINISTRATION :
traitement ADMINISTRATION : • Créatinémie 2x / semaine
perfusion IV en 30 min 500 mg IV perfusion IV en 30 min Précautions
toutes les 8 h • Ajuster dose si insuffisance rénale
Jeter la solution restant Ne pas ajouter
dans l’ampoule d’autres médicaments
Solution prélevée : à la poche
stable 24 h < 25°C Jeter la solution
restante dans la poche
Solution prélevée :
IMIPENEM ENFANT RECONSTITUION : Complications majeures stable 24 h < 25°C
(Tienam®…) 20 mg/kg IV 500 mg Imipénème + • Neurotoxicité : convulsions, ou 10 j à 4°C
500 mg, poudre, toutes les 6 h 10 ml NaCl 0,9 % encéphalopathie
flacon solution reconstituée • Nausée/vomissement :
ADULTE 50 mg/ml prémédication antiémétique peut PIPERACILLINE/ ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
500 mg IV Dilution : NaCl 0,9 % - être nécessaire TAZOBACTAM Pipéracilline 2 g/250 mg + 10 ml • Réactions allergiques
toutes les 6 h G5 % - G10% - RL • Anémie, thrombocytose (enfant) (Tazocilline®…) composante NaCl 0,9% (éosinophilie et hypersensibilité
Concentration finale 2g / 250 mg, 80 mg/kg IV ou 4 g/500 mg + 20 ml médicamenteuse systémique)
max : Précautions poudre, flacon toutes les 8 h NaCl 0,9 % • Céphalées, insomnie
5 mg/ml • allergie type 1 (ex : anaphylaxie) 4g / 500 mg, solution reconstituée
aux pénicillines/céphalosporines poudre, flacon ADULTE Pipéraciline composante Précautions
ADMINISTRATION : • Ajuster dose si insuffisance rénale
perfusion IV en 60 min
Pipéracilline 200 mg/ml • Éviter si : allergie aux pénicillines/
• Grossesse catégorie C composante Dilution : NaCl 0,9 % - céphalosporines
Solution reconstituée :
4 g IV toutes G5 % • Ajuster dose si insuffisance rénale
les 8 h Concentration finale
stable 3 h < 25°C ;
max : 200 mg/ml
24 h à 4°C
ADMINISTRATION :
perfusion IV en 60 min

Solution reconstituée :
stable 24 h < 25°C
ou 7 j à 4°C

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Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /


MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION DES ANTI-INFECTIEUX
VANCOMYCINE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures GRANDS BRULES : AGE < 1 MOIS
(Vancomycine®…) 15 mg/kg IV 500 mg Vancomycine + •S  yndrome «homme rouge»
500 mg, poudre, toutes les 6 h 10 ml NaCl 0,9% (réaction anaphylactoïde :
flacon solution reconstituée éruption cutanée ± urticaire PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /
ADULTE 50 mg/ml ± hypotension / choc / MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS
15 mg/kg IV Dilution: NaCl 0,9 % - bronchospasme)
toutes les G5 % • Nécrose locale en cas AMIKACINE 15 mg/kg/j PAS DE Complications majeures
12 h Concentration finale d’extravasation (Amiklin®…) IV en une RECONSTITUTION •N
 éphrotoxicité
en dessous max : 5 mg/ml • Leucopénie 250 mg/ml, flacon perfusion Prélever dose calculée •O
 totoxicité
de adulte ADMINISTRATION : 2 ml puis diluer
perfusion IV en 60 min, Précautions NE PAS Précautions
Dilution: NaCl 0,9 % -
de préférence par PSE • Arrêter si hypotension / choc / dépasser •É
 viter si insuffisance rénale
G5 % - RL
Si éruption cutanée : bronchospasme 3 jours de
ralentir débit la • Ajuster dose si insuffisance rénale traitement Concentration max : Surveillance
• Grossesse catégorie C 5 mg/ml •C
 réatinémie 2x / semaine
moitié ± administrer
antihistaminiques et ADMINISTRATION :
6
hydrocortisone perfusion IV en 30 min
Solution reconstituée :
Solution restant dans le
stable 48 h < 25°C flacon se conserve 24 h
ou 8 j à 4°C Solution prélevée :
stable 24 h < 25°C

AMPHOTERICINE 3 mg/kg/j RECONSTITUTION : Complications majeures


B LIPOSOMALE IV en une 50 mg Ambisome + • Intolérance lors de la perfusion :
(Ambisome®) perfusion 12 ml eau PPI fièvre, frissons, céphalées,
DÉFINITION DES CATÉGORIES DE RISQUE EN CAS 50 mg, poudre, suspension 4 mg/ml nausées, vomissements,
DE GROSSESSE flacon Prélever dose prescrite hypotension
puis diluer en utilisant le •R
 éaction locale au point
filtre fourni pour injecter d’injection
Ambisome® dans la •N
 éphrotoxicité
Catégorie A •H
 ypokaliémie
Des études contrôlées chez la femme n'ont pas démontré de risque pour le fœtus au cours du solution glucosée
premier trimestre de la gestation; il n'y a pas d'argument suggérant un risque au cours des Dilution : G5 % - G10 % Précautions
trimestres ultérieurs et la possibilité d'un préjudice fœtal semble peu vraisemblable.
Concentration max : •A
 dministrer avec prudence si
Catégorie B 2 mg/ml insuffisance rénale
Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas démontré de risque fœtal, mais on ne dispose •É
 viter allaitement
pas d'étude contrôlée chez la femme enceinte ou, alternativement, les études de reproduction ADMINISTRATION :
perfusion IV en 1-2 h •R
 éduire dose si fonction rénale en
chez l'animal ont montré un certain degré de toxicité (autre qu'une diminution de la fertilité) qui baisse
n'a pas été confirmé par des études contrôlées chez la femme cours du premier trimestre; il n'y a Ne pas mélanger avec
pas d'argument suggérant un risque au cours des trimestres ultérieur. d’autres médicaments Surveillance
Catégorie C dans la même perfusion • P otassium, créatinémie, CL Cr :
Des études chez l'animal ont montré des effets indésirables pour le fœtus (tératogénicité, Rincer la voie avant avec 2x / semaine
embryotoxicité, ou autres) et il n'y a pas d'études contrôlées chez la femme ou, alternativement, les
du G5 %
études chez la femme ou chez l'animal ne sont pas disponibles. Dans ces conditions, le médicament
ne devrait être administré que si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le fœtus. En cas d’intolérance :
Catégorie D ralentir débit, administrer
Il existe des arguments pour un risque pour le fœtus humain, mais les bénéfices d'un emploi paracétamol ±
chez la femme enceinte peuvent être acceptables malgré ce risque (c'est le cas, par exemple, de dexaméthasone 2 mg
médicaments indiqués dans des situations présentant un risque vital ou lors d'une maladie grave
pour laquelle il n'existe pas d'alternative thérapeutique sans risque). Solution reconstituée :
Catégorie X stable 72 h < 25°C ou
Des études chez l'animal ou chez l'être humain ont montré des anomalies fœtales ou, 7 j à 4°C
alternativement, il existe des preuves de risque fœtal basées sur l'expérience chez l'être humain
ou chez l'animal et les risques liés à l'emploi du médicament chez la femme enceinte dépassent
largement les bénéfices possibles. Le médicament est contre-indiqué chez la femme qui est ou qui
peut devenir enceinte.

190 191
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / ADMINISTRATION IM :


MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS Concentration 250 mg/
ml si flacon de 250 mg ;
AMPICILLINE Age postnatal RECONSTITUTION : Complications majeures 350 mg/ml si flacon de
(Ampicilline) ≤7j: 500 mg Ampicilline + •R
 éactions allergiques 1g
500 mg et 1 g, 50 mg/kg IV 10 ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité Reconstituer avec 1%
poudre, flacon toutes les 8 h ou 1 g Ampicilline + 20 médicamenteuse systémique) lidocaïne
ml NaCl 0,9 % • Neurotoxicité : convulsions,
Age postnatal solution reconstituée encéphalopathie Solution reconstituée
8-28 j : 50 mg/ml • Troubles digestifs : diarrhée, IV : stable 2 j < 25°C
50 mg/kg IV Dilution : NaCl 0,9 % entérocolite ou 10 j à 4°C
toutes les 6 h Concentration finale
max : 5 mg/ml Précautions CIPROFLOXACINE 15 mg/kg Prise à jeun Complications majeures
• Eviter si allergie aux pénicillines/ (Ciflox®…) PO toutes les Ne pas administrer •A
 llongement de l’intervalle QT
ADMINISTRATION :
AMOXICILLINE céphalosporines 250 mg et 500 mg, 12 h simultanément avec •T
 endinite, arthropathie
perfusion IV en 60
(Clamoxyl®…) min • Ajuster dose si insuffisance rénale comprimé antiacides, fer, zinc
500 mg et 1 g, ou calcium (la Précautions
Solution reconstituée :
poudre, flacon ciprofloxacine doit être •E
 viter si hypokaliémie non corrigée
Stable 12 h < 25°C
administrée au moins •A
 juster dose si insuffisance rénale 6
(Ampicilline) Stable 6 h
2h avant et 6h après)
< 25°C (Amoxicilline)
En cas de nutrition
entérale en cours,
CÉFAZOLINE Age postnatal RECONSTITUTION : Complications majeures arrêter la nutrition 1 h
(Céfazoline) ≤7j: 1 g Céfazoline + 10 ml •R
 éactions allergiques avant la prise, puis la
1 g, poudre, flacon 50 mg/kg IV NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité recommencer 1 h après
toutes les solution reconstituée médicamenteuse systémique)
12 h 100 mg/ml •N
 eurotoxicité : convulsions, CLINDAMYCINE Age postnatal PAS DE Complications majeures
Dilution : NaCl 0,9 % - encéphalopathie (Dalacine®…) ≤7j: RECONSTITUION • Colite (parfois sévère : colite
Age postnatal G5 % 300 mg/ml, 2 ml, 5 mg/kg IV Prélever dose calculée pseudomembraneuse)
8-28 j : Concentration finale Précautions ampoule toutes les 8 h puis diluer • Réactions allergiques
50 mg/kg IV max : • Eviter si allergie aux Dilution : NaCl 0,9 % - (éosinophilie et hypersensibilité
toutes les 8 h • p
 our IVD : 100 mg/ml céphalosporines Age postnatal G5 % médicamenteuse systémique)
•p our perfusion IV : • Administrer avec prudence si 8-28 j : Concentration max :
40 mg/ml allergie aux pénicillines 5 mg/kg IV 12 mg/ml Précautions
• Ajuster dose si insuffisance rénale toutes les 6 h • Arrêter si diarrhée ± traiter colite
ADMINISTRATION : ADMINISTRATION : à Clostridium difficile
IVD en 5 min OU perfusion IV en 30 min
perfusion IV en 30 min
Solution restant dans le
Solution reconstituée : flacon se conserve 24 h
stable 24 h < 25°C ou Solution diluée : stable
3 j à 4°C 48 h < 25°C

CEFTRIAXONE 50 mg/kg/j en RECONSTITUTION : Complications majeures CLOXACILLINE Age postnatal RECONSTITUTION : Complications majeures
(Rocéphine®…) une perfusion 1 g Ceftriaxone + 10 ml • Réactions allergiques (Orbénine®…) ≤7j: 500 mg Cloxacilline + • Réactions allergiques
250 mg et 1 g, IV NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité 500 mg, poudre, 50 mg/kg IV 5 ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité
poudre, flacon solution reconstituée médicamenteuse systémique) flacon toutes les solution reconstituée médicamenteuse systémique)
Posologie 100 mg/ml • Trouble hépatobiliaires 12 h 100 mg/ml • Neurotoxicité centrale
idem pour Dilution: NaCl 0,9 % - Dilution : NaCl 0,9 % - • Phlébite au point d’injection
voie IM G5 %
Précautions Age postnatal G5 % • Ictère choléstatique, hépatite
• Eviter si : allergie aux 8-20 j : Concentration finale
Concentration finale céphalosporines, ictère, co-
max : 40 mg/ml 50 mg/kg IV max : Précautions
administration d’une perfusion IV toutes les 8 h •p our IVD : 100 mg/ml • Eviter si : allergie aux pénicillines/
ADMINISTRATION :
contenant du calcium (risque de •p our perfusion IV : 50 céphalosporines
perfusion IV en 60 min
précipitation Ceftriaxone-calcium Age postnatal mg/ml • Ajuster dose si insuffisance rénale
dans les urines, le poumon, la 21-28 j : Administrer en IVD sur sévère
Ne pas mélanger vésicule biliaire)
avec une solution IV 50 mg/kg IV 5 min OU en perfusion
• Administrer avec prudence si toutes les 6 h IV sur 30 min
contenant du calcium allergie aux pénicillines
(ex : Ringer Lactate) • Ajuster dose si insuffisance Solution reconstituée :
hépatorénale stable 4 j < 23°C ou
7 j à 4°C

192 193
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /


MEDICAMENT POSOLOGIE MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS ADMINISTRATION PRECAUTIONS

COLISTINE 62 500 IU/ RECONSTITUTION : Complications majeures GENTAMICINE Age postnatal PAS DE Complications majeures
(Colomycine®…) kg (5 mg/kg) 1 million UI Colistine + • Neurotoxicité : convulsions, (Gentalline®…) ≤7j: RECONSTITUTION •N
 éphrotoxicité
1 million UI (80 mg) IV dose de 10 ml NaCl 0.9% encéphalopathie 40 mg/ml, amp 2 ml 5 mg/kg IV en Prélever dose calculée •O
 totoxicité
et 2 million UI charge 2 million UI Colistine + • Néphrotoxicité une perfusion puis diluer
(160 mg), 20 ml NaCl 0,9% toutes les Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
poudre, flacon PUIS solution reconstituée Précautions 36 h G5 % •E
 viter si insuffisance rénale
62 500 IU/kg 100 000 UI/ml •R  éserver aux infections à BGN Concentration max :
1 mg de colistine /j IV divisé Dilution : NaCl 0.9% - hautement résistantes avec Age postnatal 1 mg/ml Surveillance
base = 12 500 IU en 2 prises G% sensibilité conservée à la colistine 8-28 j : •C
 réatinémie 2x / semaine
(max dose/j : Max final concentration : • Ajuster dose si insuffisance rénale 5 mg/kg/j ADMINISTRATION :
6 million UI) 40 000 IU/ml sévère IV en une perfusion IV en 30 min
ADMINISTRATION : • Arrêter si fonction rénale en baisse perfusion
perfusion IV en 60 min Jeter la solution restant
NE PAS dans l’ampoule
Solution reconstituée : dépasser Solution prélevée :
stable 48 h à 4°C 3 jours de stable 24 h < 25°C 6
traitement
FLUCONAZOLE Age postnatal Prise pendant ou entre Complications majeures
PO ≤7j: les repas • Réactions cutanées exfoliatives IMIPENEM Age postnatal RECONSTITUION : Complications majeures
(Triflucan®…) 12 mg/kg PO • Réactions allergiques (Tienam®…) ≤7j: 500 mg Imipénème + •N
 eurotoxicité : convulsions,
50 mg, 100 mg et en une prise Solution orale se • Allongement de l’intervalle QT 500 mg, poudre, 20 mg/kg IV 10 ml NaCl 0,9 % confusion
200 mg, gélule toutes les conserve 15 j • Hépatotoxicité flacon toutes les solution reconstituée •P
 hlébite au point d’injection
50 mg / 5 ml 48 h 12 h 50 mg/ml
solution orale Précautions Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
Age postnatal • Arrêter si : réaction cutanée ou Age postnatal G5 % - G10% - RL •A
 llergie type 1 (ex : anaphylaxie)
Le Fluconazole PO 8-28 j : allergique, troubles hépatiques 8-20 j : Concentration finale aux pénicillines/céphalosporines
a autant d’efficacité 12 mg/kg /j • Ajuster dose si insuffisance rénale 20 mg/kg IV max : 5 mg/ml •A
 juster dose si insuffisance rénale
que le Fluconazole PO en une toutes les 8 h
injectable prise Surveillance ADMINISTRATION :
• Fonction hépatique si douleur Age postnatal perfusion IV en 60 min
sous-costale droite, ictère, nausée 21-28 j :
persistante 20 mg/kg IV Solution reconstituée :
toutes les 6 h stable 3 h < 25°C ou
FLUCONAZOLE IV Age postnatal PAS DE Complications, précautions 24 h à 4°C
(Triflucan®…) ≤7j: RECONSTITUTION NI surveillance Idem au Fluconazole PO
200 mg, poche 12 mg/kg DE DILUTION
MEROPENEM 20 mg/kg IV RECONSTITUTION : Complications majeures
100 ml IV en une Ne pas utiliser si liquide Le Fluconazole IV est réservé aux
(Meronem®…) toutes les 8 h 500 mg Méropénème + •N
 eurotoxicité (risque
perfusion trouble patients pour lesquels un traitement
500 mg, poudre, 10 ml NaCl 0,9% << Imipénème)
toutes les Concentration finale : par voie digestive est impossible
flacon solution reconstituée •R
 éactions allergiques
48 h 2 mg/ml
50 mg/ml
Prendre le relais par voie PO/
Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
Age postnatal ADMINISTRATION : entérale dès que possible
G5 % •A
 llergie type 1 (ex. anaphylaxie)
8-28 j : perfusion IV en 1-2 h
Concentration finale aux pénicillines/céphalosporines
12 mg/kg/j Ne pas ajouter d’autres
max : 20 mg/ml •A
 juster dose si insuffisance rénale
IV en une médicaments à la poche
perfusion
ADMINISTRATION :
Jeter la solution
perfusion IV en 60 min
restante dans la poche
Solution prélevée :
Solution reconstituée :
stable 24 h < 25°C
stable 4 h < 25°C ou
24 h à 4°C

194 195
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /


MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS
AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DES AGENTS ANTI-INFECTIEUX
METRONIDAZOLE Age postnatal PAS DE Complications majeures EN CAS D’INSUFFISANCE RENALE
(Flagyl®…) ≤7j: RECONSTITUTION NI •T  roubles digestifs : nausées,
5 mg/ml, poche 5 mg/kg IV DE DILUTION diarrhée, douleur
100 ml toutes les • Colite parfois sévère (colite
12 h ADMINISTRATION : pseudomembraneuse)
perfusion IV en 30 min OBJECTIFS
Age postnatal Ne pas ajouter d’autres Précautions
1. Eviter un surdosage médicamenteux
8-28 j : médicaments dans la • Ajuster dose si insuffisance rénale
5 mg/kg IV poche 2. Assurer que la dose prescrite est adaptée à la fonction rénale et pas trop réduite
toutes les 8 h
Jeter la solution
restante dans la poche
CALCUL DE CLAIRANCE DE LA CREATININE (CL CR)
Solution prélevée :
stable 24 h < 25°C Calculer la clairance de la créatinine (CLcr) afin d’estimer le débit de filtration glomérulaire
ou 10 j à 4°C (DFG) :
6
PIPERACILLINE/ Age postnatal RECONSTITUTION : Complications majeures Enfant : utiliser la formule de Schwartz
TAZOBACTAM ≤7j: 2 g/250 mg + 10 ml • Réactions allergiques
(Tazocilline®…) Pipéracilline NaCl 0,9% (éosinophilie et hypersensibilité CLcr enfant ≤ 1 an (ml/min.1,73 m2) = [taille (cm) x 0,45] / créatinémie (mg/dl)
2g / 250 mg, composante ou 4 g/500 mg + 20 ml médicamenteuse systémique) CLcr enfant > 1 an (ml/min.1,73 m2) = [taille (cm) x 0,55] / créatinémie (mg/dl)
poudre, flacon 75 mg/kg IV NaCl 0,9 % • Céphalées, insomnie
4g / 500 mg, toutes les solution reconstituée
poudre, flacon 12 h Pipéracilline composante Précautions Interprétation :
200 mg/ml • Eviter si : allergie aux pénicillines/ La formule de Schwartz permet d'estimer la clearance de la créatinine jusqu'à 21 ans.
Age postnatal Dilution : NaCl 0,9 % ou céphalosporines
8-28 j : G5 % • Ajuster dose si insuffisance rénale Elle n'est pas valide au-delà.
Pipéracilline Concentration finale
composante max : 200 mg/ml Valeurs usuelles :
75 mg/kg IV
toutes les 8 h ADMINISTRATION : 5 - 7 jours : 50,6+/-5,8 ml/min.1,73 m²
perfusion IV en 60 min 1 - 2 mois : 64,6+/-5,8 ml/min.1,73 m²
Solution reconstituée : 5 - 8 mois : 87,7+/-11,9 ml/min.1,73 m²
stable 24 h < 25°C ou 9 - 12 mois : 86,9+/-8,4 ml/min.1,73 m²
7 j à 4°C
> 12 mois : H : 124+/-26 ; F : 109+/-13,5 ml/min.1,73 m²
VANCOMYCINE 10 mg/kg/j RECONSTITUTION : Complications majeures
(Vancomycine®…) • Syndrome «homme rouge» Adulte : utiliser la formule de Cockcroft-Gault
IV toutes les 500 mg Vancomycine +
500 mg, poudre, 10 ml NaCl 0,9% (réaction anaphylactoïde : éruption CLcr homme adulte (ml/min) = 1,23 x poids (kg) x [140 – âge / créatinémie (mg/dl)]
flacon 6h solution reconstituée cutanée ± urticaire ± hypotension /
50 mg/ml choc / bronchospasme CLcr femme adulte (ml/min) = 1,04 x poids (kg) x [140 – âge / créatinémie (mg/dl)]
Dilution : NaCl 0,9 % - • Nécrose locale en cas
G5 % d’extravasation
Concentration finale • Leucopénie
max : 5 mg/ml
Précautions
ADMINISTRATION : • Arrêter si hypotension / choc /
perfusion IV en 60 min, bronchospasme
de préférence par PSE • Ajuster dose si insuffisance rénale
Si éruption cutanée :
ralentir débit la
moitié ± administrer
antihistaminiques et
hydrocortisone
Solution reconstituée :
stable 48 h < 25°C ou 8
j à 4°C

196 197
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

AJUSTEMENT DES ANTI-INFECTIEUX


ANTIBIOTIQUE ENFANT ADULTE
ANTIBIOTIQUE ENFANT ADULTE Ajustement si dose totale pour le patient à
IMIPENEM CLcr > 50 ml/min : Pas
d’ajustement nécessaire fonction rénale normale :
AMPICILLINE CLcr > 50 ml/min : Pas Idem CLcr 30-50 ml/min :50 % de 2 g / jour
AMOXICILLINE d’ajustement nécessaire dose unitaire normale /8 h
CLcr 10-50 ml/min : Dose CLcr Poids (kg)
CLcr 10-29 ml/min :50 % de (ml/
unitaire normale / 12 h dose unitaire normale /12 h
CLcr < 10 ml/min : Dose min)
CLcr < 10 ml/min : 50 % de
unitaire normale / 24 h dose unitaire normale /24 h ≥ 70 60-69 50-59 40-49 30-39

CEFAZOLINE CLcr > 70 ml/min : Pas CLcr > 54 ml/min : Pas d’ajustement ≥71 500 500 mg 250 mg 250 mg 250 mg
d’ajustement nécessaire mg/6h 8h 6h 6h 8h
CLcr 40-70 ml/min : 60 % CLcr 35-54 ml/min : Dose unitaire normale 41-70 500 250 mg 250 mg 250 mg 125 mg
de dose journalière normale, / 8-12 h mg 8h 6h 6h 8h 6h
divisée en 2 prises CLcr 10-34 ml/min : 50 % de dose unitaire
CLcr 20-40 ml/min : 25 % normale / 12 h 21-40 250 250 mg 250 mg 250 mg 125 mg
de dose journalière normale, CLcr < 10 ml/min : 50 % de dose unitaire mg 6h 8h 8h 12h 8h 6
divisée en 2 prises normale / 18-24 h 6-20 250 mg 250 mg 250 mg 250 mg 125 mg
CLcr ≤ 20 ml/min : 10 % de 12h 12h 12h 12h 12h
dose journalière normale en
une seule prise ≤5 Ne pas administrer sauf chez le patient
dialysé
CEFTAZIDIME CLcr > 50 ml/min : Pas CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement
MEROPENEM CLcr > 50 ml/min : Pas
d’ajustement nécessaire nécessaire
d’ajustement nécessaire
CLcr 30-50 ml/min : 50 mg/kg CLcr 31-50 ml/min : 1 g / 12 h CLcr 10-50 ml/min : Dose unitaire normale
CLcr 30-50 ml/min : 20-40 mg/
toutes les 12 h CLcr 16-30 ml/min : 1 g / 24 h / 12 h
kg toutes les 12 h
CLcr 10-29 ml/min : 50 mg/kg CLcr 5-15 ml/min : Dose de charge de 1 g, CLcr < 10 ml/min : Dose unitaire normale /
CLcr 10-29 ml/min : 10-20 mg/
toutes les 24 h puis 500 mg/24 h 24 h
kg / 12 h
CLcr < 10 ml/min : 50 mg/kg CLcr < 5 ml/min : Dose de charge de 1 g,
CLcr < 10 ml/min : 10-20 mg/
/ 48 h puis 500 mg /les 48 h
kg /24 h

CEFTRIAXONE Pas d’ajustement nécessaire à l’exception des patients qui présentant aussi METRONIDAZOLE Pas d’ajustement nécessaire
une insuffisance hépatique
PIPERACILLINE/ Nouveau-né : CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement
CIPROFLOXACINE CLcr > 30 ml/min : Pas CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement TAZOBACTAM CLcr > 50 ml/min : Pas nécessaire
d’ajustement nécessaire nécessaire d’ajustement nécessaire CLcr 20-50 ml/min : Pipéracilline
CLcr 10-29 ml/min : 10-15 mg/ CLcr 31-50 ml/min : 250-500 mg / 12 h CLcr 20-50 ml/min : composante 2 g / 6 h
kg / 18 h CLcr 5-29 ml/min : 250-500 mg / 18 h Pipéracilline composante 35 CLcr < 20 ml/min : Pipéracilline composante
CLcr < 10 ml/min : 10-15 mg/ mg/kg / 6 h 2g/8h
kg /24 h CLcr < 20 ml/min : Pipéracilline
composante 35 mg/kg / 8 h
CLINDAMYCINE Pas d’ajustement nécessaire
Enfant > 1 mo :
CLcr > 50 ml/min : Pas
CLOXACILLINE Réduire la dose de moitié si CLcr < 10 ml/min d’ajustement nécessaire
CLcr 20-50 ml/min :
COLISTINE CLcr > 30 ml/min : Pas CLcr > 50 ml/min : Dose de charge de 270 Pipéracilline composante 40
d’ajustement nécessaire mg, puis 135 mg /12 h mg/kg / 6 h
CLcr 10-29 ml/min : 10-15 mg// CLcr 20-50 ml/min : Dose de charge de 270 CLcr < 20 ml/min : Pipéracilline
18 h mg, puis 135 mg /24 h composante 40 mg/kg / 8 h
CLcr < 10 ml/min : 10-15 mg/ CLcr < 20 ml/min : Dose de charge de 270
kg / 24 h mg, puis 135 mg / 48 h
RIFAMPICINE Pas d’ajustement nécessaire
FLUCONAZOLE CLcr > 50 ml/min : Pas CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement
d’ajustement nécessaire nécessaire
CLcr 10-50 ml/min : 50 % de CLcr < 50 ml/min : 50 % de dose unitaire
dose unitaire normale /24 h normale / 24 h
CLcr < 10 ml/min :50 % de
dose unitaire normale /48 h

198 199
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Nutrition du brûlé - Chapitre 7

6. Gentamicine en monothérapie n’est pas efficace contre le Staphylococcus

Au regard de l’augmentation de concentration minimale inhibitrice,

8. Bien qu’il est d’autres actions, Ceftazidime ne doit être employé uniquement
aureus. Il doit être employé uniquement en association avec une bêta-
4. Métronidazole n’est pas efficace contre le Peptostreptococcus
5. Teicoplanin n’est pas efficace contre le Enterococcus faecium
Chapitre 7 : N
 utrition du brûlé

Céfuxorime n’est pas la thérapie de choix pour Moraxella


Généralités
1. Objectifs de la prise en charge nutritionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
2. Conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
3. Réalisation pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4. Cas particulier 209

que pour traiter le Pseudomonas


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fiches techniques prise en charge nutritionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 7


• < 1 an, SCB < 20%
• < 1 an, SCB > 20%
SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES

• 1-12ans, SCB < 20%


• 1-12 ans, SCB > 20%
• > 12 ans et adulte, SCB < 20%

lactame
• > 12 ans et adulte, SCB > 20%
• supplémentation en micronutriments

7. 
Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Hafnia, Acinetobacter/
Les micro organismes à BLSE sont insensibles à la majorité des
antibiotiques bêta-lactame : les carbapénèmes restent l’agent antiinfectieux

ESCHAPPM sont des organismes producteurs de bêta-lactamase :


1. C. difficile doit être traité uniquement par Métronidazole ou Vancomycine
Les colonnes partiellement complétées indiquent une couverture partielle.

Aeromonas, Proteus (non mirabilis), Providencia & Morganella morganii


3. Inefficace sur le Clostridium
de prédilection.

2. 

200 201
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

La réponse hypermétabolique déclenchée par les brûlures graves 1 est caractérisée par 1. OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
une circulation hyper dynamique (tachycardie, hypertension…), une tachypnée, un état
A-A
 ssurer (mais sans dépasser) les demandes imposées
d’hypercatabolisme protéique et lipidique, et l’insulinorésistance. Des conséquences qui
par l’hypermétabolisme
en dérivent comprennent :
• Apporter les besoins énergétiques calculés
• Une dépense énergétique augmentée
• Limiter les pertes de la masse musculaire maigre :
• L’hyperthermie
-D émarrage précoce (≤ 24h post brûlure) de la prise en charge nutritionnelle
• L’hyperglycémie -R égime avec 50-60 % d’apport énergétique total (AET) en glucides
• Un bilan azoté négatif et une fonte musculaire 2 - Régime avec 20-25 % d’AET en protides soit un apport hyperprotéique
• 2,5 à 3 g/kg/j chez l’enfant
• La libération augmentée des hormones cataboliques (catécholamines, glucocorticoïdes,
• 1,5 à 2 g/kg/j chez l’adulte
glucagon)
- Kinésithérapie active et précoce
• La stimulation de la synthèse des protéines de phase aiguë 3
• Limiter l’accumulation de graisse dans le sang et le foie :
Cette réponse démarre à partir de 24 à 36 heures post brûlure puis s’intensifie pendant - Régime avec 15-20 % d’AET en lipides
les 5 premiers jours avant d’atteindre un plateau, parfois à un niveau supérieur à 200 %
• Compenser les déficits acquis en micronutriments (cf. Annexe 5 en fin de chapitre)
du taux de métabolisme de base. Elle peut se prolonger longtemps (jusqu’à 9 à 12 mois)
après l’accident, typiquement en forme atténuée après la cicatrisation complète des 7
B - Atténuer la réponse hypermétabolique
plaies. Elle est majorée par la douleur, l’anxiété, une température ambiante trop basse
(<28-30°C), la persistance des plaies non greffées ou cicatrisées et la survenue d’infections. Des mesures d’atténuation visant à altérer l’environnement physiologique et biochimique
du grand brûlé doivent être respectées :
En l’absence d’apport nutritionnel approprié et de traitements d’appoint, les répercussions
de cet hypermétabolisme sont la dénutrition sévère, une dépression immunitaire, • Mesures non pharmacologiques
des retards de cicatrisation, un taux élevé d’infection, l’hospitalisation prolongée et -S  upport nutritionnel précoce, de préférence par voie digestive
l’augmentation de la mortalité. Chez l’enfant brûlé, on observe aussi des retards de - Excision-greffe précoce avant le développement du tissu bourgeonnant (J5 à J12 post
croissance et de développement. brûlure) si brûlures profondes
-E  nvironnement chaud (28 à 33°C) pour limiter les pertes thermiques
Le support nutritionnel chez le grand brûlé a autant d’importance que les autres soins
-R  éduction optimale de l’anxiété (communication, ambiance, soutien psychologique)
médicochirurgicaux et paramédicaux. C’est un des piliers essentiels de l’atténuation
-A  ctivité physique progressive dans le cadre de la kinésithérapie
de la réponse hypermétabolique (cf. ci-dessous). Les recommandations qui suivent ne
-P  révention et traitement des infections
remplacent pas la valeur que pourrait ajouter la visite d’un expert nutritionniste/diététicien
sur les projets prenant en charge des brûlés. • Mesures pharmacologiques
- Bonne analgésie (Morphine systématiquement en phase aiguë (cf. Gestion de la
Les patients moins gravement brûlés (SCB < 15 % chez l’enfant, < 20 % chez l’adulte) ne
douleur)
nécessitent un support nutritionnel spécifique qu’en cas de :
- Anxiolytiques ± sédatifs si nécessaire (type Midazolam)
• Malnutrition sévère (MAS) préexistante
- Substances anaboliques :
• Apports oraux impossible d’emblée (ex : brûlures péribuccales, lésions d’inhalation,
• Insulinothérapie si glycémie > 140 mg/dl : l’insuline corrige l’hyperglycémie et exerce
troubles de déglutition post trachéostomie)
de nombreux effets anaboliques et anti-inflammatoires bénéfiques (cf. Réanimation
• Apports oraux insuffisants à 72h après l’admission (ex : refus alimentaire, anorexie, et soins intensifs/protocole insulinothérapie IVSE)
nausées/vomissements répétés)
• établoquants non sélectifs : ils modèrent les effets catécholaminergiques,
B
• Sepsis intercurrent
conduisant à une réduction de la dépense énergétique, de la fonte musculaire et du
taux d’infection
Ex : Propranolol 10 à 20 mg x3/j chez l’adulte /4 mg/kg/j (max 60 mg/j) chez l’enfant
1 Ce phénomène apparaît dès lors que la surface corporelle brûlée dépasse 15-20 %, prenant de l’ampleur en
fonction de l’étendue croissante de la brûlure : l’hypermétabolisme devient très important au-delà de 40 %
SCB et atteindra un pic autour de 60 % SCB C - Adapter la stratégie nutritionnelle
2 Les muscles squelettiques deviennent le principal substrat énergétique après les brûlures graves, car ces Le calcul énergétique initial sert à démarrer et à augmenter par paliers le support
brûlures réduisant la capacité de l’organisme d’utiliser les lipides et les cétones comme sources d’énergie.
Du coup, on constate une diminution marquée de la masse musculaire maigre à partir des premiers jours du nutritionnel dans les premiers 3-5 jours. L’adaptation des apports est ensuite essentielle
traumatisme. Au début, cette perte musculaire est peu visible en raison des œdèmes et des pansements : au succès de la prise en charge nutritionnelle et à l’absence des complications de la
pourtant elle commence très tôt et s’aggrave progressivement. Plus qu’elle s’installe sans mesures permet-
tant de l’amortir, plus la fonte musculaire sera difficile de rattraper
sous-alimentation. Elle est basée sur le suivi nutritionnel (voir § VII) et l’évolution clinique
3 Une classe de protéines synthétisées par le foie dont la production est stimulée en réponse à une inflamma- (couverture cutanée, chirurgies itératives, épisodes septiques, insuffisance d’organes,
tion ex. protéine C-réactive, ferritine, certains facteurs de coagulation et de complément… activité physique).

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2. CONDUITE À TENIR • Brûlés sans dénutrition grave préalable :


A - Evaluer l’état nutritionnel préexistant On utilise des équations de prédiction 6 pour le calcul initial des besoins caloriques. La
détermination des apports dépend de l’âge, du poids, de la surface corporelle brulée
Peser et mesurer les patients à l’admission (cf. évaluation ci-dessous)
(SCB), ainsi que de la taille pour les enfants.
Pour le poids de départ, utiliser le poids sec antérieur autant que possible, à défaut, le - Brûlés pédiatriques ≤ 12 ans : formule de Galveston 7
poids J5 post brûlure. La mesure du poids chez le grand brûlé, surtout dans les premiers
jours, peut être faussée par des œdèmes, la quantité des liquides perfusés, les pansements Tableau 1. Besoins caloriques journaliers ≤ 12 ans
et les attelles. La perte ou la prise avant J5-7 doit être interprétée avec prudence.
SCB < 15 % SCB ≥ 15 %

< ! > ATTENTION Besoins normaux Besoins élevés


Pesée régulière et systématique pour suivre les tendances de l’évolution du poids
2 fois / semaine. < 1 an 90-100 kcal/kg/j (2100 kcal/m2 SC) + (1000 kcal/m2 SCB) / j

Age 1 à 7 ans 80-90 kcal/kg/j


Paramètres d’évaluation de l’état nutritionnel selon âge (1800 kcal/m2 SC) + (1300 kcal/m2 SCB) / j
Enfant < 5 ans 4 : 8 à 12 ans 60-70 kcal/kg/j
• Poids, taille 7
• Z-score de l’indice poids-taille
- < -2 = dénutri (MAS si < -3)
- Mesure du périmètre brachial 5 « MUAC » : réservée aux enfants > 6 mois
- < 125 mm = dénutri (MAS si < 115 mm)
Enfant 5-18 ans :
• Poids, taille
• Indice poids-taille en pourcentage de la médiane
- Si < 80 % = dénutri (MAS si < 70 %) - Brûlés pédiatriques > 12 ans et adultes
Adulte :
Tableau 2. Besoins caloriques journaliers > 12 ans
• Poids, taille
• Calcul de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) = poids (kg)/taille² (en mètre) SCB < 20 % SCB ≥ 20 %
- Si < 18,5 = dénutri (MAS si < 16)
- [18,5 - 25] = normal Besoins normaux Besoins élevés
- > 25 = surpoids